M1P9- dor pós operatória

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M1P9
Objetivos 
1- Conhecer a relação entre a complexidade da cirurgia e dor pós-operatório; 
2- Conhecer os diferentes tipos de tratamento para a dor pós-operatória; 
3- Conhecer os parâmetros a serem avaliados em uma visita pré-anestésica, assim como a sua importância.
Conhecer a relação entre a complexidade da cirurgia e dor pós-operatório; 
O que é dor pós-operatória?
DCPO ( doença crônica pós-operatória) é aquela que se desenvolve, ou aumenta de intensidade, depois de um procedimento cirúrgico e persiste por no mínimo 3 meses, após excluídas todas as outras possíveis causas, como infecção, recidiva de tumor ou dores advindas de problemas pré-existentes. Ou seja, a DCPO não faz parte da evolução natural da doença que motivou o procedimento cirúrgico.
Relação com a complexidade da cirurgia
A incidência de DCPO é muito variável e ocorre tanto após operações de grande complexidade quanto após cirurgias mais simples. DCOP ocorre em 1 ou 2 de 10 pacientes cirúrgicos e é intolerável após 1 em 100 procedimentos cirúrgicos. Entre 5% e 80% dos pacientes evoluem para dor crônica após procedimentos cirúrgicos, principalmente naqueles que provocam lesões nervosas.
Em um grande estudo observacional, 2,2% dos pacientes pós-operatórios relataram severa DCOP 1 ano após a cirurgia (exemplo: escala de dor numérica maior que 6, numa escala de 0 a 10).
O tipo da cirurgia interfere tanto na incidência quanto na intensidade da dor. As cirurgias com maior incidência de DPOC mostraram ser amputações (50–85%), toracotomias (5–65%), cirurgia cardíaca (30–55%) e cirurgia de mama (20– 50%)
· A incidência após amputação de membro é de 30% a 81%; 
· Após toracotomia e hérnia inguinal, de 11,5% a 47%; 
· Após colecistectomia, de 3% a 56%;
· Após operação de mama, de 10% a 50%;
· Após vasectomia, de 15%;
· Após cesárea, de 6% a 18% 
· Após parto normal, de 4% a 10%.
Procedimentos laparoscópicos e abordagens minimamente invasivas estão associados com incidência semelhante de DCPO (colecistectomia, histerectomia) ou tem incidência levemente menor (mastectomia, hérnia inguinal).
Fatores relacionados ao desenvolvimento da DCPO 
· Lesão de nervos
A lesão de nervos foi o primeiro fator associado a DPOC, devido a consequente dor neuropática. No entanto, nem todos os pacientes com lesão nervosa desenvolvem DCPO e muitos que desenvolvem, não teme vidência de lesão nervosa. 
· A DCPO está relacionada tanto a lesão nervosa quanto a ocorrência de resposta inflamatória. 
Atualmente, aceita-se que a DCPO seja um quadro específico, não relacionado somente à lesão nervosa isolada ou à ocorrência de resposta inflamatória isolada, mas a uma combinação de ambas.
· Os mecanismos responsáveis 
Os aferentes primários são os maiores responsáveis pela DPOC. São ativados repetida e intensamente, induzindo a sensibilização periférica e, como consequência, central. 
Além disso, a presença de lesão nos nervos também possui papel relevante. Há descargas anômalas em aferentes primários lesados e em corpos celulares de fibras nervosas lesionadas no gânglio dorsal. Os danos também pode atingir corpos celulares de neurônios intactos, mas adjacentes aos lesados, devido a plasticidade neuronal que induz o brotamento colateral de aferentes nociceptivos intactos, vizinhos ao campo inervado pelos aferentes lesados, além de alterações estruturais no sistema nervoso central por impulsos dolorosos perioperatórios contínuos.
Ainda,sinais intracelulares da micróglia sofrem up regulation e ativação contínua, promovendo uma estimulação permanente dos neurônios e consequente percepção da dor.
· A DCPO é clinicamente caracterizada pelas alterações da sensibilidade dolorosa, inicialmente relacionadas à ferida cirúrgica e, posteriormente, transformadas em uma síndrome dolorosa complexa, multifacetada e que aumenta de intensidade em dias, semanas ou meses após o procedimento.
