Ventilação Mecânica

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AN02FREV001/REV 4.0 
 1 
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA 
Portal Educação 
 
 
 
 
 
 
CURSO DE 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: 
 
EaD - Educação a Distância Portal Educação 
 
 
 
 
 
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CURSO DE 
 
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido 
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SUMÁRIO 
 
 
MÓDULO I 
1 HISTÓRIA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
2 PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
2.1 INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) 
2.2 COMPLICAÇÕES DA VM 
2.3 LESÃO INDUZIDA PELA VM 
3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 
3.1 ACESSO A VIA AÉREA E TIPOS DE PRÓTESES 
 
 
MÓDULO II 
4 PRINCIPIOS DE MECÃNICA RESPIRATÓRIA 
4.1 DEFIÇÃO 
4.2 RESPIRAÇÃO FISIOLÓGICA 
4.3 NOÇÕES DE MECÂNICA RESPIRATÓRIA 
4.3.1 Classificação da Mecânica Pulmonar 
5 PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
5.1 O CICLO VENTILATÓRIO 
5.1.1 Fase Inspiratória 
5.1.2 Mudança da Fase Inspiratória para a Fase Expiratória (Ciclagem) 
5.1.3 Fase Expiratória 
5.1.4 Mudança da Fase Expiratória para a Fase Inspiratória (Trigger Ou Disparo) 
5.2 MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
5.2.1 Ventilação Controlada 
5.2.2 Ventilação Assistida 
5.2.3 Ventilação Assisto-Controlada 
5.2.4 Ventilação Mandatória Intermitente 
5.3 CICLAGEM DO VENTILADOR 
5.3.1 Ciclagem a Tempo 
 
 
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5.3.2 Ciclagem a Volume 
5.3.3 Ciclagem a Pressão 
5.3.4 Ciclagem a Fluxo 
5.4 OUTROS MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
MÓDULO III 
6 MODOS ALTERNATIVOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
6.1 NOMENCLATURA 
6.1.1 Variável Controlada 
6.1.2 Sequências Respiratórias 
6.1.3 Esquemas de Alvo 
7 PRESSÃO CONTROLADA ADAPTATIVA 
7.1 FUNCIONAMENTOS DO MODO PRESSÃO ADAPTATIVA (PA) 
7.2 PARÂMETROS AJUSTADOS NA PA 
7.3 APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PA 
7.3.1 Benefícios Evidentes da PA 
8 VENTILAÇÃO COM SUPORTE ADAPTATIVO (ASV) 
8.1 FUNCIONAMENTO DO MODO ASV 
8.2 PARÂMETROS DO ASV 
8.3 APLICAÇÕES CLÍNICAS E EVIDÊNCIAS 
9 VENTILAÇÃO PROPORCIONAL ASSISTIDA (PAV) 
9.1 FUNCIONAMENTOS DA PAV 
9.2 APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PAV 
9.3 BENEFÍCIOS DA PAV 
9.3.1 Evidências Científicas 
10 VENTILAÇÕES COM LIBERAÇÃO DE PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS (APRV) 
10.1 PARÂMETROS APRV E VENTILAÇÃO BIFÁSICA 
10.2 APLICAÇÕES CLÍNICAS 
10.3 BENEFÍCIOS APRV E MODO BIFÁSICO 
11 VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA OSCILATÓRIA (VAFO) 
11.1 O QUE A VAFO FAZ? 
11.2 TEORIA DO TRANSPORTE DE GASES 
11.3 PARÂMETROS DA VAFO 
 
 
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11.4 APLICAÇÕES CLÍNICAS DA VAFO 
12 VENTILAÇÂO NÃO INVASIVA (VNI) 
12.1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) 
12.1.1 Exacerbação Aguda da DPOC 
12.2 CRITÉRIOS PARA HOSPITALIZAÇÃO DO PACIENTE DPOC 
12.2.1 Ventilação Mecânica na DPOC 
12.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA 
12.3.1 Hiperinsuflação e Aprisionamento De Ar 
12.3.2 Ventilação Mecânica Invasiva na Asma 
12.3.3 VNI 
12.3.4 Como Medir o “Air Trapping” ou Aprisionamento de Ar 
12.3.5 Estratégia Ventilatória 
12.4 VM DOMICILIAR 
13 VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SINDROME DO DESCONFORTO 
RESPIRATÓRIO AGUDO (SARA) 
13.1 VENTILAÇÃO MECÂNICA 
13.2 MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA 
13.2.1 Oximetria de Pulso 
13.2.2 Capnometria e Capnografia 
14 UMIDIFICAÇÃO E AQUECIMENTO DOS GASES DURANTE A VM 
 
 
MÓDULO IV 
15 TERAPIAS RESPIRATÓRIAS NÃO CONVENCIONAIS ADJUVANTES A VM 
15.1 ÓXIDO NÍTRICO INALATÓRIO 
15.2 HELIOX 
15.3 INSUFLAÇÕES DE GÁS TRAQUEAL (TGI) 
15.4 POSIÇÃO PRONA 
15.5 VENTILAÇÃO PULMONAR INDEPENDENTE 
15.6 VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES COM TRAUMATISMO 
CRANIOENCEFÁLICO GRAVE 
16 INOVAÇÃO NA VM 
16.1 NAVA (VENTILAÇÃO ASSISTIDA NEUROLOGICAMENTE AJUSTADA) 
 
 
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 6 
17 DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
17.1 CRITÉRIOS DE DESMAME: COMO ELES SÃO ÚTEIS? 
17.2 COMO SABER SE O PACIENTE ESTÁ APTO A RESPIRAR 
ESPONTANEAMENTE? 
17.3 PAPEL DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA EM O PROCESSO DE 
DESMAME 
17.4 CONCLUSÃO 
18 VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTE COM FALÊNCIA CARDÍACA 
18.1 PEEP E DÉBITO CARDÍACO 
18.2 DETERMINANTES DO RETORNO VENOSO 
18.3 EFEITOS DA PEEP SOBRE O RETORNO VENOSO 
18.4 DÉBITOS DO VENTRÍCULO ESQUERDO (CONTRATILIDADE E PÓS-
CARGA) 
18.5 ESTRATÈGIAS DE MANEJO VENTILATÒRIO NO DOENTE CRÍTICO 
18.6 VENTILAÇÕES ESPONTÂNEAS É EXERCÍCIO 
18.7 TÔNUS AUTONÔMICOS 
18.8 FATORES HUMORAIS8 
18.9 A VENTILAÇÃO ALTERA A PIT 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO I 
 
 
1 HISTÓRIA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
Objetivo 
Ilustrar o desenvolvimento da ventilação mecânica e seus princípios por meio 
de sua história. 
 
As primeiras experiências com ventilação artificial foram: 
• Galeno – ao soprar pela boca observou a insuflação dos pulmões. 
• Vesalius – com um fole de lareira, insuflava os pulmões de cadáveres. 
• Hooke – ventilação artificial manteve cachorro vivo por 1h. 
 
Técnicas de ressuscitação holandesas em 1767 preconizavam: 
• Manter o paciente aquecido; 
• Respiração artificial boca-a-boca; 
• Fumigação de tabaco pelo reto; 
• Estimulantes via oral ou retal; 
• Sangrias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA 1 
 
 
 
FONTE: Tabaco via retal, técnica de ressuscitação (Tobin;1194) 
 
 
• 1776 primeiros relatos de intubação traqueal; 
• 1806 primeiros laringoscópios, máscara e balão (AMBU); 
• 1827 primeiros relatos de pneumotórax documentado em animais; 
• Ventilação por pressão positiva é abandonada. 
 
 
 
 
FIGURA 2 
 
 
 
 
 
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FONTE: Primeiros Laringoscópios Tobin. 
 
 
FIGURA 3 
 
 
 
FONTE: Primeiro modelo de balão-máscara. (Tobin, 1994). 
 
 
Ventiladores com pressão negativa 
 
• 1876 Primeiras experiências com Woillez; 
• Egon Braun ressuscitação de crianças. 
 
 
FIGURA 4 
 
 
FONTE: Pulmão de Aço. Fonte Tobin; 1994. 
 
 
 
 
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FIGURA 5 
 
 
FONTE: Pulmão de aço em Bebê. Tobin;1994. 
 
 
 
 
 
FIGURA 6 
 
 
FONTE: Ventilação com couraça: Tobin; 1994. 
 
 
 
Pressão positiva 
 
 
• Período de latência desde 1827 até que em 1868 Hering e Breuer; 
• 1878 Bert – ventilação de animais curarizados; 
• 1879 Ventiladores ciclados a volume em Harvard. 
 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA 7 
 
 
FONTE: Fole adaptado: Tobin; 1994. 
 
 
 
FIGURA 8 
 
 
 
 
FONTE: Primeiro modelo de ventilador por pressão positiva: Tobin: 1994. 
 
 
 
Evolução da Anestesia 
 
• 1846: William Morton (MGH) anestesia com éter sulfúrico; 
• 1869: Frederic Trendelenburg anestesia endotraqueal em humanos e 
cânula com cuff; 
• 1893: Fell & O’ Dwyer intubação endotraqueal; 
• Resistência ao ventilador mecânicos: preferência pela ventilação manual 
com bolsa anestésica (Ambu); 
 
 
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• Ventilação com pressão positiva restrita ao Centro Cirúrgico. 
 
 
FIGURA 9 
 
 
 
FONTE: Primeiro modelo de cânula de traqueostomia: Tobin; 1994. 
 
 
Intubação translaríngea 
 
• Mais prática; 
• Mais barata; 
• Laringoscópio atual surge em 1912; 
• Ventiladores simples (Bird Mark 7); 
• Sondas com cuff; 
• Acúmulo de secreções; 
• Atelectasias; 
• 1940: intubações prolongadas para higiene brônquica. 
 
 
A epidemia de poliomielite 
 
• Primeiro surto: 1894; 
• 1916: 6 mil mortos, 27 mil com sequelas; 
• 1952: 57 mil pessoas mortas/com sequelas. 
 
 
 
 
 
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FIGURA 10 
 
 
 
FONTE: Unidade respiratória de Los Angeles County Hospital durante a epidemia de poliomielite no 
verãode 1950: Tobin; 1994. 
 
 
A polio em Kopenhagen 
 
• Final de agosto/ 1952: 27 / 31 pacientes morreram; 
• Ventilação manual pela cânula de traqueostomia com cuff; 
• Escolas médicas fechadas: estudantes = plantões de 8h para 
ventilação manual; 
• Mortalidade  50%. 
 
