DOENÇA FALCIFORME

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DOENÇA FALCIFORME 
• A doença falciforme (DF) é uma condição genética autossômica recessiva 
resultante de defeitos na estrutura da hemoglobina (Hb) associados ou não a 
defeitos em sua síntese, afetando a função dos glóbulos vermelhos. Tem elevada 
morbidade e mortalidade por causar episódios de vaso-oclusão e predisposição 
a infecções, sendo o diagnóstico e o tratamento precoce necessários. 
Acompanhamento é feito pelo hematologista ou pelo hemocentro da cidade. As 
hemoglobinopatias decorrentes dos defeitos na estrutura da Hb em povos do 
Mediterrâneo, da Ásia e da China. No Brasil, a maior prevalência da doença 
ocorre nas Regiões Norte e Nordeste. Indivíduos com DF obrigatoriamente 
herdam uma mutação materna e outra paterna. As mutações herdadas podem 
encontrar-se em estado homozigótico (SS), único genótipo que pode ser 
denominado “anemia” falciforme, ou heterozigótico composto, ou seja, a doença 
é causada pela herança de hemoglobina S (HbS) em combinação com outro 
defeito (estrutural ou de síntese) na Hb (SC, SD, SE, S beta-talassemia, S alfa-
talassemia ou Smut RARA). 
• A maioria dos genitores de crianças com DF são heterozigotos simples, ou seja, apresentam um gene HbA (normal) associado 
com a Hb variante. Das crianças com o diagnóstico, 20% não irão completar cinco anos de idade. Essa hemoglobina mutante 
está presente em 2 – 6% da população em geral e em 6 a 12% dos afrodescendentes. É uma doença genética mais prevalente 
no Brasil. Maior incidência ocorre na Bahia e menor incidência em Santa Catarina. Na maioria das pessoas, a Hb é do tipo A, 
de adulto. Em alguns casos, porém, em vez de receber o gene para a HbA, a pessoa recebe o gene para produzir uma 
hemoglobina diferente C, D e beta talassemia. Todas essas combinações possíveis com Hb S são exemplos de doença 
falciforme. 
 
HEMOGLOBINAS NORMAIS NO RN A TERMO HEMOGLOBINAS NORMAIS NO ADULTO 
• Hb F: 80 – 90%; 
• Hb A: 10 – 20% (+ baixa no prematuro); 
• Hb A2: 0 – 1%. 
• Hb A: 96 – 98%; 
• Hb A2: 2,5 – 3,5%; 
• Hb fetal: 0 – 1%. 
 
• A hemoglobina fetal tem maior atração pelo oxigênio que a hemoglobina A. 
RESULTADO (Hb) INTERPRETAÇÃO PROVIDÊNCIA 
FAS, AS Resultados compatíveis com traço para a hemoglobina S. Orientar os pais sobre o resultado. 
FAC, AC Resultados compatíveis com traço para a hemoglobina C. Orientar os pais sobre o resultado. 
FAD, AD Resultados compatíveis com traço para a hemoglobina D. Orientar os pais sobre o resultado. 
FAE, AE Resultados compatíveis com traço para a hemoglobina E. Orientar os pais sobre o resultado. 
FS, SS Resultado compatível com doença falciforme. Encaminhar para consulta médica. 
FSC, SC Resultado compatível com doença falciforme. Encaminhar para consulta médica. 
FSD, SD Resultado compatível com doença falciforme. Encaminhar para consulta médica. 
FSA, SA Resultado compatível com doença falciforme. Interação 
S/beta talassemia (S/Btal). 
Encaminhar para consulta médica. 