Fatores que contribuem para a dor crônica pós-operatória:
· Pré-operatórios: dor com duração maior que um mês, psicológico, genético e diabetes mellitus;
· Intraoperatórios: lesão de nervo, local e tipo de incisão, duração, operação repetida e complicações;
· Pós-operatórios: intensidade da dor, duração da dor, imobilização, e inatividade.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de DCPO são variáveis, podendo ser individuais e cirúrgicos. Os fatores mais importantes são a intensidade da dor e a lesão de nervo. Outros fatores associados são: sexo feminino, e fatores psicológicos (ansiedade, depressão, catastrofi zação, medo, postura passiva e ganho secundário).
Idade
Existe menor risco de desenvolver DCPO após toracotomia, operação para câncer de mama e abdominal eletivaem mais jovens.
Genéticos
Parece que a alteração do gene da GTP-ciclohidrolidase, presente em cerca de 15% da população, está associada à proteção contra a dor neuropática e diminuição da percepção dolorosa. A GTP-ciclohidrolidase regula a
produção de tetrahidrobiopterino, cofator essencial na produção de catecolaminas, serotonina e óxido nítrico, moduladores da dor neuropática e inflamatória21. 
O polimorfismo genético do gene da catecolamina-O-metiltransferase está associado com o impacto na percepção da dor e no risco de desenvolver DCPO24.
Dor perioperatória
A presença de dor intensa imediatamente após a operação é um fator de riscosignifi cante para a DCPO. Há evidências de que o tratamento da dor aguda não só acelera a recuperação cirúrgica, mas também diminui o risco da persistência da dor. 
· A dor aguda após cesariana é um fator de risco independente para o desenvolvimento de DCOP26.
· A presença de dor antes e após a amputação é preditor significativo da intensidade da dor crônica, o que sugere que o risco para dor crônica após amputação é maior em indivíduos com maiores escores de dor em todos esses momentos
· A dor imediatamente antes da amputação influencia no desenvolvimento de dor em coto e dor fantasma. 
Psicossociais
A ansiedade é um fator importante para a intensidade da dor. Pacientes ansiosos geralmente são hipersensíveis ao estímulo e psicologicamente mais reativos. A depressão está relacionada com maior intensidade de dor após a operação, levando a considerar que a melhora desses sintomas e da dor pós-operatória pode interromper o processo de cronicidade da dor. O medo das consequências da operação em longo prazo foi associado com mais dor, pior recuperação global e qualidade de vida, ao passo que o otimismo foi associado à melhor recuperação e maior qualidade de vida.
Cirúrgicos
Os pacientes submetidos à toracotomia de diferentes vias de acesso e modos de fechamento evoluíram de forma diferente. A duração dos procedimentos cirúrgicos acima de 3 horas associa com risco aumentado para o desenvolvimento de DCPO; entretanto, cirurgias mais prolongadas provavelmente são mais complexas e de riscos.
A alteração na sensibilidade inguinal após um ano de operação depende da técnica operatória. Diferentes técnicas para procedimentos diversos evoluem de forma variada para DCPO. Na toracoscopia por vídeo o risco é menor que na convencional. Na operação para câncer de mama com exploração axilar o risco de DCOP é maior.
1) Modificação da técnica cirúrgica
Um dos fatores de risco para DCPO é a extensão do dano ao tecido durante a cirurgia e lesão dos nervos durante a dissecção ou retração. Os nervos estão em risco contínuo de contusão, alongamento, divisão ou aprisionamento devido a agressões como retração cirúrgica, diatermia ou compressão óssea. Alfieri em seu estudo prospectivo mostrou que a falta de identificação de nervos (os nervos ilioinguinal, iliohipogástrico e genitofemoral) está significativamente correlacionada à presença de dor crônica após herniorrafia, com o risco de desenvolvimento de dor inguinal aumentando com o número de nervos que não são detectados .
2) Cirurgia minimamente invasiva
Como há menos trauma tecidual na cirurgia minimamente invasiva, espera-se menos dor crônica do que em procedimentos abertos. 