 
Estudantes foram substituídos por ventiladores mecânicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA 11 
 
FONTE: Ventilação manual. Tobin;1994. 
 
 
2 PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 
Ventilação mecânica é uma forma de suporte de vida. Normalmente se 
utiliza equipamentos que fornecem pressão positiva, mas há possibilidade de se 
utilizar equipamentos que geram pressão negativa ao redor da caixa torácica. 
A ventilação mecânica pode salvar vidas, porém se faz necessário um 
profundo conhecimento de como utilizá-la corretamente e a contínua avaliação do 
paciente é imprescindível para não haver iatrogenias e assim piorar a condição 
clínica do paciente. 
 
 
 
 
2.1 INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) 
 
A VM é indicada em muitas situações. Estas situações são úteis para 
determinar quando a VM é necessária, porém o julgamento clínico deve ser 
soberano. 
 
 
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Uma indicação indiscutível é a iminência de uma insuficiência respiratória 
aguda e grandes cirurgias como cardíaca, abdominal e torácica. 
 
 INDICAÇÕES VM 
 
1- Apneia; 
2- Insuficiência respiratória aguda (aumento da PaCO2, acidose, 
falência muscular respiratória, aumento do drive respiratório, alteração central 
da respiração); 
3- Hipoxia grave; 
4- Fadiga muscular respiratória. 
 
 
2.2 COMPLICAÇÕES DA VM 
 
 
A VM não é uma terapêutica totalmente benigna, ela pode provocar efeitos 
diretos na homeostase ver na tabela abaixo: 
 
Complicações de vias aéreas Edema laríngeo 
 Trauma de traqueia 
 Contaminação das vias aéreas inferiores 
 Perda da umidificação e aquecimento das 
vias aéreas superiores 
 
 
Complicações mecânicas Desconexão acidental 
 Vazamentos no circuito do ventilador 
 Perda de eletricidade 
 Perda de pressão na rede de gás 
Complicações pulmonares Lesão induzida pela VM 
 Barotrauma 
 
 
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 Toxicidade ao oxigênio 
 Atelectasias 
 Pneumonia nosocomial 
 Inflamação 
Complicações cardiovasculares Redução do retorno venoso 
 Redução do débito cardíaco 
 Hipotensão 
Complicações gastrointestinais Redução do esvaziamento gástrico 
 Desnutrição 
Complicações renais Redução do débito urinário 
 Aumento do hormônio antidiurético 
 Redução do peptídeo natriurético atrial 
Complicações neurológicas Aumento da pressão intracraniana 
Complicações no equilíbrio 
acidobásico 
Alcalose respiratória 
 
 
O barotrauma pode ser resultante de uma hiperdistensão alveolar decorrente 
de pressão ou volume excessivo no pulmão, pacientes intubados por períodos de 
tempo prolongados (> de 72 horas) pode evoluir com complicações decorrentes do 
tubo orotraqueal. 
A pressão positiva aumenta a pressão intratorácica e consequentemente 
pode reduzir o retorno venoso e assim reduzir o débito cardíaco e reduzir a pressão 
arterial e a administração de volume e drogas vasoativas, muitas vezes, faz-se 
necessária para manter as variáveis hemodinâmicas e o débito urinário. 
A pneumonia associada à VM e a aspiração de conteúdo da orofaringe pode 
ser minimizada com o posicionamento elevado da cabeceira do paciente e higiene 
frequente da região supra-cuff e verificação também frequente da pressão de cuff. 
 
 
2.3 LESÃO INDUZIDA PELA VM 
 
 
 
 
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A hiperdistensão alveolar causada pelo autopico de pressão de insuflação é 
a principal causa de lesão pulmonar aguda induzida pela VM. 
 
 
 
 
 
PARÂMETROS A SEREM CONSIDERADOS NA INDICAÇÃO DA VM: 
 
 
TABELA 1 - PARÂMETROS QUE PODEM INDICAR A NECESSIDADE DE 
SUPORTE VENTILATÓRIO. III CONSENSO DE VM 2007. 
 
VENTILAÇÃO 
MECÂNICA 
LESÃO BIOFÍSICA 
LESÃO BIOQUÍMICA 
Cisalhamento 
Hiperdistenção 
Abertura e fechamento cíclico 
Aumento da pressão intratorácica 
 
 permeabilidade alvéolo capilar 
 Redução DC 
 Redução da perfusão dos órgãos 
Citocinas 
Complemento 
Leucotrienos 
Proteases 
Neutrófilos 
Órgãos distantes 
- Inflamação tecidual secundária 
a lib. Mediadores inflamatórios 
- Redução da distribuição O2 
para tecidos 
- Bacteremia 
Disfunção Múltipla de órgãos 
 
 
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Parâmetros Normal Considerar VM 
Frequência respiratória 
(f) 
Adultos 
12 a 20 rpm 
 
>35 rpm 
VT (ml/kg) 5 a 8 < 5 
Capacidade vital 
(ml/kg) 
 
65 a 75 
 
< 50 
 Volume Minuto 
(L/min) 
 
5 a 6 
 
> 10 
PiMáx (cmH2O) 80 a 120 > - 25 
PeMáx (cmH2O) 80 a 100 < + 25 
Espaço morto (%) 25 a 40 > 60 
PaCO2 (mmHg) 35 a 45 > 50 
PaO2 (mmHg) com 
FiO2= 0,21 
 
> 75 
 
< 50 
PaO2/ FiO2 > 300 < 200 
P (A-a)O2 
com FiO2 = 1,0 
 
25 a 80 
 
> 350 
 
 
3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 
 
 
A ventilação artificial é realizada com a aplicação de pressão positiva nas 
vias aéreas por uma prótese na via aérea como um tubo orotraqueal ou 
traqueostomia. 
 
 
3.1 ACESSO A VIA AÉREA E TIPOS DE PRÓTESES 
 
 
O acesso a via aérea (intubação) é um procedimento médico que faz parte 
do suporte avançado de vida e normalmente é realizado em ambiente de UTI de 
forma eletiva, que é ideal e mais segura, ou emergencial que predispõe o paciente a 
 
 
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um maior risco. A Figura abaixo mostra o procedimento de intubação em um 
boneco. 
 
FIGURA 12 - INTUBAÇÃO COM LARINGOSCÓPIO 
 
FONTE: Disponível em:< http://pt.wikipedia.org/wiki/Intuba%C3%A7%C3%A3o_endotraqueal 
>Acesso em: 13 maio 2013. 
 
 
FIGURA 13 - IOT VISTA LATERAL E FRONTAL 
 
 
FONTE: Disponível em: 
<http://www.sistemanervoso.com/pagina.php?secao=8&materia_id=517&materiaver=1&imprimir=1>. 
Acesso em: 13 maio 2013. 
 
 
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FIGURA 14 - LARINGOSCÓPIO 
 
 
 
FONTE: Disponível em: < webdematerial.iespana.es> Acesso em : 13 maio 2013. 
 
 
 
FIGURA 15 - TRAQUEOSTOMIA VISTA LATERAL 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Disponível em: <fisioterapiahumberto.blogspot.com>. Acesso em: 13 maio 2013. 
 
 
http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/traqueostomia-em-criancas.html
 
 
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A razão primária em realizar uma traqueostomia é manter a via aérea segura 
de pacientes sob VM prolongada, porém ainda há controvérsias de quando deve ser 
realizada. Quando comparada ao tubo orotraqueal ela apresenta algumas vantagens 
como a redução da resistência, maior conforto para o paciente além de uma menor 
movimentação da prótese no interior da traqueia. 
A traqueostomia permite um menor nível de sedação, de tal modo permite 
que o paciente se comunique movendo os lábios e até mesmo com o uso de cânulas 
adequadas e válvulas de fonação que sons sejam emitidos por ele. 
A traqueostomia tem riscos por ser um procedimento cirúrgico que visa 
estabelecer uma passagem entre a traqueia cervical e o meio externo de forma a 
criar uma entrada de ar artificial na altura do pescoço e por isso tem maior 
morbimortalidade do que a intubação orotraqueal. Os maiores riscos incluem 
enfisema subcutâneo, sangramentos, pneumotórax e pneumomediastino. 
 
 
RESUMO 
 
 INDICAÇÕES DA TRAQUEOSTOMIA 
1- Ventilação mecânica prolongada; 
2- Cirurgias de cabeça e pescoço; 
3- Obstrução alta das vias aéreas; 
4- Proteção de vias aéreas. 
 
 VANTAGENS 
1- Menor nível de sedação; 
2- Permite a fala; 
3- Reduz a resistência imposta ao fluxo aéreo; 
4- Facilita higiene pulmonar. 
 
 DESVANTAGENS 
1- Risco cirúrgico; 
2- Sangramento; 
3- Pneumotórax; 
 
 
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4- Pneumomediastino. 
 
 
FIGURA 16 - TRAQUEOSTOMIA COM CUFF 
 
 
FONTE: Disponível em: <https://cirurgicasaopaulo.websiteseguro.com>. Acesso em: 13 maio 2013. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIM DO MÓDULO I 
 
 
https://cirurgicasaopaulo.websiteseguro.com/index.php?cPath=55&osCsid=vgdvp1nqvjtr5g020aeo2ulgr5AN02FREV001/REV 4.0 
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VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 
 
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MÓDULO II 
 
 
4 PRINCÍPIOS DE MECÂNICA RESPIRATÓRIA 
 
 
4.1 DEFINIÇÃO 
 
 
É o estudo das propriedades mecânicas do pulmão e da caixa torácica em 
que esta interação determina os volumes pulmonares e a função das trocas 
gasosas. 
 
 
4.2 RESPIRAÇÃO FISIOLÓGICA 
 
 
São elementos mecânicos do sistema respiratório: 
 
 Vias aéreas; 
 Parênquima pulmonar; 
 Caixa torácica; 
 Músculos respiratórios. 
 