FISIOPATOLOGIA 
 
• A HbS, na forma desoxigenada, perde sua complexa estrutura quaternária e adquire uma estrutura primária (polimerização 
hemoglobínica). A partir da sua polimerização, a HbS torna-se insolúvel, alterando a forma eritrocitária (que normalmente é 
um disco bicôncavo) para uma estrutura que lembra uma foice: fenômeno da eritrofalciformação. Os eritrócitos falciformados 
sofrem alterações de membrana, a qual acaba por se romper, levando a hemólise intravascular e ocasionando anemia hemolítica 
crônica, geralmente de relevante magnitude. A hemólise intravascular, hoje reconhecida como um dos fatores centrais da 
fisiopatogenia da DF, compromete o metabolismo do óxido nítrico, o que ocasiona vasculopatia proliferativa. Há alterações 
endoteliais que geram um estado inflamatório crônico. O endotélio lesado expõe o fator tecidual, que desencadeia a cascata da 
coagulação e libera multímeros de Fator de Von Willebrand. Ainda, na DF a expressão anômala de moléculas de adesão acentua 
a interação indesejada entre os elementos celulares sanguíneos e o endotélio vascular. 
DIAGNÓSTICO 
• Para o diagnóstico seguro da DF, é preciso levar em conta a sua característica fundamental: trata-se de uma questão genética, 
ou seja, herdada dos pais pelos filhos. Os pais sempre são os portadores de traço ou heterozigotos para S ou C ou beta talassemia 
ou tem a DF. A situação mais comum verifica-se quando duas pessoas com traço falciforme – com padrão genético representado 
pela hemoglobina A (HbA) associada á hemoglobina S (HbS), e cuja representação universal é HbAS – unem-se, constituindo 
uma prole. O diagnóstico laboratorial da DF é realizado pela detecção da HbS e da sua associação com outras frações. O 
diagnóstico precoce por meio da triagem neonatal e o uso de imunobiológicos especiais e de antibioticoprofilaxia são 
fundamentais para as pessoas com essa doença. A identificação dos pacientes antes do início dos sintomas visa a diminuir os 
episódios vasoclusivos, também denominados de crises falcêmicas. Assim, a técnica mais eficaz é a eletroforese de 
hemoglobina em acetato de celulose ou em agarose com PH alcalino. Tanto a eletroforese por focalização isoelétrica (IEF) 
quanto a cromatografia líquida de alta resolução (HPLC) podem ser utilizadas para o diagnóstico de DF. Exames são 
compatíveis com doença falciforme ao se detectar bandas ou picos de hemoglobina S (SS, SC, SD ou Sbeta Tal). Se HLPC 
tiver sido o método escolhido pelo programa de triagem neonatal da DF (Teste do Pezinho), os casos alterados deverão ter sido 
confirmados por IEF e ser igualmente reportados. 
SINAIS E SINTOMAS 
• A doença falciforme pode se manifestar de forma diferente em cada indivíduo. Uns têm apenas alguns sintomas leves, outros 
apresentam um ou mais sinais e sintomas. A DF é caracterizada por sua variabilidade clínica: alguns pacientes têm quadro grave 
e são sujeitos a inúmeras complicações e outros apresentam evolução mais benigna. A maioria das pessoas afetadas pela doença 
falciforme exibem anemia crônica com Hb ao redor de 8g/dl. 
• Cardiovascular: sopro sistólico é o sinal mais frequente no exame cardiovascular. Cardiomegalia em até 80% dos pacientes, 
devendo-se à hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo, de caráter progressivo, dilatação do ventrículo direito de forma 
mais tardia e menos intensa. 
• Síndrome torácica aguda: caracteriza-se por infiltrado pulmonar novo, sintoma respiratório (dor torácica, tosse, dispneia, 
taquipneia) e hipoxemia. Em crianças, a febre está presente 85% dos casos. Não é incomum ocorrer hipercapnia. Geralmente 
causada por infecção, embolia de medula óssea necrótica e vaso-oclusão pulmonar e deverão ser imediatamente examinadas. 
• Febre: as crianças com menos de 3 anos de idade e temperatura superior a 38,3°C devem ser admitidas em hospital e internadas. 