· No caso da toracotomia, influenciam: a abordagem cirúrgica [cirurgia toracoscopiavideoassistida (VATS) vs toracotomia aberta], o tipo de incisão para procedimentos abertos (posterolateral vs preservação muscular vs esternotomia vs esternotoracotomia transversal), ressecção ou retração de costela, a extensão da preservação do nervo intercostal e o método de aproximação das costelas após o procedimento. No entanto, VATS não reduz a incidência de CPSP, apesar de haver alguma redução na incidência de dor aguda pós-operatória em comparação com a toracotomia aberta.
· A cirurgia minimamente invasiva também é recomendada para cirurgia ortopédica para limitar o dano ao tecido e ao nervo . Infelizmente, as cirurgias artroscópicas também podem levar a CPSP devido à lesão dos nervos (para ilustrar, ramos do nervo safeno durante uma artroscopia do joelho), pois isso nem sempre pode ser evitado devido à proximidade dos nervos aos ossos.
3) Cirurgia menos extensa
A ressecção, ao invés da retração, de uma costela leva à redução do trauma ao nervo intercostal e, portanto, diminui a incidência de CPSP. O CPSP também ocorre menos após a esternotomia do que após a toracotomia.
No entanto, existem várias outras fontes de dor; entre eles estão o local de uma dissecção da artéria mamária interna, sutura de aço inoxidável, cicatriz cirúrgica, destruição de tecido por cirurgia e inflamação, fratura de costela e trauma de nervo intercostal. 
Apesar de não haver evidências suficientes para recomendar uma técnica cirúrgica definitiva para eliminar a possibilidade de CPSP, os cirurgiões podem minimizar o risco de CPSP escolhendo uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, empregando uma dissecção cuidadosa para evitar lesões nos nervos, evitando cirurgia extensa sempre que possível, e / ou minimizando a duração da cirurgia, se possível.
2- Conhecer os diferentes tipos de tratamento para a dor pós-operatória; 
A dor no período perioperatória deve ser manejada em todas as seguintes fases:
1- PRÉ-OPERATÓRIO
2- INTRA-OPERATÓRIO
3- PÓS-OPERATÓRIO
4- ANALGESIA DOMICILIAR
INTRODUÇÃO
Para alcançar o alivio da dor no período pós-operatório é necessário atuar em diferentes etapas da via de condução nociceptiva, com a utilização ao mesmo tempo de fármacos com diferentes mecanismos de ação.
Além disso, deve-se reduzir disfunções orgânicas resultantes da cirurgia.
Os analgésicos utilizados para alivio da dor pós-operatória podem ser prescritos seguindo a Escada Analgésica da OMS adaptada;Os opioides e anestésicos locais e antiinflamatorios são dos fármacos mais utilizados no alivio da dor aguda pos-operatoria. 
O controle da dor envolve diferentes métodos e vias de infusão de drogas, além de medidas físicas e psicológicas. 
Os cuidados da dor pós-operatória envolvem avaliações frequentes antes, durante e após o procedimento pois o controle da dor deve ser adequado antes para prevenir suas repercussões.
Logo após o procedimento, reações como sonolência, náuseas, vômitos e instabilidade hemodinâmica podem limitar a efetividade dos fármacos e medidas do período pós-operatório. Comorbidades como obesidade, doenças cardíacas, insuficiência renal e diabetes também devem ser consideradas.
ALGUNS PONTOS SOBRE O TRATAMENTO
O tratamento da dor pós-operatória deve levar em consideração que ela é mais intensa no pós-operatório imediato e vai diminuindo com o passar dos dias, de modo que a quantidade e potência dos analgésicos devem ser maiores no dia da operação e ir gradualmente diminuindo de acordo com as necessidades do paciente, como pode ser facilmente visualizado pela escada analgésica para dor aguda, adaptada da escada analgésica para dor crônica, proposta pela OMS, que classifica a dor em três degraus:
· A dor aguda, como a pós-operatória, desce a escada, o tratamento deve iniciar com técnicas e fármacos mais potentes, utilizando posteriormente os mais fracos.
· A dor crônica, sobe.
TIPOS DE ANALGESIA
ANALGESIA MULTIMODAL
A terapêutica analgésica multimodal é importante para acelerar a recuperação do paciente que sofre de uma dor pós-operatória de moderada ou grande intensidade.
