Hematologia Laboratorial - Leucócitos0001

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FLÁVIO AUGUSTO NAOUM
"-
PAULO CESARNAOUM
HEMATOLOGIA
·LABORATORIAL
Edição da Academia de Ciência e T ecnologia
São José do Rio Preto - SP
2006
FLÁVIO AUGUSTO NAOUM
PAULO CESAR NAOUM
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HEMATOLOGIA
LABORATORIAL
LEUCÓCITOS
Edição da Academia de Ciência e Tecnologia
São José do Rio Preto - SP
2006
Prefácio
Seguindo a série Hematologia Laboratorial - Eritrócitos,
editada pela Academia de Ciência e Tecnologia em 2005, o volume
atual é inteiramente dedicado ao estudo dos leucócitos. Atualmente,
para se ter uma idéia, o hemograma é o exame laboratorial mais
requisitado pelos médicos, independentemente da especialidade que
exercem. Seja para fins diagnósticos, preventivos ou de controle
terapêutico, a análise dos parâmetros fornecidos pelo hemograma,
associada ao estudo citológico, oferece informações extremamente
valiosas em curto espaço de tempo. Assim, o hemograma e a citologia
das células do sangue são verdadeiras 'armas' nas mãos de um
profissional experiente, atualizado e com boas noções de fundamentos.
Uma vez que não se pode adquirir experiência prática a
partir da leitura de um livro, os autores esperam, por meIO de
informações atualizadas e bem fundamentadas, contribuir e auxiliar de
alguma forma na prática profissional do leitor. Este livro é destinado
a todos os profissionais da área da saúde com interesse em obter
informações objetivas e práticas sobre fundamentos e problemas
relacionados à série branca do sangue.
Será conferida maior ênfase à análise das alterações
laboratoriais quantitativas e cito lógicas da série branca, abordando
também aspectos clínicos e fisiopatológicos de doenças hematológicas
e não-hematológicas que cursam com alterações de leucócitos. Também
será oferecida, de forma pertinente, explanação sobre recursos
diagnósticos complexos que são utilizados atualmente nessas situações.
Flávio Augusto Naoum
Médico, Mestre em Hematologia pela USP
Diretor Clínico da AC&T
Paulo Cesar Naoum
Biomédico, Prof Titular pela UNESP
Diretor Científico da AC&T
Março 2006
DADOS PARA CATALOGAÇÃO
HEMATOLOGIA lABORATORIAL - LEUCÓClTOS
AUTORES:
FLÁVIO AUGUSTO NAOUM - PAULO CESAR NAOUM
SÃoJosÉ DORIo PRETO:
EDIÇÃODAACADEMIADECIÊNCIAETECNOLOGIA,2006
ORlENTAÇÕESACADÊMICASEPROFISSIONAISEMHEMATOLOGIALABORATORIAL
Academia de Ciência e Tecnologia
Rua Bonfá Natale, 1860 Bairro Santos Dumont CEP 15020-130
São José do Rio Preto - SP Fone/Fax: (17) 3233-4490
Visite nosso site: www.ciencianews.com.bre-mail: a.c.t@terra.com.br
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 - RESUMO DA HEMATOPOIESE 07
CAPÍTULO 2 - ASPECTOS NORMAIS DOS LEUCÓCITOS:
citologia, função e valores de referência 15
2.1. Desenvolvimento dos granulócitos : 17
2.2. Neutrófilos e suas funções 20
2.3. Eosinófilos e suas funções .22
2.4. Basófilos e suas funções 23
2.5. Monócitos e suas funções 24
2.6. Linfócitos e suas funções 2'!
2.7. Valores de referência para leucograma em adultos e crianças .34
2.8. Contagem relativa e absoluta dos leucócitos 37
2.9. Figuras do capítulo 2 .38
CAPÍTULO 3 - ALTERAÇÕES NÃO-NEOPLÁSICAS DOS
LEUCÓCITOS 42
3.1. Alterações quantitativas dos neutrófilos: neutrofilias reacionais e
neu tropenias 42
3.2. Alterações qualitativas dos neutrófilos 50
3.3. Eosinofilias e eosinopenias 57
3.4. Basofilias e basopenias 60
3.5. Monoci toses e monoci topenias 62
3.6. Linfocitoses reacionais e linfopenias 64
3.7. Considerações sobre a interpretação do leucograma 70
3.8. Figuras da capítulo 3 73
CAPÍTULO 4 - DOENÇAS NEOPLÁSICAS DOS LEUCÓCITOS 76
4.1. Leucemia mielóide aguda 81
4.2. Leucemia linfóide aguda 91
4.3. Leucemia mielóide crônica 98
4.4. Leucemia linfóide crônica 104
4.5. Leucemia prolinfocítica 110
4.6. Leucemia eosinofllica : 112
4.7. Leucemia basofllica 113
4.8. Doenças mieloproliferativas crônicas 114
4.9. Síndromes mielodisplásicas 120
4.10. Linfomas 127
4.11. Figuras do capítulo 4 136
BIBLIOGRAFIA 143
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
CAPÍTULO 1
RESUMO DA HEMATOPOIESE
Formação das células do sangue
Os leucócitos do sangue periférico normal são
classificados como polimorfonucleares e mononucleares. O termo
polimorfonuclear abrange neutrófilos, eosinófilos e basófilos, ao passo
que os leucócitos mononucleares compreendem linfócitos e
monócitos. Todas essas células derivam de células precursoras
hematopoiéticas (CPH) que, ao se dividirem, possuem duas
propriedades fundamentais: auto-renovação e diferenciação nas células
das principais linhagens do sangue - eritrócitos, leucócitos e plaquetas.
No adulto, as células precursoras hematopoiéticas encontram-se
principalmente na medula óssea do esterno, costelas, vértebras, ossos
da bacia e epífises proximais dos ossos longos (úmero e fêmur). Pela
sequência de diferenciação, a CPH, ao se dividir, resulta em dois
grupos celulares distintos pela formação de duas células progenitoras
diferentes: as células precursoras mielóides mistas (CPMM) e as células
precursoras linfóides (CPL), conforme mostra a figura 1.1.
7
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
o desenvolvimento e a diferenciação das células precursoras
hematopoiéticas. As células precursoras mielóides mistas dão origem a
células mais diferenciadas e comprometidas com a produção de um
número restrito de linhagens celulares. Assim são formados os pro-
eritroblastos que originam os eritrócitos, as células precursoras
mielomonocíticas que dão origem a neutrófilos e tnacrófagos, as
células precursoras dos eosinófilos, as células precursoras dos basófilos
e dos megacariócitos, que produzem plaquetas .
As células precursoras linfóides são responsáveis pela
geração de duas linhagens específicas: os linfócitos B e os linfócitos T.
Ambos os precursores dos linfócitos B e T são formados na medula
óssea, porém a maturação e a diferenciação desses dois tipos celulares
ocorrem em locais distintos. Os linfócitos B imaturos permanecem na
medula, onde se diferenciam, enquanto os linfócitos T imaturos
migram para o timo, onde amadurecem. Os linfócitos B e T são
formados principalmente para reconhecerem antígenos e atuarem na
resposta imunológica. É importante destacar que os receptores de
antígenos dos linfócitos B e T são formados, respectivamente, na
medula óssea e no timo. No entanto, é principalmente nos linfonodos
que essas células encontrarão antígenos (bactérias, fungos, vírus, etc.) e
ganharão funcionalidade e especificidade para combatê-Ios. Assim,
após o desenvolvimento na medula óssea ou no timo, os linfócitos de
ambas as classes migram para os linfonodos. Os linfócitos B e T são
morfologicamente indistinguíveis, de modo que a distinção entre eles
requer a utilização de técnicas de imunofenotipagem (principalmente
aquelas que utilizam anticorpos monoclonais). No sangue periférico,
predominam os linfócitos T (65 a 80% da população linfóide) em
relação aos linfócitos B (20 a 35% da população linfóide). Os
linfócitos T maturos estão relacionados com o processo de imunidade
celular e se diferenciam em duas sub-populações principais que
apresentam marcadores de superficie específicos e distintos: CD4 ou
CD8. Os linfócitos B compõem a imunidade humoral e são
encarregados da produção de anticorpos (imunoglobulinas) específicos
eda geração de células de memória imunológica.
Plasmócito
Linfócito
maduro
Linfócito
imaturo
CPL
•••
~
CPH
Monócito
Macrófago
promonócito
'lt Monoblasto
Ba
JI
Ne
CPMM
Eo
Bastonetes
Metamielócitos
As céhilas precursoras mielóides, como o próprio nome
indica, são colônias de células formadas na matriz estromática da
medula óssea. O estroma medular é um microambiente composto por
fibroblastos, adipócitos, células endoteliais e macrófagos, que sustenta
Figura 1.1. Diagrama da hematopoiese com ênfase para a
leucogênese e suas etapas.
Legenda: CPH - célula precursora hematopoiética;
CPMM - célula precursora mielóide mista; CPL - célula precursora
linfóide; Eo - eosinófilo; Ne - neutrófilo; Ba - basófilo.
8 9
HEMATOLOGIA LABORATORIAL- LEUCÓCITOS
A compreensão do fenômeno da hematopoiese é
fundamental para que possamos entender e interpretar várias
alterações hematológicas no sangue periférico. E como veremos ao
longo do livro, a avaliação de medula óssea e os testes imunológicos
são muitas vezes necessários para se estabelecer um diagnóstico
definitivo.
Sistema imune e citocinas
Os leucócitos humanos integram um sistema de defesa
complexo e altamente eficaz: o sistema imune. Assim, a função
primordial dos glóbulos brancos consiste na resposta imunológica
frente a agressão do organismo por agentes infecciosos, tóxicos e
tumorais, entre outros.
De modo didático, a resposta imunológica é dividida em
dois tipos: resposta natural (ou inata) e resposta adaptativa (ou
específica). Ambos os mecanismos caracterizam-se por apresentarem
componentes celulares distintos e propriedades imunes particulares
(tabela 1.1).
Tabela 1.1. Características da resposta imune natural e
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
A ativação e a fase efetora das imunidades matas e
adaptativas são mediadas por hormônios protéicos denominados
citocinas. Assim, as células do sistema imune freqüentemente se
comunicam por meio da secreção de citocinas, as quais atuam como
mediadoras e reguladoras das respostas imunológicas e inflamatórias.
As citocinas iniciam sua ação na célula-alvo ligando-se a
receptores específicos localizados na superflcie dessa célula. Entre as
principais características relacionadas à produção e atuação dessas
moléculas estão:
- Citocinas são produzidas por vários tipos de células e
. podem ter como alvo uma ou várias outras células.
- Costumam exercer efeitos diversos sobre a mesma célula-
alvo.
