Linfomas em crianças: avaliação e diagnóstico

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LINFOMAS 
• O corpo humano possui em torno de 600 nódulos linfáticos. O baço, as amigdalas, as adenoides e as placas de Peyer fazem 
parte do tecido linfoide e seu papel é realizar a depuração dos antígenos provenientes do fluido extracelular. O tecido linfoide 
aumenta rapidamente na infância, alcançando dimensões do adulto em torno dos seis anos de idade. No período neonatal 
geralmente os linfonodos não são palpáveis, sendo intensificado na infância e reduzindo a intensidade na vida adulta. 
Usualmente o tamanho normal do linfonodo é menor que 1cm de diâmetro. Nas crianças (2 – 10 anos), geralmente os linfonodos 
normais são maiores em tamanho, e aqueles > 2 – 3 cm são usualmente sugestivos de malignidade ou de doença granulomatosa. 
A avaliação, bem como o seguimento clínico constante e seriado desses pacientes são fundamentais, considerando que nem 
sempre é possível definir a etiologia da linfonodomegalia em uma consulta inicial. O desafio clínico para o pediatra é decidir 
quais casos são de risco para doenças neoplásicas ou graves. 
CARACTERÍSTICA DOS LINFONODOS E AVALIAÇÃO 
• Linfonodomegalia é o termo utilizado para descrever as condições nas quais os linfonodos apresentam aumento no tamanho, 
podendo estar associado a alterações na consistência ou em número. No atendimento da criança/adolescente com 
linfonodomegalia é relevante considerar a idade do paciente, bem como o tamanho, as características e a localização do 
linfonodo, sua evolução e a presença de sinais/sintomas inflamatórios ou sistêmicos associados. Na avaliação da 
linfonodomegalia é importante distinguir se é: 
o Linfonodomegalia localizada: quando há envolvimento de linfonodos de regiões anatômicas contíguas, e estão comumente 
relacionadas com infecção ou neoplasias malignas. 
o Linfonodomegalia generalizada: quando há comprometimento de mais que duas cadeias não contíguas, e podem estar 
associadas a diversas doenças. 
• Em relação à evolução: 
o Linfonodomegalia aguda: duração menor que 2 semanas. 
o Linfonodomegalia subaguda: duração de 2 – 6 semanas. 
o Linfonodomegalia crônica: duração maior que 6 semanas. 
• No que se refere às características da linfonodomegalia, deve ser realizada inspeção cuidadosa à procura de hiperemia, bem 
como avaliar a região anatômica drenada. Na palpação, o pediatra deve procurar por calor local, avaliar a consistência do 
linfonodo e verificar a regularidade da sua superfície. 
• Sinais de malignidade: linfonodos aumentando de tamanho rapidamente, com consistência firme ou que são confluentes e fixos, 
e nos localizados em área supraclavicular. 
ETIOPATOGENIA 
• A linfonodomegalia periférica representa a situação mais comum na prática pediátrica, sendo que na maioria das vezes constitui 
uma etapa de crescimento normal do tecido linfoide ou reação secundária às doenças benignas da infância. Os linfonodos podem 
aumentar de volume por proliferação de células intrínsecas, como os linfócitos T e B, plasmócitos, células dendríticas e/ou por 
infiltração de células extrínsecas. As linfonodomegalias de etiologia maligna podem ocorrer por proliferação dos componentes 
intracelulares, como nos linfomas de Hodgkin (LH) e não-Hodgkin (LNH) ou por proliferação de células que infiltram ou 
determinam metástases, como no caso das leucemias e diversos tumores sólidos. Os linfomas representam o terceiro mais 
frequente câncer nas crianças (15%), após as leucemias e os tumores do sistema nervoso central, entretanto é a malignidade 
mais comum da região da cabeça e pescoço. Assim, é extremamente importante se pensar nessa possibilidade e buscar por um 
diagnóstico precoce do câncer, considerando que, na faixa etária dos 5 aos 18 anos, a neoplasia maligna representa a primeira 
causa de óbitos, excetuando-se aqueles provenientes de causas externas (acidentes e violência). 
