FICHA ANAMNESE GESTANTE

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Nome:______________________________________________________Data de nasc.:______________________ 
Endereço:________________________________________________________________________________________
Bairro:_____________________________ Cidade:_________________________Estado:____________________
Telefone:______________________________Telefone para urgência: ________________________________
E-mail____________________________________________________________________________________________ 
Profissão:________________________________ Estado Civil: _________________________________________
Obstetra:_________________________________Convênio:____________________________________________ 
Gravidez Planejada: ( ) sim ( ) não Idade Gestacional:_______________________________
Número de Gestações Anteriores:____________________________________________________________
Peso:___________________________________Altura:__________________________________________________
Data provável do parto (DPP): _________________________________________________________________
Tipo de parto que pretende: __________________________________________________________________
Patologia Associada: ___________________________________________________________________________
Gestação de Auto Risco: ______________________________________________________________________
Abortos Anteriores: ___________________________________________________________________________
DADOS PESSOAIS
DADOS DA GESTAÇÃO
FICHA DE ANAMNESE GESTANTES E PUÉRPERAS
Edema MMII: ( ) sim ( ) não 
Edema MMSS: ( ) sim ( ) não
S’ndrome do Túnel de Carpo: ( ) sim ( ) não
Efeito Cacifo: ( ) sim ( ) não
Varizes: ( ) sim ( ) não
Melasma: ( ) sim ( ) não
Dor na coluna: ( ) sim ( ) não Região:____________________________
Alteração postural: ( ) sim ( ) não Região:____________________________
Estrias: ( ) sim ( ) não Região:____________________________
HLDG: ( ) sim ( ) não 
Biotipo Cutâneo em face: ____________________________________________________________________
IUE: ( ) sim ( ) não 
QUADRO CLÍNICO
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Utilização de dermocosméticos: ( ) Sim ( ) Não 
Quais: __________________________________________________________________________________________
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Utilização de medicação: ( ) Sim ( ) Não 
Quais: __________________________________________________________________________________________
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Utilização de suplementos e vitaminas: ( ) Sim ( ) Não 
Quais: __________________________________________________________________________________________
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Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não 
Quais: __________________________________________________________________________________________
Alergias: ( ) Sim ( ) Não 
Quais: __________________________________________________________________________________________
CUIDADOS
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Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não 
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não 
Uso de drogas: ( ) Sim ( ) Não 
Qualidade do Sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Repouso: ( ) Sim ( ) Não 
Hábitos Alimentares: __________________________________________________________________________ 
 
Já realizou alguma cirurgia: ( ) Sim ( ) Não Quais: _____________________________
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Tem intenção de amamentar: ( ) Sim ( ) Não
Data de liberação do Obstetra:_________________________________________________________________
Data de liberação do Obstetra:_________________________________________________________________ 
 
OBSERVAÇÕES: ________________________________________________________________________________
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FICHA DE ANAMNESE GESTANTES E PUÉRPERAS
CUIDADOS
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
 
Eu_____________________________________________________, declaro ter sido informado (a) 
claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, 
principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento proposto. 
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos 
em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao 
profissional a responsabilidade por informações omitidas.
 Data:____ /_____/_______ 
 
CPF:_____________________________________
____________________________________________ 
Assinatura do paciente 
 
____________________________________________ 
Assinatura do Profissional 
 
Data: ____ /_____/_______
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