PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO

Prévia do material em texto

Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 
1
1. Entorse e lesão ligamentar 
 O tornozelo é formado pelo tálus, terço distal da tíbia e 
fíbula 
 Sindesmose 
❖ Mantém a relação articular entre a tíbia e fíbula 
❖ É composta por quatro ligamentos 
➢ Tibiofibular anterior 
➢ Tibiofibular posterior 
➢ Transverso 
➢ Interósseo 
 Complexo ligamentar lateral 
❖ É composto por três ligamentos 
➢ Talofibular anterior 
➢ Talofibular posterior 
➢ Fibulocalcaneo 
 Complexo ligamentar medial (deltoide) 
❖ É dividido em feixes superficial (em torno de cinco) e 
profundo 
 Epidemiologia 
❖ 2,15/1000 pessoas ao ano nos EUA 
❖ A incidência máxima da entorse do tornozelo ocorreu 
entre quinze e dezenove anos da idade (7,2 por 1000 pessoas-ano) 
❖ Quase metade de todas as entorses de tornozelo (49,3%) ocorreram durante a atividade 
atlética – como basquete (41,1%), futebol americano (9,3%) e futebol (7,9%) – associados 
à maior porcentagem de entorses de tornozelo 
❖ O talofibular anterior é lesado de 40-70% das entorses 
❖ O fibulocalcâneo está lesado em 20% 
❖ Ligamento deltoide 2,5% 
❖ Sindesmose de 1-10% 
 Classificação 
❖ Primeiro grau → Quadro álgico e edema localizados; manutenção da integridade 
articular; sem limitação funcional 
❖ Segundo grau → Quadro álgico intenso, edema difuso e hematoma; lesão ligamentar e 
limitação funcional moderada (redução da amplitude de movimento da articulação) 
❖ Terceiro grau → Lesão ligamentar; incapacidade funcional (incapacidade de suporte de 
carga 
 Radiografias 
❖ Critérios de OTTAWA 
❖ Tornozelo → AP/AP verdadeiro (15º de rotação interna) / perfil 
❖ Pé → AP/oblíquo 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 
2
 RNM 
❖ Pode ser indicada nos casos de persistência da dor após oito semanas da lesão inicial 
❖ Objetivo de investigar lesões associadas 
➢ Lesão osteocondral 
➢ Impacto ântero-lateral 
➢ Lesões ligamentares crônicas → Podem levar a instabilidade 
 Tratamento 
❖ Basicamente conservador 
❖ Cirurgia → Em casos de exceção 
❖ PRICE 
➢ Proteção 
➢ Repouso 
➢ Ice (gelo) 
➢ Compressão 
➢ Elevação 
❖ AINE 
 Tratamento cirúrgico vs conservador → Não há evidências na literatura comprovando que 
o tratamento cirúrgico tem melhores resultados funcionais tem melhores resultados 
funcionais; taxas de retorno ao esporte, custos ou redução da incidência de novas entorses 
2. Hálux valgo 
 Deformidade complexa do primeiro raio caracterizada pelo desvio em valgo do hálux e em 
varo do primeiro metatarso, frequentemente dolorosa, podendo estar acompanhada por 
deformidades e sintomas de outros dedos 
 
 Classicamente presente em pés reumáticos 
 História → O mais antigo caso de hálux valgo pertence a uma múmia efípcia encontrada 
na necrópole de Sharuna e foi datada em 2100 AC; o ângulo de valgismo do hálux medido 
foi de 28 graus 
 Epidemiologia 
❖ População infantil 
➢ Mulheres 2:1 homens 
➢ forma juvenil → Herança autossômica dominante 
❖ População adulta 
➢ Mulheres 15:1 homens 
 Etiologia 
❖ Fatores extrínsecos (calçados) → A incidência de hálux valgo foi estudada na ilha de Santa 
Helena, onde metade dos habitantes gradualmente adotou calçados nas últimas 
décadas; o hálux valgo foi encontrado em menos de 2% dos não-calçados e em 16% dos 
homens e 48% das mulheres que usavam sapatos 
❖ Fatores intrínsecos 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 
3
➢ História familiar → Estudo publicado em 2017 com 2662 pacientes encontrou uma 
prevalência de 54,3% de hálux valgo, 13,8% joanete e 8,9% de dedo martelo; foi 
identificado histórico familiar em 53,2%, 61,2% e 56,1% das patologias descritas 
anteriormente, respectivamente 
➢ Varismo do primeiro metatarsiano → O metatarsus primus varus é uma condição 
congênita responsável pelo surgimento da maioria dos casos de hálux valgo juvenil; no 
hálux valgo adquirido o varismo do primeiro metatarsiano pode surgir como 
deformidades secundária em decorrência de forças atuantes sobre a cabeça do 
primeiro metatarsiano 
➢ Fórmula digital do tipo egípcio → O hálux é maior do que os demais artelhos, recebendo 
durante a marcha, especialmente com calçados, a ação de forças valgizantes; pé em 
aspecto de pirâmide 
➢ Doenças sistêmicas (neuromusculares e reumáticas) → Causam alterações no equilíbrio 
da musculatura intrínseca e extrínseca do pé, nas estruturas capsuloligamenteres e 
articulares que favorecem o aparecimento de deformidades variadas, incluindo o hálux 
valgo 
 Quadro clinico 
❖ O diagnóstico é clínico baseado na constatação da presença do desvio em valgo e graus 
variados de pronação do hálux acompanhados da presença de massa que se projeta 
medialmente na altura da cabeça do primeiro metatarsiano 
 