Sempre que for possível, devem ser usados para o alívio da dor pós-operatória fármacos e técnicas que tenham efeito sinérgico farmacocinético ou farmacodinâmico, a fim de permitir o uso mais racional dos analgésicos e diminuir sua dose e seus efeitos adversos.
Analgesia multimodal utiliza: vários analgésicos concomitantes, diferentes mecanismos de ação, diversas vias de administração, diminui a dose de cada um deles e minimiza os efeitos adversos.
A analgesia multimodal pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa:
· na periferia, com o uso de agentes analgésicos e antiinflamatórios, que vão reduzir a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica;
· na via de condução, com o uso de anestésicos locais, que vão bloquear o influxo de estímulos ao sistema nervoso central;
· na medula, com o uso de opióides espinhais, anestésicos locais, clonidina e cetamina, que vão modular a entrada do estímulo;
· nos centros superiores, com o uso de opióides, cetamina e agonistas alfa2 adrenérgicos sistêmicos.
Quando se considera o uso dos opioides no alívio da dor, deve sempre ser lembrado que eles produzem diversos efeitos indesejáveis. A abordagem multimodal permite que doses menores de opioides sejam usadas com diminuição da incidência de efeitos indesejáveis, principalmente a depressão respiratória, que pode pôr em risco a vida do paciente, e o íleo paralítico, que retarda sua recuperação.
ANALGESIA PREEMPTIVA E PREVENTIVA
Preemptiva
A analgesia preemptiva é empregada no período pós-operatório com o objetivo de proteger o SNC e o SNP das consequências das lesões teciduais iniciadas com os procedimentos cirúrgicos, terminando com a recuperação completa da ferida operatória e a reabilitação dos doentes; 
É possível a redução da sensibilização dos sistemas periféricos e centrais, impedindo que dores pesistentes ou crônicas se instalem. Alguns estudos mostram resultados satisfatórios, enquanto outros não.
A analgesia preemptiva apresenta resultados positivos com o uso de opioides e antagonistas de receptores N-metil- D-aspartato (NMDA) tanto na inibição quanto na excitação das alterações neuroplásticas após os procedimentos cirúrgicos.
Preventiva
A analgesia preventiva, que inclui o conceito de “preemptiva”, abrange as intervenções realizadas antes ou após a incisão ou cirurgia, e compreende todos os esforços perioperatórios para diminuir a dor pós-;operatória e/ou o consumo de analgésicos. O objetivo da analgesia preventiva é bloquear a transmissão do impulso nos aferentes primários antes, durante e após a cirurgia, e interromper a cascata neuroquímica que leva à dor crônica por bloqueio do receptor pós-sináptico e por neuroproteção dos interneurônios antinociceptivos do corno dorsal.
Uma abordagem mais abrangente para a redução da dor aguda e crônica pós-operatória é o conceito de analgesia “preventiva”. O objetivo da analgesia preventiva é reduzir a sensibilização por estímulos nocivos pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios, por meio de tratamentos administrados a qualquer momento no período perioperatório. Uma estratégia preventiva é eficaz quando a dor pós-operatória ou o consumo de analgésicos é reduzido além da duração da ação do medicamento ou da técnica do tratamento.
A analgesia preventiva refere-se à intervenção que se inicia antes do procedimento cirúrgico, é mantida durante o procedimento cirúrgico e após o mesmo. Tem o mesmo intuito da analgesia preemptiva, de se reduzir ou eliminar a dor no período pós-operatório imediato, porém, diferente desta, pode-se estender até o período pós-operatório mais tardio.
FARMACOLÓGICAS
OPIOIDES
É o analgésico padrão para o pós-operatório. É utilizado por diversas vias de administração como oral, venosa, espinal, SC, IM transcutânea etc. 
· Morfina, fentanil, oxicodona, tramadol e codeína são utilizados tanto nas cirurgias ambulatoriais quanto nas de grande porte.
Na dala de recuperação pós-anestésica, doses iniciais elevadas geralmente são necessárias para alcançarníveis plasmáticos terapêuticos que podem ser mantidos por doses subsequentes reduzidas, intermitentes ou continuas através de bombas de infusão.
