Sepse: conceitos, epidemiologia e fisiopatologia

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Sepse 
CONCEITOS 
A infecção (sem sepse)  existe um foco infeccioso, mas sem qualquer disfunção. 
Sepse  infecção generalizada, e causa disfunção orgânica, ou seja, uma infecção que 
afeta/compromete a funcionalidade de outros órgãos, e não necessariamente a sua estrutura 
também. 
SIRS = era um pré-requisito para confirmar a sepse: 
 Temperatura corporal > 38ºC ou < 36ºC; 
 FC > 90 bpm; 
 FR > 20 ou PaCO2 < 32mmHg ou VM; 
 Leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou 10% de bastonetes. 
A sepse é a infecção desregulada disseminada  disfunção orgânica = variação de 2 pontos no 
escore SOFA (tem a necessidade de aplicar diariamente). 
 
CHOQUE 
Estado de hipoperfusão de órgãos, com resultante disfunção celular e morte  disóxia celular. 
tipos de choque: 
 Cardiogênico 
 Anafilático 
 Séptico = agravamento da sepse. 
 Neurogênico 
 Hipovolêmico 
 
choque séptico: 
Hipotensão persistente requerendo o uso de vasopressor para ↑ PAM < 65mmHg e 
lactato < 2mmol/L (18 mg/dL) mesmo após a ressuscitação volêmica. 
Uso de vasopressor  ↑ PAM < 65mmHg e lactato < 2mmol/L = mesmo que utilizando essas 
drogas não haja resolução da condição  choque séptico (pode ser piorado pelo aumento das 
dosagens, devido a tentativa de aumentar a pressão arterial e diminuir a quantidade de lactato). 
 O uso dessas drogas podem comprometer o TGI: íleo paralítico (dieta suspensa). 
Sepse + profundas anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 25% da ocupação de leitos em UTIs no Brasil; 
 Principal causa de morte nas UTIs (superando o IAM – infarto – e o câncer); 
 Mortalidade: 65% e a média mundial se encontra entre 30-40%; 
 ↑ custo: equipamentos sofisticados, medicamentos caros: R$17,34 bilhões/ano. 
 
GRUPOS DE RISCO 
 Crianças abaixo de 1 ano; 
 Adultos acima de 60 anos; 
 Pessoas sem o baço; 
 Pessoas com doenças crônicas (ex.: pulmão, fígado, coração); 
 Pessoas com a imunidade enfraquecida (ex.: AIDS, diabetes); 
 Pessoas que fazem uso de corticoides  diminui a imunidade; 
 Pacientes oncológicos e em terapia. 
 
ETIOLOGIA 
 Meningite; 
 Infecção de pele ou tecidos moles; 
 Pneumonia; 
 Infecção na corrente sanguínea; 
 Infecção relacionada ao uso de catéter; 
 Infecções abdominais, como: apendicite, diarreia infecciosa, infecção da vesícula biliar, 
etc; 
 Infecção do trato urinário. 
Qualquer infecção comum pode levar a sepse. 
Entre adultos com sepse: 
 35% = infecção pulmonar (ex: pneumonia) 
 25% = infecção do trato urinário (ex: infecção renal) 
 11% = infecção intestinal 
 11% = infecção de pele. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Excesso de NO (óxido nítrico) produzido pelas células de defesa  potente vasodilatador  ↓ 
PA (grande problema da sepse) = hipotensão (hipoperfusão tecidual). 
Além disso, há citocinas inflamatórias que também são responsáveis pela vasodilatação e 
diminuição da PA = IL-1, IL-8 e TNF-alfa. 
CITOCINA AGE EM AÇÕES 
IL-1 Endotélio ↑ permeabilidade vascular + 
produção de IL-6 
IL-6 Fígado Produção de PTN de fase aguda 
↑ temperatura 
IL-8 Endotélio Endotélio vascular + recrutamento 
de neutrófilos 
IL-12 Células NK Células NK 
Diferenciação de linfócitos 
TNF-ALFA Endotélio ↑ permeabilidade vascular + 
endotélio vascular 
 