COMO AVALIAR E QUANDO SUSPEITAR DA LINFONODOMEGALIA 
• Na criança, um grupo heterogêneo de doenças pode cursar com linfonodomegalias. Assim, as informações obtidas na anamnese 
e no exame físico são relevantes para orientar o diagnóstico e exames complementares. Fatores importantes a serem 
considerados na anamnese e no exame físico incluem: 
o Tempo de duração e aspecto evolutivo: linfonodomegalia que dura menos que duas semanas ou que não aumenta de tamanho 
há mais que 1 ano, a probabilidade de malignidade é muito baixa. Alguns estudos indicam a biópsia do linfonodo com mais 
de 4 semanas. 
o Avaliar os linfonodos em relação à sua localização, consistência, tamanho, mobilidade e presença de sinais filogísticos: todo 
linfonodo deve ser considerado anormal e com suspeita de malignidade quando em localização não habitual, acometimento 
da cadeia supraclavicular, maior que 2 – 3cm, aumento progressivo e/ou persistência, linfonodos endurecidos, firmes e 
indolores, fixos à pele ou aos tecidos vizinhos. 
o Avaliar se a linfonodomegalia é localizada ou generalizada: no linfoma não Hodgkin e nas leucemias, costuma se apresentar 
de forma generalizada, simétrica, e no linfoma de Hodgkin geralmente são localizadas, mais volumosas e assimétricas em 
relação ao lado oposto. 
o Idade do paciente: apesar da etiologia maligna ser baixa, a probabilidade se eleva com o aumento da idade da criança. 
o Presença de sinais/sintomas constitucionais sugestivos de doença sistêmica: febre inexplicada, perda de peso, astenia, 
sangramentos, palidez, dor óssea ou articular inexplicadas, sudorese noturna, prurido constante, dor abdominal recorrente e 
inexplicada. 
o Presença de hepatoesplenomegalia e manifestações hemorrágicas: estão mais frequentemente associadas às leucemias. 
o Resposta ao tratamento antimicrobiano: fator importante na definição do diagnóstico. 
Exames complementares que podem auxiliar na avaliação de suspeita diagnóstica de câncer são: 
• Laboratoriais: 
o Hemograma: neutropenia com ou sem blastos, bicitopenia ou pancitopenia podem surgir o diagnóstico de leucemia. A 
presença de bicitopenia ou anemia normocrômica e normocítica inexplicada e alterações leucoeritroblásticas podem sugerir 
infiltração metastática. 
o Mielograma: indicado na presença de diminuição significativa e inexplicada do número de células, de uma ou mais séries 
no hemograma; blastos ou alterações leucoeritroblásticas no sangue periférico; citopenias ou leucocitose associadas a 
linfonodomegalia ou hepatoesplenomegalia não infecciosas; citopenias ou leucocitose associadas a massa mediastinal. 
o Desidrogenase láctica (LDH): normalmente está elevada nas neoplasias malignas, mononucleose infecciosa, hepatopatias, 
pneumopatias, anemia hemolítica, entre outras causas, sendo também usado para monitorar a resposta ao tratamento do 
câncer, uma vez que esses valores tendem a baixar com a adequada resposta à terapia antineoplásica. 
o Ácido úrico: causas de produção excessiva incluem câncer metastático, leucemias, linfomas, anemias hemolíticas, 
Policitemia, quimioterapia, radioterapia, alguns medicamentos, dieta rica em proteínas e alguns distúrbios hereditários. 
• Exames de imagem: 
o Radiografia de tórax: fornece informações acerca da linfonodomegalia generalizada e hilar, além de evidenciar presença de 
possível massa mediastinal (indicativo de neoplasias malignas). 
o Ultrassonografia cervical com doppler: permite avaliar os linfonodos em relação ao número, dimensões, forma, hilo, córtex, 
presença de necrose, calcificação, disseminação extracapsular, padrão vascular, resistência vascular e índice de 
pulsatilidade. 
o Os exames de imagem também são úteis para guiar biópsias por agulha, melhorando a acurácia do método. 
