6- Constipação

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Gabriella Comerlatto
A motilidade intestinal normal depende do equilíbrio entre três processos fisiológicos básicos
1) Coordenação dos movimentos peristálticos, e de diferentes interações hormonais
2) Transporte molecular pela mucosa intestinal (fluidos e eletrólitos podem ter a reabsorção alterada)
3) Reflexos evacuatórios presentes (a evacuação normal ocorre sob o controle de receptores no canal anal superior, os quais detectam a distensão da ampola retal, e pela atuação do esfíncter anal interno) 
• Constipação: esforço para defecar e diferença na consistência (forma) 
• Situação em que a frequência evacuatória é mais baixa que o normal. Frequência normal: duas evacuações/dia até uma a cada dois ou três dias
• Dificuldade de evacuar associada a sensação permanente de evacuação incompleta, apesar da frequência de evacuações ser normal 
• A constipação idiopática crônica (CIC) é uma doença intestinal funcional caracterizada por dificuldades, infrequentes e/ou incompletas de defecação
• Critérios de Roma III (IV – já publicado nova versão) e da Escala de Bristol 
2 ou 3 das seguintes manifestações:
• Frequência evacuatória – menos de 3 semanais 
• Ausência de esforço para evacuar 
• Consistência das fezes inflamação, dor 
• Ausência de esforços, consistência
→ Causas
Primária- estilo de vida, baixa ingesta de água, poucas fibras 
Secundária - uso de medicamentos. Anti depressivos são os principais. Todos dão constipação, alguns de forma muito severa, não adianta beber agua e comer fibras, é a motilidade que está alterada
Terapêutica 
➢ A utilização de laxantes pode ser útil nos casos em que as medidas não-farmacológicas falham
➢ É importante saber se o paciente sofre alguma doença que pode ser agravada pela constipação
➢ Angina de peito: pode sofrer agravo 
➢ Hemorroidas: pode gerar sangramento retal
Sugestão de algoritmo - obstipação crônica idiopática
Terapêutica não-farmacológica 
• Aumento do consumo de líquidos - ao menos 1,5 litros por dia, aumentar no verão
• Fisiologicamente, produzem-se fezes mais duras e secas no cólon descendente por causa do processo de reabsorção de água ao longo do cólon
• Inconvenientes: inchaço, flatulência e irregularidade nos movimentos evacuatórios 
• Deve-se inserir a fibra progressivamente na dieta
Fibras pouco fermentáveis e insolúveis, como a lignina, são mais eficazes em aumentar o volume fecal e a velocidade de trânsito em geral
Efeito das fibras sobre a fisiologia intestinal
Constipação
Terapêutica Farmacológica
Os laxantes aliviam a constipação e promovem a evacuação do intestino por: 
• Aumentar a retenção dos líquidos intraluminais por mecanismos hidrofílicos ou osmóticos
• Diminuir a absorção global de líquidos por ações no transporte de líquidos e eletrólitos nos intestinos delgado e grosso
• Alterar a motilidade por inibição das contrações segmentares (não propulsoras) ou estimulação das contrações propulsoras
Formadores de Massa 
❖ Mecanismo de ação mais parecido com o processo natural de aumento do bolo fecal. Normalmente os de primeira escolha constipação primária - Indicado para corrigir hábitos da dieta
Exemplos: 
• Ágar, Metilcelulose, Fibras dietéticas 
• Plantago ovata, Plantago psyllium, Plantago indica 
• Fibra sintética: policarbofila cálcica (osmótica)
Três mecanismos de ação possíveis: 
• Acrescentam volume ao bolo fecal, esse tipo de laxantes incha de água, formam o bolo fecal (mole) e tocam a parede do intestino para fazer o peristaltismo (fisiologico também funciona assim)
• Contém mucilagem e atuam retendo água na luz intestinal, formando um gel que suaviza as fezes e aumenta seu volume
• Atuam como substrato para crescimento da flora bacteriana, o que também contribui para aumento do bolo fecal
• Recomenda-se não utilizar agentes formadores de bolo em pacientes acamados, com mobilidade comprometida, e naqueles que não possam ingerir grande quantidade de líquidos
