Carcinoma espinocelular

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Alice Salles- 5º P
Carcinoma espinocelular:
É um tumor maligno, formado por proliferação atípica de células espinhosas, de caráter invasor, podendo dar origem a metástases. É o segundo câncer cutâneo mais comum , sua incidência está aumentando e sua epidemiologia modificando-se
São fatores importantes na sua gênese:
· a exposição solar recreacional
· Uso de bronzeamento artificial
· Fototerapia particularmente por PUVA 
· Imunossupressão por doenças com HIV, ou iatrogênica, especialmente em transplantados, pelo uso de imunossupressores potentes por tempo longo acompanha de tumores mais agressivos e com maior probabilidade de metastatização 
· Depressões imunológicas associadas a fatores virais. Ex: vírus papiloma humano(HPV), especialmente importante nos carcinomas genitais, envolvendo algum tipo de HPV, particularmente o HPV 6 e 11, mas também o HPV 16
Fatores de risco:
· Condições de exposição maior as radiações UV
· Constituição mais suscetível as radiações UV
· Pele clara
· Olhos claros e cabelos ruivos
· Albinismo ou condições genéticas que conferem maior suscetibilidade às radiações UV por defeitos na reparação do DNA, como xeroderma pigmentoso
· Condições genéticas: epidermólise bolhosa distrófica, epidermodisplasia verruciforme, disqueratose congênita, poroqueratose actínica disseminada superficial e síndrome de KID
· Arsênico usado na indústria, foi no passado substância muito empregada em terapêutica. Contamina água em certas regiões como na área de Córdoba, na Argentina, constituindo o quadro HACRE (acrônimo de hidroarsenicismo crônico regional endêmico).
· Processos inflamatórios crônicos de pele infecciosos e não infecciosos:
· Não infecciosos: radiodermite crônica, cicatrizes de queimaduras, eritema ab igne, úlceras de esta crônicas, lúpus eritematoso discoide crônico, líquen plano oral erosivo e líquen escleroso e atrófico 
· Infecciosos: lesões crônicas de sífilis, lúpus vulgar, fistulas de osteomielite e hidrosadenite crônica.
Fatores desencadeantes: derivado do alcatrão ou de hidrocarbonetos por contatos prolongados. 
Corresponde cerca de 15% das neoplasias epiteliais malignas. Pode ocorrer em pele normal, mas frequentemente tem origem na queratose solar, leucoplasia, radiodermite crônica, queratose arsenical ou sobre efeitos de risco, particularmente xeroderma pigmentoso, úlceras crônicas e cicatrizes de queimaduras
Ocorre geralmente após os 50 anos, sendo mais comum no sexo masculino, por maior exposição a agentes cancerígenos( sol e fumo)
Manifestações clínicas:
Locais mais comuns: lábio inferior, orelhas, face, couro cabeludo, dorso das mãos, mucosa bucal e genitália externa
Na pele há inicialmente área queratósica infiltrada e dura ou nódulo. A lesão aumenta gradualmente e ulcera-se. Na evolução pode adquirir aspecto de ulceração com infiltração na borda ou tornar-se vegetante ou córnea. Também pode apresentar-se como corno cutâneo. 
irritações crônicas pelo fumo, dentes defeituosos e aparelhos de próteses representam importante papel na gênese do quadro
 
Carcinoma verrucoso: variante do CEC. Evolução lenta e aspecto histopatológico relativamente benigno, difícil de diferenciar de hiperplasias pseudoepiteliomatosas, exigindo várias biopsias para esclarecimento diagnostico definitivo. Tem comportamento biológico menos agressivo, sendo raro metástases. Se estende por contiguidade. Podem se localizar na região plantar( epitelioma cuniculatum). Lesões exofíticas hiperqueratósicas, verrucosas com ulcerações e fístulas que dificultam a deambulação. Podem atingir os quirodáctilos e tornozelo
 