 
• Biópsia do linfonodo (diagnóstico tecidual): é o padrão-ouro para avaliação das linfonodomegalias periféricas. Deve ser 
realizada preferencialmente a biópsia excisional, do maior linfonodo, e se possível, do mais profundo, pois os linfonodos mais 
periféricos podem geralmente ser reacionais. Caso nenhum linfonodo seja predominante devemos optar por ordem decrescente 
de escolha peloslinfonodos supraclaviculares, cervicais baixos, axilares e inguinais. O tecido obtido por biópsia de excisão é 
enviado para análises histológicas. A biópsia realizada por punção com agulha fina (PAF) é uma técnica limitada, 
particularmente nas crianças, relacionadas à inadequada/insuficiente amostra e à alta taxa de diagnóstico falso negativo para o 
linfoma de Hodgkin e à incompleta classificação para o linfoma não Hodgkin, no entanto pode assumir papel importante nas 
áreas onde não é possível a realização de biópsia excisional. As indicações de biópsia do linfonodo são: 
o Linfonodomegalia localizada em que a pesquisa clínica e laboratorial (incluindo aspirado de medula óssea) foi inconclusiva, 
e o linfonodo continua aumentando de tamanho após duas semanas de observação, ou não apresente regressão em 4 a 6 
semanas. 
o Tamanho: apesar da falta de consenso em relação ao tamanho, linfonodos maiores podem ter maior probabilidade de serem 
malignos, principalmente supraclaviculares. 
o Linfonodomegalia com característica sugestivas de malignidade: linfonodo aderido a planos profundos ou à pele, de 
crescimento rápido, coalescente e endurecido. 
o Linfonodomegalia em região cervical inferior ou supraclavicular e/ou associada a linfonodomegalia profunda. 
o Linfonodomegalia associada à sintomatologia sugestiva de doença grave (presença e sinais/sintomas sistêmicos persistentes 
e inexplicados). 
o Linfonodomegalia associada a anormalidades radiológicas ou alterações no hemograma inexplicadas pela avaliação de 
medula óssea. 
o Linfonodomegalia generalizada associada a hepatomegalia e/ou esplenomegalia inexplicada. 
o Linfonodomegalia sem sinais de involução após tratamento específico. 
• Sempre que houver suspeita de câncer o paciente deve ser encaminhado, o mais rápido possível, para um centro de referência 
em oncologia pediátrica, objetivando agilizar o diagnóstico e iniciar o tratamento antineoplásico para melhor prognóstico da 
doença. A terapêutica a ser instituída, bem como o prognóstico da neoplasia maligna estará na dependência do diagnóstico 
histológico e do estadiamento clínico da doença (extensão clínica). 
ADENOMEGALIA SUSPEITA 
• Persistência de enfartamento ganglionar, maior do que 3cm, 
depois de 6 semanas de evolução. 
• Aumento progressivo após duas semanas de observação. 
• Região retroauricular, supraclavicular e da região inferior 
do pescoço. 
• Axilar e epitroclear na ausência de sinais de porta de 
entrada. 
• Adenomegalia dura, indolor e aderida aos planos 
profundos.
SINAIS E SINTOMAS 
• Febre, perda de peso e sudorese noturna em 30% e significam maior agressividade da neoplasia. 
• Acometimento extranodal (fora dos nodos) é infrequente, mas pode ocorrer. 
• A medula óssea pode estar infiltrada em casos avançados, resultando em pancitopenia (anemia, plaquetopenia e neutropenia) e 
suas consequências. 
• Linfonodo cresce de forma indolor, firme e progressiva. O acometimento das cadeias linfonodais cervicais, supraclaviculares e 
mediastinais acontece em até 70% dos casos. 
• O crescimento de linfonodos mediastinais pode gerar obstrução respiratória e cursar com emergência oncológica. 
FISIOPATOLOGIA 
• Linfomas B: as células B normais têm origem e amadurecem na medula óssea. Elas saem da medula óssea para passar por 
diferenciação subsequente nos tecidos linfoides secundários, como os linfonodos e baço e continuam desempenhando sua 
função nesses tecidos. Os linfomas de células B podem surgir durante os diferentes estágios de maturação da célula B com 
resultado de mutações genéticas. 
• OBS: o vírus Epstein-Barr, vírus da mononucleose parece exercer papel etiológico, uma vez que a positividade sorológica para 
esse vírus é mais frequente entre os portadores de DH. Sequências do genoma do EBV são encontrados no genoma da célula 
neoplásica da DH em 50% dos casos. 