• Laxante menos prescrito, a maioria dos pacientes não tomam águaLaxativos osmóticos
❖ Primeira linha para diarreia secundária e constipação primária de que não toma água
 Os laxativos osmóticos consistem de produtos solúveis, pouco absorvidos que retém água no intestino por sua ação osmótica. Quando estão no lúmen puxam água para o lúmen, são chamadas de hidroscópicas, elas tiram água de outras células. Isto provoca distensão e consequente purgação em cerca de uma hora 
✓ Efeito adverso: ressecamento da pele
✓ Hidróxido de magnésio – laxativo salino que osmoticamente retém água e estimula a peristalse, além de atuar estimulando a liberação da colecistocinina, que também causa aumento da motilidade intestinal. NUNCA PRESCREVER, enquanto antiácido faz secreção acida rebote
✓ Fosfato de sódio
 Lactulose
Farlac®, Lactulona®, Lactulosum®, Pantalc®, Normalax® - soluções de 120 ml
• Doses: 15-30ml até 4 vezes ao dia
• Está no SUS
• É um açúcar dissacarídeo (galactose e frutose ) não absorvível (diabético pode usar) e indigerível, formação liquida. Ao tomar será fermentado pelas bactérias do intestino e no lúmen será liberado ácido láctico e ácido acético, as duas são enzimas hidroscópicas, liberam água essa água umedece o bolo fecal
• É um tratamento lento, de 24 a 48 horas em diante que terá efeito com bolo fecal úmido e fácil de sair
• As bactérias intestinais vão fermentar para liberar as moléculas ativas e essa fermentação causa GAZES, por isso tem que ser introduzida aos poucos (dose terapêutica 10ml, começa no 1° dia com 3, 5 e ir aumentando pra microbiota começar a acostumar com a fibra e depois ter ação sem cólicas – lento e gradual) 
• Medicamento seguro: desde a pediatria, geriatria e gestante
• Escolha para a constipação em grávidas, e a para constipação refratária
• Laxante crônico, usado diariamente – dar a menor dose efetiva possível (pode dar até 4 vezes)
Açúcares e álcoois não digeríveis
• 2PEG 4.000 (polietilenoglicol)
• Rede privada: Policarbofila e Macrogol
 Policarbofila cálcica 500 mg (Muvinor® - comprimidos – retém água)
 Macrogol 3350 com eletrólitos (Muvinlax® – caixa de 20 envelopes de 14 g),
• Ambos laxantes osmóticos não fermentáveis, não precisa ser de introdução lenta, já começa usando a terapêutica
• Macrogol, (preferido) muito efetivo, bem hidroscópico não desencadeia cólicas, único problema é que são caros. Mais seguros pra gestante, porque não se confundem entre cólicas e contrações nas gestações mais avançadas
• Doses de ambos 1-2 vezes ao dia
Emolientes/lubrificantes 
• Emolientes não usado no Brasil 
• Os laxantes emolientes aumentam a penetração de água e amolecem as fezes, sendo os mais usados: 
• Docusato de sódio - fármaco tensoativo que age de modo semelhante aos detergentes diminuindo a consistência das fezes
• Óleo Mineral – Amolece as fezes facilitando sua eliminação, bem usado, não absorve, deixa as fezes engraxadas, escorregadias, não absorvível (o óleo de cozinha é absorvível, problema de tomar ele), passa integro no TD e é eliminado. CONTRA INDICADO CRIANÇAS E IDOSOS, por causa do risco de aspiração e causar pneumonia, se for aspirado vai encharcar o pulmão. Bebês e idosos são os que mais consomem óleo, se ele for aspirado irá encharcar o pulmão e causar pneumonia, se a mãe for usar então colocar na mamadeira que irá menos engasgar (não prescrever, apenas em caso de ‘’teimosia’’)
Lubrificantes retais
• Deixas as fezes molhadas, lisas, engraxadas por supositório retal
• A glicerina é absorvida se usada por via oral, mas age como um agente higroscópico e lubrificante quando é aplicada por via retal
• A retenção de água resultante estimula a peristalse e geralmente provoca uma evacuação em menos de 1 h
• A glicerina deve ser usada apenas por via retal e é administrada em dose única diária, um supositório retal de 2-3 g, ou enema de 5-15 mL da solução a 80%.
