HEMOSTASIA DA COAGULAÇÃO

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HEMOSTASIA DA COAGULAÇÃO 
Lara Camila – Medicina – 5º Semestre 
 
Hemostasia refere-se à coagulação fisiológica que ocorre em resposta ao dano vascular. 
A hemostasia é composta por uma sequência de eventos integrados que englobam vasos sanguíneos, 
plaquetas, fatores de coagulação, anticoagulantes naturais, proteínas da fibrinólise e seus inibidores; 
Objetivo: interromper sangramentos provenientes de lesão vascular. 
RESUMO INTRODUTÓRIO 
Após a lesão vascular, a resposta primária da hemostasia resulta na formação de um trombo plaquetário 
cujo efeito hemostático é transitório. A ativação dos fatores de coagulação culminará na geração de 
trombina e, em seguida, de uma rede de fibrina que irá estabilizar o trombo. Os anticoagulantes naturais 
controlarão a ação dos fatores de coagulação, impedindo que a geração de trombina e fibrina seja 
excessiva. Por fim, a fibrinólise dissolverá gradualmente a rede de fibrina, garantindo um fluxo sanguíneo 
normal ao longo do leito vascular. 
 
CÉLULAS ENDOTELIAIS 
As células endoteliais regulam o tônus vascular e garantem uma superfície antitrombótica para o fluxo 
sanguíneo; após lesão vascular ou determinados estímulos (citocinas inflamatórias), as células endoteliais 
passam a expressar propriedades procoagulantes. 
O endotélio vascular é um elemento central da hemostasia, pois produz diversos fatores que modulam a 
função plaquetária, a coagulação e a fibrinólise; 
O endotélio libera: óxido nítrico, prostaciclina, fator de ativação plaquetária e endotelina. 
➢ Óxido nítrico: vasodilatador; inibidor da função plaquetária. 
➢ Prostaciclina (PGI2): vasodilatador; inibidor da função plaquetária. 
➢ Fator de ativação plaquetária (PAF): molécula de estrutura fosfolipídica que promove a 
vasoconstrição e a adesão de leucócitos no endotélio. 
➢ Endotelina: o endotélio sintetiza a endotelina-1, que aumenta o cálcio intracelular, aumenta o 
tônus da musculatura lisa, causando vasoconstrição. 
Propriedades anticoagulantes 
➢ Glicosaminoglicanos: potencializam a atividade de inibidores serino proteases, como a 
antitrombina, que inibe a atividade da trombina e o fator Xa. 
➢ Componentes da via da proteína C: proteína C é um anticoagulante natural sintetizado pelo 
fígado, e as células endoteliais sintetizam e expressam componentes essenciais para sua ativação. 
A trombomodulina (TM) é uma proteína sintetizada pelas células endoteliais, que ao formar um complexo 
com a trombina, ativa a proteína C. 
A proteína C, por sua vez, promove proteólise dos fatores Va e VIIa, inativando-os e inibindo a formação 
de trombina. 
A proteína S, sintetizada pelo fígado e pelas células endoteliais, exerce a função de cofator da proteína 
C na inativação dos cofatores Va e VIIIa. 
OBS: a célula endotelial expressa o receptor endotelial da proteína C, que ao se ligar na proteína C, 
potencializa a ativação dessa proteína pelo complexo trombina-TM. 
➢ Inibidor da via do fator tecidual (TPFI): inibe a ativação da coagulação dependente do fator 
tecidual ao interagir inicialmente com o fator Xa. Esse complexo, liga-se ao fator VIIa-fator 
tecidual, resultando na geração de um complexo quaternário (TPFI-Xa + VIIa-fator tecidual) que 
não possui atividade catalítica. 
Propriedades procoagulantes 
Em circunstâncias normais, as plaquetas circulantes não interagem com o endotélio vascular e, com a 
integridade vascular, o fator tecidual localiza-se nas camadas média e adventícia e, assim, não está em 
contato com o sangue circulante. No entanto, quando há lesão, elementos da matriz extracelular que 
compõem o subendotélio e o fator tecidual são expostos ao sangue circulante, iniciando a formação de 
um trombo na parede do vaso. 
➢ As plaquetas aderem-se ao subendotélio e agregam-se umas as outras, através de proteínas de 
adesão, como o FVW e fibrinogênio. 
O fator tecidual, ao ser expresso, inicia a ativação da coagulação ao formar um complexo com o fator 
VIIa, culminando na geração de trombina e fibrina. 
Papel do endotélio na fibrinólise 
➢ Ativador tecidual do plasminogênio (t-PA): sintetizado pelas células endoteliais, tem a função de 
formar um complexo com o plasminogênio na superfície do coágulo de fibrina, ativando o 
plasminogênio e plasmina, que irá degradar a rede fibrina. 
OBS: a célula endotelial também é capaz de sintetizar o inibidor do ativador tecidual de plasminogênio, 