- Podem induzir regulação positiva ou negativa sobre a
síntese de outras citocinas.
-Possuem, ação antagonista ou sinérgica sobre outras
citocinas.
Dependendo do tipo de reposta imune e das células envolvidas,
diferentes tipos de citocinas podem ser produzidos. Assim, as citocinas
podem ser agrupadas em 3 categorias:
A resposta imune adaptativa ainda pode ser subdividida
em resposta humoral (mediada por linfócitos B e imunoglobulinas) e
resposta celular (mediada por linfócitos T).
e diferenciação dos
como fatores de
adaptativa: secretadas por
reconhecem um antígeno;
e especializam as reações
adaptativa.
Resposta natural.
Componentes neutrófilos, monócitos,
macrófagos, complemento,
proteínas de fase aguda,
citocinas
Propriedades mais rápida, porém pouco
precisa; afeta tecidos
normaIS
Resposta adaptativa
linfócitos B,
linfócitos T, citocinas
mais específica, porém
mais demorada;
desenvolve memória
1.2.
1. Mediadoras da resposta inata: secretadas por fagócitos
mononucleares, estimulam ou inibem as reações
inflamatórias.
2. Mediadoras da resposta
linfócitos, quando estes
intensificam, focalizam
inflamatórias.
3. Estimuladoras do crescimento
leucócitos imaturos: atuam
crescimento.
Os principais tipos de citocinas são mostrados na tabela
10 11
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS HEMATOLOGIA IABORATORIAL - LEUCÓCITOS
Quimiocina Citocina com ação quimioatrativa
As tabelas 1.3 e 1.4 relacionam as principais citocinas
envolvidas na resposta inata e adaptativa, respectivamente.
Interleucina-12
- Induz a secreção de IFN- pelos linfócitos NK e T
- Age na diferenciação de linfócitos T CD4+ em células com ação Thl
--
(auxiliam resposta inata)
- Potencializa função citolítica dos linfócitos T CD8+
Fator de necrose tumoraJ (FNT)- Principal mediador da resposta imune à infecção por bactériasGram negativas- Em pouca quantidade, tem ação parácrina e causa inflamação local
-Em
moderada quantidade, tem ação endócrina e causa febre,
secreção de proteínas de fase aguda e ativa cascata da coagulação- Em grande
quantidade,participa da fisiopatologia dochoque
séptico
(vasodilataçãoediminuição daperfusãotecidualpor
redução da contratilidade do miocárido)
InterJeucina - 1- Tem ação muito semelhante à do FNT, participando do processoinflamatóriolnterleucina - 6- Promove secreção de proteínas de fase aguda pelos hepatócitos- Atua como fator de crescimento para linfócitos B em fase final dediferenciaçãoQuimiocinas- São moléculas de atração: estimulam a quimiocinese (motilidade) ea quimiotaxia (movimentação) dos leucócitos- A quimiocina mais conhecida é a IL-8lnterleucina - 10- Ação inibitória sobre as demais citocinas
Tabela 1.4. Principais citocinas envolvidas na resposta
adaptativa e suas respectivas funções.
Interleucina-2
- Produzida por linfócitos T CD4+
- Atuam como fator de crescimento autócrino e parácrino para
linfócitos CD4+ e CD8+
por
outros
...
prrnCIpaIs
que induzem
e proliferação de
Citocinas
diferenciação
células-tronco
1.2. Tipos de citocinas e suas
Tabela 1.3. Principais citocinas envolvidas na resposta
inata e suas respectivas funções.
lnterferon tipo I (IFN - a e IFN - r3 )
- Geralmente secretados em resposta à infecção viral
- Inibem infecções virais, aumentam potenciallítico das células NK,
aumentam a expressão do MHC classe I pelas células infectadas,
inibem a proliferação celular
- Uso terapêutico: tratamento da hepatite C e da leucemia mielóide
crônica
Tipos de citocina
Fatores de. crescimento
Características
Citocinas produzidas
leucótitos, que agem em
glóbulos brancos
Interferons (IFN) Citocinas que interferem com a
replicação viral
Fator de necrose tumoral (FNT) Citocina inflamatória que também
provoca lise de células tumorais
Tabela
características.
Interleucinas (IL)
12 13
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
(Continuação da Tabela 1.4)
- Estimula ação citolítica das células NK e a secreção de anticorpos
pelos linfócitos B
lnterleucina - 4
- Produzida por linfócitos T CD4+ e mastócitos
- Estimula produção de IgE e é a principal citocina que atua na
mudança de classe da imunoglobulina no linfócito B
- Promove proliferação de linfócitos T, principalmente os da subsérie
Th2
ln terfàon gama
- Produzido por linfócitos T CD4+ e CD8+, e por células NK
- Media a ativação dos macrófagos pelos linfócitos T
- Promove diferenciação dos linfócitos T CD4+ em células com ação
Thl
- Promove reações inflamatórias ricas em macrófagos e pobres em
eosinófilos dependentes de IgE
14
I-IEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
CAPÍTULO 2
ASPECTOS NORMAIS
DOS LEUCÓCITOS:
citologia, função e valores de referência
Os termos leucócitos e glóbulos brancos são sinônimos
que designam células nucleadas e sem cor que estão presentes na
circulação sanguínea e representam a principal linha de defesa do
organismo contra microrganismos invasores como bactérias, vírus e
fungos. Os leucócitos estão presentes na circulação em número
consideravelmente menor que os eritrócitos e são transportados pelo
sangue periférico para determinadas regiões, onde adentram os tecidos
para exercer sua função de defesa.
Desse modo, a circulação sanguínea atua como sistema de
transporte para conduzir os leucócitos até os tecidos onde
desempenharão suas atividades. Assim, quando avaliamos os leucócitos
em uma amostra de sangue periférico, estamos analisando apenas uma
pequena fração de toda a população 'leucocitária do organismo.
Os principais tipos de leucócitos encontrados na
circulação sanguínea são neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monócitos
e linfócitos, os quais são classicamente diferenciados pela sua
morfologia celular. A tabela 2.1 contém critérios fundamentais para a
15
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
caracterização citológica dos diferentes tipos de leucócitos.
Tabela 2.1. Critérios utilizados em citologia para
descrever e caracterizar os leucócitos.
1. Tamanho da célula
2. Relação núcleo-citoplasma:-
Alta: núcleo ocupa maior parte da célula; citoplasma é
escasso
-
Baixa: núcleo é pequeno em relação a área ocupada
pelo citoplasma (abundante)3. Características do citoplasma:
-
Coloração do citoplasma
-
Presença ou ausência de grânulos citoplasmáticos
-
Cor e tamanho dos grânulos citoplasmáticos
-
Presença ou ausência de inclusões citoplasmáticas
4.Características do núcleo:-
Forma
-
Cor
-
Padrão da cromatina
-
Presença ou ausência de nucléolo
-
Posiçãodonúcleonacélula(núcleocentralou
excêntrico) 5. Assincronismo de maturação entre o núcleo e o citoplasma
É importante ressaltar que o esfregaço sanguíneo utilizado
para estudo cito lógico representa uma 'fotografia estática' de um
processo que, na verdade, é dinâmico. Assim, a presença de células que
se encontram em fase de maturação ou transição, aliados ao
componente subjetivo da análise citológica, fazem com que a
identificação morfológica varie discretamente de examinador para
examinador. Por essa razão, é perfeitamente aceitável que dois
profissionais apresentem contagens diferenciais e laudos discretamente
diferentes de uma mesma lâmina. Entretanto, quando os resultados do
16
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
l'!>IUdocitológico são muito discrepantes, é provável que haja falha ou
j llcxperiência de um dos lados.
2.1. DESENVOLVIMENTO DOS
GRANULÓCITOS
Uma das principais características cito lógicas dos
granulócitos é a presença de grânulos citoplasmáticos que são
facilmente visualizados pelos corantes usados na rotina hematológica.
É importante destacar que esses corantes têm por base o azul de
metileno e a eosina. O azul de metileno, com características químicas
alcalinas (base), juntamente com a eosina, com características químicas
ácidas, reagem com as diferentes estruturas das células do sangue,
impregnando-as com colorações classificadas em basofilia, acidofilia
ou neutrofilia.
Os granulócitos podem apresentar dois tipos de grânulos
citoplasmáticos: primários e secundários. Os grânulos primários
(basofilicos) visualizados pela microscopia óptica como grânulos
grandes e escuros, são lisos somos ricos em enzimas corrio
mieloperoxidase, lisozima, elastase, catepsina G e várias hidrolases
ácidas, e podem ser normalmente encontrados nas formas precursoras
dos granulócitos. Os grânulos secundários (específicos) são menores,
puntiformes e de aparência da cor lilás pela coloração de rotina;
também contêm enzimas como lisozima e lactoferrina, e seu número
aumenta progressivamente com a maturação dos granulócitos.
O desenvolvimento dos granulócitos ocorre na medula
óssea e se dá de forma semelhante para neutrófilos, eosinófilos e
basófilos (figura 2.1). A célula mais imatura que está comprometida
com a granulopoiese é o mieloblast9. O mieloblasto tem morfologia
idêntica para os três tipos de granulócitos e é, portanto, indiferenciável
para neutrófilos, eosinófilos e basófilos. O mieloblasto, ao se dividir,
origina dois promielócitos. Os promielócitos são caracterizados pela
grande quantidade de grânulos primários que apresentam no seu
citoplasma. A seguir, cada promielócito dá origem a dois mielócitos.
17
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS J-lEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
Os mielócitos são células menores que seus precursores e já apresentam
granulação citoplasmática específica para neutrófilos, eosinófilos ou
basófilos. A partir daí, não há mais divisão celular e os mielócitos
amadurecem originando os metamielócitos, que apresentam núcleo
menor e oval. Esses, por sua vez, dão origem a células menores, com
núcleos alongados, denominadas bastões ou bastonetes (neutrófilos,
eosinófilos e basófilos). Finalmente, o núcleo dessas células se
segmenta dando origem ao neutrófilo segmentado que tem cerca de 2
a 4 segmentos e aos eosinófilos e basófilos que normalmente
apresentam apenas 2 segmentos.
gr:lnulação variando de ausente a abundante (figura 2.2). (Para maiores
detalhes, favor consultar capítulo referente à leucemia mielóide aguda).
Mielócitos: O núcleo apresenta cromatina mais
condensada e sem nucléolos visíveis. A relação entre os volumes do
núcleo e do citoplasma está diminuída. O citoplasma, mais rosado,
mantém discreta basofilia e apresenta menos grânulos primários e
maior quantidade de grânulos secundários (figura 2.4).