• A confirmação diagnóstica se dá por meio da biópsia “a céu 
aberto” do tumor mais acessível, para hematoxilina-eosina 
(HE) e imuno-histoquímica, aspiração percutânea com 
agulha fina do linfonodo para citologia e 
Imunofenotipagem, Citopatologia com Imunofenotipagem 
de líquido pleural ou peritoneal e em casos de apresentação 
inicial com derrame pleural ou ascite, aspirado de medula 
óssea: mielograma e, caso este mostre infiltração, exame de 
Imunofenotipagem. É importante considerar que alguns 
pacientes podem sofrer recaídas (retorno) da doença, assim 
as alternativas vão depender da forma inicial de tratamento. 
Outras opções empregadas usualmente, e com indicações 
relativamente precisas, são a poliquimioterapia e o 
transplante de medula óssea. Os pacientes que se 
submeterem ao tratamento de linfomas devem ser seguidos 
continuadamente após o tratamento, com consultas 
periódicas, cujos intervalos podem ir aumentando 
progressivamente no decorrer do tempo. 
CARACTERÍSTICAS DOS LINFOMAS 
• Os linfomas estão entre o três grupos de neoplasias mais comuns na faixa etária pediátrica. Seus sintomas são apresentados por 
aumento ganglionar denominado adenomegalia. É considerado um quadro de emergência, com necessidade de encaminhamento 
em poucas horas para um serviço de referência, aquele paciente que se apresenta com linfoadenomegalia associada ao quadro 
pulmonar de dispneia (falta de ar). Esses casos podem apresentar volumosas linfoadenomegalias mediastinais, massas 
mediastinais que provocam compressão das vias aéreas e da veia cava superior, ocasionando um risco iminente de morte. A 
adenomegalia é considerada suspeita quando, descartada uma causa infecciosa. São divididos em linfoma de Hodgkin (LH) e 
não-Hodgkin (LNH). 
LINFOMA DE HODGKIN - LH 
• Pode atingir crianças e adultos, mas é mais comum nos jovens adultos (dos 15 aos 40 anos, geralmente dos 25 aos 30 anos) e 
pessoas acima dos 55 anos de idade. O crescimento de linfonodos por mais de 2 semanas, associado ou não a quadros 
inflamatórios ou infecciosos, deve levantar alta suspeita para esta neoplasia. O acometimento das cadeias linfonodais cervicais, 
supraclaviculares e mediastinais ocorre em até 70% dos casos. Acometimento extranodal é pouco frequente. 
• Assim a LH, ou doença de Hodgkin (DH), surge nas células B dos centros germinativos dos linfonodos. Ocasiona infiltrado 
linfocitário, eosinófilos e trabéculas fibrosas de vários graus, alterando a arquitetura natural do linfonodo. Essa neoplasia, 
própria do sistema imune, gera secreção de vários fatores da resposta inflamatória, responsáveis por alguns dos sintomas 
sistêmicos da doença. As interleucinas e fatores de necrose tissular são algumas destas substâncias que causam os sintomas B. 
• Observa-se que essa apresenta características clínicas, epidemiológicas e de tratamento distintas dos outros linfomas, 
colocando-se em uma categoria separada. 
• Início → célula de Reed-Sternberg: descrita entre 1898 e 1902, como uma célula gigante multinucleada, anormal e presente 
em material de Hodgkin. Apresentam o marcador imuno-histoquímico CD30, que, embora não seja exclusivo, é característico. 
• Clássico: 95% dos casos, sendo dividido nos seguintes subtipos: 
o Esclerose nodular (70%). 
o Celularidade mista (25%). 
o Rico em linfócitos (5%). 
o Depleção linfocitária (< 1%) CD20//CD45. 
CLASSIFICAÇÃO 
• A: sem sintomas B. 
• B: febre, sudorese noturna abundante, perda de peso. 
• X: doença volumosa (ou tipo Bulky): alargamento de um terço do mediastino em T5 e T6 ou massa nodal > 10cm. 
• E: envolvimento de um sítio extranodal. 
• É raro antes dos 5 anos de idade, mas entre 10% e 15% dos casos ocorrem em adolescentes e crianças com menos de 16 anos 
de idade. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma: pode mostrar sinais de infiltração da medula óssea, com anemia e plaquetopenia. 
• Biópsia de medula óssea: pode confirmar infiltração. 
• Velocidade de hemossedimentação (VHS): apresenta-se aumentada e acompanha a atividade da doença. 
• Marcadores inespecíficos: ferritina, B2, microglobulina. 