 
Função muscular 
 
Na respiração espontânea, a inspiração é ativa e a expiração resultado do 
relaxamento dos músculos. O principal músculo da respiração é o diafragma, ele é 
inervado pelo nervo frênico e quando se contrai realiza a tração das superfícies 
inferiores dos pulmões para baixo; na expiração, o diafragma simplesmente se 
 
 
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relaxa, e é a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas 
abdominais que comprime os pulmões. 
Durante o desconforto respiratório ou em situações de aumento de demanda 
muscular respiratória, as forças elásticas por si não são tão poderosas para causar a 
expiração rápida necessária, a força adicional é obtida principalmente pela 
contração dos músculos abdominais, que força o conteúdo abdominal para cima, 
contra a parte inferior do diafragma tornando a expiração um processo ativo com um 
proposital aumento da fase expiratória. 
Os intercostais externos são músculos inspiratórios que se orientam de cima 
para baixo e de trás para frente entre as costelas adjacentes. Quando os intercostais 
externos se contraem, puxam as costelas superiores para frente em relação às 
costelas inferiores, provocando um efeito de alavanca sobre as costelas, o que 
determina sua elevação, causando a inspiração e um movimento conhecido como 
alça de balde. 
Além dos músculos principais existem ainda os músculos acessórios da 
inspiração, que são assim chamados, pois contribuem pouco para a ventilação 
normal, mas são recrutados e até modificam seu ponto de fixação para aumentarem 
a ventilação nos casos de aumento de demanda ou exercícios físicos extenuantes. 
Esses músculos são os escalenos, que elevam as duas primeiras costelas; 
os esternocleidomastoides, que elevam o esterno e os serráteis anteriores, que 
elevam muitas das costelas, os elevadores da asa do nariz, que dilatam as narinas, 
e os músculos curtos da cabeça e pescoço que fixam a cabeça para facilitar o 
deslocamento apical do tórax. 
Os músculos intercostais internos também participam da expiração ativa, 
eles têm ação oposta à dos intercostais externos, quando eles encurtam e puxam as 
costelas para baixo, para trás e para frente, diminuindo o diâmetro torácico 
anteroposterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4.3 NOÇÕES DE MECÂNICA RESPIRATÓRIA 
4.3.1 Classificação da Mecânica Pulmonar 
 
 
A mecânica pulmonar é dividida por duas classificações: 
 
 Mecânica pulmonar estática; 
Propriedades mecânicas sem modificação de volume – fluxo zero. 
 Mecânica pulmonar dinâmica; 
Propriedades mecânicas com modificação de volume – fluxo variável. 
 
Mecânica pulmonar estática 
 
A mecânica estática é caracterizada por: 
 
 Volumes e capacidades pulmonares. 
 
FIGURA 17 
 
FONTE: Volumes e capacidades. Arquivo pessoal autor. 
 
 
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 São determinantes do volume pulmonar; 
– Complacência pulmonar total / regional; 
– Interação pulmão x caixa torácica; 
– Curva pressão x volume dos pulmões. 
 Distensibilidade pulmonar; 
– Pressão transpulmonar. 
 Estabilidade das unidades pulmonares. 
 
Pressão pleural: é a pressão existente entre as pleuras essa é sempre 
negativa durante a respiração espontânea devido à drenagem constante do líquido 
pleural pelos ductos linfáticos, sendo no repouso –5 cm H2O. 
o Durante a contração muscular a pressão pleural fica mais negativa, 
cerca de –7 cm H2O na fase inspiratória com a consequente entrada do ar devido o 
gradiente de pressão formado dentro do sistema e pela pressão atmosférica. 
o Durante a expiração a pressão pleural aumenta para – 3 cm H2O e com 
a redução do gradiente associada às forças elásticas anteriormente citadas o ar sai 
de forma passiva. 
FIGURA 18 
 
FONTE: Disponível em : < www.fisiologia.kit.net> Acesso em: 21 e Maio 2013. 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 31 
 
Pressão alveolar: é a pressão interna do pulmão no repouso é igual a Patm 
o Na fase inspiratória o tórax se expande pela contração muscular, o que 
expande também o pulmão, de acordo com as leis da física quando o volume de um 
gás sofre um aumento súbito de volume, sua pressão diminui assim durante a 
inspiração a pressão alveolar reduz cerca de –1 cm H2O. 
o Na fase expiratória ocorre o oposto e a pressão aumenta cerca de 1 cm 
H2O 
Pressão transpulmonar: é o gradiente de pressão pleural e alveolar. É a 
resultante mais importante dos efeitos hemodinâmicos durante a ventilação 
mecânica. 
o Ela é diretamente proporcional a insuflação pulmonar. 
FIGURA 19 
 
FONTE: Disponível em: < www.fisiologia.kit.net> Acesso em: 13 maio 2013. 
Histerese: É um fenômeno físico determinado pela resistência do tecido 
pulmonar que provoca uma diferença entre a curva de insuflação e desinsuflação 
pulmonar, ela é determinada pela força elástica pulmonar que pode ser descrita em 
dois grupos: 
1. Força elástica muscular; 
http://www.fisiologia.kit.net/
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 32 
2. Força elástica causada pela tensão superficial. 
Princípio da tensão superficial: 
o Quando se forma uma interface entre H2O e ar as moléculas de H2O 
situadas na superfície tem uma atração especialmente forte umas pelas outras, 
como consequência a superfície da água está sempre tentando se contrair. 
o Os alvéolos possuem água em suas paredes internas, água esta que 
faz com que o alvéolo colapse, forçando o ar para fora em direção aos bronquíolos e 
brônquios. 
o Surfactante: O surfactante é produzido pelos pneumócitos do tipo II e 
não deixa ocorrer o colapso alveolar. 
Complacência pulmonar: é uma propriedade mecânica pulmonar em que 
uma quantidade de pressão gera um determinado volume. Por isso a unidade é 
(ml/cmH2O). 
o A complacência pulmonar de um indivíduo sadio adulto é de cerca de 
200 ml/cm H2O. 
FIGURA 20 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 33 
FONTE: Figura extraída medicina perioperatória, cap. 102, pág. 919. 
 
 
Mecânica pulmonar dinâmica 
 
 Esquemas de fluxo nas vias aéreas: 
– Fluxo laminar; 
– Fluxo turbulento. 
 Resistência ao fluxo de ar: 
– Relação pressão x fluxo nas vias aéreas; 
– Dissipação de energia com o fluxo aéreo; 
– Distribuição da resistência pulmonar; 
– Relação com o volume pulmonar; 
– Mecanismo de limitação ao fluxo aéreo. 
 
 
FIGURA 21 
 
FONTE: Tipos de fluxo. Arquivo pessoa9l. 
 
 
N° de Reynolds = 2 X Raio X Velocidade X Densidade / Viscosidade 
Laminar < 2000 Turbulento > 2000 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 34 
Fluxo: Deslocamento de uma determinada quantidade de ar em uma unidade 
de tempo. 
Fluxo= Volume/ tempo (l/min) 
 
Esquema da resistência do sistema respiratório5 PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
A ventilação mecânica basicamente é feita pelo uso de pressão positiva nas 
vias aéreas, ao contrário do que se utilizava no início do seu uso clínico que era a 
pressão negativa (Módulo I). Dessa forma, pode-se dividir a ventilação da pressão 
positiva em quatro fases: 
Resistência do 
sistema 
Respiratório 
Resistência pulmonar 
Resistência caixa 
torácica 
Tecidual 
Vias 
aéreas 
 Geometria da árvore 
traqueobrônquica 
 Volume pulmonar 
 Complacência das vias 
aéreas 
 Densidade viscosidade 
 Musculatura lisa 
brônquica 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 35 
 
5.1 O CICLO VENTILATÓRIO 
O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica com pressão positiva pode 
ser dividido em: 
 
FONTE: Própria do autor. 
 
1) Fase inspiratória: Corresponde à fase do ciclo em que o 
ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades 
elásticas e resistivas do sistema respiratório. Onde é fornecido fluxo para 
vencer a resistência do sistema e as propriedades elásticas determinam o 
volume. 
2) Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase 
expiratória; 
3) Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória 
e abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório 
equilibre-se com a pressão expiratória final (PEEP) ; e 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 36 
4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (trigger ou disparo): 
Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula 
inspiratória) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória. 
 
5.1.1 Fase Inspiratória 
O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as 
propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório fornecendo fluxo e volume 
ou pressão. A maneira de como tem início a fase inspiratória (trigger) depende do 
modo de ventilação mecânica escolhido, que será discutido no próximo módulo. 
 
5.1.2 Mudança da Fase Inspiratória para a Fase Expiratória (Ciclagem) 
Esta fase também é chamada de ciclagem do ventilador, pois o aparelho 
interrompe a fase inspiratória, e permite o início da fase expiratória. A forma como o 
aparelho cicla também depende de ajustes específicos que serão abordados mais 
adiante. 
 
5.1.3 Fase Expiratória 
Nessa fase, assim como na respiração espontânea, o ventilador permite o 
esvaziamento dos pulmões. O ventilador pode permitir apenas o esvaziamento 
parcial dos pulmões mantendo uma pressão positiva residual no final da fase 
expiratória e aumentando a capacidade residual funcional (CRF). A PEEP é utilizada 
a fim de se manter os alvéolos abertos mesmo durante a expiração e com isso, 
aumentar a PaO2 arterial e diminuir a fração inspirada de oxigênio (FiO2). 
5.1.4 Mudança da Fase Expiratória para a Fase Inspiratória (Trigger Ou Disparo) 
O ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase 
inspiratória do novo ciclo. Esta fase de mudança pode ser determinada pelo próprio 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 37 
aparelho, de acordo com a frequência respiratória predeterminada ou pelo paciente. 
Para que o paciente consiga desencadear novo ciclo ele deve conseguir abrir a 
válvula do ventilador ao fazer uma pressão negativa ou um fluxo inspiratório, como 
na respiração espontânea. A abertura da válvula que permite a entrada de ar para o 
paciente depende da pressão negativa ou do fluxo inspiratório que o paciente faz e 
isso é regulado no aparelho com um recurso denominado sensibilidade. Quanto 
maior a sensibilidade do ventilador, menor o esforço que o paciente precisa fazer 
para abrir a válvula inspiratória e iniciar novo ciclo. A sensibilidade é um recurso que 
só está presente nos modos de ventilação assistidos e deve-se lembrar que ela deve 
ser ajustada em seu mínimo possível, porém evitando-se que ventilador fique 
excessivamente sensível e deflagre ciclos inspiratórios com qualquer turbulência no 
circuito como água no caso de condensação por umidificação e aquecimento ativo. 
 
5.2 MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
Há quatro modos básicos de ventilação, e estes se baseiam em como se 
inicia a fase inspiratória: 
1. Controlado; 
2. Assistido; 
3. Assisto-controlado; 
4. Mandatório intermitente. 
 
