Hemostasia

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Alice Salles- 5º P
Hemostasia:
Estrutura e funções das células edoteliais e das plaquetas:
A hemostasia é formada por uma sequência de eventos integrados que englobam vasos sanguíneos, plaquetas, fatores de coagulação, anticoagulantes naturais, proteínas de fibrinólise e seus inibidores. O objetivo da hemostasia é interromper sangramentos da lesão vascular. 
Após lesão vascular, a resposta primária da hemostasia, a qual envolve o endotélio vascular e plaquetas, resulta na formação de um trombo plaquetário cujo efeito hemostático é transitório. A ativação de fatores de coagulação culminará na geração de trombina e uma rede de fibrina que estabiliza o trombo
Os anticoagulantes naturais controlarão a ação dos fatores de coagulação, impedindo que a geração de trombina e de fibrina seja excessiva. A fibrinólise dissolve gradualmente a rede de fibrina, garantindo um fluxo sanguíneo normal ao longo do leito vascular 
Células endoteliais:
Estrutura das células endoteliais:
um vaso sanguíneo normal é formado pelas células endoteliais, células musculares lisas (camada média) e elementos do tecido conectivo, como os fibroblastos(camada adventícia). 
As células endoteliais formam a superfície interna dos vasos sanguíneos e estão em contato com o subendotélio , que é uma matriz extracelular composta por uma série de proteínas de adesão, como colágeno, liminina, fibronectina, vitronectina e trombospondina.
As células endoteliais têm estruturas intracelulares específicas chamadas corpúsculos de Weibel-Palade, que são organelas que armazenam proteínas, contendo fator de von willebrand(FVW) e a P-selectina
Funções das células endoteliais:
O endotélio vascular é uma estrutura ativa, que permite intercâmbio antes sangue e extravascular. As células endoteliais regulam o tônus vascular e garantem uma superfície antitrombótica para o fluxo sanguíneo. Após lesão vascular ou a determinados estímulos, como citocinas inflamatórias, células endoteliais passam a expressar propriedades procoagulantes.
O endotélio vascular é um elemento central da hemostasia, à medida que produz diversos fatores que modulam a função plaquetária, coagulação e fibrinólise. 
Papel do endotélio na regulação do tônus vascular e na função plaquetária
O endotélio influencia o tônus vascular e a função plaquetária pela liberação de substâncias, como óxido nítrico, prostaciclina, fator de ativação plaquetária e endotelina.
· Óxido nítrico: é o vasodilatador do endotélio vascular é inibidor da função plaquetária. A síntese de óxido nítrico ocorre por ação de uma enzima, óxido nítrico sintetase a partir da L-arginina. A síntese do óxido nítrico é estimulada por agentes, como adenosina difosfato, bradicinina, substância P, agonistas muscarínicas e pelas condições de shear stress.
· Prostaciclna (PGI2): potente vasodilatador, além de inibir a função plaquetária. A PGI2 é um eicosanoide derivado do ácido araquidônico sintetizado nas células endoteliais. Trombina, histamina e bradicina são exemplos de agonistas fisiológicos da síntese da PGI2
· Fator de ativação plaquetária(PAF): molécula de estrutura fosfolipídica que promove a vasoconstrição e adesão de leucócitos ao endotélio.
· Endotelina: as endotelinas são uma família de peptídeos produzidos por diversos tipos celulares. O endotélio sintetiza a endotelina-1, que promove a elevação do cálcio intracelular, aumento do tônus da musculatura lisa, resultando em vasoconstrição.
Papel do endotélio na coagulação:
Propriedades anticoagulantes: a célula endotelial íntegra está envolvida em vários mecanismos reguladores da geração de trombina e da formação do coágulo de fibrina
· Glicosaminoglicanos: as células endoteliais sintetizam e expressam glicosaminoglicanos, como heparan sulfato e dermatan sulfato, os quais potencializam a atividade de inibidores de serino proteases, como antitrombina e cofator II da heparina. A antitrombina é um potente inibidor de serino proteases, como a trombina e o fator Xa. 