 Exames complementares 
❖ Radiografia do pé com carga nas incidências AP e perfil 
 
 Classificação 
 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 
4
 Tratamento 
❖ Conservador 
➢ Uso de calçados mais largos e de saltos baixos 
➢ Uso de calçados especiais com câmaras anteriores amplas 
➢ Palmilhas compensatórias 
➢ Órteses noturnas → Não corrige a deformidade; serve para alívio sintomático 
❖ Cirúrgico → Objetivos 
➢ Corrigir o valgismo e pronação do hálux através de medidas que reequilibrem os 
agentes estáticos (superfícies articulares, cápsula e ligamentos) e dinâmicos (músculos) 
da região MTF-I 
➢ Corrigir varismo primário ou secundário do primeiro metatarsiano e, 
consequentemenete, a subluxação lateral do aparelho gleno-sesamóide 
➢ Reduzir o tamanho da eminência medial através da ressecção da exostose e pelo 
reposicionamento da cabeça do primeiro metatasiano 
➢ Corrigir os fatores etiológicos predisponentes preexistentes 
3. Fascite plantar 
 É um tecido fibroso localizado ao longo da planta 
do pé, do calcanhar até a ponta dos dedos 
 Fascite plantar é a inflamação que ocorre devido a 
um estresse excessivo dessa região 
 Etiologia 
❖ Alterações biomecânicas 
❖ Pé muito cavo e pé chato 
❖ Pisada hiperpronada 
❖ Sobrepeso 
❖ Calçados inadequados 
❖ Atividade física repetitiva de alta intensidade 
 Quadro clínico 
❖ Dor na sola do pé e calcanhar nos 
primeiros passos pela manhã 
❖ Dor na sola do pé após e/ou durante 
atividade física 
❖ Dor na palpação da sola do pé e 
calcanhar 
❖ Rigidez e tensão na sola do pé 
 Tratamento 
❖ Corrigir as alterações nos casos de pé 
chato, cavo ou hiperpronação 
❖ Perda de peso 
❖ Readaptar a prática esportiva 
❖ Readequar o calçado → Usar um com 
maior amortecimento e suporte 
❖ Usar a palmilha → Uma das formas mais eficazes de ajustar as alterações biomecânicas 
causadoras da Fascite plantar 
❖ Alongamento de cadeia posterior 
❖ Analgesia se necessário 
❖ Cirurgia em casos de exceção 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 
5
4. Insuficiência do tibial posterior 
 Também chamado de “pé plano adquirido do adulto” é 
caracterizado por progressiva perda do arco longitudinal, valgismo 
do retropé e abdução do antepé causada pela disfunção do tibial 
posterior 
 Estabilizadores estáticos do arco medial 
❖ Ligamento calcaneovicular plantar (mola/spring) → Conecta o calcâneo e o navicular; 
serve de suporte para a cabeça do tálus 
❖ Estrutura óssea 
❖ Tendão tibial posterior (principal estabilizador) 
 
 Epidemiologia 
❖ Mulheres 
❖ A partir da quarta década de vida 
❖ Lado esquerdo mais comum que o direito 
❖ Bilateral em 5-10% dos casos 
❖ Obesidade 
❖ Diabetes 
❖ Uso de corticoide 
❖ Trauma 
❖ Artrite reumatoide 
 Quadro clínico 
❖ Depende do estágio da patologia 
❖ Pode variar de dor e flogose localizada no trajeto do tendão a diferentes graus de 
deformidade (retificação do arco longitudinal, valgismo do retropé, abduçãoe pronação 
do antepé) 
 Exames complementares 
❖ Raio-X → Pitch do calcâneo (normal de 15-25 graus) 
❖ RNM → Padrão ouro para avaliar a degeneração/ inflamação do tendão 
 
 Estágios de Johnson e Strom 
❖ Estágio 1 → O tendão permanece competente e o pé com alinhamento normal; 
tratamento inclui anti-inflamatório, imobilização e fisioterapia; nos casos resistentes ao 
tratamento conservador, pode estar indicada a tenosinovectomia 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 
6
❖ Estágio 2 → O tendão do tibial posterior encontra-se funcionalmente incompetente; o 
pé é plano valgo, mas permanece móvel; a utilização de anti-inflamatórios e órtese têm 
a sua melhor indicação nos pacientes em que o tratamento cirúrgico está 
contraindicado; o tratamento operatório da disfunção neste estágio continua sendo 
polêmico; entretanto, hoje, existe um consenso de que a transferência isolada não deve 
ser realizada; alguns autores associam a transferência tendinosa do flexor longo dos 
dedos à osteotomia varizante da tuberosidade do calcâneo (Koutsogiannis); outros 
preferem realiza-la juntamente com o alongamento da coluna lateral (Evans) 
 
❖ Estágio 3 → O tendão está insuficiente e o pé plano valgo rígido; um grupo pequeno de 
pacientes é manejado conservadoramente; a grande maioria é tributária do tratamento 
cirúrgico, consistindo de cirurgias estabilizadoras com correção simultânea das 
deformidades 
 
*Anquilose é um processo natural de fusão ligamentar; artrodese é um processo cirúrgico para 
fusionar os ligamentos, trocando a dor por limitação da movimentação 
❖ Estágio 4 → O pé plano valgo rígido está associado a valgo e artrose do tornozelo; como 
medidas conservadoras temos os anti-inflamatórios e as órteses; o tratamento cirúrgico 
inclui as artrodeses tríplices, tibiotársica ou pantalar 
 
*Panartrodese (artrodese global) 
Referências bibliográficas 
Aula de Dr. Davi Veiga (10/05/2021)