SÍFILIS E OUTRAS ISTs

Prévia do material em texto

Bittencourt 
SÍFILIS/DST 
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 
Abordagem sindrômica 
Ministério da Saúde orienta em todos os casos: 
• Aconselhamento 
• Comunicação aos parceiros (até 30 dias) 
• Oferecer anti-HIV, VDRL (teste não treponêmico), 
sorologia para Hep B (HbsAg e Anti-Hbs) e C (Anti-
HCV) 
• Agendar o retorno 
 
Essa abordagem é realizada em locais sem métodos de 
diagnósticos específicos. Então, classifica os principais 
agentes etiológicos segundo as síndromes clínicas por eles 
causados e indica tratamento para os agentes mais 
frequentes da síndrome (trata várias doenças para pegar o 
maior número possível de agentes causar. Sempre inclui o 
tratamento do parceiro. 
 
• Úlceras 
o Herpes simples 
o Sífilis (cancro duro) 
o Cancro mole 
o Donovanose 
o Linfogranuloma venéreo 
• Corrimentos 
o Gonorreia 
o Clamídia 
o Tricominiase 
o Candidíase (Não é necessariamente uma 
DST) 
o Vaginose bacteriana (não é 
necessariamente uma DST) 
 
ÚLCERAS 
• Menos de 4 semanas de evolução 
o Vesículas 
▪ Sim 
• Tratar herpes genital 
▪ Não 
• Tratar cancro mole 
• Tratar sífilis (cancro 
duro) 
• Mais de 4 semanas de evolução 
o Tratar cancro mole; 
o Sífilis; 
o Donovanose; 
o Biopsiar (linfogranuloma venéreo e 
neoplasias cutâneas) 
 
Patógenos principais 
• Herpes simples (úlcera genital = tipo 2) = Herpes 
simples vírus 
• Sífilis = Treponema pallidum 
• Donovanose = Klebsiella granulomatis 
• Cancro mole = Haemophilus ducreyi 
• Linfogranuloma venéreo = Chlamydia trachomatis 
 
HERPES SIMPLES GENITAL 
Úlcera com menos de 4 semanas de evolução, com vesículas 
agrupadas sobre base eritematosa = lesão herpetiforme. 
Possui ardor e dor local. 
 
O diagnóstico pode ser feito por citodiganóstico de Tzanck 
(raspagem com visualização das células de Tzanck), mas não 
é essencial, o diagnóstico pode ser feito só pela clínica. 
 
30% dos casos das úlceras são recidivantes e 15% dos casos 
a doença é subclínica, mas ainda transmissível. 
 
No caso de úlcera genital por herpes: 
• Herpesvirus hominis, tipo 2 (HSV2): 90% 
• Herpesvirus hominis tipo 1 (HSV1): 10% 
 
 
 
Herpes simples labial 
 
Panarício herpético = lesões bem dolorosas nos dedos. 
 
 
 
Vesícula = coleção de líquido < 1cm de tamanho. Se > 1cm = 
bolha. Em áreas de maceração, o teto da vesícula é 
arrancado facilmente, então visualizamos apenas a lesão 
ulcerada e não vemos a formação vesicular. Mas a lesão 
some e reaparece no mesmo local. Incomum fazer em vários 
dermátodos. 
 
 
 
Transmissão do HSV2 
• Contato direto 
• Saliva 
• Epitélio traumatizado 
• Outras secreções infectadas 
 
Recidivas desencadeadas por: 
• Leve trauma 
• Pós-relação sexual 
• Por determinados processos febris e não febris 
• Após cirurgia e em algumas mulheres, no período 
pré-menstrual e após estresse hormonal 
• Muitos casos, não há razão evidente para a erupção 
 
Tratamento 
• Aciclovir 200mg 4/4h, 5x/dia por 7 dias 
• Aciclovir 400mg 8/8h por 7 dias 
• Valaciclovir 1g 12/12h por 7 dias 
• Famciclovir 250mg 8/8h por 7 dias 
 
O tratamento deve ser iniciado ao aparecimento dos 
primeiros pródromos: sensibilidade, ardor, prurido e dor. 
 
Gestante: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre 
da gestação. 
 
O tratamento episódico melhora a lesão, mas não reduz a 
chance de ter recidivas 2 meses depois. Atualmente existe o 
tratamento de manutenção para lesões recidivantes e 
prevenção dessas lesões. 
 