· Componentes da via da proteína C: as células endoteliais sintetizam e expressam componentes essências para ativação e função da proteína C, um anticoagulante natural sintetizado no fígado. A trombomodulina (TM) é uma proteína sintetizada pelas células endoteliais, que ao formar um complexo com a trombina, ativa a proteína C. a proteína C ativada faz a proteólise dos cofatores Va e VIIIa, inativando-os e inibindo a formação de trombina. A proteína S, sintetizada pelo fígado e pelas células endoteliais, exerce função de cofator da proteína C na inativação dos cofatores Va e VIIIa. A célula endotelial também expressa o receptor endotelial da proteína C, que ao se ligar a proteína C, potencializa a ativação da mesma pelo complexo trombina-TM
· Inibidor da via do fator tecidual(Tissue Factor Pathway Inhibitor -TFPI): inibe a ativação da coagulação dependente do fator tecidual ao interagir inicialmente com o fator Xa. O complexo TFPI- fator Xa liga-se ao fator VIIa- fator tecidual, resultando na geração de um complexo quaternário(TFPI-fator Xa-fator VIIa-fator tecidual), o qual não tem atividade catalítica 
Propriedades procoagulantes: 
1. Em circunstâncias normais, as plaquetas não interagem com o endotélio vascular e o fator tecidual fica nas camadas média e adventícia da parede do vaso e não está em contato com o sangue circulante 
1. Quando ocorre lesão vascular, elementos da matriz extracelular que formam o subendotélio e o fator tecidual são expostos ao sangue circulante, iniciando a formação de um trombo na parede do vaso plaquetas aderem ao subendotélio, são ativadas e agregam-se umas às outras por proteínas de adesão, como FVW e fibrinogênio fator tecidual inicia a ativação da coagulação, por uma formação de um complexo com o fator VIIa, culminando na geração de trombina e fibrina. 
1. Além da lesão vascular, estímulos como citocinas inflamatórias e lipopolissacarídeos induzem a expressão do fator tecidual na célula endotelial, resultando na ativação da coagulação
Papel do endotélio na fibrinólise:
As células endoteliais sintetizam componentes do sistema fibrinolítico, como o ativador tecidual do plasminogênio (t-PA). O t-PA forma um complexo com o plasminogênio na superfície do coágulo de fibrina, ativando o plasminogênio em plasmina, que degrada a rede de fibrina. 
A célula endotelial secreta o inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1), que é o principal inibidor do t-PA 
Interação do endotélio com células sanguíneas:
As células endoteliais expressam moléculas de adesão, que regulam a adesão e migração de leucócitos do intravascular para os tecidos. São elas: selectinas, moléculas de adesão intercelular (ICAM-1 e ICAM2), molécula de adesão vascular células plaqueta-endotélio (PECAM). 
As células endoteliais participam da resposta imune pela apresentação antigênica aos linfócitos T
Plaquetas 
As plaquetas são fragmentos de megacariócito anucleados, com forma discoide e volume de cerca de 8 fl. Estão em aproximadamente 140 mil a 400 mil/ µl no sangue periférico
Seu período de vida na circulação são de 8 a 12 dias, sendo que o fígado, baço e medula óssea são os principais locais de remoção das plaquetas da circulação
1/ 3 do total da massa plaquetária encontra-se no baço
Estruturas das plaquetas: 
A membrana plaquetária é rica em glicoproteínas e lipídeos, sobretudo fosfolipídios. Os fosfolipídios neutros estão localizados na parte externa da membrana, enquanto aniônicas, como a fosfatidilserina, estão internamente.
Quando as plaquetas são ativadas, os fosfolipídios carregados negativamente são expostos, oferecendo uma superfície ideal para associação e interação de diversos fatores de coagulação, que gera trombina e fibrina
O citoesqueleto contribui para manter a forma discoide nas plaquetas não ativadas, sendo formado por um sistema circunferencial de microtúbulos proteicos e filamentos de actina. As plaquetas têm um sistema canalicular que começa na membrana plasmáticae que permite o intercâmbio de substâncias entre o compartimentos extras e intracelulares. O sistema tubular denso, do RE, sequestra cálcio, liberando- na ativação plaquetária.
O citoplasma das plaquetas tem organelas, como mitrocôndrias, lisossomos e grânulos, chamados corpúsculos densos e grânulos-alfa. Os principais constituintes dos corpúsculos densos são ATP, ADP, serotonina, pirofosfato e cálcio.
Grânulos-alfa: formado por proteínas do plasma e que não são necessariamente sintetizadas pelos megacariócitos. As plaquetas são capazes de incorporar proteínas plasmáticas em seus grânulos -α,como proteínas de adesão(tromboespondina, FVW, fribrinogênio, fibronectina, vitronectina e P-selectina), receptores de membrana (gliproteína IIb/ IIIa), fatores de coagulação(V,XI e XIII), inibidores da fibrinólise (PAI-1 e α2 -antiplasmina), anticoagulantes naturais(antitrombina e proteína S), quimiocinas, albumina, imunoglobulinas, fatores de crescimento e inibidores da angiogênese. 