PROCALCITONINA: 
Funções quimiotáxicas, modulação da NO sintetase e indução de citocinas. 
PROTEÍNA C REATIVA: 
Ativa o complemento e recrutamento de células fagocíticas e de células apoptóticas. 
IL-1, IL-8, TNF-ALFA E NO  VASODILATAÇÃO  ↓ PA e HIPOPERFUSÃO TECIDUAL 
1ª compensação: cardíaca 
 ↑ contratilidade 
 ↑ FC 
2ª compensação: renal 
 Sistema renina-angiotensina-aldosterona  libera aldosterona para reabsorção de sódio 
e ADH (hormônio antidiurético), a reabsorção de água = tentativa de ↑ PA. 
IL-1, IL-8, TNF-ALFA + ↓ ALBUMINA = ↑ PERMEABILIDADE VASCULAR + RETENSÃO RENAL DE 
SÓDIO E ÁGUA = EDEMA MACIÇO. 
Taquipnéia  compensar as trocas gasosas que ficam prejudicadas. 
Hipoperfusão tecidual: 
 ↑ lactato > 2mmol/L (18 mg/dL) 
 Comprometimento do funcionamento dos órgãos  falência múltipla de órgãos. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Passando pela variável A (triagem da sepse): se 2 derem + vai para a variável B. 
Variável B (confirmação ou não da sepse)  PaO2 (avaliação da função pulmonar), gasometria 
(sangue arterial) e ↑ creatinina sérica ou ↓ diurese: 2 ou + pontos positivos = sepse. 
 
Avaliação do risco de infecção: escore SOFA (qSOFA): 
 PA baixa (PAS ≤ 100mmHg) 
 FR alta (≥22 bpm) 
 Alteração da consciência (escala de coma de Glasgow < 13). 
 
confirmação ou não da sepse: SOFA 
 Sistema cardiovascular (PAM ≤ 65mmHg) ou uso de vasopressores; 
 Sistema renal (oligúria < 500mL/24h e creatinina > 1,2mg/dL); 
 Sistema respiratório  relação PaO2/FiO2 
 Bilirrubina alta (> 1,2) 
 SNC (glasgow <15) 
 Plaquetas (< 150.000/mm3) 
 
critérios clínicos: 
Sepse x choque séptico 
 Sepse é a presença de infecção + 2 pontos no qSOFA. 
 Para ser choque séptico, tem que existir a necessidade da utilização de vasopressores 
para aumentar a PAM (> 65mmHg) e diminuir o lactato (< 2mmol/L). 
 
EXAMES 
Associados com a fonte de infecção: 
 Hemograma; 
 Culturas de sangue ou outras; 
 Gasometria; 
 Dosagens de lactato; 
 PCR; 
 Procalcitonina; 
 Ureia e creatinina. 
 
SINAIS E SINTOMAS 
Associados com a fonte de infecção: 
 Sensação de confusão e fala arrastada; 
 Extremos tremores, dor muscular e febre; 
 Passar o dia sem urinar ou com falta de ar; 
 Sensação de morte iminente; 
 Equimoses, manchas escuras ou pele pálida; 
 Aceleração cardíaca; 
 Respiração rápida; 
 Fraqueza; 
 Pressão baixa; 
 Oligúria (diminuição da urina); 
 Sonolência; 
 Confusão. 
 
TRATAMENTO 
As primeiras horas de tratamento são as mais importantes. 
Pacote de 1 hora: 
 Medir nível de lactato – medir novamente se lactato inicial estiver maior que 2 mmol/L; 
 Obter hemoculturas antes de iniciar antibióticos; 
 Iniciar antibióticos de amplo espectro; 
 Ressuscitação volêmica com 30mL/kg de cristaloide para hipotensão ou lactato > 4mmol/L; 
 Iniciar vasopressores se o paciente permanecer hipotenso durante ou após a ressuscitação 
volêmica para manter PAM > 65mmHg (noradrenalina = 1ª escolha, e adrenalina e 
dopamina: 2ª escolha). 
 
vasopressores: 
Catecolaminas: 
 Isoproterenol 
 Dopamina: 0-5 mcg/kg/min | 2-10 mcg/kg/min | > 10 mcg/kg/min 
 Dobutamina 
 Fenilefrina 
 Epinefrina 
 Dopexamina 
 Noradrenalina 
Efeitos colaterais: 
 Taquicardia (mais frequente) 
 Isquemia e necrose de extremidades 
 Úlceras de estresse 
 Íleo paralítico e má absorção 
 Isquemia intestinal 
 Deterioração da barreira da mucosa gástrica e entérica 
 Vasoconstrição coronariana 
 
medicamentos: 
 Sedativos: propofol, lorazepam, midazolam. 
 Analgésicos: morfina, fentanila. 
 Corticoides. 
 
SEQUELAS 
 Tristeza; 
 Dificuldade para engolir; 
 Fraqueza muscular; 
 Pensamento nebuloso; 
 Dificuldade para dormir; 
 Memória fraca; 
 Dificuldade em se concentrar; 
 Fadiga; 
 Ansiedade. 
Fisioterapia, nutrição adequada e acompanhamento psicológico! 
 