 
 
 
 
 
 
SÍFILIS 
A sífilis é uma infecção de caráter sistêmico, causada pelo 
Treponema pallidum (T. pallidum), exclusiva do ser humano, 
e que, quando não tratada precocemente, pode evoluir para 
uma enfermidade crônica com sequelas irreversíveis em 
longo prazo. 
 
A sífilis é um importante agravo em saúde pública, pois além 
de ser infectocontagiosa e de poder acometer o organismo 
de maneira severa quando não tratada, aumenta 
significativamente o risco de se contrair a infecção pelo vírus 
da imunodeficiência humana (HIV), uma vez que a entrada 
do vírus é facilitada pela presença das lesões sifilíticas. 
 
É um patógeno difícil de ser cultivado, então não fazemos 
cultura dele. O T. pallidum pode sobreviver por até 10 horas 
em superfícies úmidas; no entanto, é muito sensível à ação 
do sabão e de outros desinfetantes. 
 
Transmissão: 
• Transplacentária durante a gestação 
• Contato sexual 
• Transfusões (raro atualmente) = “sífilis decapitada” 
= não tem o cancro duro. 
 
Classificação 
• Primária (penetração do treponema na pele) 
• Secundária 
• Terciária 
 
OU 
 
• Recente: até 1 ano desde a exposição 
• Tardia: após 1 ano da exposição 
 
 
A lesão surge 10-90 dias (período de incubação) depois do 
contato → cancro primário → cicatrização espontânea após 
3-8 semanas, mesmo sem tratamento → 6 semanas a 6 
meses → lesões secundárias duram até 12 semanas→ fase 
de latência pode durar até 10 anos e só faz diagnóstico pelo 
método sorológico → lesões terciárias podem aparecer. 
 
 
 
 
 
 
 
Sífilis primária ou cancro duro 
Surge em torno de 2 semanas após a contaminação, mas 
pode surgir até 3 meses depois. Evidencia a porta de entrada 
do treponema. É uma lesão autolimitada, então mesmo sem 
o tratamento ela cicatriza sem deixar marcas. 
 
Úlcera de bordas bem delimitadas, endurecidas, fundo limpo 
e indolor (exceto se tiver infecção secundária) 
 
 
 
Diagnóstico pode ser feito por pesquisa de campo escuro 
(visualiza o Treponema = faz uma angulação quase de 90° e 
faz um movimento de vai e vem). Nos casos em que essa 
pesquisa não estiver disponível, pode ser feita a biópsia. Se 
visualizar plasmócitos → VDRL. 
 
As sorologias são os métodos mais utilizados e podem ser: 
• Não treponêmicas (VDRL): menos específicos. É 
quantitativo (1/80 ou 1/160 etc). Com tratamento 
adequado, reduz sua titulação e alguns casos pode 
quase zerar. 
• Treponêmica (Fta-bs): mais específicos. É 
qualitativo (positivo ou negativo). É para sempre 
positivo “cicatriz sorológica”. 
 
Tratamento 
• Penicilina Benzatina 
o 1.200.000 UI em cada nádega. Dose única 
 
A lesão involui com ou sem tratamento. 
• Sem tto: 3 a 8 semanas 
• Com tto: 1 a 3 semanas 
 
 
 
 
 
Sífilis secundária 
Não tem úlcera genital em si, mas é uma lesão “grande 
imitadora”, ou seja, pode ter lesões de todos os tipos 
(mácula, pápula, vesícula, pústulas). Corresponde à 
disseminação sistêmica do treponema pelo organismo e 
aparece de 4 a 10 semanas após o cancro duro. 
 
Quadro clínico 
• Febre, mal estar, perda de peso 
• Hepatite subclínica 
• Uveíte, irite 
• Artrite 
• Sinais neurológicos 
• Glomerulonefrite 
 
Pápulas 
eritematosas 
difusas no tronco 
“Roséola sifilítica” 
 
DD: pitiríase rósea 
 
Acometimento palmo-plantar. DD: eritema polimorfo na 
reação hansênica tipo 2. 
 
Tratamento 
• Penicilina G benzatina 
o 2.400.000 UI em cada nádega (dose única) 
 
Evolução com ou sem tratamento: desaparecimento da 
lesão. 
• Sem tto: 3 a 12 semanas 
• Com tto: 1 a 4 semanas 
Sífilis terciária 
A lesão dermatológica mais típica são as gomas: granulomas 
destrutivos que vão gerar necrose caseosa central. Não 
possuem treponema no tecido e causam sequelas muito 
profundas na pele do paciente. 
 