As glicoproteínas(GPs) expressas na membrana plasmática funcionam como receptores das proteínas de adesão e estão envolvidas em diversas etapas da função plaquetária. São representadas principalmente pelo grupo das integrinas e das glicoproteínas ricas em leucina
Funções das plaquetas:
Formação do trombo plaquetário: após a lesão vascular, as plaquetas são capazes de responder rapidamente as propriedades trombogênicas das células endoteliais. Elementos da matriz extracelular que formam o subendotélio são expostos e as plaquetas são aderidas ao subendotélio, ativdasd e agregadas umas as outras, formando um trombo na parede do vaso
O fluxo sanguíneo tem papel fundamental na hemostasia, podendo influenciar na dinâmica da formação de um trombo. A velocidade do sangue é menor perto da parede do vaso quando comparada ao centro, onde é maior. Isso cria camadas justapostas com diferentes velocidades de fluxo, que gera um atrito entre elas, o shear stress. Em regiões com alto shear stress, como nas pequenas artérias, arteríolas e artérias estenosadas, a interação inicial entre plaquetas e o FVW tem grande importância para garantir adesão plaquetária e iniciar a formação do trombo.
Após lesão vascular em locais de alto shear stress, a adesão plaquetária ocorre por interação do receptor plaquetário GPIb/V/IX com o FVW. O FVW se liga ao colágeno exposto e sobre elevado shear stress sofre mudanças em sua conformação, expondo o seu sítio de ligação para GPIb/V/IX. 
Em regiões de baixo shear stress, o colágeno é capaz de mediar a adesão plaquetária pela interação com os receptores plaquetários GP Ia/IIa e GPVI. Fibronectina tromboeospondina e laminina são exemplos de proteínas adesivas presentes na matriz extracelular envolvidas também na interação entre plaquetas e subendotélio
A adesão desencadeia ativação plaquetária, com o recrutamento de mais plaquetas para o local da lesão vascular. Ao ser ativadas, as plaquetas expressam GPIIb/ IIIa. Na agregação, o FVW e o fibrinogênio formam pontes entre plaquetas adjacentes pela ligação com a GPIIb/IIIa, culminando com a formação do trombo plaquetário. A inibição da função plaquetária nessa etapa pode ser feita por meio drogas que agem como antagonistas da GPBIIb/IIIa, como Abciximab, Eptifibatide e Tirofiban. 
A ativação plaquetária é modulada por agonistas que ao se ligarem aos seus receptores, desencadeiam a liberação de grânulos plaquetários e síntese de novos agonistas, amplificando o fenômeno de ativação. Os principais agonistas são: trombina, ADP, tromboxano A2, serotonina, colágeno e epinefrina
Os receptores plaquetários associam-se a um sistema de proteínas de membrana, as proteínas G. a interação entre agonista e receptor, sistema de proteína G vai promover a ativação de fosfolipases. A principal via de ativação plaquetária envolve a fosfolipase C, que hidrolisa o fosfatidilinositol da membrana plaquetária, gerando compostos lipídicos que funcionam como segundos mensageiros, sendo os mais importantes o diacilglicerol (DG) e o Inositol-trifosfato (IP3) 
DG ativa proteínocinase C, que resulta na alteração da conformação GPIIb/ IIIa, tornando possível a ligação com as proteínas de adesão, como o fibrinogênio no processo de agregação plaquetária. 
O IP3 liga-se em receptores de membrana do sistema tubular denso, promovendo a mobilização do cálcio intracelular. O cálcio participa das ativação do sistema contrátil actina-miosina, que resulta na mudança da forma discoide para esférica e libera conteúdo dos grânulos plaquetários. O cálcio contribui para ativação da fosfolipase A2, liberando ácido araquidônico da membrana fosfolipídica. A cicloxigenase transforma ácido araquidônico em endoperóxidos, que são convertidos em tromboxane A2 pela ação da tromboxane sintetase. A cicloxigenase é o alvo da aspirina, que promove a acetilação dos resíduos de serina, inativando irreversivelmente a enzima e inibindo a função plaquetária.
Os receptores de ADP na superfície da plaqueta são P2Y1 e P2Y12, sendo que as tienopiridinas ( ticlopidina, clopidogrel e prasugrel) são uma classe de inibidores dos receptores P2Y12, usados por sua atividade antiplaquetária
A trombina é um agonistas mais potentes pela ligação e clivagem dos PAR, presentes na superfície da plaqueta. PAR1 e PAR4 são os receptores de trombina nas plaquetas humanas
Inibição da atividade plaquetária: AMPc. A prostaciclina liberada pelas células endoteliais ativa a adenilciclase, que catalisa a formação do AMPc a partir do ATP. O aumento de AMPc inibe a liberação do cálcio citoplasmático do sistema tubular denso e impede a ação de diversas enzimas envolvidas na ativação plaquetária 
Outras funções das plaquetas: 
· Grânulos-α são ricos em fatores de coagulação, mas em diversas proteínas associadas a inflamação e angiogênese. A P-selectina dos grânulos alfa, ao ser expressa na superfície da membrana após ativação, vai mediar a interação das plaquetas com diversas células, como monócitos, neutrófilos, linfócitos e células endoteliais. 
· Grânulos-α são ricos em quimiocinas, que modulam a resposta inflamatória e fatores de crescimento que participam da angiogênese. 
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