5.2.1 Ventilação Controlada 
Nesse modo de ventilação não há participação do paciente, o aparelho 
determina todas as fases da ventilação. O início da inspiração é determinado de 
acordo com um critério de tempo, ou seja, de acordo com a frequência respiratória 
regulada. O volume corrente é determinado de acordo com o tipo de ciclagem 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 38 
escolhida. Esse modo permite o cálculo de mecânica pulmonar quando a ventilação 
for a volume com onda de fluxo quadrada. Estes valores são importantes 
principalmente na avaliação de pacientes com doença pulmonar, tanto na 
determinação dos parâmetros ventilatórios quanto no acompanhamento da evolução 
destes pacientes durante a internação na unidade de terapia intensiva e durante o 
processo de desmame do ventilador, todas estas fases serão abordadas nos 
módulos seguintes. 
5.2.2 Ventilação Assistida 
Neste modo de ventilação, o aparelho determina o início da inspiração por 
um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço do paciente. 
Nas duas situações, o disparo é feito pelo esforço inspiratório do paciente que 
aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade predeterminada. Se o critério é de 
pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão dentro do circuito e se o critério 
é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção ao 
paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo. Na ventilação 
totalmente assistida, a frequência respiratória, é determinada pelo drive respiratório 
do paciente. O volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida 
e pelas variáveis de mecânica pulmonar. 
 
5.2.3 Ventilação Assisto-Controlada 
O modo assisto-controlado permite um mecanismo duplo de disparo, pois o 
ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido. Assim, 
há um mecanismo deflagrado a tempo que é o do aparelho e um mecanismo 
deflagrado a pressão que depende do esforço inspiratório do paciente. Assim, neste 
modo de ventilação preconiza-se utilizar frequências respiratórias ligeiramente 
abaixo da frequência espontânea do paciente para que os ciclos controlados sejam 
a exceção. 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 39 
5.2.4 Ventilação Mandatória Intermitente 
Nesse tipo de ventilação há uma combinação de ventilação controlada e/ou 
assistida intercalada com ventilações espontâneas do paciente dentro do próprio 
circuito do aparelho, por meio de válvulas de demanda. Os ciclos controlados ou 
assistidos garantem certo volume corrente para o paciente e o intervalo de tempo 
entre um ciclo e outro é constante independente do paciente estar inspirando ou 
expirando. Esse modo de ventilação é denominado ventilação mandatória 
intermitente (IMV). Os ciclos volumétricos também podem ser sincronizados e 
desencadeados por um mecanismo misto de pressão/tempo em que o aparelho não 
entra durante um período em que o paciente esteja expirando. 
Ele é sincronizado e recebe o nome de ventilação mandatória intermitente 
sincronizada (SIMV). A respiração espontânea do paciente é feita dentro do circuito 
do aparelho e pode ser auxiliada por alguns recursos como CPAP (pressão positiva 
contínua nas vias aéreas) e pressão de suporte. O CPAP mantém uma pressão 
positiva durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. A pressão de 
suporte é um auxílio pressórico na fase inspiratória do ciclo com objetivo de reduzir o 
trabalho respiratório. A pressão de suporte é ciclada a fluxo, ou seja, quando o fluxo 
inspiratório reduz 25% do fluxo máximo alcançado durante a fase inspiratória ou 
6L/min ou ainda 10L/min de acordo com cada aparelho.5.3 CICLAGEM DO VENTILADOR 
A ciclagem do ventilador determina a mudança da fase inspiratória para a 
expiratória. Ela pode ocorrer de acordo com tempo, volume, pressão ou fluxo. 
 
5.3.1 Ciclagem a Tempo 
A transição inspiração/expiração ocorre de acordo com um tempo 
inspiratório predeterminado, não importando as características elástico-resistivas do 
sistema respiratório do paciente. 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 40 
Normalmente, os aparelhos ciclados a tempo são limitados à pressão, ou 
seja, existe uma válvula de escape impedindo altos níveis de pressão inspiratória. 
Os ventiladores infantis e aqueles com ventilação com pressão controlada possuem 
este tipo de ciclagem. Deve-se ressaltar que este tipo de ciclagem não garante o 
volume corrente, sendo este uma resultante da pressão de escape aplicada, da 
complacência e do tempo inspiratório programado. 
5.3.2 Ciclagem a Volume 
Nesse modo de ciclagem o final da fase inspiratória é determinado pelo valor 
de volume corrente ajustado. Há um sensor no aparelho que detecta a passagem do 
volume determinado e desliga o fluxo inspiratório. 
A pressão inspiratória não pode ser controlada e depende da resistência e 
da complacência do sistema respiratório do paciente, de modo que este tipo de 
ventilação pode provocar barotrauma. 
 
5.3.3 Ciclagem a Pressão 
A fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas. 
Quando o valor predeterminado é alcançado interrompe-se o fluxo inspiratório, 
independente do tempo inspiratório ou do volume. Dessa forma, este tipo de 
ventilação não garante um volume corrente adequado e pode ser ineficaz caso haja 
grandes vazamentos de ar como nos casos de fístulas bronco-pleurais. 
Os ventiladores ciclados a pressão são representados pela série Bird-Mark 
7, 8 e 14, possuindo como vantagens o fato de não dependerem da eletricidade e 
serem pequenos e leves facilitando seu uso nos transportes de pacientes. 
 
5.3.4 Ciclagem a Fluxo 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 41 
Nesse tipo de ciclagem, o tempo inspiratório é interrompido quando o fluxo 
inspiratório cai abaixo de um valor pré-ajustado como foi descrito na ventilação com 
pressão de suporte. Neste tipo de ciclagem, o paciente exerce total controle sobre o 
tempo e fluxo inspiratórios e sobre o volume corrente. 
 
5.4 OUTROS MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
Há outros modos mais avançados de ventilação mecânica que serão 
abordadas nos outros módulos: 
1. Ventilação de alta frequência oscilatória (VAFO); 
2. PRVC- Pressão controlada com volume garantido; 
3. Ventilação com suporte adaptativo; 
4. NAVA- Ventilação com suporte neurologicamente ajustado; 
5. Ventilação proporcional assistida; 
6. Ventilação com óxido nítrico; 
7. Ventilação mecânica não invasiva; 
8-. Ventilação Prona; 
9. Ventilação independente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 42 
 
 
 
 
 
 
FIM DO MÓDULO II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 47 
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA 
Portal Educação 
 
 
 
 
 
 
CURSO DE 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: 
 
EaD - Educação a Distância Portal Educação 
 
 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 48 
 
 
 
 
 
 
 
CURSO DE 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO III 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este 
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição 
do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido 
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. 
 
 
 
 
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 49 
 
MÓDULO III 
 
6 MODOS ALTERNATIVOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 
 
Os modos alternativos de VM surgiram para prevenir a lesão pulmonar e 
assincronia, promover melhor oxigenação, facilitar o desmame e serem fáceis de 
utilizar. Porém evidências sobre esses modos ventilatórios são escassos. 
Independente do modo ventilatório selecionado, os objetivos principais 
são: evitar lesão pulmonar, manter o paciente confortável e desmamar o mais 
breve possível. 
Esses modos serão chamados de modos alternativos para diferenciá-los 
dos modos, volume controlado e pressão controlada. Esses modos, muitas 
vezes, são pouco utilizados principalmente pela confusão existente quanto à 
nomenclatura adotada por alguns equipamentos, dificultando para quem 
manuseia estes equipamentos o perfeito entendimento de que modalidade se 
trata e o que ela é realmente capaz de fazer. Por isso, este módulo tem dois 
grandes objetivos: 
1- Explicar o que estes modos fazem e quais os seus objetivos; 
2- Revisar de modo breve os seus benefícios e mostrar a atual 
evidência a cerca de cada modo alternativo citado. 
 
 
6.1 NOMENCLATURA 
 
Desde a sua invenção a VM tem sido chamada por diversos nomes que 
acabam descrevendo a mesma coisa. Por exemplo, volume controlado é também 
chamado de ventilação ciclada a volume, ventilação assisto-controlada, 
ventilação com volume limitado e ventilação controlada a volume. Similarmente, 
inúmeras abreviações são utilizadas. Esta miscelânea de nomes e abreviações 
pode confundir o especialista que manuseia estes aparelhos e há um esforço 
para que haja uma nomenclatura comum. 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 50 
QUAL É O MODO? 
 
A ventilação mecânica tem três componentes essenciais: 
1- A variável controlada; 
2- Sequências respiratórias; 
3- Esquemas de alvo. 
 
 
6.1.1 Variável Controlada 
 
Em geral a inspiração é um processo ativo decorrente do esforço do 
paciente, do ventilador ou de ambos, enquanto a expiração é um processo 
passivo. A máquina pode controlar o volume, fluxo ou pressão ofertada. As 
respirações podem ser descritas pela variável de disparo (trigger), pela variável 
que a limita (valor máximo da variável controlada) e pelo que termina o ciclo. Por 
exemplo, na ventilação volume controlado a respiração é disparada pelo paciente 
ou pela máquina, limitada pelo fluxo e ciclada pelo volume, e a ventilação com 
pressa controlada é disparada pelo paciente ou pela máquina, limitada pela 
pressão e ciclada por tempo ou fluxo. 
 
 
6.1.2 Sequências Respiratórias 
 
Há três possibilidades de sequências respiratórias: 
1- Ventilação mandatória contínua, na qual todas as respirações são 
controladas pela máquina, mas podem ser disparadas pelo paciente. 
2- Ventilação mandatória intermitente, na qual o paciente pode respirar 
espontaneamente entre as respirações mandatórias. 
3- Respiração espontânea, na qual todas as respirações são 
controladas pelo paciente. 
 
 
 
 
 
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 51 
6.1.3 Esquemas de Alvo 
 
O esquema de alvo ou feedback se refere a ajustes e programações do 
ventilador que respondem a variáveis de mecânica pulmonar como a 
complacência pulmonar do paciente, resistência e esforço respiratório. O ajuste 
pode ser simples como ajustar a pressão no modo pressão controlada, ou pode 
ser baseado em um algoritmo complexo. 
 
São tipos de esquema de alvo: 
 
1- Set point - O ventilador entrega e mantém o valor estabelecido 
como alvo e este valor é constante (ex. na pressão controlada o set point é 
pressão e essa será constante durante o ciclo respiratório) em algum grau todos 
os modos apresentam algum esquema de set point. 
2- Servo - O ventilador se ajusta a uma variável dada pelo paciente 
(ex. na ventilação proporcional assistida o fluxo inspiratório segue e é amplificado 
pelo esforço do paciente). 
3- Adaptativo – o ventilador ajusta o set point para manter a diferença 
do set point ajustado pelo operador (ex. na ventilação com pressão regulada com 
volume controlado, a pressão inspiratória é ajustada a cada respiração para 
atingir o volume corrente alvo). 
4- Otimizado- o ventilador se utiliza de um modelo matemáticopara 
calcular os set points para atingir o alvo (ex. na ventilação com suporte 
adaptativo, a pressão, a frequência respiratória e o volume corrente são 
ajustados para atingir o volume minuto alvo). 
 