É importante lembrar de dois acometimentos muito comuns 
da sífilis terciária 
• Neurosífilis (neurolues) 
o Sintomas evolutivos 
o Precoce no paciente com HIV 
• Cardiolues 
o 10 a 30 anos 
o Aortite 
 
 
 
 
Tratamento 
• Penicilina G benzatina 
o 1.200.000 UI em cada nádega 3x, 
separados de 7 dias. 
o Dose total de 7.200.000 UI 
• Nos casos de neurosífilis: penicilina cristalina 
o 4.000.000 UI EV 4/4H por 10 a 14 dias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
CANCRO MOLE 
Úlcera genital sem vesícula com menos de 4 semanas de 
evolução. É uma doença causada pelo Ducrey, um 
estreptobacilogram negativo. Pode ser chamado de 
cancroide, cancro benéreo simples e doença de Ducrey. 
 
Sua grande característica é a presença de um plastrão 
(bulbão inguinal), que é unilateral, doloroso, raro na mulher. 
Ele faz uma supuração por fístula única, diferente do LGV, 
que tem fistulização múltipla. 
 
Sua incidência tem reduzido, ao contrário da sífilis. É um 
bacilo anti-séptico e sensível a vários tipos de ATB. 
 
É muito mais comum em homens do que em mulheres 
(20:1). O problema das mulheres é que elas são portadoras 
sadias, então transmitem sem saber. 
 
O risco de transmissão durante a relação é de 80%. 
 
A lesão é do tipo pápulo pustulosa e depois evolui para uma 
úlcera em 2 a 4 dias. É autoinoculável (lesão em espelho). 
 
O diagnóstico se dá por bacterioscopia e deve-se SEMPRE 
pesquisar por Treponema juntamente → cancro misto de 
Rollet. 
 
 
Borda menos infiltrada e delimitada que na sífilis. 
Localização mais comuns 
 
Plastrão inguinal unilateral. 
 
Tratamento 
• 1ª opção 
o Azitromicina 1g dose única 
o Ciprofloxacina 500mg 12/12h por 3 dias 
o Eritromicina (estearato) 500mg 6/6h por 7 
dias 
• 2ª opção 
o Ceftriaxona 250mg IM dose única 
• Gestantes 
o Eritromicina (estearato) 500mg 6/6h por 7 
dias 
o Ceftriaxona 250mg IM dose única 
 
DONOVANOSE 
Úlcera de mais de 4 semanas de evolução, que aparecem em 
espelho. É uma doença de evolução progressiva e crônica, de 
localização genital e que pode evoluir com lesões 
granulomatosas e destrutivas. É diferente de linfogranuloma 
venéreo. 
 
Sinonimia 
• Granuloma venéreo 
• Granuloma tropical 
• Úlcera serpiginosa 
• Úlcera venéreo-crônica 
• Granuloma inguinal 
 
Etiologia 
• Calymatobacterium granulomatis 
• Donovania granulomatis 
• Klebisiella granulomatis 
 
Tem período de incubação de 3 a 80 dias. 
 
Diagnóstico 
• Método de Giemsa: corpúsculos de Donovan 
dentro de histiócitos (cocobacilo gram negativo) 
 
Clínica 
• Nódulo único ou múltiplo com erosão e ulceração 
bem definida 
• Indolor 
• Lesões satélites por autoinoculação 
• Ausência de linfadenopatia 
• Linfoestase crônica, fístulas em diversos pontos, 
elefantíase dos genitais externos. 
 
 
 
Tratamento 
• Doxiciclina 100mg 12/12h → posologia mais 
confortável e menos efeitos de TGI que a 
tetraciclina. 
• Eritromicina (estearato) 500mg 6/6h 
• Sulfametazol/trimetropim 800/160mg 12/12h 
• Tetraciclina 500mg 6/6h 
 
Todos esses por 3 semanas de duração até a cura clínica 
(cicatrização) 
 
• Azitromicina 1g dose única, seguido de 500mg por 
semana durante 3 semanas até a cura clínica. 
 
LINFOGRANULOMA VENÉREO 
Úlceras com mais de 4 semanas de evolução. Também é 
chamado de linfogranuloma inguinal; doença de Nicolas 
Favre e mula. 
 
Pode acometer qualquer idade e população, mas existe uma 
tendência em ocorrer em microepidemias: homens 
homossexuais de 20 a 30 anos. 
 
Cursa com linfadenopatia uni ou bilateral, COM ou SEM 
úlcera. Possui período de incubação de 3 a 30 dias e é 
causada por um sorotipo específico de Chlamydia 
 
Maioria evolui para resolução espontânea, sem sequela, 
entrando em latência. 
 
