Classificação das neoplasias hematológicas

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Alice Salles- 5º P
Classificação das neoplasias hematológicas:
 As doenças neoplásicas hematopoéticas podem comprometer linhagem linfoide e mieloide, macrófagos e seus precursores ou os mastócitos. 
Neoplasias linfoides: 
Compreendem doenças que tem características clínicas e morfológicas variáveis. Elas se originam de linfócitos das linhagens T, B ou NK, que podem estar em diferentes estágios de maturação.
As leucemias agudas originam-se dos precursores linfoides primitivos, enquanto as leucemias linfoides crônicas e o mieloma múltiplo derivam de linfócitos mais diferenciados. 
As neoplasias podem, no início, ser localizadas, como ocorre nos linfomas, que compromete os linfonodos. E pode ser generalizadas desde o seu início, como nas leucemias, onde tem infiltração da medula óssea e outros órgãos.
· Origem na medula: leucemia
· Origem nos órgãos linfoides: linfomas 
Linfoma de Hodgkin: definido pela presença células malignas de Reed-sternberg e células de Hodgkin, me um substrato celular apropriado, e comprometem, em 80% dos casos, os linfonodos cervicais. Na doença de Hodgkin a extensão anatômica, muito mais do que os 4 tipos histológicos ( predominância linfocitária, depleção linfocitária, celularidade mista e esclerose nodular), tem importância prognostica do tratamento. 
Linfomas não Hodgkin: grupo heterogêneo de doenças clonais das linhagens T,B ou NK que podem originar-se em qualquer órgão do sistema linfoide( linfonodos, timo, baço, pele ou tecido linfoide associado ao sistema digestivo) ou então ter uma origem extralinfoide como o pulmão, cérebro, tireoide ou gônadas. 
Leucemias linfoides agudas: proliferação e acúmulo de linfoblastos na MO determina a supressão da hematopoese normal, que resulta em anemia, neutropenia e plaquetopenia. Além disso, a infiltração extramedular resulta em esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatia e comprometimento de meninges e gônadas
Leucemia linfoide crônica(LLC): doença acumulativa de linfócitos B CD5+ na MO, sangue periférico e orgaos linfoides. Outras doenças linfoproliferativas crônicas devem ser consideradas no diagnostico diferencial da LLC, incluindo leucemias prolinfocíticas, a tricocitoleucemia, as leucemias de linfócitos grandes granulares(LGL) e fase leucêmica dos linfomas da zona marginal, linfoma da zona do manto, linfoma centrofolicular e o linfoma linfoplasmocitoide.
As neoplasias de células plasmocitárias representam a proliferação clonal de plasmócitos e plasmoblastos e são acompanhadas de proteinemia monoclonal.
Mieloma múltiplo: compromete predominantemente a MO de forma generalizada, sendo pouco comum que se dissemine, invadindo o sangue periférico e outros órgãos. 
Leucemia plasmocítica infiltra desde o seu início a medula e o sangue periférico.
Raramente os plasmocitomas podem ter apresentação inicial localizada, ocorrendo de forma solitária nos ossos ou tecidos moles. 
Na gamopatia monoclonal essencial(benigna) existe pico monoclonal ou proteínas de Bence-Jones urinarias sem a evidência de neoplasia de linfócitos B ou plasmócitos. 1% progride para neoplasia
Neoplasias mieloides:
As doenças mieloproliferativas clonais resultam da mutação de uma célula progenitora pluripotencial que mantem a capacidade, embora de maneira imperfeita, de diferenciação das linhagens normais, levando habitualmente à anemia, neutropenia e plaquetopenia, que são reversíveis
Leucemias mieloides agudas: os blastos leucêmicos podem ter características morfológicas e imunofenotipicas das células eritroides, monócitos, megacriociticas ou de mieloblastos ou promielocitos. 
Em um grupo de leucemias mieloides agudas com anormalidades genéticas recorrentes os estudos citogenético ou moléculas são essencial pra o diagnóstico. Nesses casos o diagnostico pode ser feito coma presença de <20% de blastos no sangue periférico e na medula. 