• A glicerina retal pode causar desconforto, ardência ou hiperemia local e sangramento (mínimo)
• Outros supositórios contém bicarbonato de sódio e bitartarato de potássio atuando por distensão retal para iniciar a defecação. Introduzido no reto, o supositório produzCO2 o que inicia o movimento intestinal em 5-30 min
Enemas
• Os enemas são empregados como medida isolada ou como coadjuvante dos esquemas de preparação intestinal para esvaziar o colo distal ou o reto do material sólido retido
• São preparações que tem hiperconcentração de sódio ou sódio e cloreto, injeta o liquido dentro do intestino e rapidamente já volta, pode ser feito só com soro fisiologico, mas volte e meia precisa comprar os eletrólitos que são mais concentrados porque na hora que a água passar vai deixar os eletrólitos na luz do intestino e ficar jogando água lá para as fezes não ficarem tão empetrificadas
• A distensão intestinal por qualquer meio estimula o reflexo da evacuação
• Os enemas especializados contêm substâncias adicionais osmoticamente ativas ou irritantes
• Os enemas repetidos com soluções hipotônicas podem causar hiponatremia; enemas repetidos com soluções contendo fosfato de sódio podem causar hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipernatremia e hipopotassemia
Agentes Secretores 
Lubiprostona (Amitiza® - 8mcg, 24mcg – até 2 x dia); Linaclotida
– pouco usados, novos 
• Amitiza (molécula nova e cara) 
• É uma molécula semelhante a prostaglandina que abre os canais de cloro no intestino e será secretado para o lúmen intestinal, ao ter secreção de cátions ou ânions arrastam água, esse aumento de cloro arrasta água, quando mais água secretada menor a constipação
• Alternativa ao laxante osmótico
Ef. Colaterais: diarreia (até ajustar a dose)
• Indicação: tratamento dos sintomas da constipação intestinal crônica – SII, no SUS usa laxantes osmóticos
• EA: náuseas, diarreia e dor abdominal. Mais raramente, infecções do trato urinário, boca seca, edema periférico, dispneia e palpitações
Agentes pró cinéticos
• Prucaloprida (Resolor® - 2 mg) - atividades enterocinéticas - estimula os movimentos do intestino
• O tempo médio para o primeiro movimento intestinal espontâneo após a administração é de 2,5 horas
• MA: Agonista seletivo de receptores 5-HT4 estimula movimentos peristálticos. Indicação: tratamento dos sintomas da constipação intestinal crônica que não obtêm alívio adequado com o uso de laxantes
• EA: cefaleia, náusea, diarreia, dor abdominal, tonturas, vômito, má digestão, excesso de gases, ruídos gastrintestinais anormais, cansaço
Purgativos Estimulantes 
• Esta classe também é conhecida como Laxantes irritantes
• As moléculas ativas são chamados derivados andracênicos e causam intensa irritação
• Exercem efeitos diretos nos enterócitos, neurônios entéricos e músculo liso. Induzem inflamação no intestino delgado e grosso de modo a promover o acúmulo de água e eletrólitos e estimular a motilidade intestinal
• A ativação das vias de prostaglandinas / AMP cíclico e óxido nítrico / GMP cíclico são importantes mediadores desses efeitos 
• Fármacos: ácido ricinoleico, bisacodil, picossulfato de sódio
• Plantas: Sene, Cáscara-sagrada, Ruibarbo
• Os laxantes estimulantes apresentam como efeitos colaterais dor em cólica e diarreia aquosa, podendo levar a distúrbio hidroeletrolítico
• Não devem ser ministrados por períodos prolongados, pois A mucosa vai se tornar fibrótica, pouco funciona, pouco secretora, logo desencadeia melanose colônica, a mucosa muda de cor, ao fazer a colonoscopia a mucosa está vermelha pra marrom ao invés de rosa, porque ficou inflamada e isso leva ao câncer de colo retal, outro problema importante do uso crônico degeneração neural do cólon, síndrome do colo preguiçoso e distúrbios hidroeletrolíticos
• As terminações nervosas para de responder (dessensibiliza), mesmo com o bolo fecal encostando a parede do intestino e mesmo assim ele não se move, leva a constipação por causa da dessensibilização das terminações nervosas do endotélio
• Laxantes estimulantes, devem ser administrados na menor dose eficaz e pelo menor tempo possível para evitar abuso
• Além de perpetuar a dependência pode levar à perda excessiva de água e eletrólitos (risco de aldosteronismo secundário)