que é o principal inibidor do t-PA. (PAI-1 inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1). 
Interação do endotélio com as células sanguíneas 
As células endoteliais expressam moléculas de adesão que regulam a adesão e a migração de leucócitos 
do meio intravascular para os tecidos. 
➢ Ex: selectinas, moléculas de adesão intercelular, molécula de adesão vascular e moléculas de adesão 
celular plaqueta-endotélio. 
As células endoteliais também participam da resposta imune através da apresentação antigênica aos 
linfócitos T. 
PLAQUETAS 
São fragmentos de megacariócitos anucleados, com forma discoide; estima-se que seu período de vida 
na circulação seja de 8-12 dias, sendo que baço, fígado e medula óssea são os principais locais de 
remoção das plaquetas da circulação. 
O citoplasma das plaquetas contém organelas, como mitocôndrias, lisossomos e grânulos, denominados 
corpúsculos densos e grânulos-a. 
➢ Os principais constituintes dos corpúsculos densos são: ADP, ATP, serotonina, pirofosfato e cálcio. 
➢ O conteúdo dos grânulos-a inclui proteínas presentes no plasma, e que não são necessariamente 
sintetizadas pelos megacariócitos. Ou seja, as plaquetas são capazes de incorporar proteínas 
plasmáticas em seus grânulos-a. Os constituintes, são: proteínas de adesão (FVW, fibrinogênio, 
p-selectina), receptores de membrana, fatores de coagulação, inibidores da fibrinólise (PAI-1), 
anticoagulantes naturais (antitrombina e proteína S) etc. 
As glicoproteínas (GPs) expressas na membrana plaquetária funcionam como receptores das proteínas 
de adesão e estão envolvidas em diversas etapas da função plaquetária. 
Formação do trombo plaquetário 
Após lesão vascular, as plaquetas são capazes de responder rapidamente às propriedades trombogênicas 
das células endoteliais 
O fluxo sanguíneo tem papel fundamental na hemostasia, e é capaz de influenciar a dinâmica da 
formação do trombo. A velocidade do sangue é menor próximo a parede do vaso, quando comparada 
ao centro – onde é maior. Isso cria camadas justapostas com diferentes velocidades de fluxo, o que gera 
uma espécie de atrito entre elas, denominado sbear stress (“força de cisalhamento”); 
➢ Em regiões de alto sbear stress, a interação entre plaquetas e o FVW assume extrema importância 
para garantir adesão plaquetária ao subendotélio e o início da formação do trombo. 
A adesão plaquetária ao subendotélio ocorre por meio da interação do receptor plaquetário (GPIb/V/IX) 
com o FVW. O FVW, quando há lesão vascular, liga-se ao colágeno exposto e sob condições de elevado 
sbear stress sofre mudanças em sua conformação, expondo o seu sítio de ligação para a GPIb/V/IX. 
➢ Em regiões de baixo sbear stress, o colágeno é capaz de mediar a adesão plaquetária através da 
interação com os receptores plaquetários GP Ia/IIa e GPVI. 
A adesão desencadeia ativação plaquetária -> recrutamento de mais plaquetas para o local da lesão -> 
agregação (o FVW e o fibrinogênio formam pontes entre as plaquetas adjacentes) -> formação do trombo 
plaquetário. 
A ativação plaquetária é modulada por agonistas que, ao se ligarem em seus receptores, desencadeiam 
a liberação de constituintes dos grânulos plaquetários e a síntese de novos agonistas, amplificando o 
fenômeno de ativação. Principais agonistas da ativação plaquetária: trombina, ADP, tromboxano A2, 
serotonina, colágeno e epinefrina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inibidor da ativação plaquetária: o principal mecanismo é o AMPc. A prostaciclina liberada pelas células 
endoteliais ativa a adenilciclase,que catalisa a formação do AMPc a partir do ATP. O aumento do AMPc 
inibe a liberação do cálcio citoplasmático do sistema tubular denso, e assim, impede a ação de diversas 
enzimas envolvidas na ativação plaquetária, 
A função plaquetária além da hemostasia 
Os grânulos-a são ricos em diversas proteínas associadas à inflamação e à angiogênese; ex: a P-selectina, 
ao ser expressa, irá mediar a interação da plaqueta com diversas células, como monócitos, neutrófilos, 
linfócitos e células endoteliais. Além disso, são ricos em quimiocinas que modulam a resposta inflamatória 
e fatores de crescimento que participam da angiogênese. 
COAGULAÇÃO: refere-se ao processo que leva à formação de fibrina. 
O processo de coagulação tem a potencialidade de amplificar um pequeno estímulo inicial em um tampão 
hemostático, composto por fibrina e plaquetas ativadas. Esse processo envolve três etapas: iniciação, 