• Crises de dor: crises dolorosas são as complicações mais frequentes e comumente 
a sua primeira manifestação, causada pela obstrução de pequenos vasos sanguíneos 
pelos glóbulos vermelhos em foice. A dor é mais frequente nos ossos e nas 
articulações, podendo atingir qualquer parte do corpo. Essas crises têm duração 
variável e podem ocorrer várias vezes ao ano. Em geral duram de 4 – 6 dias e 
podem persistir por semanas. A primeira manifestação de dor, na maioria das 
crianças, é a dactilite (ou síndrome mão-pé). Sempre comparar bilateralmente. 
Geralmente são associadas ao tempo frio, infecções, período pré-menstrual, 
problemas emocionais, gravidez ou desidratação. 
• Asplenia funcional e sepse: por processos vaso-oclusivos repetidos no baço com redução na capacidade imunológica para 
combater bactérias com parede celular. O pneumococo é responsável por 70% das infecções. O risco de meningite 
pneumocócica é estimada em 600x maior do que na população geral. A dificuldade de opsonização faz que esses pacientes 
sejam susceptíveis às infecções devendo atentar para vacinação. 
• Sequestro esplênico: em crianças menores de 7 anos, ashemácias falcizadas podem ficar retidas no baço, levando ao quadro 
súbito de anemia intensa e esplenomegalia, situação denominada de sequestro esplênico agudo. Tal ocorrência se inicia a partir 
de 5 meses de vida, sendo rara após os 2 anos. Essa crise é uma das principais causas de morte nas crianças. Neste caso há 
palidez e aumento de volume do baço. 
• Crise aplástica: crises aplásticas severas costumam se relacionar com infecção pelo Parvovírus B19. Clinicamente, apresenta-
se por sintomas de anemia aguda sem aumento do baço. A principal diferença laboratorial entre essas crises e o sequestro 
esplênico está na presença de reticulocitopenia na crise aplástica e de reticulocitose no sequestro esplênico. 
• Priapismo: é a ereção dolorosa do pênis, não acompanhada de desejo ou estímulo sexual, que habitualmente persiste por mais 
de 4 horas. Não é incomum a ocorrência de dor abdominal e perineal, disúria ou retenção urinária. Por vezes, há edema escrotal 
e aumento de próstata. Prevalência de 2 – 6%, com predominância em maiores de 10 anos de idade. O tratamento deve ser 
realizado com exercícios leves, como caminhada e ciclismo (no momento do início da crise), banhos mornos, hidratação 
abundante e analgesia. Esse tratamento pode ser domiciliar, em um prazo máximo de 2 horas. Não havendo melhora se deve 
hospitalizar com hidratação e analgesia parenteral, ansiolíticos, oxigenioterapia, até um prazo de 4 horas do início do quadro. 
Após 4 horas até 6 horas a avaliação do urologista para realizar medidas anestésicos-cirúrgicas, como punção dos corpos 
cavernosos. A transfusão de concentrado de hemácias pode ser necessária. 
• Acidente vascular encefálico: o genótipo HBSC tem risco de 5x menos quando comparado aos indivíduos HBSS. Há queda de 
incidência na 2ª década de vida e novo aumento após 29 anos de idade. O AVE isquêmico é mais comum em crianças que o 
hemorrágico, com relação estimada de 1 em 4, e tem risco de recorrência em 30 – 75% dos casos, dentro dos primeiros 2 ou 3 
anos após o evento inicial, em pacientes não submetidos ao tratamento com terapia transfusional crônica. O AVE ocorre entre 
7 – 17% das crianças com doença falciforme (risco de 300x maior que na população normal). O risco dessa complicação pode 
ser avaliado por exames de imagem como doppler transcraniano (DTC) que permite uma avaliação cerebrovascular rápida, 
segura e não invasiva. Após um AVE, 50% apresentarão algum grau de sequela, sendo graves em 18% dos casos. O 
rastreamento com DTC deve ocorrer em pacientes com doença falciforme dos 2 aos 16 anos de idade. 