 
 
7 PRESSÃO CONTROLADA ADAPTATIVA 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 52 
Um dos problemas em relação à ventilação com pressão controlada é não 
garantir um volume minuto mínimo frente às alterações de mecânica e esforço 
ventilatório do paciente ou ambos. 
Outros nomes desta modalidade são: Pressão regulada com volume 
controlado (PRVC), autoflow, ventilação com pressão adaptativa, volume controlado 
+, volume alvo com pressão controlada e pressão controlada com volume garantido. 
 
 
a. FUNCIONAMENTO DO MODO PRESSÃO ADAPTATIVA (PA) 
 
 
Esse modo “entrega” respirações mandatórias com um esquema de volume 
corrente alvo. Na pressão controlada pura o volume corrente é resultante da 
mecânica pulmonar (complacência e resistência) e do esforço do paciente. Para 
evitar grandes variações do volume corrente, o ventilador quando no modo pressão 
adaptativa ajusta a pressão inspiratória de modo que o volume alvo preestabelecido 
seja alcançado. Se o volume corrente for maior do que o alvo o aparelho reduz a 
pressão inspiratória e vice-versa. 
A pressão adaptativa não é um modo de volume controlado porque no modo 
VC o volume nunca se altera e na PA o volume pode aumentar ou diminuir o 
ventilador controla a pressão inspiratória para que o volume corrente fique próximo 
do volume alvo, por isso este modo garante uma média mínima de volume corrente, 
mas não o máximo. 
O segundo ponto é que na pressão controlada é que o fluxo de gás varia 
para manter constante a pressão de vias aéreas. Essa característica permite que o 
paciente ao gerar um esforço inspiratório receba um fluxo de demanda por ser mais 
confortável, enquanto no modo volume controlado o fluxo é fixo, o que em caso de 
um aumento de esforço inspiratório pode gerar uma assincronia de fluxo. 
 
b. PARÂMETROS AJUSTADOS NA PA 
 
1-Volume corrente; 
2-Tempo inspiratório; 
 
 
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 53 
3-Frequência respiratória; 
4-Fração inspirada de oxigênio; 
5-PEEP; 
6-Em alguns ventiladores inspiratory rise time (que é o tempo para que atinja 
a pressão inspiratória). 
 
 
c. APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PA 
 
Este modo foi idealizado para manter o volume corrente mais constante 
durante o modo pressão controlada e também promover um fluxo sincrônico, isso 
significa reduzir automaticamente o suporte ventilatório (desmame), especialmente 
quando o esforço inspiratório se torna mais evidente como quando um paciente 
acorda de uma anestesia. 
A PA pode não ser adequada à pacientes com aumento do drive respiratório 
como em casos de acidose metabólica grave, pois a pressão inspiratória irá reduzir 
para manter o volume corrente alvo e não irá reduzir o desconforto respiratório do 
paciente. 
 
 
7.3.1 Benefícios Evidentes da Pa 
 
Este modo permite picos inspiratórios baixos do que na ventilação com 
volume controlado. O pico inspiratório é a manifestação da resistência e da 
complacência, mas não traduz fidedignamente a pressão de distensão pulmonar. A 
pressão de platô é a variável que representa a complacência e a responsável pela 
injúria pulmonar. 
A PA pode aumentar o trabalho respiratório quando utilizados volumes 
correntes baixos ou em situações de aumento do drive respiratório. 
É um modo fácil de usar, mas deve ser bem indicado e deve-se ter atenção 
triplicada aos limites de alarme. 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 54 
8 VENTILAÇÃO COM SUPORTE ADAPTATIVO (ASV) 
 
 
O modo ASV é uma forma de ventilação minuto mandatória implementada 
com uma pressão adaptativa. 
O operador determina um volume minuto alvo e o ventilador suplementa com 
respirações mandatórias, volume ou pressão controlada quando a respiração 
espontânea do paciente gera um volume minuto abaixo do determinado. O ASV 
seleciona automaticamente volume corrente apropriado, frequência para as 
respirações mandatórias e volume corrente apropriado para as respirações 
espontâneas com base na mecânica do sistema respiratório e na ventilação minuto 
alveolar alvo. 
 
 
a. FUNCIONAMENTO DO MODO ASV 
 
 
O ASV fornece respirações controladas a pressão, utilizando um esquema 
de otimização adaptativa. Otimização significa minimizar o trabalho mecânico da 
respiração: a máquina seleciona o volume corrente e frequência respiratória que 
supostamente o cérebro do paciente assumiria se o paciente não estivesse 
conectado ao ventilador, isso é feito para estimular o paciente a respirar 
espontaneamente. 
O ventilador calcula o volume minuto normal requerido baseado no peso 
ideal do paciente e o volume estimado do espaço morto. Este cálculo representa 
100% da ventilação minuto. O especialista deve determinar a porcentagem do 
volume minuto que o ventilador deverá auxiliar maior de 100%, se o paciente tiver 
com aumento da demanda ventilatória como em casos de sepse, ou menor de 100% 
em situações de desmame da VM. 
Inicialmente o ventilador fornece respirações teste para mensuração da 
constante de tempo expiratória para calcular o espaço morto estimado e a ventilação 
minuto normal e a frequência respiratória ideal ao trabalho mecânico. 
 
 
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 55 
O volume corrente alvo é calculado a partir do volume minuto normal dividido 
pela frequência. O volume corrente alvo é atingido por um mecanismo de PA, o que 
significa que a pressão é limitada automaticamente e ajustada para atingir uma 
média do volume alvo. O ventilador monitora continuamente a mecânica do sistema 
respiratório e ajusta os parâmetros de acordo. 
O ventilador ajusta a frequência para evitar aprisionamento de ar devido ao 
encurtamento do tempo expiratório, evita a hipoventilação por meio de um volume 
corrente maior do que o espaço morto e evita volutrauma evitando volumes 
exagerados. 
 
 
b. PARÂMETROS DO ASV 
 
 
1-Peso do paciente; 
2-Sexo; 
3-Porcentagem do volume minuto; 
4-FiO2; 
5-PEEP. 
 
 
c. APLICAÇÕES CLÍNICAS E EVIDÊNCIAS 
 
 
O ASV foi idealizado para ser um modo único do início ao desmame. Na 
teoria o ASV oferece seleção automática dos parâmetros, adaptação às mudanças 
de mecânica respiratória com o mínimo de manipulação humana da máquina 
melhorando a assincronia e o desmame automático. 
Um estudo que comparou ASV com PC mandatória intermitente mostrou que 
o ASV reduz trabalho inspiratório e melhora a interação, paciente-ventilador. Outros 
dois estudos sugerem que o ASV reduza o tempo de VM, porém ainda precisam de 
evidências quanto ao conforto, sincronia e mortalidade. 
 
 
 
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 56 
 
9 VENTILAÇÃO PROPORCIONAL ASSISTIDA (PAV) 
 
 
Pacientes com drive respiratório íntegro, porém com dificuldades de 
sustentar adequada ventilação espontânea são eleitos para ventilação com pressão 
de suporte (PSV), na qual o ventilador gera uma pressão constante independente do 
esforço do paciente. 
Em 1992, Younes e colaboradores desenvolveram a ventilação proporcional 
assistida (PAV) na qual o ventilador gera uma pressão em proporção ao esforço do 
paciente e pode ser utilizada como modalidade de ventilação não invasiva (VNI). 
 
 
a. FUNCIONAMENTO DA PAV 
 
 
Este modo fornece respirações controladas em um sistema servo 
controlado. Para entender melhor este modo nós podemos comparar com PSV. Na 
PSV o ventilador fornece uma pressão constante preestabelecida (sistema de set 
point) até o critério de ciclagem seja atingido como, por exemplo, a porcentagem do 
pico de fluxo inspiratório. Tanto o fluxo inspiratório quanto o volume corrente são 
resultantes de esforço inspiratório do paciente, do nível de pressão preestabelecido 
e das propriedades mecânicas do sistema respiratório. 
Em contrapartida na PAV a pressão aplicada é função do esforço do 
paciente, quanto maior for o esforço, maior seráa pressão inspiratória aplicada. O 
operador determina a porcentagem de suporte a ser oferecido pela máquina. O 
ventilador mensura de forma intermitente a complacência e a resistência do sistema 
respiratório do paciente e instantaneamente gera fluxo e volume baseados nestas 
variáveis mecânicas e em proporção ao esforço. 
Assim como PSV na PAV as respirações são espontâneas, o paciente 
controla a velocidade e o tempo da duração do ciclo respiratório. Não existe volume, 
pressão ou fluxo alvo, apenas limites de pressão e volume que podem ser 
fornecidos. 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 57 
 
 
9.2 APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PAV 
 
 
O PAV está indicado para maximizar a sincronia entre o paciente e o 
ventilador na assistência de ventilações espontâneas. O PAV está contraindicado 
em pacientes com de pressão respiratória (bradipneia) ou situações em que haja 
perda de volume pulmonar como fístulas broncopleural. Deve ser utilizado com 
cautela em pacientes com hiperinsuflação grave, pois o fluxo expiratório limitado 
destes pacientes pode não ser reconhecido pelo ventilador. Outro grupo que deve se 
ter cuidado ao utilizar o PAV são os pacientes com drive aumentado, nos quais o 
ventilador pode superestimar a mecânica respiratória e neste caso ocorrer uma 
“superassistência” também chamada de fenômeno “runaway” no qual o ventilador 
continua fornecendo suporte mesmo ao término da fase inspiratória. 
 
 
9.3 BENEFÍCIOS DA PAV 
 
 
Na teoria a PAV reduz o trabalho respiratório, melhora sincronia, adapta-se 
automaticamente as mudanças de mecânica respiratória, reduzindo manipulações 
no ventilador e reduz a necessidade de sedação. 
 