Promielócitos: são geralmente maiores que os
mieloblastos. O núcleo é excêntrico e apresenta cromatina frouxa com
nucléolo frequentemente visível. Sua principal característica é o
itoplasma basofílico com presença de grande quantidade de grânulos
primários, além de zona de Golgi evidente (figura 2.3).
Mieloblasto Promielócito Mielócito Metamielócito Bastonete Segmentado
Figura 2.1. A seqüência da granulopoiese.
Em circunstâncias normais, a granulopoiese, desde o
mieloblasto até o estágio de mielócito, ocorre dentro da medula óssea.
No sangue periférico estão geralmente presentes apenas os granulócitos
bastonetes e os segmentados. O tempo da granulopoiese dentro da
medula óssea é de aproximadamente 10 dias.
Metamielócitos: O núcleo começa a achatar-se, formando
uma indentação (formato reniforme); a cromatina nuclear apresenta-se
mais condensada e mais agrupada. O citoplasma apresenta coloração e
distribuição uniforme dos grânulos secundários (figura 2.5).
Bastonetes: Medem de 10 a 15 !-lm.Nesse estágio, a célula
tem núcleo caracteristicamente alongado e curvo e o citoplasma
apresenta as mesmas características observadas no neutrófilo
segmentado (figura 2.6).
Citologia normal das diferentes fases de
maturação dos granulócitos
Para descrever morfologicamente as diferentes fases de
maturação dos granulócitos, nos utilizaremos dos precursores celulares
dos neutrófilos até a fase caracterizada pela segmentação nuclear .
Neutrófilos Segmentados: com 10 a 15!-lm de diâmetro,
estas células caracterizam-se pela segmentação do núcleo em cerca de 2
:l 4 lobos nucleares contendo cromatina condensada e ligados por
(jlamentos que não contém cromatina. O citoplasma é levemente
rosado, com numerosos grânulos' secundários que lhe conferem
•1parência granular (figura 2.7 e 2.8).
Mieloblastos: São células de 15 a 18 !-lmque apresentam
núcleo centrado com cromatina frouxa, geralmente com dois ou mais
nucléolos visíveis. O cito plasma é geralmente basofílico, com
18 19
HEMATOLOGIA LABORATORlAL - LEUCÓCITOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
Após o reconhecimento do patógeno, o neutrófilo
(;lgocita-o. A fagocitose e destruição dos microrganismos é cerca de 100
.J
Neutrófilo
segmentado
Quimiotaxia no
endotélio
~9°
0'9°'0dtOl
tO
Quimiotaxia no
tecido
Figura 2.11. Ilustração do fenômeno da diapedese.
Célula
endotelial
v;lsodialatação e o aumento da permeabilidade vascular no local
promovem a penetração dessas células no local da infecção (diapedese)
(figuras 2.11 e 2.12). Concomitantemente, há produção de fatores de
rrcscimento de colônias granulocíticas e monocíticas (GM-CSF) que
estimulam a medula óssea a aumentar a produção de neutrófilos e
1l10nócitos.
Figura 2.12. Fotografia por microscopia eletrônica
mostrando neutrófilo iniciando a travessia do endotélio (diapedese).
Os neutrófilos maduros são células móveis, fagocíticas,
com função especializada na destruição de microrganismos,
notadamente bactérias. Conforme apresentado anteriormente, a
produção e a diferenciação dos precursores dos neutrófilos na medula
óssea ocorre em aproximadamente 6 a 10 dias. Grande quantidade de
neutrófilos bastonetes e segmentados são mantidos dentro da medula
óssea como "reserva", que corresponde normalmente a cerca de 10 a 15
vezes mais que o número de neutrófilos circulantes. Q!lando saem da
medula óssea, os neutrófilos segmentados circulam na corrente
sanguínea por volta de 6 a 12 horas e migram para os tecidos onde
realizam sua função fagocitária, Na circulação sanguínea, cerca de 50%
dos neutrófilos encontra-se às margens do endotélio dos vasos
(neutrófilos marginalizados ou "pool" marginal - figura 2.9) e o
restante segue na corrente sanguínea ("pool" circulante). Nos tecidos,
os neutrófilos sobrevivem 2 a 4 di.as antes de serem destruídos durante
a ação de defesa ou em consequência do seu envelhecimento e
apoptose (figura 2.10).
Os neutrófilos atuam na resposta imunológica como
células fagocíticas, compondo a parte celular da resposta imune inata
ao lado de macrófagos e monócitos. Para exemplificara atuação dos
neutrófilos na resposta imune, consideraremos a situação em que um
determinado tecido é infectado por bactérias que provocam destruição
de células desse tecido. A destruição tecidual e a presença de patógenos
ou toxinas bacterianas estimulam os macrófagos teciduais a
produzirem interleucina-l (IL-l) e outras citocinas inflamatórias como
o fator de necrose tumoral alfa (FNT - a ).A liberação local e sistêmica
de IL-l e FNT pelos macrófagos, após estimulação bacteriana, é o
principal fator responsável pela atração de neutrófilos para o local da
infecção. Esse fato ocorre porque o processo inflamatório provoca
maior adesão dos neutrófilos ao endotélio vascular; além disso, a
Função dos neutrófiJos
2.2. NEUTRÓFILOS E SUAS FUNÇÕES
20
21
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
vezes mais eficaz se forem opsonizados por anticorpos e
complementos específicos. Esse fato acontece porque os neutrófilos
apresentam receptores de anticorpos e de complementos em sua
superflcie e, por isso, reconhecem com mais facilidade os patógenos
"marcados" com essas moléculas. Em algumas situações a fagocitose só
ocorre se os microrganismos estiverem ligados a um anticorpo, como
é o caso das bactérias encapsuladas (p.ex. pneumococos e haemofilus).
A destruição do patógeno pela fusão do fagossomo com os grânulos
citoplasmáticos dos neutrófilos se dá por dois mecanismos:
Mecanismo oxigênio-dependente: redução do oxigênio
pela ação da NADPH, com geração de radicais livres.
Mecanismo oxigênio-independente: ação de proteínas e
enzimas altamente tóxicas dos grânulos neutrofllicos
(como mieloperoxidase e lisozima).
2.3. EOSINÓFILOS E SUAS FUNÇÕES
Citologia normal do eosinófilo maduro
Eosinófilos: São ligeiramente maiores que os neutrófilos.
Apresentam núcleo geralmente bilobulado, mas pode ser trilobulado.
Caracteriza-se pela presença de vários grânulos citoplasmáticos que
preenchem o citoplasma e coram-se de vermelho-alaranjado. Esses
grânulos são esféricos e consideravelmente maiores que os dos
neutrófilos (figura 2.13).
Função dos eosinófilos
Os eosinófilos são células móveis que podem apresentar
ação fagocítica e responder a estímulos quimiotáticos. Assim, são
células capazes de fagocitar bactérias e parasitas, principalmente na
presença de anticorpos e complementos. No processo de fagocitose,
seus grânulos se unem com o vacúolo fagocítico e, em determinadas
situações, são descarrega'dos no meio extra-celular. A atividade
22
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
f Il'1lcÍtica dos eosinófilos é consideravelmente menor do que aquela
1,1('I linda pelos neutrófilos. Boa parte dessa função está relacionada às
.i\f>cs das enzimas presentes nos seus grânulos citoplasmáticos. As
principais proteínas granulares dos eosinófilos são: proteína básica
principal, proteína catiônica eosinofílica, neurotoxina derivada de
~'osinófilo e peroxidase esosinofílica. As funções mais importantes
desempenhadas por essas enzimas são: toxicidade potente a helmintos,
:dém de citotoxicidade, liberação de histamina, ação bactericida,
reatividade brônquica (podendo provocar broncoespasmo),
neutralização da heparina, ativação de neutrófilos e liberação do
r:1dicallivre superóxido.
Várias evidências sugerem que os eosinófilos atuam como células
:fetora,s contra infecção parasitária devido a sua capacidade de destruir
Itelmintos de forma direta ou por meio de seus grânulos. Essas
illfecções induzem a produção de imunoglobulinas E específicas (IgE)
que se ligam aos microrganismos e são captados por receptores de
baixa afinidade presentes na superflcie dos eosinófilos. Há também
comprovações da participação dos eosinófilos nas reações de
hipersensibilidade, principalmente na asma brônquica. Essa ação
tóxica do eosinófilo no trato respiratório decorre, em grande parte, da
lesão do epitélio brônquico pela proteína básica principal presente nos
grânulos eosinofílicos.
Recentemente foi demonstrada a participação dos
eosinófilos na remoção dos produtos de degradação da fibrina (PDF)
na fase final do processo de hemostasia-coagulação-fibrinólise. Essa
atividade também pode estar relacionada à eosinofilia das parasitoses
intestinais em que ocorrem lesões da mucosa, com focos de
sangramento que desencadeiam o processo da coagulação e da
librinólise.
23
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
2.4. BASÓFILOS E SUAS FUNÇÕES
Citologia normal dos basófilos
Basófilos: Tem tamanho semelhante ao dos neutrófilos .
Seu núcleo é arredondado e está geralmente obscurecido por grânulos
de coloração preto-purpúrea, com tamanho intermediário entre os dos
neutrófilos e os dos eosinófilos (figura 2.14) .
Função dos basófilos
Como os demais granulócitos, os basófilos amadurecem
na medula óssea e são liberados na circulação sanguínea, de onde são
recrutados para os tecidos. São células com tempo de vida curto e,
dentre os granulócitos, são as menos frequentes, geralmente
correspondendo a menos de 0,5% dos leucócitos presentes no sangue
periférico.
A principal característica funcional dos basófilos é a
presença de receptores com alta afInidade para imunoglobulina E (IgE)
na sua superficie celular. Assim, a ligação das moléculas de IgE a
receptores específicos presentes na superficie dos basófilos ativa essas
células desencadeando degranulação com liberação de grande
quantidade de mediadores inflamatórios incluindo, p~incipalmente,
histamina e também leucotrienos e outras citocinas. A histamina é um
vasodilatador potente e é liberada como parte da resposta alérgica.
Desse modo, supõe-se que os basófilos desempenham funções
importantes na mediação de hipersensibilidade do tipo imediata, como
nas doenças alérgicas associadas à IgE e na resposta imune a parasitas.
A contraparte tecidual dos basófilos são os mastócitos.
Embora haja a suposição de se tratarem de duas linhagens celulares
distintas, basófilos e mastócitos compartilham características
semelhantes, como receptores para imunoglobulina na superficie
celular e capacidade de secretarem, quando ativados, a mesma classe de
mediadores biológicos (p.ex. histamina).