PREVENÇÃO 
 Vacinação; 
 Água limpa; 
 Higiene das mãos; 
 Prevenir IAHs (infecções adquiridas em hospitais); 
 Parto seguro; 
 Conscientização. 
 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
Ideal: exames de imagem. 
 Triagem nutricional  NRS, 2002 ou escore NUTRIC; 
 Avaliação antropométrica (edema): estimativas; 
 Avaliação subjetiva; 
 Parâmetros bioquímicos; 
 Alteração da ingestão alimentar; 
 História nutricional (pera de peso involuntária); 
 Investigar os sintomas no TGI. 
triagem nutricional – NRS, 2002: 
Perguntas de triagem simples: 
1. o IMC é < 20,5? 
2. a ingestão foi reduzida durante a última semana? 
3. houve perda de peso recente? 
4. o paciente é gravemente doente? 
 Se a resposta for sim a alguma destas quatro perguntas, a triagem formal é realizada: 
 
 
triagem nutricional – NUTRIC SCORE: 
 
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL 
 Preservar as reservas corporais; 
 Modular as respostas hipermetabólica e imunológica; 
 Fornecersubstratos para a síntese de proteínas de fase aguda; 
 Prevenir atrofia da mucosa intestinal e translocação bacteriana; 
 Fornecer energia, fluidos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funções 
vitais, prevenindo hiperalimentação e catabolismo proteico. 
 
NECESSIDADES CALÓRICAS 
Padrão ouro: calorimetria indireta. 
NE precoce: 24 a 48 horas de admissão na UTI  estabilidade hemodinâmica. 
IMC CALORIA 
< 30 Fase aguda: 20 a 25kcal/kg/dia 
15 a 20kcal/kg/dia: nos primeiros 4 dias – 1,5-2,0g de proteína 
4º dia: 100% plena de proteína (BRASPEN) 
Fase de recuperação (4 a 7 dias): 25 a 30kcal/kg/dia. 
≥ 30 Peso atual: 11 a 14kcal/kg/dia 
Peso ideal: 22 a 25kcal/kg/dia 
 Iniciar com 20 a 25% da meta e progredir até o volume final em 48 a 72h. 
 
 Hiperglicemia; 
 Esteatose hepática; 
 Produção em excesso de CO2 (exarcebar a IR ou ↑ tempo de VM). 
 Piora da DEP, da função imune e desequilíbrio de líquidos e eletrólitos. 
 
PROTEÍNA 
 Nutriente mais importante; 
 ↓ catabolismo de proteínas para a gliconeogênese; 
 Restaurar força muscular e função imune; 
 Síntese de proteínas e cicatrização; 
 Poupar massa magra. 
IMC CALORIA 
< 30 Catabolismo moderado: 1,2 a 1,5g/kg/dia 
Hipercatabolismo: 1,5 a 2,0g/kg/dia 
Hemodiálise, queimados, fístulas: ≥ 2g/kg/dia 
30-40 Peso ideal: 2,5g/kg/dia 
≥ 40 Peso ideal: 3g/kg/dia 
 Quantidades maiores não resultam em benefícios e pode desencadear uremia pré-renal. 
 
NECESSIDADES NUTRICIONAIS 
carboidratos: 
 50-60% do VET – mínimo de 100g/dia. 
 Excesso: hiperglicemia, lipogênese, esteatose hepática, consumo de O2. 
 Fibras: não utilizar no paciente grave (se tiver diarreia  fibras solúveis). 
 
lipídios: 
 25-30% do VET. 
 Excesso: hipertrigliceridemia e consumo de O2. 
 
líquidos e eletrólitos: 
 Manter débito urinário e ionograma normais. 
 
fibras: 
 Fibras insolúveis devem ser evitadas em todos os pacientes críticos! 
 Qualquer tipo de fibra deve ser evitada em pacientes com risco de isquemia intestinal ou 
dismotilidade severa. 
 
SUPORTE NUTRICIONAL 
via de administração: 
 Oral; 
 Enteral  gástrica pós-pilórica; 
 Parenteral. 
tipo de fórmula: 
 Polimérica 
 Oligomérica 
 Monomérica. 
 
IMUNOMODULADORES 
Glutamina: 
 Restaura células imunes e intestinais; 
 Estresse: avidez por glutamina (obs: renais/hepatopatas); 
 Até 30g/dia ou 0,5g/kg/dia ou 1,5 a 2mL/kg. 
Arginina: 
 Aumenta a síntese proteica e células imunes; 
 Vasodilatação e aumento na inflamação; 
 25-30g/dia ou 0,2-0,5g/kg/dia. 
Ômega 3: 
 Modula resposta imune na sepse. 
 W6:W3  2:1 
 
VITAMINAS E MINERAIS 
Vitaminas C, E e A  5 a 10x as recomendações diárias. 
Vitamina B1  por ser importante na utilização da glicose. 
 
FÓRMULAS