 
9.3.1 Evidências Científicas 
 
 
PAV reduz o trabalho respiratório quando comparado ao PSV em face às 
mudanças de mecânica respiratória e aumento de demanda com hipercapnia. 
Em comparação ao PSV é mais confortável e reduz assincronia. 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 58 
10 VENTILAÇÃO COM LIBERAÇÃO DE PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS 
(APRV) 
 
 
APRV foi descrito em 1987 por Stock e colaboradores como um modo 
ventilatório para lesão pulmonar aguda, evitando altas pressões nas vias aéreas. 
APRV combina uma pressão positiva alta vias aéreas (melhorando oxigenação e 
promovendo recrutamento alveolar) com liberação de alta pressão intermitente ( 
promovendo maior exalação). 
Em 1989, Baun e colaboradores descreveram a ventilação com pressão 
positiva bifásica como um modo de ventilação espontânea que pode ser 
desencadeada em qualquer ponto do ciclo respiratório – inspiração ou expiração. O 
objetivo é não restringir a ventilação espontânea para se reduzir a sedação e 
acelerar o desmame. Conceitualmente estes modos são iguais com tempo de 
liberação de pressão diferentes (< 1,5 segundos APRV). 
Esses modos fornecem pressão controlada ciclada e trigada a tempo 
utilizando um esquema de set point. Isso significa que o ventilador mantém a 
pressão constante mesmo em respirações espontâneas. 
No APRV a pressão alta é constantemente aliviada e reaplicada gerando um 
volume corrente que auxilia a ventilação. Em outras palavras essa é uma respiração 
controlada com um tempo inspiratório bastante prolongado com um tempo 
expiratório curto em que as respirações espontâneas podem acontecer em qualquer 
ponto. 
Como estes modos são ajustados pode gerar confusão. Para descrever o 
tempo gasto na pressão alta é utilizado o termo T alto e T baixo para a pressão 
baixa. Como convenção a diferença entre APRV e ventilação bifásica é a duração do 
T baixo (< 1,5 segundos no APRV). Similarmente os termos Palta e Pbaixa são 
utilizados para descrever as pressões altas e baixas. Para melhor entender 
podemos comparar com o modo pressão controlada convencional pensando no T 
alto como o tempo inspiratório e Tbaixo como tempo expiratório, a Palta como 
pressão inspiratória e Pbaixa como PEEP. 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 59 
10.1 PARÂMETROS APRV E VENTILAÇÃO BIFÁSICA 
 
 
Nestes modos é necessário ajustar dois níveis de pressão (Palta e Pbaixa) e 
dois tempos de duração (Talto e T baixo). Pode ser adicionada pressão de suporte 
para assistir as respirações espontâneas. A diferença está na duração do tempo 
baixo da APRV que é curto promovendo uma relação I:E de 4:1, enquanto a 
ventilação bifásica tem uma relação I:E convencional de 1:1 até 1:4. 
 
 
10.2 APLICAÇÕES CLÍNICAS 
 
O APRV é utilizado na lesão pulmonar aguda e na ARDS. Este modo deve 
ser utilizado com cuidado ou não deve ser utilizado em pacientes com doenças 
obstrutivas ou aumento exagerado do drive respiratório. 
O modo bifásico foi idealizado tanto para ventilação como para o desmame. 
Para pacientes muito sedados ou com drive muito reduzido este modo funciona de 
forma idêntica a pressão controlada mandatória contínua. 
 
 
10.3 BENEFÍCIOS APRV E MODO BIFÁSICO 
 
 
Múltiplos benefícios têm sido atribuídos a estes modos ventilatórios. O APRV 
maximiza e mantém o recrutamento alveolar, melhora a oxigenação com pressões 
de insuflação mais baixas e reduz a hiperdistensão dos alvéolos. Ambos os modos 
(APRV e ventilação bifásica) preservam a respiração espontânea, melhora a relação 
V/Q, trocas gasosas e tem menor repercussão hemodinâmica (menor necessidade 
de drogas vasoativas, maior débito cardíaco, reduz trabalho ventricular e melhora 
perfusão dos órgãos) e melhor sincronia (reduz trabalho respiratório e reduz a 
necessidade de sedação). 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 60 
11 VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA OSCILATÓRIA (VAFO) 
 
 
A VAFO foi descrita e patenteada em 1952 por Emerson e foi desenvolvida e 
aplicada clinicamente no início da década de 70 por Lunkenheimer. O objetivo é 
minimizar lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, às características 
desse modo fazem dele um modo indicado em ARDS grave. 
A VAFO é considerada um modo não convencional de VM e é definida como 
uma ventilação com pressão positiva com uma frequência respiratória maior do que 
150 rpm e volumes correntes baixos equivalente ao espaço morto anatômico. 
A grande vantagem desta técnica em relação à VM convencional é entregar 
um volume minuto adequado com uma menor pressão na via aérea e é 
normalmente utilizada quando há falha da VM convencional. 
 
 
11.1 O QUE A VAFO FAZ? 
 
 
A VAFO é um modo de pressão controlada mandatória intermitente com set 
point de controle. Esse modo só pode ser feito com um equipamento específico. 
Esse ventilador fornece um fluxo constante (bias flow), enquanto a válvula cria uma 
resistência para manter uma pressão média constante alta enquanto um pistão 
oscila em frequências de 3 a 15 hertz (Hz) que equivale a 160 a 900 respirações por 
minuto. 
Para manejar a ventilação e “lavar CO2” podem ser realizadas diversas 
manobras como: reduzir a frequência de oscilação, aumentar a amplitude das 
oscilações, aumentar o tempo inspiratório ou aumentar o bias flow, sempre manter o 
cuff desinsuflado da cânula endotraqueal do paciente. A oxigenação pode ser 
melhorada pelo aumento da pressão média (MAP) ou da FiO2. 
 
 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 61 
FIGURA 22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Difusão helicoidal durante a VAFO. Dean Hess 2002. 
 
 
 
11.2 TEORIA DO TRANSPORTE DE GASES 
 
 
A VAFO é produzida por pistões ou diafragmas (como uma caixa de som) 
que produz frequências de 400 a 2400 rpm. Durante a VAFO a inspiração e a 
expiração são ativas. Um fluxo de gás fresco (bias flow) provê gás para ser inspirado 
e para “lavar” o CO2 do sistema. Um pequeno volume corrente é gerado em 
proporção a amplitude de oscilação com uma pressão média constante na via aérea. 
Várias teorias são propostas para explicar o transporte de gás na VAFO 
 
1- Formação de um fluxo em forma de espícula: Uma onda com alta 
energia de impulso é formada no centro da via aérea que promove uma mistura 
maior na região distal dos pulmões. Esta espícula é menos efetivaem vias aéreas 
mais complacentes como de bebês prematuros. 
2- Difusão helicoidal: É uma variante do fluxo espicular que gera um fluxo 
coaxial (na periferia da via aérea) em forma de espiral que auxilia na remoção de 
gás carbônico. 
3- Dispersão de Taylor: a superfície de contato entre dois gases, que 
pode ser mais plana e convexa em baixas velocidades, passa a apresentar um 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 62 
formato de espícula conforme aumenta esta velocidade, com um deslocamento 
linear maior da área mais central da coluna de gás, permitindo um transporte mais 
efetivo que pela difusão apenas. Ao mesmo tempo, em locais de bifurcações da 
árvore brônquica, movimentos de turbilhonamento irão ocasionar um aumento da 
mistura desses gases, facilitando a difusão destes. 
4- Ventilação Pendelluft: É o resultado da mistura de gases de duas 
regiões do pulmão com constantes de tempo diferentes. Este mecanismo é também 
chamado como ventilação fora de fase. Quando unidades pulmonares em paralelo 
têm diferentes constantes de tempo e resistência. Assim, enquanto algumas regiões 
estão insuflando-se, outras já poderão estar exalando o ar trocado, podendo este ar 
dirigir-se às áreas ainda em fase de insuflação. Este movimento de ar entre 
unidades alveolares vizinhas é chamado de pendelluft. 
5- Difusão molecular: é o mecanismo responsável pela troca gasosa em 
nível da membrana alvéolo capilar e especula-se que durante a VAFO se esse 
mecanismo pode estar alterado com a alteração da velocidade das moléculas dos 
gases. 
 
 
FIGURA 23 
 
 
 
FONTE: Dispersão de Taylor- Turbilhonamento de ar na dicotomização da árvore brônquica. 
Dean Hess 2002. 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 63 
FIGURA 24 
 
FONTE: Mecanismo Pendelluft. Dean Hess, 2002. 
 
 
11.3 PARÂMETROS DA VAFO 
 
 Amplitude de oscilação (delta p ou Power); 
 MAP; 
 Porcentagem da inspiração; 
 Bias flow; 
 FiO2. 
 
São três os parâmetros a serem considerados na ventilação oscilatória de 
alta frequência: frequência, amplitude e pressão média de vias aéreas. 
- Frequência: como já sugere o nome, as altas frequências utilizadas são 
quantificadas em hertz (Hz). Cada Hz corresponde a 60 ciclos/minuto. Como em 
frequências elevadas a constante de tempo passa a ser limitante para as trocas 
gasosas, podendo dificultar o equilíbrio entre pressões (ou volumes) proximais e 
distais, quanto maior a frequência utilizada, menor a possibilidade de se respeitar as 
constantes de tempo e, consequentemente, menor o volume corrente gerado. Como 
a "lavagem" de CO2 (DCO2) está ligada ao volume minuto alveolar, quanto menor o 
volume corrente gerado, menor a retirada de CO2 (Obs.: na VAFO, a importância do 
volume corrente é amplificada em relação à ventilação convencional, sendo a 
DCO2= Vt2 x FR). Portanto, quanto mais elevadas forem as frequências utilizadas, 
menores os volumes correntes e maior a PCO2. 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 64 
- Amplitude: a amplitude da oscilação se refere ao grau de movimentação 
que a membrana exalatória irá realizar, sendo diretamente proporcional à 
porcentagem de amplitude prevista. 
Quanto maior a oscilação gerada, maior o movimento de gás e maior o Vt, 
aumentando a eliminação de CO2. Isoladamente, é menos eficaz que a diminuição 
dos Hz como determinante de aumento de Vt. 
 
- Pressão média de vias aéreas: como na ventilação convencional, 
relaciona-se diretamente com o grau de recrutamento alveolar e com a oxigenação. 
Conforme se varia a amplitude de oscilação (vide acima), alteram-se as pressões 
proximais ins/expiratórias, mas a pressão média se mantém constante. Isso se deve 
às características da VAFO, em que a pressão proximal gerada é atenuada ao longo 
das vias aéreas. 
 
FIGURA 25 
 
 
FONTE: Equipamento de VAFO- Sensormedics 3100A. Arquivo pessoal. 
 