24
I-JEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
.5. MONÓCITOS E SUAS FUNÇÕES
Citologia normal dos monócitos
Monoblastos: São células grandes com citoplasma
.il)ll11dante, que se apresenta algumas vezes vacuolizado e geralmente
(O!TI basofilia moderada; pode haver presença de grânulos azurofilicos
finos. O núcleo pode ser arredondado (formas mais jovens) ou
.:onvoluto; apresentando cromatina frouxa com um ou mais nucléolos
visíveis (figura 2.15).
Pró-IDonócitos: Apresentam núcleo indentado que pode
ronter nucléolos visíveis. O citoplasma tem coloração tendendo ao
( inza dos monócitos em lugar da basofilia característica das células
menos diferenciadas. São observados muitos grânulos citoplasmáticos
nzurófilos (figura 2.16).
Monócitos: Com diâmetro variando de 12 a 22 I-Im, o
monócito é a maior célula normal do sangue periférico. Apresentam
baixa relação núcleo-citoplasmática, com núcleo irregular, pleomórfico
e frequentemente lobulado. O citoplasma é cinza-azulado com
grânulos azurófilos finos e geralmente imperceptíveis no aumento
x100. O contorno celular caracteriza-se pela sua irregularidade e o
citoplasma pode ocasionalmente apresentar vacúolos (figura 2.17).
Observação: As células precursoras da linhagem
monocítica podem ser de dificil identificação, assemelhando-se aos
precursores granulocíticos. Nesses casos, a caracterização dos
precursores monocíticos pode ser fe~ta através de estudo citoquímico
envolvendo a esterase não-específica presente no citoplasma dessas
élulas. Esse fato é possível porque as esterases das células monocíticas
são inibidas pelo fluoreto de sódio, enquanto que as esterases dos
granulócitos não o são.
25
I-1EMATOLOGIA LABORATORlAL - LEUCÓCITOS
Desenvolvimento e função dos monócitos
o desenvolvimento da linhagem monocítica na medula
óssea demora cerca de 6 dias e obedece a seguinte sequência de
precursores: monoblasto, pró-monócitoe monócito. Os monócitos
compõem cerca de 7% dos leucócitos circulantes e tem meia-vida de
aproximadamente 1 a 3 dias. A seguir, essas células migram para os
tecidos, onde se transformam em macrófagos. Entretanto, não se sabe
ao certo o tempo de vida dos macrófagos, sendo possível que durem
meses ou anos. Macrófagos podem ser encontrados em diversos órgãos
e tecidos como baço, linfonodos, medula óssea, tecido conjuntivo
(onde são chamados de histiócitos), figado (onde são chamados de
células de Kupffer), interstícios e alvéolos pulmonares, ossos (onde são
denominados osteoclastos), pele (onde são denominados células de
Langerhans), cérebro (onde são chamados de células da micróglia),
parede intestinal, leite materno, placenta e granulo mas (onde são
células gigantes multinucleadas).
Os monócitos circulantes e os macrófagos teciduais
apresentam forte ação fagocítica e, por isso, compõem o sistema
mononuclear fagocitário, participando ativamente da resposta imune
inata em conjunto com os neutrófilos. Monócitos e macrófagos
também são extremamente eficazes no reconhecimento de antígenos
estranhos devido a seus receptores superficiais especializados que
incluem: receptores de imunoglobulinas (IgG e IgE) e de
complemento, além de receptores para citocinas, fatores quimiotáticos
e hormônios, entre outros. Após o reconhecimento dos antígenos, essas
células são ativadas podendo então fagocitá-Ios e destruí-Ios, ou
apresentá-Ios a linfócitos T para que efetuem uma resposta
imunológica mais ampla e potente contra esses antígenos por meio da
secreção de citocinas específicas (figuras 2.18, 2.19 e 2.20). Assim, os
monócitos exercem a função de células apresentadoras de antígenos
transportando pedaços do antígeno de volta à superficie celular e os
apresentando por meio de moléculas superficiais do sistema HLA
classe 11. Q!1ando estimulados, os monócitos e os macrófagos secretam
26
HEMATOLOGIA LABORATORlAL - LEUCÓCITOS
Illlll"inas principalmente interleucina-l, fator de necrose tumoral e
(,11 ores de crescimento de colônias, que atuam como mediadores do
!llOCCSSO inflamatório e potencializam a resposta imune. Pela
(.lp:1cidade de captar e destruir antígenos, além de promover
~Irlalização celular eficiente com ativação de várias outras células, os
Illonócitos e os macrófagos vêm ganhando cada vez mais espaço e
IlIteresse entre os estudiosos do sistema imunológico humano.
Outra classe de receptores dos monócitos e dos
ll1agrófagos que apresenta notável importância clínica é o receptor de
lipoproteína de densidade baixa (LDL), que está particularmente
(,Ilvolvido com o fenômeno da aterosclerose. O evento inicial no
processo da aterosclerose é a lesão do endotélio arterial secundária a
doenças como a hipertensão arterial sistêmica. Nesses pacientes, os
IIlonócitos circulantes são atraídos para os locais afetados e atravessam
() endotélio, penetrando na parede arterial, onde se transformam em
Illacrófagos. Q!1ando há excesso de LDL circulante - principalmente a
{i-ação de LDL modificada por oxidação - essa lipoproteína percorre o
mesmo trajeto para dentro da parede endotelial da artéria, onde é
'aptada pelos macrófagos que ali estão. Na tentativa de captar e
remover o grande volume de LDL oxidada, o macrófago enche seu
:itoplasma com gotículas de colesterol e aumenta seu volume. Esse
(ato desencadeia um processo inflamatório local na parede arterial,
com desenvolvimento de fibrose ao longo do tempo. A perpetuação
dessas alterações leva à formação das placas de ateroma que causam
bstrução vascular.
2.6. LINFÓCITOS E SUAS FUNÇÕES
Citologia normal dos linfócitos
.Há duas classes de linfócitos morfologicamente distintos
que podem ser identificados no sangue periférico: linfócitos típicos e
linfócitos atípicos. Em condições normais predominam os linfócitos
típicos.
27
HEMATOLOGIA LABORATORIAL LEUCÓCITOS
Linfócitos típicos: Com 6 a 8 I-Im, são os menores
lcucócitos existentes no sangue. Apresentam núcleo arredondado, de
oloração arroxeada e escura; a cromatina encontra-se compactada e
condensada. O citoplasma é escasso, claro e geralmente agranular. Em
crianças, os linfócitos são menores e mais pleomórficos que nos
adultos (figura 2.21).
Linfócitos atípicos: Na verdade, trata-se de linfócitos
ativados desempenhando sua função na resposta imune. São maiores
que os linfócitos típicos e medem cerca de 12 a 16 1-1 m. Apresentam
núcleo com condensação variável da cromatina, sendo possível a
presença de cromatina aparentemente imatura e com nucléolo visível
em alguns casos. O citoplasma é geralmente abundante e irregular,
podendo conter alguns grânulm azurófilos, ricos em enzimas
lizossômicas (figuras 2.22 e 2.23).
A morfologia dos linfoblastos será detalhada no capítulo
das leucemias linfóides agudas.
Desenvolvimento da linhagem linfocítica
Para acompanhar a sequência do desenvolvimento da
linhagem linfóide é fundamental compreender a distinção
imunofenotípica dos linfócitos em linfócitos B e linfócitos T. Como
veremos, esses dois tipos de linfócitos apresentam funções muito
distintas, embora sejam indistinguíveis do ponto de vista morfológico.
O linfócito B foi assim denominado por ter sido descoberto
inicialmente em uma estrutura existente em aves e conhecida por bursa
de Fabricius. Por sua vez, o linfócito T apresenta essa denominação
pelo fato do seu desenvolvimento inicial ocorrer no timo.
Todos os linfócitos do nosso organismo (linfócitos B ou T)
são originados de uma célula linfóide precursora comum existente na
medula óssea. Essa célula dá origem a células linfóides precursoras
comprometidas com a formação de linfócitos T e também à outra
28
J-IEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
lildl.lgcm comprometida com a formação de linfócitos B. As células
Inlllprometidas com a produção da linhagem T migram para o timo,
Illlde originarão os timócitos, que são células precursoras dos
Itldocitos T. O desenvolvimento e a maturação dos linfócitos B
tll urrem na medula óssea, assim como o desenvolvimento de uma
l('I'ccira classe de linfócitos, os linfócitos assassinos-naturais ou natural
killer (conhecidos como linfócitos NK). Os linfócitos NK geralmente
St' :1presentam morfologicamente como linfócitos grandes e granulares.
Medula óssea e timo são considerados órgãos linfóides
pri mários enquanto linfonodos, baço e tecido linfóide associado à
1Il1lcosa são considerados órgãos linfóides secundários. É importante
ll'ss3ltar a principal razão para a existência de linfócitos B e T, qual
,~l'j:t,a formação de receptores de antígeno funcionais, específicos e
I'ficnzes na superfície celular. Os receptores de antígenos dos linfócitos
B podem ficar ligados à superfície celular ou serem liberados no
pl.lsma, tecidos, secreções, etc., quando então passam a ser
dl'nominados de anticorpos ou imunoglobulinas. No linfócito T, essa
I..~tI'Ll tura recebe o nome de 'receptor de célula T' e é capaz de
I('l'onhecer antígenos apresentados por outras células, além de
plOl'l.1overuma série de ações após o estímulo inicial.
A primeira etapa do desenvolvimento dos receptores de
,1I1lÍgenos dos linfócitos B e T ocorre, respectivamente, na medula
c'lsscae no timo. Nessa fase, há o rearranjo genético dos segmentos de
1',1'11('S envolvidos na produção desses receptores de modo que os
Illdocitos B e T, ainda imaturos, expressam receptores formados e
potcncialmente funcionais na superfície celular. No entanto esses
Il'ccptores recém-formados são inespecíficos, pois a célula ainda não
I(li estimulada pelo contato com antígenos e, portanto, esses linfócitos
',,10 designados de células "virgens" ou "naive" (termo em inglês).
Na próxima etapa, os tinfócitos produzidos na medula
\'L\sene no timo migram para os linfonodos e demais órgãos linfóides
";\'1 1Il1dários, onde entram em contato com antígenos e ganham,
1'1di m, a especificidade necessária para reagir contra um determinado
f IpO de antígeno. Isso acontece porque o contato com o antígeno faz
29
HEMATOLOGIA LABORATORIAL- LEUCÓCITOS
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
Função dos linfócitos
desenvolver memÓrIa. Na resposta imune específica, o estímulo
,lllljgênico (p.ex. bactérias, fungos, vírus) desencadeia uma série de
('ventos que culminam na ativação de linfócitos para produção de
.Iilticorpos e de linfócitos efetores, específicos para o patógeno.