Leucemias agudas de linhagem ambígua: grupo que não mostra evidência clara de definição de linhagem incluindo doenças que não expressam marcadores específicos de qualquer linhagem ou outras que apresentam marcadores concomitantes de mais de uma linhagem
Neoplasia de linhagem histiocítica e dendrítica:
Tumores raros e comprometem linfonodos ou tecidos de partes moles
Existem células dendríticas derivadas de:
· Linhagem mieloide: célula de Langerhans, intersticiais e plasmocitoides
· Mesênquima: células dendríticas foliculares e as células reticulares fibroblásticas
Tumores histiocíticos são relacionados com tumores monocíticos e muitas vezes é difícil diferenciar entre um infiltrado leucêmico monocítico de um sarcoma histiocítico. 
A hisitocitose das células de Langerhans pode ser localizada na pele, osso ou qualquer órgão, ou generalizada( comum a ocorrência de diabetes insipidus). Diagnóstico feito com a proteína S100 e do CD1a nos histiócitos e pela presença dos grânulos de Birbeck na microscopia eletrônica. Forma localizada controlada com tratamento local e generalizada com poloquimioterapia. 
O diagnostico diferencial entre as neoplasias é feito pelas características morfológicas, imunofenotípicas e genéticas do tumor.
Marcadores imunofenotípicos:
A caracterização das doenças hematopoéticas sofreu grande progresso com tecnologia de anticorpos monoclonais. 
A pesquisa de dos antígenos quanto a sua distribuição na hematopoese normal e nas diferentes neoplasias pode ser feita por técnicas de imunocitoquímica e por citometria de fluxo.
A produção de anticorpos monoclonais baseia-se na fusão entre um linfócito B secretor de uma imunoglobulina específica para um único antígeno (incapaz de ser mantida em cultura por períodos prolongados), com um plasmócito de uma linhagem células imortal mantida em cultura. Na maioria das vezes essas células são murinas. A linhagem celular híbrida resultante é chamada de hibridoma, é imortal em cultura e capaz de secretar grandes quantidade de anticorpos específicos para um único tipo de antígeno( o mesmo do linfócito B parental). Esses anticorpos são, monoclonais( originados de uma única célula )
Quando aplicados as células do sangue e outras células correlatas, esses anticorpos permitem identificar numerosos antígenos dessa célula. Diante da grande quantidade de anticorpos monoclonais que forma e continua sendo introduzida na prática diagnostica e na investigação, e correspondentes antígenos, foi criado um sistema de nomenclatura para esses antígenos, o sistema CD, que lista numericamente os antígenos que são identificados pelos anticorpos monoclonais.
Marcadores de linhagem B:
A presença de moléculas de imunoglobulina na membrana dos linfócitos é a principal característica das células B maduras. Somente um tipo de cadeia leve de imunoglobulina ( kappa ou lambda) é expressa na membrana de todas as células linfoides neoplásicas é critério de monoclonalidade.
Essa característica é importante na classificação das doenças linfoproliferativas crônicas de célula B. A intensidade de expressão da imunoglobulina também é relevante. Ela é fraca na LLC e forte na LPL-B e nos linfomas não Hodgkin de células B.
As células B mais imaturas não expressam imunoglobulinas e apenas uma minoria das leucemias linfoides agudas B expressam esse marcador. A expressão da cadeia pesada da imunoglobulina no citoplasma dos linfócitos antecede, do ponto de vista ontogenético, a expressão da sIg. Essa característica é própria das células leucêmicas do subtipo comum de LLA, as quais frequentemente expressam o antígeno CD10. Esse antígeno, também chamado de antígeno comum da LLA(cLLAa), é encontrado na maioria das LLAs de crianças, mas também é encontrado nos linfomas não Hodgking do tipo folicular.
Os antígenos CD19, CD79b e CD22 são expressor pela maioria dos linfócitos B e seus precursores, e são aceitos como indicadores de diferenciação B. o CD22 pode ser identificado no citoplasma dos precursores linfoides B em fases muito precoces da diferenciação B. Plasmócitos não expressam esse antígeno de membrana bem como o CD45 e não tem sIg, mas sim Ig citoplasmática e sua identificação é dependente da presença de outros marcadores(como CD38, CD56)
Outro marcadores importantes das doenças malignas de célula B: CD200 e CD23, expressos na LLC, mas são nos linfomas não Hodgkin, o FMC-7 e o CD103, expressos comumente na tricocitoleucemia. O CD5, embora seja um antígeno associado a linhagem T, é expresso na LLC, refletindo a expansão clonal de células B especificas de um estágio intermediário da maturação B.