 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 65 
11.4 APLICAÇÕES CLÍNICAS DA VAFO 
 
Este modo é normalmente utilizado para pacientes com ARDS que falham 
na ventilação convencional. Sugere-se utilizar a VAFO quando há falha da 
oxigenação (fiO2> ou = 0,7, e PEEP > ou = 14 cmH2O) ou da ventilação ( pH< 7,25 
com VC > 6ml/Kg ou PPlatô > 30 cmH2O). Está contraindicado quando há obstrução 
grave ou hipertensão intracraniana. 
A VAFO pode fornecer uma pressão média de via aérea maior com volumes 
correntes baixíssimos e menores do que em qualquer outro modo. Estas 
características fazem deste modo ventilatório a estratégia protetora ideal. 
A VAFO deve ser considerada nas seguintes situações: 
1- RN pré-termo com membrana hialina grave com necessidade de pressão 
inspiratória maior do que 30 cmH2O; 
2- Lactentes com síndrome de aspiração de mecônio e hipertensão 
pulmonar persistente sem resposta a suporte ventilatório máximo e pressão 
inspiratória máxima maior de 35 cmH2O; 
3- Casos em que há síndrome de escape de ar incluindo enfisema intersticial 
e pulmonar, pneumotórax e pneumopericárdio; 
4- Crianças com hérnia diafragmática congênita ou hipoplasia pulmonar que 
tenha falhado na VM convencional; 
5- Crianças com doença parenquimatosa pulmonar grave como pneumonia 
streptocóccica que necessite de altos níveis de suporte ventilatório; 
6- Qualquer estado em que a ventilação mecânica convencional tenha 
falhado pode se tentar a VAFO como recurso de resgate. 
 
 
12 VENTILAÇÂO NÃO INVASIVA (VNI) 
 
É a Ventilação assistida realizada por meio de máscara ou prong nasal não 
necessitando de uma prótese invasiva para ventilação como traqueostomia ou tubo 
orotraqueal. Com certeza foi um dos maiores avanços da ventilação mecânica nas 
últimas duas décadas. 
As principais indicações são: 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 66 
 Pós-extubação difícil; 
 Edema agudo pulmonar; 
 Doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada; 
 Asma; 
 Apneia obstrutiva do sono; 
 Fadiga muscular respiratória; 
 Doenças neuromusculares; 
 Disfunção diafragmática; 
 Pacientes pediátricos; 
 Traqueostomia (não é necessário ter uma traqueostomia, mas pode ser 
feita); 
 Colapsos pulmonares (atelectasias). 
 
São contraindicações: 
 
 Insuficiência respiratória hipoxêmica; 
 Sonolência; 
 Não aceitação/adaptação do paciente; 
 Rebaixamento do nível de consciência; 
 Dificuldade de manter permeabilidade de vias aéreas/ tosse ineficaz; 
 Náuseas/vômitos; 
 Sangramento digestivo alto; 
 Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou 
esôfago; 
 Sinusites/otites agudas; 
 Sangramento nasal (epistaxe); 
 Instabilidade hemodinâmica com necessidade de droga vasotensora, 
choque, arritmias complexas, infarto agudo do miocárdio; 
 Pneumotórax não drenado (única contraindicação absoluta); 
 Uso controverso em pós-operatório de cirurgia gástrica e gravidez. 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 67 
A ventilação com dois níveis pressóricos pode ser realizada por ventiladores 
microprocessados que também são utilizados para ventilar invasivamente e, 
portanto, são utilizados apenas em UTI por dependerem da rede de gás (ar 
comprimido e Oxigênio) para funcionarem e pode ser realizada por equipamentos 
próprios para VNI, como o BIPAP, que funcionam apenas com rede elétrica. 
 
 
FIGURA 26 
 
FONTE: Ventilador microprocessado que pode ser utilizado como VNI ou como ventilação 
invasiva. (arquivo pessoal). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 68 
 
FIGURA 27 
 
FONTE: Equipamento compacto para uso exclusivo de VNI que só depende da rede elétrica 
para o funcionamento. (arquivo pessoal). 
 
 
A ventilação não invasiva é assim chamada por utilizar como interface uma 
máscara e não uma prótese ventilatória como tubo orotraqueal ou traqueostomia. Há 
diversos tipos de interfaces para VNI, a escolha por uma delas depende da 
tolerância do paciente e do grau de pressão que precisa ser atingido para melhora 
do quadro clínico. 
A máscara nasal é bem tolerada por lactentes,assim como os prongs 
nasais, pois, até os seis meses de idade apresentam uma respiração predominante 
nasal e por adultos que utilizam VNI rotineiramente por apneia do sono ou processo 
de desmame. A máscara oronasal é mais bem indicada para insuficiência 
respiratória de média intensidade, em adultos, que acabam por assumir uma 
respiração mais oral e por permitir maiores níveis de pressão. Existe ainda a 
máscara facial total ou total face, que está indicada para adultos com necessidade 
de um uso mais contínuo, com intervalos curtos quando muito necessário. O uso 
prolongado da máscara de VNI, sem os cuidados necessários e quando muito 
apertada contra a face do paciente, pode provocar lesões na pele (escaras). 
 
 
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 69 
 
 
FIGURA 28 
 
FONTE: Lactente com máscara nasal e prong. Arquivo pessoal. 
 
 
 
FIGURA 29 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Máscara total face. Vista anterior e lateral. Arquivo pessoal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 70 
 
FIGURA 30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: BIPAP com máscara oronasal. Arquivo pessoal. 
 
 
 
FIGURA 31 
 
 
 
FONTE: Lactente com escara pós VNI. Arquivo pessoal. 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 71 
a. VENTILAÇÃO MECÂNICA APLICADA 
 
12.1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) 
 
O termo DPOC se refere a um grupo de doenças caracterizadas por 
limitação progressiva ao fluxo expiratório que é parcialmente reversível com 
broncodilatadores ou terapia anti-inflamatória. Fazem parte deste grupo o enfisema 
pulmonar e a bronquite crônica. 
 
1- Enfisema pulmonar- É uma doença em que há lesão do parênquima 
pulmonar caracterizada histopatologicamente por destruição da parede alveolar sem 
fibrose e com redução do recolhimento elástico. Os espaços aéreos distais ficam 
progressivamente e permanentemente alargados e quando atingem por volta de 1 
cm passam a comprimir o tecido adjacente prejudicando a função pulmonar. O 
paciente enfisematoso apresenta uma limitação irreversível ao fluxo aéreo. Ocorre a 
redução do recolhimento elástico com consequente aumento da resistência 
expiratória decorrente da compressão dinâmica das vias aéreas resultando em 
aprisionamento de ar e hiperinsuflação. 
A hiperinsuflação pode ser facilmente identificada por radiografia de tórax e 
tomografia computadorizada. Anormalidades estruturais da barreira alveolocapilar 
provocam alterações nas trocas gasosas como hipoxemia e hipercapnia. 
2- Bronquite Crônica - É definida como tosse e secreção pulmonar por três 
ou mais meses por dois anos consecutivos em pacientes sem outra causa 
conhecida para ter tosse. 
Essa definição não é ideal, uma vez que fala de presença de secreção em 
vias proximais, porém a região acometida pelo aumento da resistência na DPOC é 
periférica, nas pequenas vias aéreas em que a inflamação resulta em fibrose e 
distorção destas vias aéreas. 
Pacientes com bronquite crônica e limitação ao fluxo expiratório são 
considerados como DPOC, já os pacientes com tosse crônica sem limitação de fluxo 
expiratório apresentam um melhor prognóstico. A bronquite crônica ao contrário do 
enfisema não apresenta destruição do parênquima pulmonar, as alterações 
fisiopatológicas estão restritas as vias aéreas como hiperplasia das glândulas 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 72 
mucosas, discinesia ciliar, desnudamento do tecido ciliado, dilatação das vias aéreas 
periféricas, aumento da produção de muco e presença de células inflamatórias. 
 
FIGURA 32 - ENFISEMA PULMONAR 
 
 
 
FONTE: Disponível em: < http://saudeecorpo.com/enfisema-pulmonar.html> Acesso em: 13 
maio 2013. 
 
 
12.1.1 Exacerbação Aguda da DPOC 
 
 
http://saudeecorpo.com/enfisema-pulmonar.html
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 73 
Exacerbação aguda é definida como uma piora súbita dos sintomas 
respiratórios acompanhada por deterioração da função pulmonar. Frequentemente 
os pacientes apresentam dispneia, tosse e alteração na quantidade e na reologia do 
muco. Cada exacerbação apresenta um potencial para evoluir com uma maior 
gravidade e com necessidade de hospitalização para prevenir e tratar uma falência 
respiratória com uma eventual necessidade de suporte ventilatório mecânico. 
Múltiplas condições clínicas podem precipitar uma exacerbação aguda: 
 
 Infecção brônquica (normalmente viral); 
 Pneumonia; 
 Embolia pulmonar; 
 Infarto agudo, arritmias, insuficiência cardíaca congestiva; 
 Pneumotórax; 
 Broncoaspiração; 
 Fadiga muscular e fraqueza muscular no estágio final da DPOC; 
 Fraturas vertebrais e de costelas; 
 Pós-cirurgia de tórax e abdômen; 
 Acidose metabólica e distúrbio hidroeletrolítico; 
 Derrame pleural; 
 Sedação e betabloqueadores; 
 Irritantes respiratórios do meio ambiente (poluição); 
 Oxigenoterapia inapropriada; 
 Disfunção de órgãos (não pulmonar e nem cardíaca). 
 
 
Na vigência de uma exacerbação aguda o paciente deve ser encorajado a 
manter uma boa ingesta de líquido para evitar uma desidratação e se a tosse for 
insuficiente para remover secreções, a fisioterapia respiratória deve ser iniciada 
precocemente até mesmo antes de uma hospitalização. 
 
 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 74 
 
12.2 CRITÉRIOS PARA HOSPITALIZAÇÃO DO PACIENTE DPOC 
 
O paciente deve ser hospitalizado se apresentar piora dos sintomas 
respiratórios seguidos de qualquer uma das situações abaixo citadas: 
 
 Falha no manejo domiciliar do paciente; 
 Inabilidade de locomoção do paciente que se locomovia previamente; 
 Inabilidade para dormir ou se alimentar em decorrência da dispneia; 
 Impossibilidade de manter adequado cuidado domiciliar; 
 Piora dos sintomas respiratórios a mais de 24 horas sem melhora; 
 Alteração do nível de consciência; 
 Piora da hipoxemia; 
 Aparecimento ou piora da hipercapnia; 
 Hospitalização ou agudização há menos de uma semana; 
 Aparecimento ou piora do Cor pulmonale; 
 Comorbidade associada (fratura vertebral ou de costelas). 
 