Em relação aos linfócitos B, o estímulo antigênico faz com
que se transformem em células secretoras de anticorpos denominadas
plnsmócitos (figura 2.25 e 2.26). Os principais anticorpos secretados
por plasmócitos e a sequência em que são produzidos é a seguinte:
IgM, IgD, IgG, 19A e IgE. Embora apresentem afinidade pelo mesmo
.Intígeno, esses anticorpos diferem na função que desempenham.
Plasmócitos contendo numerosas inclusões globulares compostas por
j l11unoglobulinas apresentam morfologia característica na citologia e
,~fiochamados de células de Mott. Os plasmócitos são normalmente
('lIcontrados apenas nos tecidos linfóides, principalmente no intestino.
A ativação do linfócito B pode ocorrer de duas formas
dependendo do tipo de estímulo antigênico. Uma dessas formas é a
'reposta timo-independente' causada, por exemplo, por endotoxinas de
l>:1ctériasGram-negativas, que provocam ativação direta do linfócito B
p:lra produção de anticorpos. A outra forma de ativação depende da
,I(;fio dos linfócitos T, que promovem a diferenciação celular de
litlrócitos B em plasmócitos secretores de imunoglobulinas. A função
principal dos anticorpos é opsonizar, ou seja, "marcar" um
determinado antígeno para facilitar o seu reconhecimento e destruição
por fagócitos. Os anticorpos também são capazes de precipitar
proteínas do complemento na superfície antigênica, aumentando
,linda mais a probabilidade do antígeno ser identificado e eliminado.
Além dos plasmócitos, a estimulação antigênica dos linfócitos B
(.ll11bém leva à formação de células de memória, que propiciarão
)('s[Jostas imunológicas mais rápidas e eficazes em infecções
·.ttbsequentes pelo mesmo antígeno.
Os linfócitos T apresentam subclasses que diferem quanto
" (unção desempenhada (figura 2.27). Essas subclasses podem ser
tdcntificadas por meio de proteínas de superficie celular que formam
11111 complexo de diferenciação (CD), o qual varia em função do
------------------
Ganho de
especificidade
pelos receptores
r _
......... ~
----------------
Exposição a
antígenos
----------------
Os linfócitos são as células responsáveis pela resposta
imune específica (ou adaptativa). As principais características dessa
resposta são a sua natureza altamente específica e a capacidade de
~ed I • r~~~~~~~;:;o-s--~C ~u a ossea: : T': receptores: Imo
~.!~~:,y_~~~)/
Os linfócitos recirculam continuamente entre o sangue e o
tecido linfóide. Eles saem da circulação sanguínea através do endotélio
das vênulas pós-capilares dos linfonodos, migram através dos
linfonodos dentro dos vasos linfáticos eferentes e retomam ao sangue
pelo dueto torácico. Os linfócitos maduros humanos podem
apresentar vida curta ou longa. Aqueles com vida curta sobrevivem
cerca de 3 dias, ao passo que os de vida longa duram em média 4 a 5
anos, podendo alcançar até 20 anos em alguns casos.
Figura 2.24. Esquematização da formação dos receptores
dos linfócitos.
com que o linfócito sofra novos rearranjos genéticos, como
hipermutação somática, mudança de classe e edição de receptor, os
quais tornam o receptor da superfície do linfócito específico para o
reconhecimento do antígeno responsável pelo estímulo inicial (Figura
2.24).
30 31
HEMATOLOGIA LABORATORIAL LEUCÓCITOS
citotóxico)
• Linfócito T CD8+ (também conhecido por linfócito
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
lil1lÚcÍtosT CD4+ reconhecem antígenos apresentados por moléculas do
M IIC classe II, presentes na superncie de um número limitado de células,
Pl'incipalmente macrófagos e linfócitos B. As células que apresentam
proteínas antigênicas aos linfócitos T CD4+ por meio do MHC classe II
,~~údenominadas 'células apresentadoras de antígenos' (figuras 2.19 e 2.20).
Os linfócitos NK colaboram com a resposta imune na medida em que
It'conhecem e destroem células que não expressam as moléculas do MHC
11:1 superncie celular, como é o caso de células infectadas que deixam de
expressar esse complexo protéico ou células anômalas e neoplásicas que são
I()rmadas sem o MHC na superncie (figura 2.28).
Dependendo do tipo de estimulação antigênica e das citocinas
envolvidas, os linfócitos T CD4+ (auxiliar ou helper) podem se diferenciar
em dois subtipos: linfócito CD4 Thl e linfócito CD4 Th2 (figura 2.27). A
resposta imune desencadeada pela subclasse Thl favorece o processo
inflamatório e a imunidade celular (citotoxicidade) e é mediada
principalmente pelo interferon gama e pela interleucina-2. Já a resposta do
tipo Th2, que conta com a participação das interleucinas 4 e 5, estimula a
imunidade humoral com produção de anticorpos. A estimulação de
Jinfócitos T também resulta na formação de clones CD4 e CD8 de
Inemória.
Linfócito NK
precursora
/J~;~
Célula linfóide
Linfócito B
"~ li' 'll
(/ ~ ./CD4~" CD" •
\ .... / citocmas '\..
••••••••• F , r~ ----------
". , (auxilia resposta humoral) I I (processo inflamatório,
ativam macrófagos)
• Linfócito T CD4+ (também conhecido por linfócito T
auxiliar ou helper. Essa subclasse pode ser identificada pela sigla 'Th'
que designa linfócito T helper).
estágio de maturação e função celular. As principais subclasses de
linfócitos T são:
Figura 2.27. Principais tipos de linfócitos e suas funções.
A maturação dos linfócitos T CD4 e CD8 positivos ocorre no
timo. Nessa fase, as células passam por dois processos seletivos.
Inicialmente, timócitos duplamente positivos para CD4 e CD8 sofrem
seleção positiva e perdem um desses marcadores, tornando-se células CD4+
ou CD8+. A seguir, essas células são expostas a antígenos próprios e aquelas
que reagem contra esses antígenos são excluídas e sofrem apoptose (seleção
negativa). Assim, ao final do processo, têm-se células CD4 ou CD8
positivas que são capazes de reconhecer antígenos estranhos e 'respeitar'
antígenos próprios. Os linfócitos T CD8+ reconhecem antígenos expressos
por moléculas do complexo maior de compatibilidade (MHC) classe I,
presentes na supemcie celular de quase todas as células nucleadas. Já os
Os linfócitos T são os mais prevalentes na circulação. Cerca de
5 a 80% dos linfócitos presentes no sangue periférico são células T,
'nquanto 10 a 30% são linfócitos B (figura 2.29).
""
~ 45
I~ 40
<J-
~ 35
=
;: 30
'13 25~
= 20~
'13 15=
~ 10~
~ 5
~ o
Linfócito T Linfócito T LinfócitoB Linfócito NK
C04 C08
Figura 2.29. Prevalência dos diferentes linfócitos no
s:l11gueperiférico.
32 33
HEMATOLOGIA LABORATORlAL - LEUCÓClTOS
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
2.7. VALORES DE REFERÊNCIA PARA
LEUCOGRAMA EM ADULTOS E CRIANÇAS
A interpretação do resultado de qualquer exame
laboratorial requer a avaliação quanto ao fato de estar dentro dos
padrões normais ou não. 'Normal' significa que os resultados obtidos
estão dentro dos padrões estabelecidos (valores padrão) para sexo e
idade. Assim, os valores de referência no hemo grama e em outros testes
laboratoriais são obtidos por meio de critérios definidos, oriundos da
análise dos dados de uma população clinicamente sadia. Os valores de
referência compreendem os resultados dos exames feitos nos
indivíduos de referência e obtidos estatisticamente dentro dos limites
que estabelecem a média, a mediana e a moda. A média é o ponto de
equilíbrio da população, a mediana é o ponto que divide a população
em duas partes de 50% cada e a moda é o ponto que indica a região
mais frequente da distribuição. Com base nesses cálculos, são obtidos
os valores normais que se distribuem numa faixa de normalidade
disposta entre valores mínimos e máximos, tanto para dados relativos
quanto absolutos, de um determinado parâmetro laboratorial. É
importante destacar que para cada parâmetro laboratorial avaliado há
unidadesespecíficas que indicam a sua referência ao espaço ocupado;
a tabela 2.2 mostra as unidades utilizadas no leucograma.
• Utilização de valores de referência copiados de livros de
hematologia e manuais técnicos laboratoriais. Embora
simples e rápida, essa prática muitas vezes não é
adequada pois representa a 'importação' de valores de
referência obtidos de uma população com características
diferentes daquela que frequenta o laboratório em
questão.
• Determinação do padrão de normalidade por meio de
resultados obtidos de uma amostra saudável da
população atendida pelo laboratório em questão. Essa é
uma prática adequada pois conserva nos valores de
referência as características regionais da população,
possibilitando uma análise mais fidedigna dos
resultados encontrados.
• Elaboração de valores de referência individuais através
de monitoramento com determinações sucessivas de um
teste laboratorial no mesmo indivíduo. Embora seja
ideal, essa prática ainda não é comum, pois exige do
médico e do paciente uma cultura de acompanhamento
no sentido de avaliações rotineiras de controle ou de
caráter preventivo desde a infância.
34
Tabela 2.2. Índices e unidades adotadas na avaliação
quantitativa dos leucócitos.
Existem três formas diferentes de se obter valores de
referência para testes laboratoriais:
35
A influência de determinadas características populacionais
nos resultados de exames laboratoriais deve ser estabelecida
previamente e considerada como normal na população em questão.
Algumas das características importantes que devem ser consideradas
no hemograma são: idade, sexo, etnia e altitude. Idade: os valores
normais em recém-nascidos, lactentes e crianças variam entre si e
diferem amplamente dos encontrados nos adultos. Sexo: após a
adolescência, os valores do eritrogram~ são mais elevados nos homens
em relação às mulheres. As mulheres em idade reprodutiva têm
leucócitos em maior número que os homens. Na menopausa, os
valores de leucócitos diminuem. Etnia: o número de leucócitos em
negros é menor que em brancos; da mesma forma, é menor em judeus
lememtas.
Múltiplo
1
1
Símbolo
L
L
Prefixo
Litro
Litro
índice Unidade
Leucócitos totais x 109/C:-
Valor - absoluto x 109/V
Valor - relativo %
::-Podem ser usados também: /mm3 ou / IJL
HEMATOLOGIA LABORATORIAL • LEUCÓCITOS
Tabela 2.3. Valores mínimos e máximos das contagens
globais (contagem absoluta) e específicas (contagem percentual) de
leucócitos obtidos na região de São José do Rio Preto, SP.