Na região anogenital, constitui o condiloma acuminado gigante de Buschke-Lowenstein que tem grandes massas exofíticas tipo couve-flor, ulceradas e fistulosas. Atinge a glande, corpo do pênis, escroto, região anal e perianal, vagina, cérvix e até bexiga. Nessas localizações associa-se ao HPV.
Na cavidade bucal, é chamado de papilomatose oral florida que se inicia como placas esbranquiçadas sobre base eritematosa que evoluem para lesões brancas, francamente papilomatosas que coalescem podendo atingir extensas áreas da mucosa bucal. Podem ainda acometer gengivas, assoalho da boca, língua e amígdalas e menos frequente a laringe 
Frequente o desenvolvimento do carcinoma espinocelular a partir de lesões pré-cancerosas, sendo as principais, queratoses actínicas, queilites actínicas, leucoplasias, radiodermites crônicas, queratoses arsenicais, xeroderma pigmentoso, úlceras crônicas, cicatrizes de queimaduras, líquen erosivo da mucosa oral
Metástases: podem ocorrer após meses ou anos. São mais frequentes e precoces nos carcinomas das mucosas, dorso das mãos e cicatrizes de queimaduras. Raros nos carcinomas da face que começam com queratose solar. Ocorrem nos tumores de alto risco
Características de alto risco:
· Tamanho e profundidade do tumor: tumores maiores de 2 cm. Na região auricular e lábios diâmetro de 1,5cm já configura alto risco. Maior espessura confere pior prognose, mas os dados da literatura são variáveis. Quanto a profundidade, menos que 2mm com metastatização rara, crescendo proporcionalmente a profundidade. Da mesma forma, as recorrências e a sobrevida também se relacionam à profundidade. Lesões com invasão do subcutâneo são de maior risco de metastatização
· Localização do tumor: pálpebras e orelhas metastatizam em cerca de 1/3 dos casos. Lesões espessas na região parótida também são de alto risco de metastatização. Couro cabeludo, a fronte, têmporas, nariz, dorso das mãos, pênis e escroto. As lesões de lábio e mucosas genitais também são de alto risco. As úlceras de Marjolin ( CEC nas áreas de cicatriz ou inflamação crônica) são de alto risco com metastatização em 30% dos casos
· Grau de diferenciação histopatológica: quanto menos diferenciado, maior a invasibilidade e maior probabilidade de metástases
· Invasão perineural: quando presente é alto risco. Tem relação direta com o tamanho das terminações nervosas acometidas. Invasão perineural em nervos com diâmetro menos que 0,1mm não há evolução para óbito. Nervos com diâmetros maiores, a evolução fatal ocorre em 32% dos doentes. Por isso, quando o paciente tem sinais de acometimento neural como dor local, disestesias, contrações musculares, alterações visuais e outros sintomas de acometimento de nervos cranianos nas lesões da face, inclui mal prognostico invasão de nervos de maior diâmetro
· Recorrência tumoral: tumores e lesões recorrentes tem maior índice de metastatização
· Epidermólise bolhosa distrófica recessiva: fator de risco importante, pertence a categoria dos tumores que acometem áreas cicatriciais ou de inflamação crônica
· Características extrínsecas ao tumor de alto risco: determinadas condições dos doentes, especialmente de imunossupressão por terapêutica imunossupressora prolongada em transplantados ou portadores de doença autoimunes, doenças hematológicas malignas e infecções por HIV 
Histopatologia:
Há células espinhosas atípicas e células diferenciadas que formam centros córneos. Conforme a proporção dessas células, o tumor é classificado em ordem progressiva de malignidade, nos graus I,II,III,IV (classificação de Broders)
Diagnóstico: 
Clínica: endurecimento característico e cor opaca. Confirmação histopatológica. 
Diagnostico diferencial: queratoses actínicas, queratoacantoma, epitelioma basocelular, granuloma piogênico, disqueratose de Bowen, queratoses seborreicas, melanoma amelanótico e tumores e células de Merkel, além de tumores malignos de anexos, como carcinoma sebáceo 
Tratamento:
Lesões recentes e menores que 1cm na pele podem ser tratadas com eletrocoagulação e curetagem. Lesões maiores devem ser excisadas com margem de garantia em superfície e profundidade(0,5cm) 
Criocirurgia por nitrogênio líquido
Exérese ampla: lesões extensas ou de longa duração, com ou sem invasão ganglionar
Cirurgia micrográfica: tumores recidivantes pré-tratados ou tumores de alto risco, tumores de limites mal definidos, tumores com invasão perineural ou que invadem osso ou cartilagem
Radioterapia:tumores ou doentes sem condições cirúrgicas
Linfadenectomia e radioterapia: metástases em linfonodos
Quimioterapia: carcinomas espinocelulares muito avançados, não passiveis de tratamento cirúrgico ou radioterápico. De acordo com a topografia do tumor, particularmente os de cabeça, pescoço e língua, pode ser usado a quimioterapia regional intra-arterial que permite grandes concentrações de quimioterápicos na área tumoral minimizando-se os efeitos colaterais decorrentes de concentrações sanguíneas elevadas das substâncias. Os quimioterápicos mais usados são: cisplatina, carboplatina, metotrexato, ciclofosfamida, 5- fluoruracil e bleomicina. Atualmente também se usa cetuximabe, anticorpo quimérico monoclonal IgG1 que inibe EGFR.
Prognóstico:
Favorável em casos recentes e adequadamente tratados e reservada em casos de longa duração ou metástases
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