• Existem relatos de esteatorreia, enteropatia com perda proteica e hipoalbuminemia e osteomalacia decorrente de perda excessiva de cálcio nas fezes
Causas da dependência aos laxantes 
• O reflexo da defecação origina-se quando o cólon e o reto estão cheios
• A evacuação normal esvazia o ramo descente do colón
• O intervalo até a próxima defecação depende da velocidade de enchimento dessa fração do cólon
• O purgante irritante do intestino grosso esvazia todo o cólon, portanto mais tempo será necessário até que ocorra a próxima defecação
• Temendo uma constipação, o usuário impaciente volta a recorrer ao laxante, ocasionando o esvaziamento de porções anteriores do cólon. Esse esvaziamento antecipado, prejudica na absorção de água e eletrólitos
– motidilidade intestinal 
Transporte molecular – quanto circula no intestino 
reflexos evacuatórios – precisa ser coordenado 
QP: mulheres (hormonal)
Problema: menos de 3 evacuações semanais, esforço evacuação faz dano no plexo hemorroidal, fissura anal, prolapso, Constipação – 2 ou 3 das seguintes manifestações:
Frequencia evacuatória – menos de 3 semanais 
Ausência de esforço para evacuar 
Consistência das fezes inflamação, dor 
Ausência de esforços, consistência 
Tipo 5: diarreia
Tipo3: normal e as vezes constipação
Tipo 1 e 2, consitpada
Tipo 6 e 7: diarreia 
Boa parte da população é 1°, estilo de vida. Baixa ingesta de água, poucas fibras 
2° - uso de medicamentos anti depressivos são o carro chefe, todos dão constipação, alguns de forma muito severa, não adianta beber agua e comer fibras, é a motidilidade que está alterada e uso de laxantes 
Terapêutica
Começa mudando e estilo de vida e colocando medicamentos 
FIBRAS SOÚVEIS OU MEDICAMENTOS A SEGUIR SEM AGUA AGRAVAM A CONSTIPAÇÃO!!!!!!!!!!!!!!!!
Constipação 1° mas não come fruta e verdura, mas toma muito agua, se ele se compromete a tomar agua, o medicamento pode ser as fibras sintéticas, principalmente produzidas a partir do plantae. São reguladores intestinais, fibras solúveis para quem não come fibras, esse tipo de laxantes incha de água, formam o bolo fecal (mole) e tocam a parede do intestino para fazer o peristaltismo (o peristaltismo funciona assim). Laxante menos prescrito, a maioria não toma água, primeira recomendação para constipação 1°
Laxantes osmóticos – os mais prescritos
PRIMEIRA LINHA PARA DIARREIA 2° E CONSTIPAÇÃO 1° QUE NÃO TOMA ÁGUA 
São fármacos que quando estão no lúmen puxam água para o lúmen, são chamadas de hidroscópicas, elas tiram agua de outras células, efeito adverso: pele ressecada (desidratação). Hidróxido de mg – NUNCA PRESCREVA, é um anti ácido e laxante osmótico, usado na atuo medicação pelo idoso enquanto antiácido faz secreção acida rebote (esse é o problema) 
Lactulose – SUS, é um açúcar dissacarídeo não absorvível (diabético pode usar) e indigerível, formação liquida. A pessoa vai tomar, vai ser fermentado pelas bactérias do intestino e liberado no lumen ácido láctico e ácido acético, as duas são hidroscópicas, liberam água essa água emudece o bolo fecal, emutece. É um tratamento, no 3° dia em diante que terá efeito, bolo fecal úmido e fácil de sair. As bactérias intestinais vão fermentar para liberar as moléculas ativas e essa fermentação causa GAZES, por isso tem que ser introduzida aos poucos (dose terapêutica 10ml, começa no 1° dia com 3, 5 e ir aumentando pra microbiota começar a acostumar com a fibra e depois ter ação sem cólicas – lento e gradual) Seguro: desde a pediatria, geriatria e gestante, só fazer a introdução lenta e gradual pelo risco de gazes e cólicas por causa da fermentação. Laxante crônico, usado diariamente – dar a menor dose efetiva possível (pode dar até 4 vezes)
Rede privada: policarbofila cálcica, macrogol. Laxantes osmóticos não fermentáveis, não precisa ser de introdução lenta, já começa usando a terapêutica. 2, Macrogol, (preferido) muito efetivo, bem hidroscópico não desencadeia cólicas, único problema é que são caros. Mais seguros pra gestante, porque não se confundem entre cólicas e contrações nas gestações mais avançadasPOUCOS UTILIZADOS
Emolientes – Brasil não usado