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS- - - -
2.8. CONTAGEM RELATNA E
ABSOLUTA DOS LEUCÓCITOS
Valor absoluto dos neutrófilos = (Leucometria) x (% de
Ill'tllrófilos) j 100
A avaliação de qualquer tipo de leucócito requer a
dl'lt'lIninação do seu valor absoluto, o qual pode ser obtido pela
N('l:lllllte fórmula (tomando como exemplo os neutrófilos):
Assim, por exemplo, quando pacientes com mais de 14
• 1 nON de idade (vide tabela 2.3) apresentam valores relativos dos
Ileul r6filos superiores a 66%, diz-se que há neutrofilia relativa; se os
valores absolutos de neutrófilos estiverem acima de 7,5x109jL (ou
.500jmm3), diz-se que há neutrofilia absoluta. Da mesma forma,
valores relativos de neutrófilos abaixo de 36% caracterizam
nCl1tropenia relativa e valores absolutos inferiores a 2,Ox109jL (ou
.OOOjmm3) denotam neutropenia absoluta.
Sob o ponto de vista da relevância clínica, as alterações nos
valores absolutos são mais importantes que as alterações nos valores
relativos. Entretanto, em situações especiais, como nos casos de
Icucocitose com desvio à esquerda (detalhado mais adiante), a análise
dos valores relativos é útil no acompanhamento terapêutico dos
pacientes.
Acima de 14 anos
% absoluta"';"
4 a 14 anos
% absolutai.-i.·
1 a 3 anos
% absoluta"·i.·
LeucócitQs
Leucócitos totais - 5.0 - 15.0 - 4.5 - 11.5 - 4.0 - 11.0
N. Bastonetes" 2 - 8 0.1 - 0.6 2 - 4 0.1 - 0.4 2 - 4 0.1 - 0.4
N. Segmentados" 20 - 40 2.0 - 6.0 35 - 55 2.0 - 6.0 36 - 66 2.0 - 7.5
Eosinófilos 4 - 10 0.2 - 1.5 4 - 8 0.3 - 1.0 2 - 4 0.1 --0.4
Basófilos 0- 1 0.0 - 0.1 0- 1 0.0 --0.1 0- 1 0.0 - 0.1
Linfócitos 40 - 60 2.0 - 8.0 30 - 55 1.5 - 6.5 25 - 45 1.5 - 4.0
Monócitos 4 --10 0.2 - 1.5 4 - 10 0.2 --1.0 2 --10 0.2 - 0.8
;,-N: Neutrófilo ,,-':-Podem ser usados também: j mm3 ou j IJ L
Altitude: os valores do eritrograma são mais elevados em pessoas que
vivem em regiões altaS (acima de 3.000 metros do nível do mar). Além
disso, é importante levar em consideração o local de moradia (cidade,
bairro) do indivíduo; isso permite a avaliação do saneamento básico,
uma vez que a ausência de esgoto e de tratamento de água podem
ocasionar leucocitoses e eosinofilias "inexplicáveis" na população.
Desse modo, considerando a. variabilidade intra e inter-
populacional, seria mais adequado adotar valores de referência que
respeitem as características da população atendida pelo laboratório. A
tabela 2.3 mostra os valores de referência adotados pelo laboratório
dos autores, obtidos de uma amostra da população em que o
laboratório está instalado .
Os procedimentos de recepção do paciente, coleta de
sangue, realização do esfregaço sanguíneo, coloração de células,
contagem manual e eletrônica de eritrócitos, leucócitos e plaquetas,
foram detalhados no livro: "Hematologia laboratorial: Eritrócitos".
36 37
HEMATOLOGIA LABORATORIAL • LEUCÓCITOS
HEMATOLOGIA LABORATORIAL . LEUCÓCITOS
Figura 2.2. Mieloblasto
.'
Figura 2.3. Promielócito
Figura 2.4. a - metamielócito; b e c -
mielócitos.
Figura 2.5. Dois metamielócitos (à
esquerda) e um mielócito (à direita).
"'Igura 2.8. Um neutrófilo
segmentado e um bastonete.
Figura 2.9. Foto de microscopia eletrônica
mostrando neutrófilos marginando o endotélio
vascular.
q---
Figura 2.13. Eosinófilo.
Figura 2.15. Monoblasto.
••
11igura 2.14. Basófilo.
Figura 2.10. Foto de microscopia
eletrônica mostrando neutrófilo
IIpoptótico.
Figura 2.7. Um neutrófilo bastonete (à
esquerda), um mielócito (ao centro) e um
neutrófilo segmentado (à direita).
Figura 2.6. Três neutrófilos bastonetes.
38
39
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
Figura 2.16. Pro-monócito (à
esquerda) e monócito (à direita).
Figura 2.17. Dois monócitos e um
neutrófilo segmentado (ao centro).
Figura 2.22. Linfócitos atípicos em três situações diferentes, apresentando
variabilidade morfológica substancial.
M.crophage
Figura 2.18. Imagem por microscopia
eletrônica mostrando macrófago
fagocitando um grupo de bactérias.
Figura 2.19. Foto de microscopia
eletrônica mostrando macrófago
apresentando antígeno a um linfócito.
Figura 2.23. Linfócito típico (à
esquerda) e linfócito atípico (à direita).
Figura 2.25. Plasmócito.
Figura 2.20. Nesta imagem obtida de
microscopia eletrônica, observamos um
macrófago (célula maior) apresentando
antígeno a um linfócito (célula menor).
Figura 2.21. Linfócitos típicos. Figura 2.26. Plasmócitos. Figura 2.28. Foto de microscopia
eletrônica mostrando linfócitos NK
(células menores) atacando célula
tumoral.
40 41
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
CAPíTULO 3
ALTERAÇÕES NÃO-NEOPLÁSICAS
DOS LEUCÓCITOS
3.1. ALTERAÇÕES QUANTITATNAS
DOS NEUTRÓFILOS
Como foi exposto anteriormente, ao interpretarmos dados
quantitativos dos leucócitos devemos levar em consideração fatores
como idade e etnia do paciente. Crianças, por exemplo, tendem a
apresentar maior número de linfócitos que os adultos; por outro lado,
indivíduos afro-descendentes tendem a possuir contagem de
neutrófilos menor que caucasianos.
Neutrofilias reacionais
Neutrofilia é o nome dado ao aumento do número de
neutrófilos circulantes. É importante destacar que em condições
fisiológicas normais, cerca de 50% dos neutrófilos presentes no sangue
periférico encontram-se marginados ao endotélio (pool marginal)
enquanto os outros 50% circulam normalmente (pool circulante). O
pool circulante dos neutrófilos corresponde à fração que é avaliada
42
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
ia 1.\ leucometria. Certosestímulos podem mobilizar a população de
Ilc'lItrófilos marginados para compor o pool circulante, o que induz a
lIi'lI trofilia sem que ocorra necessariamente maior produção de
Ilcutrófilos pela medula óssea.
As principais causas de neutrofilia reacional estão descritas
11;1 tabela 3.1.
TABELA 3.1. Causas de neutrofilia reacional.
(dillsas PatolóÚcas:
· Infecções (localizadas ou generalizadas)
Bactérias piogências
Viroses (varicela, herpes simples, raiva)
Fungos (actinomicose, coccidioidomicose,
blastomicose)
Parasitoses
• Respostas inflamatórias agudas ou crônicas decorrentes de
lesão tecidual
Gota, febre reumática, artrite reumatóide, colite
ulcerativa
Pós-trauma ou lesão térmica (queimaduras)
Doença falciforme
Uso de medicações, intoxicações por drogas e agentes
químicos, envenenamento por picadas de animais
• Respostas inflamatórias secundárias a outros processos
Doenças neoplásicas
Doenças metabólicas
Hemorragia aguda
• Drogas
Fatores de crescimento (p.ex. G-CSF)
Corticoesteróides
Lítio
43
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
Causas fisiolólÚcas
- Pseudoneutrofilia causada por atividade fisica e estímulos emocionais
- Gravidez, parto, recém-nascidos
- Febre
As causas mais comuns de neutrofilia são as infecções e as
inflamações.
As infecções bacterianas são geralmente acompanhadas de
leucocitose por aumento do número de granulócitos. As etapas da
fisiopatologia da infecção aguda tendem a se correlacionarem com
diferentes alterações observadas no leucograma. Assim, na fase inicial
de uma infecção bacteriana, o processo inflamatório promove o
recrutamento dos neutrófilos marginados ao endotélio e também de
uma parte dos circulantes para o local da infecção; nesse primeiro
momento, o leucograma pode apresentar-se com leucopenia. Com a
potencialização e organização da resposta imune - que leva horas ou
dias para ocorrer - há repercussão sistêmica com liberação de citocinas
que estimulam a produção de neutrófilos pela medula óssea; nessa fase
da infecção é comum a presença de leucocitose. A intensidade da
neutrofilia depende de alguns fatores como virulência do
microrganismo, idade e estado de saúde do indivíduo. Por exemplo,
crianças parecem apresentar neutrofilias mais intensas que adultos; por
outro lado, pacientes idosos, desnutridos ou imunocomprometidos,
podem apresentar resposta branda ou fraca frente à mesma infecção.
Dentre as bactérias, os cocos gram positivos são os que mais causam
neutrofilia. No entanto, infecções por bactérias gram negativas
também podem cursar com leucocitose e neutrofilia no hemograma.
Em algumas situações, a estimulação do setor
granulocítico da medula óssea provoca a liberação de número elevado
de neutrófilos jovens no sangue periférico (bastonetes, metamielócitos,
mielócitos e, em certas situações, até promielócitos e mieloblastos).
Esse fenômeno é denominado de desvio à esquerda, pressupondo de
44
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
1111111:1didática que a linha normal de maturação celular seja
II'pl'l'sentada da esquerda para a direita (figura 2.1). Os limites precisos
(v,dores absolutos e relativos) que caracterizam o desvio à esquerda são
IIlJltroversos. O desvio à esquerda representa uma das únicas situações
IIIl(Je a avaliação do valor relativo ou percentual é útil. Por exemplo,
I (1I1sidereas seguintes fórmulas leucocitárias:
• Paciente 1: 25.000 leucócitos/mm3; 60% de neutrófilos
segmentados (1S.000/mm3) e 4% de neutrófilos
bastonetes (1.000/mm3)
• Paciente 2: 10.000 leucócitos/mm3; 70% de neutrófilos
segmentados (7.000/mm3) e 10% de neutrófilos
bastonetes (1.000/mm3)
Na situação exposta acima, embora os dois pacientes
.I/Hesentem o mesmo número (valor absoluto) de neutrófilos
h:1stonetes, apenas no paciente 2 se configura o desvio à esquerda, pois
lide há aumento da proporção (valor relativo) de bastonetes no sangue
periférico em relação ao que normalmente é liberado da medula óssea.