 
12.2.1 Ventilação Mecânica na DPOC 
 
Vários ensaios clínicos publicados foram realizados no manejo da falência 
respiratória da DPOC com VNI e muitos deles mostraram benefícios deste modo de 
suporte ventilatório na sobrevivência hospitalar, na sobrevivência após seis meses e 
para evitar intubação e VM invasiva. Uma metanálise concluiu que pacientes DPOC 
tratados com VNI apresentam menor taxa de mortalidade e menor risco de evoluir 
para VMI. 
São alguns critérios para iniciar a VNI no DPOC: 
 
 Fr >30 rpm; 
 Ph< 7,35. 
 
São critérios para IOT e VMI: 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 75 
 
 Hipoxemia grave refratária com FiO2> 0,6; 
 Hipercapnia; 
 Instabilidade hemodinâmica; 
 Alteração do nível de consciência; 
 Aumento do trabalho respiratório com períodos de apneia. 
 
São os principais objetivos da VM na DPOC: 
 
 Evitar Auto-PEEP ou PEEP intrínseco; 
 Prevenir hiperdistensão alveolar; 
 Prevenir alcalose respiratória; 
 Prevenir assincronia paciente-ventilador; 
 Reavaliar continuamente a necessidade da VM e sempre desmamar e 
extubar o paciente assim que a causa principal da IOT tenha sido resolvida. 
(Obs.: O desmame da VM será abordado no módulo IV) 
Pacientes com DPOC em decorrência do aumento da complacência e da 
resistência apresentam risco de air trapping (aprisionamento de ar) o que contribui 
para a assincronia e desconforto do paciente em VM. 
Modalidades a pressão em contraste com as de volume parece prevenir 
assincronia além de provocar menor pico de pressão nas vias aéreas e menor 
hiperdistensão alveolar. Esses benefícios são resultados da variação do fluxo 
inspiratório entregue pelo ventilador são proporcionais ao esforço do paciente (fluxo 
de demanda). 
Deve-se ter maior atenção na ventilação com pressão de suporte em 
pacientes com obstrução grave porque o fluxo aéreo requerido pelo paciente pode 
ser maior do que o utilizado pelo ventiladorpara a ciclagem da fase inspiratória para 
fase expiratória, ou seja, o ventilador pode não perceber que o paciente ainda está 
exalando devido ao baixíssimo fluxo expiratório que ele possui e assim deflagra uma 
nova inspiração. Esse problema pode ser corrigido, no modo pressão controlada 
com tempo inspiratório mais curto em torno de 0,8 segundos até no máximo 1,2 
segundos e com uma frequência mandatória baixa. O importante da estratégia 
adotada é que esta reduza o trabalho respiratório, evite o auto-PEEP, porém 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 76 
mantenha certa ativação dos músculos respiratórios para evitar a atrofia por desuso 
que nestes pacientes prejudica muito o processo de desmame. 
O aprisionamento de ar que será mais bem abordado no próximo tópico a 
ser discutido (VM na asma) deve ser prevenido com a utilização de baixos volumes 
corrente e pressões transpulmonares inferiores a 30 cmH2O. Baixas frequências 
respiratórias também são necessárias. Este tipo de estratégia ventilatória promove 
uma hipercapnia permissiva que deve ser bem acompanhada pelo terapeuta. 
Quanto à fração inspirada de oxigênio esta deve ser administrada para se 
atingir uma PaO2>55mmHg com SpO2> 90%. 
A administração de PEEP externo pode beneficiar estes pacientes na 
medida em que for administrado um valor em torno de 80 a 85 % da PEEP 
intrínseca e deve ser continuamente monitorado para que a PEEP externa não se 
some a PEEPi. 
 
São considerados fatores que prejudicam o desmame da VM na DPOC: 
 Distúrbios hidroeletrolíticos; 
 Falência de órgãos; 
 Redução do nível de consciência; 
 Infecção, febre ou sepse; 
 Broncoespasmo; 
 Hipersecreção pulmonar; 
 Auto PEEP; 
 Fadiga muscular respiratória; 
 Fraqueza muscular respiratória decorrente do uso de corticoides e 
paralisantes neuromusculares; 
 Desnutrição ou nutrição inadequada; 
 Falência de ventrículo esquerdo ou isquemia miocárdica durante o 
desmame. 
 
 
 
 
 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 77 
 
FIGURA 33 
 
 
FONTE: Paciente DPOC deambulando intubado. 
JAMA 2008 
 
 
12.3 VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA 
 
 
A asma é uma doença com significante morbimortalidade em todas as partes 
do mundo. Mesmo com a evolução terapêutica e com o grande entendimento da 
doença sua prevalência vem aumentando. 
Por volta de 10% dos pacientes admitidos em um hospital com diagnóstico 
de asma evoluem com internação na UTI e 2% necessitaram de VM. 
A necessidade de VM está associada à maior mortalidade. Quando evolui 
com óbito normalmente ele é resultante de um “aprisionamento” de ar grave. Estas 
complicações incluem barotrauma, hipotensão e acidose respiratória. 
 
 
 
 
 
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12.3.1 Hiperinsuflação e Aprisionamento De Ar 
 
 
Em geral, a limitação de ar grave está associada a uma exacerbação da 
asma, resultante do broncoespasmo, edema de via aérea e aumento da secreção 
pulmonar. Em consequência o trabalho respiratório aumenta em decorrência da 
ativação da musculatura expiratória para executar a expiração que é 
fisiologicamente passiva e decorrente do relaxamento dos músculos inspiratórios. O 
trabalho muscular inspiratório também aumenta devido à alta resistência das vias 
aéreas e a hiperinsuflação. A hiperinsuflação faz com que a caixa torácica e os 
pulmões trabalhem em desvantagem mecânica da curva pressão volume (o volume 
pulmonar aumentado na CRF faz com que os músculos tenham que gerar maior 
força com um comprimento de fibra menor). 
O aprisionamento de ar ocorre porque o baixo fluxo expiratório que é gerado 
aumenta o tempo expiratório para conseguir exalar todo volume de ar que entrou 
nos pulmões na fase inspiratória. Na inspiração subsequente a expiração é 
interrompida e mais ar fica aprisionado. É assim que se forma o auto-PEEP que é 
uma pressão positiva expiratória final gerada pela respiração espontânea em 
condições de hiperinsuflação. 
 
 
FIGURA 34 
 
 
FONTE: Mecanismo de hiperinsuflação. Crit Care 2005; 9:581-587 
 
 
 
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12.3.2 Ventilação Mecânica Invasiva na Asma 
 
 
Quando o paciente asmático evolui com falência respiratória há necessidade 
de suporte ventilatório que pode ser invasivo ou não invasivo. O grande desafio em 
ventilar estes pacientes é tentar reduzir o que provocou o aprisionamento de ar e 
AUTO-PEEP e para isso é necessário utilizar estratégias ventilatórias específicas. 
 
 
12.3.3 VNI 
 
É possível que alguns pacientes graves necessitem de intubação e 
ventilação invasiva. Alguns estudos, mais especificamente dois, sugerem que a VNI 
na asma melhora a função pulmonar e reduz a necessidade de internação. Em 
outras condições como DPOC que também está associada à limitação ao fluxo 
expiratório a VNI tem grande evidência na literatura que reduz a necessidade de 
intubação, permanência hospitalar, mortalidade e aumenta a sobrevida. Até que 
ponto estes dados podem ser associados a pacientes asmáticos é discutível e 
necessita de bom senso. 
A VNI na asma grave deve ser mais investigada e frequentemente é utilizada 
como alternativa inicial de tratamento antes da intubação em alguns centros. O 
sucesso da VNI nestes pacientes depende de uma série de fatores como a 
experiência da equipe, seleção das interfaces e não postergar a intubação quando 
esta se faz necessário. 
As contraindicações incluem parada cardiorrespiratória, encefalopatia grave, 
instabilidade hemodinâmica, cirurgia e ou deformidade de face, sangramento de 
trato gastrointestinal alto. Alto risco de broncoaspiração, falência de órgãos, arritmia 
grave e obstrução de vias aéreas superiores. 
A decisão de intubar deve ser baseada principalmente no julgamento clínico. 
Os marcadores de deterioração clínica são: CO2 arterial, exaustão, rebaixamento do 
nível de consciência, instabilidade hemodinâmica e hipoxemia refratária à avaliação 
clínica sempre deve ser soberana. 
 
 
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12.3.4 Como Medir o “Air Trapping” ou Aprisionamento de Ar 
 
 
O air trapping pode ser medido de várias formas com volume, pressão ou 
fluxo. Estimar este aprisionamento aéreo utilizando volume pode ser feito 
monitorando o volume exalado por 20 a 60 segundos em apneia (pausa expiratória) 
com o paciente curarizado. Este volume pode ser chamado de volume expiratório 
final (além da CRF), se este volume final for maior do que 20ml/kg ele é preditivo de 
complicações como hipotensão arterial e barotrauma em pacientes asmáticos grave 
ventilados mecanicamente. 
Outra forma é medir a auto-PEEP pela oclusão da válvula expiratória para 
que haja um equilíbrio de pressões ao final da expiração e a pressão lida nas vias 
aéreas proximais traduza a pressão final alveolar. Não há indícios de complicações 
por este meio de medida. O paciente também deve estar curarizado. 
 
 
FIGURA 35 
 
 
FONTE: Medida do volume expiratório final. Crit Care 2005; 9:581-587 
 
 
 
 
 
 
 
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FIGURA 36 
 
 
 
FONTE: Medida da PEEP intrínseca pela oclusão da válvula expiratória 
Crit Care 2005; 9:581-587. 
 
 
Outra forma de avaliar o air trapping é por meio de análise da curva fluxo-
tempo na monitorização gráfica do ventilador. Se o fluxo inspiratório inicia antes do 
fluxo expiratório terminar é porque há ar aprisionado nos pulmões. Todos os 
métodos de mensuração descritos acima necessitam que haja comunicação entre as 
vias aéreas proximais e distais para que a leitura do ar aprisionado, porém na asma 
grave isso não ocorre em 100% das vezes e, muitas vezes, pode aparecer uma 
PEEP oculta. 
Uma condição clínica que auxilia a detecção da PEEP oculta é o aumento da 
pressão de platô inexplicado pela redução da complacência durante a ventilação 
ciclada a volume. 
A pressão de platô pode ser detectada pela pausa expiratória após o término 
da inspiração (0,4 segundos). Durante essa pausa o pico de pressão de abertura da