Óleo mineral: bem usado, não absorve, deixa as fezes engraxadas, escorregadias, não absorvível (o óleo de cozinha é absorvível, problema de tomar ele), passa integro no TD e é eliminado. CONTRA INDICADO CRIANÇAS E IDOSOS, por causa do risco de aspiração e causar pneumonia, se for aspirado vai encharcar o pulmão. Bebês e idosos são os que mais consomem óleo, se ele for aspirado irá encharcar o pulmão e causar pneumonia, se a mae for usar então colocar na mamadeira que irá menos engasgar (não prescrever, apenas em caso de ‘’teimosia’’)
Lubrificantes retais
Deixas as fezes molhadas, lisas, engraxadas por supositório retal, uso de glicerina (mais comum), não adesão em adultos, desconfortável. Mais comum o uso em bebês (supositório de glicerina). Alguns tem bicarbonato para liberar o CO2, formar gás e etumecer ampola. Pouco utilizado 
Enemas 
Lavagem do intestino – tetraplégicos, pacientes oncológicos e em uso em opioides crônicos (intestino paraliso, precisa lavar), são preparações que tem hiperconcentração de sódio ou sódio e cloreto, injeta o liquido dentro do intestino e rapidamente já volta, pode ser feito só com soro fisiologico, mas volte e meia precisa comprar os eletrólitos que são mais concentrados porque na hora que a água passar vai deixar os eletrólitos na luz do intestino e ficar jogando água lá para as fezes não ficarem tão empetrificadas
Agentes secretores – pouco usados, novos 
Amitiza (molécula nova e cara) pessoas que tem síndrome do intestino irritável e constipação, no SUS usa laxantes osmóticos. É uma molécula semelhante a prostaglandina que abre os canais de cloro no intestino e será secretado para o lumen intestinal, ao ter secreção de cátions ou ânions arrastam água, esse aumento de cloro arrasta água, quando mais água secretada menor a constipação. Alternativa ao laxante osmótico
Ef. Colaterais: diarreia (até ajustar a dose)
Diarreia até ajustar a dose Importante saber
Pricaloprida – NÃO CAI EM PROVA - Estimula os efeitos peristálticos, mts efeitos colaterais
PRINCIPAL – MAIS UTILIZADOS, MAIS IMPORTANTES 
Medicamentos estimulantes/ irritantes, são substancias que estão nas plantas como sene, cáscara-sagrada, ruibarbo (qualquer formulação maluca pra emagrecer tem). As moléculas ativas são chamados derivados andracênicos e causam intensa irritação 
Ácdo zueico, bizacotil (lacto purga) todos irritantes 
São as formigas que estimulam as interações, o intestino se sacode, faz contrações (cólicas) estimula o peristaltismo e secreta bastante agua para se livrar das substancias, logo ele faz contrações + aguas, ótimo laxante, uma purgação rápida – 2,3 horas e faz esvaziamento grande. Excelente laxante com esses efeitos adversos de irritação, causa uma inflamação (vermelha, inchada). A mucosa vai se tornar fibrótica, pouco funciona, pouco secretora, logo desencadeia Melanose colonica, a mucosa muda de cor, ao fazer a coloscopia a mucosa está vermelha pra marrom ao invés de rosa, porque ficou inflamada, inflamada e isso leva ao CANCER de colo retal, outro problema importante do uso crônico. As terminações nervosas para de responder (dessensibiliza), mesmo com o bolo fecal encostando a parede do intestino e mesmo assim ele não se move, leva a constipação por causa da dessensibilização das terminações nervosas do endotélio.
Usado em situações esporádicas – exames, tomar um comprimido em viagens que não consegue evacuar
Usar em exames, situações esporádicas (viajou e não consegue ir no banheiro)
LAXANTES OSMOTICOS – TTO PARA QUALQUER TIPO DE CONSTIPAÇÃO 
Laxantes levam a causa de dependência, quando o bolo fecal toca as paredes do reto (fisiologicamente tem o estímulo para evacuar, vem a vontade de evacuar, esvazia uma parte, quando enche evacua de novo), ao tomar laxante vai irritar todo o intestino, irá jogar água e fazer fortes contrações que são quase esvaziadas, entra no ciclo vicioso do laxante, está sempre esvaziando tudo sem o reflexo pra evacuar. Depois que esvaziou o intestino grosso depende dias pra esvaziar. Laxantes devem ser usados esporadicamente 
Quando chegam nesse ciclo vicioso e continuam constipados, precisa tirar todos os medicamentos e substituir pelo osmótico, terá um longo caminho pra recuperar a mucosa intestinal – não irá funcionar fácil
Inflamação da fibrose e perda de função 
Policarbofila
Esse mesmo medicamento é usado na constipação, paciente não ingere fibra e bebe bastante água, toma fibra, toma água, porque as fibras absorvem agua, se o paciente na constipação não bebe água ela vai tirar agua da onde tem e fazer tampão, poque pega agua
01.2022