Clamydia trachomatis 
Sorotipo Doença 
A-C Tracoma, conjuntivite, ceratite 
D-K Uretrite, cervivite, endometrite, prostatite, 
epididimite, conjuntivite, Sd Reiter, oftalmia e 
pneumonia 
L1,L2,L3 Linfogranuloma venéreo 
TWAR (Chlamydia pneumoniae), pneumonia, 
exacerbação bronquite crônica 
 
Quadro clínico 
• Estágio primário: 
o Pápula ou úlcera imperceptível 
o Cicatriza em poucos dias, sem sequelas 
o 1 a 3 semanas > sintomas gerais 
• Estágio secundário: 
o Enfartamento inguinal (bilateral em 1/3) 
▪ “Sinal da caneleta” ou “do sulco”: 
ligamento de Poupart 
o Estágio terciário: síndrome anogenital 
(forma tardia e sequelas) 
 
 
 
 
Tratamento 
• Azitromicina 1g/semana por 2 semanas ou até cura 
clínica 
• Eritromicina (estearato\0 500mg, 6/6h, 15 dias ou 
até cura clínica 
• Doxiciclina 100mg, 12/12h, 15 dias ou até cura 
clínica 
• Tetraciclina 500mg, 6/6h, 15 dias ou até cura clínica 
• Tianfenicol 500mg 8/8h, 15 dias ou até a cura clínica 
 
CORRIMENTO URETRAL 
Possuímos bacterioscopia para avaliar o agente etiológico 
desse corrimento? 
• Sim 
o Diplococos gram negativos intracelulares 
presentes (típico de Neisseria)? 
▪ Não 
• Tratar clamídia 
▪ Sim 
• Tratar clamídia e 
gonorreia 
• Não 
o Tratar clamídia e gonorreia 
 
 
 
 
 
URETRITE GONOCÓCICA 
Corrimento causado por GONORREIA ou BLENORRAGIA. É a 
DST mais frequente. Acomete principalmente o sexo 
masculino, sendo que homem assintomático corresponde a 
3%, enquanto mulheres 60%. 
 
O agente causador é a Neisseria gonorrhoeae (diplococo 
gram negativo IC obrigatório). Tem incubação de 2 a 5 dias e 
o corrimento aparece 3 a 10 dias após o contato. 
 
O sintoma mais precoce é o PRURIDO e a infecção 
assintomática no homem pode levar à infertilidade. 
 
Todos as parceiras dos homens devem ser tratadas, 
sintomáticas ou não. Como não se pode descartar a co-
infecção por clamídia, deve sempre tratar as duas infecções. 
 
Diagnóstico 
• Suspeita 
o Pródromo: dor, ardor, prurido na uretra 
o Secreção purulenta, abundante, 
principalmente pela manhã 
o Período de incubação de 1 a 10 dias (2-3 
dias) 
• Bacteriscopoa 
o Células poliformonucleares com os 
diplococos gram-negativos intracelulares 
 
 
 
Se o paciente chegar ao consultório e tiver urinado há pouco 
tempo, devemos pedir pro paciente fazer a expressão da 
uretra = apertar o corpo do pênis, desde a base até a cabeça 
→ saída de pus. 
Colo do útero 
 
Tratamento 
• 1ª opção 
o Ciprofloxacina 500mg dose única 
(resistência) 
o Ceftriaxone 250mg dose única 
• 2ª opção 
o Ofloxacina 
o Ampicilina 
o Amoxicilina 
o Tianfenicol 
 
 
Aumento da resistência ao ciprofloxacino. 
 
URETRITE NÃO GONOCÓCICA - CLAMÍDIA 
A principal causa é a CLAMÍDIA. Supera a uretrite gonocócica 
nos países de primeiro mundo. É causada pelo Chlamydia 
trachomatis em 50% dos casos. 
 
Corrimento “clara de ovo”, “babando na cueca” → mais 
translúcido. 
 
Sua bacterioscopia é negativa. 
 
 
 
 
Poliformos sem bactéria intracelular. 
 
Tratamento 
• 1ª opção 
o Azitromicina 1g dose única 
o Doxiciclina 100mg, 12/12h por 7 dias 
• 2ª opção 
o Tetraciclina 500mg, 6/6h por 7 dias 
o Eritromicina (estearato) 500mg, 6/6h por 7 
dias 
o Ofloxacina 400mg 12/12h por 7 dias