amplificação e propagação. 
➢ A regulação da coagulação ocorre em três níveis, e envolve três vias: proteína C (PC), antitrombina 
(AT) e inibidor da via do fator tecidual (IVTF) 
1-Iniciação 
Dano vascular -> exposição do subendotélio ao sangue -> plaquetas aderem ao local danificado por meio 
de várias interações 
➢ O Fator de von Willebrand (FVW), que normalmente circula no plasma, pode ligar-se ao colágeno 
exposto da matriz extracelular e à glicoproteína (Gp) Ib, presente na superfície plaquetária. 
Plaquetas, próximas ao subendotélio, ligam-se ao colágeno -> sinalização em cascata e ativação de 
integrinas plaquetárias que mediam a ligação das plaquetas com o subendótelio -> adesão plaquetária. 
Concomitantemente... 
Fator tecidual (FT), presente no subendotélio, é exposto -> liga-se ao FVII circulante no plasma -> FVII 
é ativado em FVIIa -> ativação dos fatores IX e X -> FXa se liga ao FVa (proveniente dos grânulos-a das 
plaquetas aderidas) e converte protrombina em trombina. 
➢ A quantidade de trombina inicialmente gerada é insuficiente para a formação do coágulo, mas é 
suficiente para retroalimentar a coagulação através da ativação dos fatores V, VIII e XI e de 
receptores da superfície plaquetária. 
2-Amplificação 
Inicia-se quando as pequenas quantidades de trombina (vindas da iniciação) atuam sobre os receptores 
plaquetários e fatores de coagulação; 
A interação da trombina com o PAR-1 (receptores Ativadores de Protease Plaquetária) engatilha um 
processo de sinalização em cascata, que resulta na ativação plaquetária. Assim, ocorre: (1) alteração no 
citoesqueleto plaquetário; (2) aumento da expressão de fosfatidilserina (FS) na superfície da plaqueta, 
permitindo a formação dos complexos de amplificação da coagulação; (3) desgranulação plaquetária com 
liberação dos conteúdos dos grânulos-a e denso, em especial o ADP que faz uma retroalimentação 
positiva nas plaquetas adajecentes, para ativá-las; 
O FV parcialmente ativado, presente nos grânulos-a, é rapidamente convertido na forma completamente 
ativa por ação da trombina ou do FXa. 
A trombina age ativando o FVIII e o FV. A ação da trombina sobre o FVIII, ativa-o e promove sua 
dissociação do FvW. Assim, a amplificação resulta na geração de plaquetas ativadas que possuem os 
cofatores Va e VIIa ligados em sua superfície. 
3-Propagação 
As plaquetas ativadas, juntamente com os cofatores Va e VIIIa ligados em sua superfície funcionam como 
plataforma para o ancoramento de proteínas e formação de complexos na superfície plaquetária. 
O FIXa, formado na iniciação, liga-se às plaquetas ativadas de duas formas: dependente e independente 
do FVIIIa. 
➢ Na ação dependente do FVIIIa, ocorre a formação do complexo FIXa/VIIIa (complexo tenase), que 
ativa o FX na superfície plaquetária. O FXa, ligado à plaqueta forma um complexo com o FVa que 
também está ligado à plaqueta (complexo Fxa/Va – complexo protrombinase, que é capaz de 
converter protrombina em trombina). 
A trombina cliva o fibrinogênio, convertendo-o em monômenos de fibrina. Esses monômeros se agregam 
em protofibrilas e, por fim, a trombina ativa o FXIII que estabiliza essas protofibrilas e torna o coágulo 
estável. 
➢ A trombina ativa o fator FXI na superfície plaquetária, através de retroalimentação positiva. O 
FXIa, pode ativar o fator FIXa aumentando, assim, a formação de FXa. 
 
Fibrinólise: processo de lise do coágulo. 
Ocorre pela ação do sistema fibrinolítico, que atua sobre a fibrina formada, envolvendo várias proteínas: 
(1) plasminogênio (Pg); (2) ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) e ativador de plasminogênio 
urocinase (u-PA); (3) inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1 e PAI-2); (4) inibidores de plasmina; 
(5) inibidor fibrinolítico ativado pela trombina (TAFI); 
Pg circulante se adere ao coágulo -> Pg é convertido em plasmina pela tPA (liberada pelo endotélio) -> 
plasmina cliva molécula de fibrina -> os produtos da degradação propiciam sítios adicionais para ligação 
de plasmina e t-PA que contribuem para a propagação da fibrinólise. 
➢ O PAI-1 é produzido pelo endotélio vascular e plaquetas, e inibe o t-PA e u-PA 
➢ Na presença de trombomodulina (TM) o TAFI, que é ativado pela trombina, inibe a fibrinólise 
através da modificação do substrato de fibrina. 
 
Controle da coagulação: as principais vias são a da proteína C/proteína S, antitrombina e do inibidor da 
via do fator tecidual.