• Litíase biliar: devido a hemólise crônica e hiperbilirrubinemia indireta. Ocorre em 14% das crianças menores de 10 anos, em 
30% dos adolescentes, em 75% dos adultos. Os pacientes podem permanecer assintomáticos por muito tempo e repentinamente 
iniciarem com manifestações de dor abdominal no quadrante superior direito, náuseas, vômitos, agravamento da icterícia, febre 
e leucocitose. A cirurgia deve ser programada eletivamente após 6 semanas de melhora clínica. 
• Infecções: as pessoas com doença falciforme têm maior propensão a infecções e principalmente as crianças podem ter mais 
pneumonias e meningites. Por isso elas devem receber vacinas especiais para prevenir estas complicações. Ao primeiro sinal 
de febre procure o hospital onde você é atendido. Isto certamente fará com que a infecção seja controlada com mais facilidade. 
• Úlcera de perna: ocorre mais frequentemente, próximo aos tornozelos, a partir da adolescência. As úlceras podem levar anos 
para a cicatrização completa, se não forem bem cuidadas no início do seu aparecimento. Para prevenir o aparecimento das 
úlceras, os pacientes devem andar com meias grossas e sapato confortável. 
• Síndrome do quadrante superior direito: em caso de suspeita, deve-se internar prontamente, solicitar hemograma, PCR, 
bilirrubinas, transaminases, amilase, lipase, sorologias relacionadas ao fígado e USG de abdome total. 
TRATAMENTO 
• Manejo ambulatorial: 
o Investigação dentária semestral; 
o Avaliação nutricional anual; 
o Exame oftalmológico direto, anual, em maiores de 10 anos; 
o Em maiores de 5 anos, radiografia simples de tórax e testes de função pulmonar devem ser feito bianualmente; 
o Avaliação cardíaca deve ser bianual (eletrocardiograma e ecocardiograma); 
o Função hepática anual; 
o Anticorpos e antígenos para hepatite B e C anual nos transfundidos; 
o USG abdominal anual em maiores de 6 anos; 
o Aleitamento materno deve ser incentivado e a suplementação de ferro não deve ser prescrita, a não ser que haja deficiência 
de ferro documentada. 
o Ácido fólico em doses de 0,5 – 1mg/dia, visto que a eritropoiese acelerada leva ao rápido consumo de ácido fólico. 
• Manejo hospitalar: 
o O tratamento consiste em eliminar os fatores precipitantes, com repouso, boa hidratação e analgesia adequada. Conduta 
humanizada; 
o Na suspeita de infecção, pelo risco de bacteremia pelo pneumococo e organismos que não podem ser prevenidos pela 
imunização a antibioticoterapia parenteral deve ser prontamente administrada, mesmo antes dos estudos laboratoriais e de 
imagem estarem prontos. O uso de antibiótico deve ser iniciado já na sala de emergência; 
o Discutir hemotransfusão. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
• Fenoximetilpenicilina: pacientes com doença falciforme são frequentemente acometidos por asplenia funcional (ausência da 
função normal do baço), com consequente aumento da susceptibilidade à infecções por bactérias com parede celular. As 
infecções são mais frequentes e graves em crianças com menos de 5 anos, podendo se apresentar de maneira fulminante e levar 
à morte em menos de 24 horas. A eficácia da profilaxia de infecções bacterianas com penicilina oral em crianças com DF foi 
demonstrada em estudo. Essa profilaxia antibiótica deve ser iniciada a partir do segundo ou terceiro mês de idade, com 
penicilina sintética V (Fenoximetilpenicilina/suspensão), cuja principal característica é a resistência à degradação pelo ácido 
gástrico, tornando possível sua administração por via oral. 
o Crianças com 2 meses até 5 anos de idade com diagnóstico de doença falciforme. 
o Penicilina sintética resistente à degradação pelo ácido gástrico. É ativa contra estafilococos, estreptococos e pneumococos. 
o Na impossibilidade de uso por via oral, a penicilina injetável deve ser considerada. No caso de crianças alérgicas: 
eritromicina. 