• Biópsia de gânglio:estabelece diagnóstico. 
• Imagem: 
o Avaliação da extensão da doença: são os exames de imagem como raio-x simples de tórax, tomografia de pescoço, tórax, 
abdome. 
o A tomografia com 18-fluorodeoxiglicose (FDG) permite a identificação de massas tumorais ativas, aumentando a 
sensibilidade e a precisão do estadiamento, bem como a avaliação pós-tratamento. 
o PET-SCAN: a tomografia por emissão de pósitrons (PET) faz parte da investigação padrão para o estadiamento do linfoma 
nos casos agressiva ávidos por FDG. Utilizada durante e no término da quimioterapia. 
PROGNÓSTICO 
• Os subtipos histológicos estão associados à resposta terapêutica, estando em ordem de melhor resposta: predomínio linfocitário, 
esclerose nodular, celularidade mista e depleção linfocitária. 
TRATAMENTO 
• A DH é sensível a radio e quimioterapia. As modalidades terapêuticas conseguem oferecer taxas de cura de até 80%, mesmo 
que a doença esteja em estágio avançado. O estadiamento e, em parte, o tipo histológico definem o tipo e a duração do 
tratamento. No entanto, a resposta completa dos dois primeiros ciclos de quimioterapia talvez seja o principal fator de bom 
prognóstico. 
• Poliquimioterapia: ensaios clínicos sugerem que brentuximabe vedotina (um conjugado anticorpo-medicamento monoclonal 
contra o CD30) é uma opção para pacientes com linfoma de Hodgkin clássico em estágio III ou IV. Em um ensaio randomizado 
com pacientes com LH clássico estágio III ou IV não tratado: Brentuximabe vedotina associado a quimioterapia AVD melhorou 
consideravelmente as taxas modificadas de sobrevida livre de progressão em 2 anos. 
• Imunoterapia: os pacientes que não respondem a quimioterapia a brentuximabe vedotina podem ser considerados para o 
tratamento com nivolumabe (um anticorpo monoclonal que tem como alvo e bloqueia a via de sinalização da proteína 1 de 
morte celular programada – PD-1). Nos estudos clínicos, Nivolumabe foi associado a uma taxa de resposta objetiva de > 65% 
entre os pacientes com LH extensivamente pré-tratado que recidivaram. 
• Radioterapia: o papel desse método é controverso, mas em geral, é usada para pacientes com doença volumosa (ou tipo Bulky). 
Provavelmente a radioterapia de consolidação pode ser evitada em pacientes com PET negativo no fim do tratamento. 
• Efeito do tratamento a longo prazo: tradicionalmente os agentes quimioterápicos incluem agentes alquilantes que acarretam 
efeitos colaterais tardios, como esterilidade, cardiomiopatia, mielodisplasia e leucemia secundária. A radioterapia também 
apresenta efeitos tardios como atrofia muscular, doença coronariana, cardiomiopatia, fibrose pulmonar e câncer de mama. 
LINFOMA NÃO-HODGKIN – LNH 
• Representam um grupo diverso de neoplasias linfoides com patologia, célula de origem, história natural e resposta ao tratamento 
variada. Em pediatria, na maioria dos casos, os LNH estão incluídos no grupo de alto grau de malignidade e são agressivos. A 
idade de maior frequência da doença é variável com o tipo histológico do LNH. O linfoma de Burkitt acomete mais 
frequentemente a criança com menos de 10 anos de idade. No LNH Burkitt esporádico pode estar presente massa abdominal, 
dor abdominal, sinais de intussuscepção, alteração do hábito intestinal, náuseas e vômitos. 
• No LNH Burkitt endêmico é comum o comprometimento das mandíbulas ou maxilas, mas pode também manifestar-se com 
massa abdominal. O linfoma linfoblástico compromete mais frequentemente as crianças acima de 10 anos de idade, sendo o 
mediastino acometido em 50 -70% dos casos, geralmente com derrame pleural. Tosse, dispneia e desconforto respiratório grave 
por compressão direta das vias aéreas podem estar presentes, além de sinais de compressão da veia cava superior. 
• A evolução da oncologia permitiu que cerca de 75% dos casos de LNH pediátricos fossem curados. Neoplasia do sistema 
linfoide se origina a partir de células imaturas T ou B, mais de 90% dos casos apresentam alto grau de malignidade. 