Marcadores de linhagem T:
O receptor de membrana de célula T (TcR) assemelha-se, do ponto de vista ontogenético, a sIg dos linfócitos B. Ambos os marcadores estão presentes na membrana de células maduras, enquanto suas cadeias pesadas são detectadas no citoplasma de células progenitoras.
O TcR encontra-se associado ao CD3 na membrana celular, o qual pode ser detectado no citoplasma de células da medula tímica. A expressão do CD3 é considerada indicativa de diferenciação na linhagem T.
A célula precursora da linhagem T origina-se na medula óssea e migra para o timo, onde tem diferenciação e regulação funcional. Essa célula imatura expressa CD7, que embora se associe com a linhagem T, também pode ser detectado em células precursoras associadas a linhagem mieloide. 
No timo, a diferenciação ocorre sem sentido do córtex e medula. Timócitos corticais geralmente expreessam o antígeno CD1a e a enzima nuclear transferase deoxinucleotidil terminal (TdT). Na medula tímica os timocitos CD3+ co-expressam inicialmente os antígenos CD4 e CD8, enquanto os linfócitos T maduros no sangue periférico são CD4+ e CD8+. Esses marcadores definem subpopulações distintas 
Entre as doenças linfoproliferativas crônicas de células T, a imunofenotipagem auxilia no diagnóstico. Outros marcadores importantes, além do citados anteriormente, são o CD5, CD25 ( receptor alfa da interleucina 2), CD2( receptor para hemácias de carneiro), CD56, CD57 e CD16 associados a linfócitos NK.
Marcadores mieloides:
Mieloperoxidase(MPO), por citoquímica e imunofenotipagem é critério mais importante para demonstração de diferenciação mieloide. Deve-se ressaltar, que a MPO é negativa pela técnica da citoquímica nos cados de LMA do subtipo FAB M0 e a detecção da diferenciação mieloide deve ser feita pela detecção de MPO por métodos sensíveis ou detecção de antígenos mieloides por imunofenotipagem. A MPO não é expressa nos subtipos LMA FAB M0, M6 e M7
CD33,CD13 e CD117 são antígenos pan-mieloides, ou seja, expressor pela maior parte das células mieloides. CD14, CD64 e CD11c estão associados a linhagem monocitica e CD15 a linhagem granulocítica. Existe uma grande variação na frequência desses antígenos nas leucemias mieloides agudas e por isso, a imunofenotipagem isoladamente não deve ser usada para distinção entre os subtipos monocítico e mielomonocítico de LMA. 
A expressão da glicoforina, é bastante específica na identificação de células da linhagem eritroide. O CD42a identifica a glicoproteína Ib e CD61, glicoproteína IIIa, ambas expressam pelas células da linhagem megacarocítica. HLA-Dr é um antígeno ubíquo e sua pesquisa é imporante na identificação da leucemia pormielocítica aguda (FAB-M3), pois na maioria dos casos não se detecta a expressão do HLA-Dr, contrastando com os demais tipos de LMA. 
Do ponto de vista diagnóstico, a imunofenotipagem é fundamental para o diagnóstico da LMA minimamente diferenciada (LMA-M0), Leucemia Megacarioblástica (LMA-M7), e nas leucemias agudas de linhagem ambígua.
Imunofenotipagem:
A identificação de antígenos na membrana no citoplasma ou no núcleo da célula, pode ser feita por imunocitoquímica ou por imunofluorescência. 
Imunocitoquímica: os anticorpos são conjugados a enzimas, das quais as mais frequentes são a peroxidase e a fosfatase alcalina, e a reação antígeno anticorpo é identificada pela produção de compostos coloridos derivados da ação dessas enzimas sobre substratos específicos. A reação pode ser amplificada pelo uso em excesso do 2º anticorpo( geralmente um anticorpo anti-imunoglobulina de camundongo) associada a um complexo de anticorpo antienzima. Essa técnica permite avaliação imunofenotípica e morfológica concomitante, e pode ser aplicada a tecidos.
Imunofluorescência: os anticorpos estão conjugados a fluorocromos, que ao serem excitados por um feixe luminosos, produzem ondas de comprimento diverso, ou seja, luminescência de cores diversas. As células a seres estudadas podem estar fixadas a uma lâmina( imunofluorescência in situ) ou em suspensão ( citometria de fluxo) 
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