• Hidroxiureia: esse fármaco atua na inibição da enzima ribonucleotídeo redutase. Leva a aumento da produção de HbF, da 
hidratação do glóbulo vermelho e da taxa hemoglobínica, além da diminuição da hemólise, maior produção de óxido nítrico e 
diminuição da expressão de moléculas de adesão. Até o momento, a HU é considerada a terapia farmacológica mais eficaz para 
DF. Assim: 
o Melhora clínica e hematológica pela redução da incidência de episódios vaso-oclusivos. Reduz em 40% o risco de óbito. 
Usada indefinidamente pelos pacientes de que dela necessitam. 
o A concentração de hemoglobina fetal (HbF) apresenta relação indireta com a redução das crises dolorosas durante o 
tratamento. A HU tem efeitos múltiplos sobre a linhagem eritrocitária, isto é, promove elevação no nível de hemoglobina 
fetal em 60% das pessoas tratadas, eleva a taxa de hemoglobina e do volume corpuscular médio (VCM), e reduz o número 
de reticulócitos. 
o Diminui a adesão vascular e reduz as crises vaso-oclusivas em metade dos casos e diminuição da necessidade de 
transfusões de sangue. 
o É indicada a partir do 2 anos de vida (ou a partir de 9 meses conforme em casos especiais devido à possíveis efeitos 
teratogênicos e carcinogênicos), havendo um histórico de 3 ou mais episódios de crises vaso-oclusivas, crise torácica 
aguda recidivante, um ou mais acidentes vasculares encefálicos, alterar ações do eco doppler transcraniano, priapismo 
recorrente, anemia grave persistente, retinopatia proliferativa ativa ou quaisquer outras situações em que haja 
comprovação dalesão crônica do órgão. 
o Efeitos colaterais: produz macrocitose, é recomendado o emprego profilático concomitante de ácido fólico 5mg 3x por 
semana, devendo ser observados cuidados com a dieta. Letargia, cefaleia, tonturas, desorientação e alucinações, 
estomatite, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, constipação, erupções maculopapulares, eritema facial e periférico, 
ulcerações da pele ou agravamento de úlcera já existente, elevação dos níveis séricos de ureia e creatinina, febre, calafrios, 
mal-estar e astenia. 
TRATAMENTO DEFINITIVO 
• Transplante de células-tronco hematopoiéticas é o único tratamento curativo para doença falciforme. Paciente SS ou S beta em 
uso de HU portador de complicações graves não infecciosas relacionadas à vaso-oclusão são candidatos ao procedimento. 
• Na presença de doador compatível, os familiares devem ser informados sobre essa possibilidade terapêutica, havendo 
consentimento, o paciente será encaminhado para concluir a avaliação em centro transplantador. 
PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA TRANSFUSÕES 
• Queda = ou > 2g/dl da hemoglobina basal. 
• Crise aplásica. 
• Sequestro esplênico agudo. 
• Síndrome torácica aguda. 
• Piora da hipóxia crônica com disfunções orgânicas. 
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO PARCIAL 
• AVC. 
• Síndrome torácica aguda. 
• Procedimento com contraste. 
• Preparo cirúrgico: tipo de cirurgia, duração da cirurgia, 
porte da cirurgia, tempo da anestesia (+ de 2h). 
• Outras complicações graves. 
MONITORIZAÇÃO 
• Devem ser realizados os seguintes exames basais (antes do início do tratamento com Hidroxiureia): 
o Hemograma com contagem de plaquetas e 
reticulócitos. 
o Eletroforese de Hb com dosagem de HbF. 
o Sorologias para hepatite B, hepatite C e HIV. 
o Dosagem sérica de transaminases/transferases e 
creatinina. 
o Dosagem de ácido úrico. 
o Beta-HCG sérico. 
 
• Após o início do tratamento com HU a monitorização deve 
ser realizada da seguinte forma → em caso de toxicidade, 
a HU deve ser suspensa até a recuperação hematológica, 
caracterizada pela verificação de parâmetros 
hematológicos aceitáveis.