Normalmente, a descrição do desvio à esquerda é relevante quando o
pnciente apresenta neutrofilia associada ao aumento do valor
percentual de bastonetes ou quando há presença marcante de formas
IIlais jovens de granulócitos no sangue periférico (metamielócitos,
111 ielócitos, etc.).
Fequentemente, a intensidade da neutrofilia e do desvio à
('squerda guardam correlação com Q quadro clínico do paciente. Assim,
por exemplo, quadros infecciosos leves provocam leucocitose discreta
10m poucas formas imaturas de neutrófilos circulantes. Por outro
Lido, na vigência de infecções graves' ou septicemia, podemos observar
IleLltrofilia intensa com desvio à esquerda acentuado que, por vezes,
.Icompanha-se de alguns mieloblastos circulantes. Outro aspecto
importante do desvio à esquerda é que esse geralmente se resolve de
(CH111agradual e paralela à melhora da doença de base, tornando-se,
45
HEMATOLOGIA LABORATORlAL - LEUCÓCITOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
Tabela 3.2. Leucocitose com desvio à esquerda na
evolução de um processo infeccioso.
portanto, um parâmetro útil para avaliar a eficácia da terapIa
instituída.
O desvio à esquerda que acompanha os processos
infecciosos é geralmente escalonado, ou seja, sua composição celular
no sangue periférico respeita a ordem natural de maturação dos
granulócitos, fazendo com que a proporção de células maduras seja
maior do que a de células jovens. ~ando o desvio à esquerda não
respeita a ordem de maturação das células, ele é dito não-escalonado.
A observação de leucocitose com desvio à esquerda escalonado,
associado à presença de granulações tóxicas e de corpos de Dühle,
refletem granulopoiese neutrofílica acentuada, frequentemente
observada nas infecções bacterianas graves. O início do tratamento
com resolução do quadro infeccioso geralmente coincide com a
melhora da leucocitose e com a diminuição do desvio à esquerda
(tabela 3.2). Leucocitoses com desvio à esquerda também podem ser
observadas nos estados inflamatórios e em determinadas doenças
neoplásicas (detalhadas no capítulo 4).
Fase aguda
25.000jmm3
% mm3
Fase de convalescência
15.000 j mm3
% mm3
I'"!li /.( i(ose e do desvio à esquerda simulam um quadro leucemia
111l1'/Óidc crônica, daí a denominação de reação leucemóide para esses
I .18< IS (para maiores detalhes consulte capítulo sobre leucemia mielóide
I j('lrtica). É importante ressaltar também que nem toda infecção
11.11'ltriana causa neutrofilia; de fato, determinadas infecções
I,xlerianas suprimem a produção de neutrófilos, resultando em
111'111ropenia.
A associação entre neutrofilia e as respostas inflamatórias
por lesão ou destruição tecidual pode ser observada em várias
',llllnções. Nesses casos, o mecanismo responsável pela neutrofilia é a
Ilheração de substâncias pelas células lesadas ou destruídas, que podem
l'xercer quimiotaxia para os neutrófilos ou estimular a granulopoiese
11.1 medula óssea. A resposta inflamatória secundária ao
desenvolvimento das neoplasias também pode ser acompanhada de
IH'utrofilia, principalmente nos casos de rápido crescimento tumoral
(lIl nos que apresentam infiltração de medula óssea com liberação
IIIl'dular de leucócitos. Doenças metabólicas como diabetes,
!llsuficiência renal e disfunção hepática podem produzir substâncias
fI'lxicas (relacionadas, respectivamente, à cetoacidose, à uremia e à
oIJ1;otemia)que estimulam a resposta neutrofilica.
O mecanismo básico responsável pelas neutrofilias
Ilbservadas tanto nas doenças infecciosas quanto inflamatórias é a
',\Illese de citocinas que estimulam a produção de neutrófilos na
11Il'dula óssea e a sua liberação na circulação periférica. Algumas das
I IIocinas envolvidas nesse processo são: prostaglandinas, epinefrina,
1.I(or de necrose tumoral e fator ativador de plaquetas.
A mobilização de neutrófilos do pool marginal para a
I I"culação parece ser o principal mecanismo responsável pela
IIl'utrofilia observada em pacientes gestantes, pacientes em uso de
I lllticoesteróides e após atividade física.
o
750
9.750
300
O
3.750
450
O5
65
2
O
25
3
1.250
3.750
16.000
O
O
3.250
750
5
15
64
O
O
13
3
Leucócitos totais
Metamielóci tos
Bastonetes
Segmentados
Eosinófilos
Basófilos
Linfócitos
Monócitos
Em certas situações, a resposta neutrofilica a processos
infecciosos e inflamatórios é tão exacerbada, que a intensidade da
46 47
!\
HEMATOLOGIA LABORATORlAL - LEUCÓCITOS
Neu tropenias
Neutropenia é a redução da contagem absoluta de
neutrófilos abaixo do que seria esperado em condições fisiológicas
normais para indivíduos do mesmo sexo, faixa etária e etnia. A
neutropenia representa a causa mais comum de leucopenia, e sua
relevância clínica está no fato de deixar o paciente vulnerável às
infecções. Essa vulnerabilidade é proporcional à intensidade da
neutropenia. Em geral, as neutropenias são classificadas em função de
sua intensidade, em:
• Neutropenia leve: neutrófilos = 1,0 a 1,5 x 109fL
• Neutropenia moderada: neutrófilos = 0,5 a 1,0 x 109fL
~Neutropenia grave: neutrófilos < 0,5 x 109fL
o termo agranulocitose designa neutropenia extrema
« 0,3 x 109fL) com preservação das outras séries de hemograma.
Há várias situações que podem cursar com neutropenia.
Os dois principais mecanismos responsáveis pela instalação da
neutropenia são: diminuição da produção de neutrófilos pela medula
óssea e aumento da destruição de neutrófilos. A tabela 3.3 mostra as
principais causas de neutropenia.
Tabela 3.3. Causas de neutropenia.
Diminuição da producão de neutrófilos
• Causas hereditárias
Neutropenia congênita grave, neutropenia cíclica
Síndromes genéticas: Chediak-Higashi, Kostmann,
Cohen, Barth e Hermansky-Pudlak
48
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
Ir li"lllIlI~ção da Tabela 3 3)
(:;Iusas adquiridas
Toxicidade química (p.ex. benzeno)
Infiltração da medula óssea
Deficiências nutricionais
Drogas citotóxicas
IlmentQ da destruicão de neutrófilos
Infecções
Choque séptico
Determinadas infecções bacterianas
Infecções virais
• Reações imunológicas
Alterações isoimunes
Doenças auto-imunes
Mecanismo induzido por droga
• Esplenomegalia - mecanismo de sequestro
• Pseudoneutropenia
As causas hereditárias de neutropenia são raras e
'llll1preendem síndromes que ainda não estão bem esclarecidas. Já as
«.ItlS~Sadquiridas que diminuem a produção medular de neutrófilos
,to mais comuns e incluem exposição a agentes químicos
IIIiclotóxicos, radiação ionizante e uma grande variedade de drogas
I !lotóxicas usadas em quimioterapias. Medicações antitireoidianas,
III(ibióticos (p.ex. cloranfenicol) e alguns anticonvulsivantes têm sido
1',lioçiados a neutropenia e agranulocitose. Além disso, a infiltração da
IIIC·dulaóssea por tumor, fibrose ou neoplasia hematológica também
IdlHlueia a produção medular. Dep~ndendo da intensidade da lesão,
"ti di ração ou efeito tóxico medular, há também diminuição da
l'IIHllIção das outras séries do sangue, resultando em pancitopenia no
1lIlltograma.
As infecções (bacterianas, virais ou fúngicas) são causas
49
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS HEMATOLOGIA LABORATORlAL - LEUCÓCITOS
Tabela 3.4. Alterações morfológicas citoplasmáticas e
Ilucleares dos neutrófilos, decorrentes de condições reacionais e
Ilcreditárias.
I I.\hulos distintos, separados por estreitos filamentos de heterocromatina
1II'II,~;l,limitados pela membrana nuclear. O lóbulo do núcleo tende a adotar
1IIIIaconformação circular, uma vez que os lóbulos nucleares estão dispostos
1'111 círculo ao redor do centrossomo. Os grânulos citoplasmáticos espalham-
',l' uniformemente pelo citoplasma, porém pode-se identificar uma porção
11(· citoplasma agranular projetando-se na margem da célula, provavelmente
,I horda que avança pelo movimento ativo.
Tomando-se por base a citologia normal dos neutrófilos,
di.~correremos a seguir sobre as alterações qualitativas que se fazem notar
pl'incipalmente no núcleo e no citoplasma dessas células (tabela 3.4). As
principais alterações qualitativas dos neutrófilos decorrem de situações
It'acionais ou doenças hereditárias.
(I importante ressaltar que a presença de formas imaturas circulantes (desvio
.1 esquerda) - descrita em detalhes na seção anterior - é habitualmente
I Inssificada dentro das alterações qualitativas dos neutrófilos.
comuns de neutropenia. ~alquer processo infeccioso no qual o
consumo e o recrutamento de neutrófilos sobrepujam a produção
medular resultará em neutropenia. Essa situação é frequentemente
observada em idosos, crianças e pacientes debilitados com pouca
reserva medular. Alguns exemplos de infecções virais caracterizadas
por neutropenia são: sarampo, febre amarela, dengue, hepatite viral e
mononucleose infecciosa.
Dentre as neutropenias causadas por mecanismos imunes,
destacam-se o desenvolvimento de anticorpos anti-neutrófilos em
doenças do colágeno como o lúpus eritematoso sistêmico e a síndrome
de Felty e também após transfusão de hemocomponentes. Além disso,
já foram descritos casos de neutropenia adquirida auto-imune num
contexto análogo ao da anemia hemolítica auto-imune e da púrpura
trombocitopênica imunológica idiopática (PTI). A neutropenia
isoimune neonatal é condição resultante da transferência de anticorpos
maternos de classe IgG dirigidos contra neutrófilos fetais.
Pacientes com esplenomegalia, independente da etiologia,
podem apresentar neutropenia secundária ao seqüestro esplênico e
destruição de neutrófilos pela sistema retículo-endotelial do baço.
Nesses casos, a neutropenia é geralmente de intensidade leve ou
moderada.
Por fim, alguns indivíduos podem desenvolver
neutropenia em decorrência do desvio de neutrófilos circulantes para
o pool marginal. Essa situação pode ocorrer devido a reações de
hipersensibilidade, infecções virais ou hipotermia, sendo por isso
denominada de pseudoneutropenia uma vez que o pool total de
granulócitos não está reduzido.