EPIDEMIOLOGIA 
• O linfoma de Burkitt acomete mais frequentemente a criança com menos de 10 anos de idade. O linfoma linfoblástico 
principalmente acima de 10 anos de idade, sendo o mediastino mais acometido. O acometimento de células B ocorre em 85% 
e T em 15%. O acometimento extranodal pode ocorrer na pele, SNC, testículos, pele, olhos, coração e intestino. 
FATORES RELACIONADOS 
• A associação entre EBV e LNH reside no fato de que esse vírus induz o aumento de chance de translocação nas células B. Além 
disso, pode ocorrer também por imunodeficiência, doença autoimune, radiação, herbicida, hepatite C, HIV, HTLV. 
TIPOS 
• LNH Burkitt endêmico: comum o comprometimento das mandíbulas ou maxilas, mas também pode manifestar-se com massa 
abdominal. Comprometimento do SNC é mais comum do que nos casos esporádicos. 
• LNH Burkitt esporádico: tumor abdominal com dor, sinais de intussuscepção, alteração do hábito intestinal, náuseas, vômitos 
e sangramento gastrointestinal. Cerca de 25% dos casos aparecem como massa em fossa ilíaca direita, o que pode ser confundido 
com apendicite. Pode-se encontrar envolvimento de rins, pâncreas, gânglios, ovários, derrame pleural e ascite. O 
comprometimento isolado das amigdalas pode ocorrer e ser diagnosticada após amigdalectomia. 
• LNH linfoblástico de células T (15% NHD); entre 50 – 80% dos pacientes apresentam adenomegalia cervical e/ou 
supraclavicular. Apresentam massa mediastinal em 50 – 70% dos casos. Tosse, dispneia e grave desconforto respiratório por 
compressão direta de vias aéreas, além de compressão da veia cava superior. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Líquor: a análise do LCR é indicada para linfoma com sinais e/ou sintomas neurológicos, linfomas com alto risco de 
comprometimento secundário do SNC (linfomas agressivos dos seios paranasais, testículos, focos parameníngeos, áreas 
paravertebrais ou medula óssea). A punção lombar é realizada para avaliar o comprometimento do SNC e para fornecer 
profilaxia intratecal. 
• Imuno-histoquímica: determina os marcadores tumorais de superfície. Se DC20 positivo a associação de imunoterapia com 
anticorpo anti-CD20 (RITUXIMABE) pode diminuir o risco de morte em 50% em dois anos. 
• Citogenética e hibridização fluorescente: muitos linfomas apresentam anormalidade cromossômicas, translocações, que podem 
ser úteis para o diagnóstico e prognóstico. A técnica de FISH é útil na confirmação de diagnósticos de linfoma linfoblástico e 
linfoma de Burkitt (translocação 8:14). 
COMPLICAÇÃO – SÍNDROME DE LISE TUMORAL 
• Complicação metabólica resultado da maciça destruição das células tumorais. Frequentemente nos linfomas Burkitt apesar de 
ser complicação de qualquer neoplasia com alta taxa de proliferação celular que apresenta altos valores laboratoriais de 
desidrogenase lática (DHL). 
TMO 
• A quimioterapia em altas doses destrói a 
medula óssea e pode cursar com 
hemorragia, infecções e o risco de vida. 
Primeira opção quando necessário é o 
TMO autólogo. Se recidiva após esse, é 
possível tentar o TMO alogênico//terapia 
CART cell (futuro). 
• Complicações e efeitos colaterais: podem 
durar por muito tempo e podem nem 
ocorrer em meses ou anos após o 
transplante; desenvolvimento da doença 
enxerto hospedeiro, problemas 
pulmonares, problemas na tireoide ou em 
outras glândulas, infertilidade, problemas 
ósseos ou de crescimento, 
desenvolvimento de outro câncer anos 
mais tarde. 
• Doença do enxerto-hospedeiro: uma das 
complicações mais graves do transplante 
alogênico de células tronco. Os sintomas 
mais comuns são erupções cutâneas 
graves e diarreia. Pode ocorrer icterícia, insuficiência hepática e danos 
pulmonares. 
• Terapia de suporte: Alopurinol, Filgrastim, Sulfametoxazol trimetropina, 
Aciclovir, Hemotransfusão.