3.2. ALTERAÇÕES QUALITATNAS
DOS NEUTRÓFILOS
o neutrófilo normal mede de 10 a 15 IJ m de diâmetro. O
citoplasma é acidófilo, repleto de grânulos finos (secundários). O núcleo
possui cromatina em grumos e encontra-se geralmente segmentado em 2 a
50
REACIONAIS
AI terações citoplasmáticas
• Granulações tóxicas
· Degranulação
• Vacuolização
• Corpos de Dohle
Pseudópodes
1\ Ilerações nucleares
Hi persegmen tação
• Hipossegmentação
Projeções nucleares
• Núcleo picnótico e/ou necrótico
51
HEREDIT ARIAS
Alteracões citoplasmáticas
• Anomalia de May-Hegglin
• Anomalia de Alder-Reilly
• Síndrome de Chédiak-Higashi
Alterações nucleares
• Anomalia de Pelger-Hüet
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
Alterações citoplasmáticas reacionais
As alterações reacionais observadas no citoplasma dos
neutrófilos são as alterações qualitativas mais freqüentes na prática
diária. Tais alterações incluem as granulações tóxicas, corpos de
Dõhle, vacuolização e degranulação, entre outras. Nos quadros
reacionais, como nas infecções bacterianas, é comum a presença de
mais de um tipo de alteração citoplasmática nos neutrófilos presentes
em lâmina e, por vezes, .na mesma célula. Além disso, nas situações
reacionais, o acometimento celular por tais alterações não é uniforme,
podendo aparecer em alguns neutrófilos e poupando outros.
Granulações tóxicas: trata-se da persistência de grânulos
primários alterados nos neutrófilos, apresentando-se, portanto,
maiores e mais basofilicos que os grânulos secundários normalmente
presentes nas formas mais diferenciadas (figura 3.1). A presença de
granulações tóxicas reflete uma alteração do processo de maturação do
neutrófilo geralmente secundária a infecções bacterianas e inflamações,
mas pode ser observada também na gestação, na leucemia mielóide
crônica, no tratamento com fator de crescimento de colônia de
granulócitos (G-CSF), no tratamento com corticóides e em alguns
quadros de intoxicação. Em geral, quanto mais grave o processo de
base (p.ex. infecção), maior é o número de neutrófilos que apresentam
granulações tóxicas.
Degranulação: a degranulação é um fenômeno normal de
neutrófilos que foramativados ou agredidos. Nessas condições, os
grânulos primários esvaziam seu conteúdo dentro dos fagossomos,
enquanto os grânulos secundários são secretados para o meio extra-
celular. A degranulação está geralmente associada à ruptura da
membrana celular no momento da realização do esfregaço.
Vacuolização: vacuolização no citoplasma do neutrófilo
representa o produto da fagocitose associado à junção dos grânulos
52
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
"Iplasmáticos. Os vacúolos podem resultar da atividade fagocítica de
111,llcrial próprio (auto-fagocitose) ou de material extra-celular. O
jllOcesso auto-fagocítico pode ser causado por drogas como sulfas e
Iloroquina, tempo de estoque prolongado, degranulação pós~exposição
.1 dcterminadas toxinas e radiação; os vacúolos auto-fagocíticos tendem
.1 ser pequenos e uniformemente distribuídos no citoplasma. A
v.lcuolização resultante da ingestão de microrganismos é geralmente
observada nos quadros infecciosos, principalmente na septicemia de
I'! iologia bacteriana ou fúngica; nessas situações, os vacúolos são
tn::1Íores,distribuídos de forma irregular no citoplasma e, por vezes,
n:rcados por granulação tóxica (figura 3.2). A vacuolização, assim
('orno a granulação tóxica, é indicativa de atividade fagocítica nos
quadros infecciosos; a presença de vacúolos em mais 10% dos
Ilcutrófilos é geralmente considerada significante.
Corpos de Dõhle: são agregados de RNA ribossômico ou
I'ctículo endoplasmático rugoso que podem ser observados em
neutrófilos segmentados e bastonetes. Citologicamente aparecem como
pequenas inclusões citoplasmáticas, com 1 a 2 IJm de diâmetro, de cor
.1zul-pálido ou acinzentadas, isoladas ou múltiplas, dispostas na
periferia da célula (figura 3.3). Os corpos de Dõhle são relativamente
inespecíficos, podendo estar associados a quadros infecciosos e
sépticos, inflamações, gravidez, queimaduras, pós-operatório, entre
utros. São geralmente transitórios, tendendo a aparecer apenas no
início do processo patológico (p.ex. nos primeiros 3 dias de um quadro
infeccioso).
Pseudópodes: são alterações raras em neutrófilos
reacionais caracterizadas por protrusão agranular do citoplasma que
onfere ao neutrófilo uma aparência 'amebóide'. Podem refletir
redução da capacidade de locomoção da célula e aparecem com maior
rreqüência em pacientes que fizeram uso de drogas citotóxicas.
53
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
Alterações nucleares reacionais
Hipersegmentação: trata-se da presença de 5 ou mais
lóbulos nucleares no neutrófilo segmentado (figura 3.4). Essa alteração
nuclear está frequentemente presente em pacientes com anemia
megaloblástica, mas pode também ser observada em infecções crônicas,
processos degenerativos, anemia ferropriva, gestação e síndromes
mielodisplásicas. O mecanismo responsável pela hipersegmentação
nuclear nos neutrófilos ainda não está esclarecido. Anteriormente, a
presença de grande quantidade de neutrófilos hipersegmentados era
denominada 'desvio à direita', termo atualmente em desuso.
Hipossegmentação: são neutrófilos que, no estágio final
de maturação (neutrófilo segmentado) caracterizado pela típica
tonalidade e granulação citoplasmática e pela intensa condensação da
cromatina, apresentam núcleo bilobado ou mesmo sem segmentação
(figura 3.5). Os neutrófilos hipo-segmentados são denominados pelger
ou pelger-verdadeiros quando aparecem na doença de Pelger-Huet
(hereditária); quando resultam de doenças adquiridas e não-
hereditárias, os neutrófilos hipo-segmentados são denominados de
pseudo-pelger ou neutrófilos 'pelgeróides'. Nas doenças adquiridas, a
hipo-segmentação nuclear é um sinal de displasia que pode
acompanhar quadros leucêmicos e síndromes mielodisplásicas.
Projeções nucleares: nas mulheres, alguns neutrófilos
apresentam um apêndice nuclear com cerca de 1,51Jm de diâmetro que
se liga ao resto do núcleo por um filamento. Essas baquetas
representam o cromossomo X inativo da mulher. A freqüência das
baquetas varia de uma a cada 40 a 200 neutrófilos e é uma
característica individual de cada mulher. Essa alteração não ocorre em
homens, nem nos portadores de síndrome de Turner (XO). As
projeções nucleares podem aparecer nos pacientes com síndrome de
Klinefelter (XXY), mas geralmente em número menor que nas
mulheres.
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - LEUCÓCITOS
Núcleo picnótico ou necrótico: o núcleo picnótico é
\1111 núcleo denso, homogêneo e aparentemente desidratado, presente
('111 células que estão a ponto de entrar em apoptose (morte celular
programada). Podem ser observados no sangue de pacientes em
'l'pticemia e neoplasias em estágio avançado, ou resultar de má
(oloração e tempo de estocagem prolongado da amostra. Com
progressão do processo a célula torna-se necrótica, em franca apoptose,
l' o núcleo apresenta-se denso e quebrado em duas ou mais porções
.medondadas, não conectadas por filamentos (figuras 2.10 e 3.6).
Anomalias qualitativas decorrentes de
alterações hereditárias
Anomalia de Pelger-Huet: é uma anomalia benigna dos
Icucócitos com padrão de herança autossômico dominante. Sua
incidência pode variar de 1 caso para 1000 indivíduos a um caso para
10 mil. Nos pacientes heterozigotos, o núcleo da maioria dos
neutrófilos consiste tipicamente de dois lobos simétricos e
:lrredondados, conectados por um ligamento estreito, assemelhando-se
.1 um par de 'óculos' ou 'halteres'; por vezes são observados núcleos sem
scgmentação e raramente há neutrófilos segmentados com mais de 2
lobos nucleares (figura 3.7). Para observadores menos experientes, é
omum a identificação equivocada de um neutrófilo hipossegmentado
'omo bastonete, resultando em uma contagem diferencial curiosa com
muitos bastões (70-90% dos neutrófilos) e poucos segmentados (menos
de 10% dos neutrófilos). Nos raros pacientes homozigotos, o núcleo
da maioria dos neutrófilos permanece arredondado ou oval, ou seja,
sem segmentação. A análise cuidadosa da cromatina permite
diferenciar bastões e metamielócito~ dos neutrófilos-pelger, uma vez
jLle nesses a cromatina encontra-se condensada e com pactada,
indicando que a célula está completamente madura. É importante
ressaltar que apesar das alterações morfológicas, a função celular dos
neutrófilos não parece estar prejudicada nessa condição.
HEMATOLOGIA LABORATORIAL LEUCÓCITOS
Anomalia de May Hegglin: é um síndrome rara
caracterizado por leucopenia, trombocitopenia variável, plaquetas
gigantes e inclusões azul-acinzentadas no citoplasma dos granulócitos
e dos monócitos. O padrão de herança é autossômico dominante e a
maioria dos portadores é assintomática. As inclusões nos neutrófilos
assemelham-se a corpos de Dohle, porém são maiores e podem ser
encontradas em todos os tipos de leucócitos (figura 3.8).
Anomalia de Alder-Reilly: com padrão de herança
autossômico recessivo, essa anomalia caracteriza-se pela presença de
grânulos basofílicos anormalmente aumentados de tamanho no
citoplasma dos granulócitos (figura 3.9). Exceto pelo tamanho dos
grânulos, a disposição granular nessa anomalia assemelha-se a
granulações tóxicas grosseiras. Essas inclusões, que aparentemente não
afetam a função celular, podem estar ausentes no sangue periférico dos
pacientes que expressam a anomalia de forma incompleta; por outro
lado, naqueles em que a anomalia está completamente expressa, as
inclusões estão presentes em todos os granulócitos e em alguns
linfócitos e monócitos. A anomalia de Alder-Reilly também é descrita
em associação com doenças de acúmulo, como as
mucopolissacaridases e doença de Tay-Sacks.
Síndrome de Chédiak-Higashi: é uma doença com
padrão de herança autossômico recessivo caracterizada pela presença
de grânulos gigantes (lisossomos gigantes) no citoplasma de fagócitos
(granulócitos e monócitos) e linfócitos (figura 3.10). Os indivíduos
afetados apresentam albinismo parcial, alta susceptibilidade a
infecções, tendências hemorrágicas e, nos estágios avançados,
hepatoesplenomegalia, insuficiência hepática, linfadenopatia