· Na infusão intermitente, os intervalos de administração podem ser variáveis e dependem de outros efeitos, como náuseas, vomito, sonolência e prurido. 
· A infusão continua depende da necessidade horária de opioide observada no pós-operatório imediato. Para o doente usuário crônico, a infusão continua poderá ser adotada de forma precoce, em função de ter respostas diferentes aos estímulos nociceptivos.
Depois de obter o controle da dor durante a permanência nessa sala, os opioides podem permanexer a infusão continua na velocidade de 0,5 a 1mg/h de morfina ou doses de outros opioides. O ajuste das doses deve ser feito sempre que ocorrerem efeitos indesejáveis ou dor. Deve-se evitar o uso continuo de meperidina. 
MORFINA: A dose analgésica varia de 5mg até mais de 200mg, a cada 4 horas. Na maioria dos casos, a dor é controlada com doses de 10 a 30mg, de 4/4 horas, devendo ser aumentada gradativamente, sendo que a dose noturna pode ser dobrada a fim de evitar dor ao despertar.
A via subcutânea é apropriada para doentes no período pós-operatório quando o acesso venoso é restrito. As concentrações plasmáticas dos opioides pela via subcutânea permanecem estáveis e semelhantes à via venosa. Sua absorção inicia-se quase imediatamente, e a circulação local é o fator limitante. A via transdérmica torna-se ideal para doentes crônicos usuários de opioides de uso contínuo.
AINES
São utilizados de forma segura em procedimentos cirúrgicos ambulatoriais e de grande porte, desde que respeitados curtos períodos de tempo de uso de acordo com cada fármaco separadamente. 
Suas concentrações plasmáticas analgésicas ocorrem após 30 minutos e alcançam pico máximo em aproximadamente 120 minutos. São insuficientes para alivio da dor intensa quando usados isoladamente.
A associação de AINHs e opioides pode reduzir a incidência de íleo paralítico em doentes submetidos a procedimentos cirúrgicos abdominais. O cetorolaco produz efeitos analgésicos semelhantes aos opioides, mas pode levar a efeitos indesejáveis como lesão da mucosa gástrica e disfunção dos túbulos renais e plaquetários.
O parecoxibe tem sido usado em medicações analgésicas para o período pós-operatório, comparável ao cetorolaco, mas com menos efeitos colaterais. 
BLOQUEIOS COM ANESTÉSICOS LOCAIS
O bloqueio regional é o uso de anestésico local para inativar a ação de nervos sensitivos (que conduzem a dor) e assim impedir que o paciente sinta dor em áreas do corpo.
O uso do anestésico local no alívio da dor pós-operatória está associado à sua ótima qualidade de analgesia, incluindo
a redução do consumo de opioides associado ao bloqueio e consequente melhora na cognição dos doentes, com menos náusea e prurido. E especialmente vantajoso para as cirurgias ambulatoriais e para a população geriátrica submetida aos procedimentos cirúrgicos diversos.
Estes fármacos induzem a perda das funções sensorial, motora e autonômica em um ou mais segmentos corporais. O mecanismo de ação dos ALs tem como base a inativação dos canais de sódio da membrana neuronal; com isso, a velocidade de despolarização torna-se mais lenta, fenômeno que inibe a propagação do potencial de ação e, portanto, o reconhecimento do estímulo álgico. Os principais “alvos” incluem os nervos periféricos e as raízes nervosas, que deixam a medula espinhal.
Os métodos para injeção incluem as vias espinal, plexular, intra-articular, local, intracavitária e perineural. Anestésicos locais de longa duração também são utilizados por meio de cateteres para o prolongamento da analgesia nos casos de doentes com dores complexas, em pós-operatório de grandes cirurgias, e, mais recentemente, têm sido utilizados dispositivos (bombas) descartáveis com elastômero.
As principais vantagens dos bloqueios de nervos periféricos além do completo alivio da dor são: ausência de distúrbio cognitivo, facilidade para mobilização do doente no leito para troca de curativos e realização de exercícios de reabilitação, importantes em diversos procedimentos cirúrgicos. 
Os anestésicos locais podem ser associados a opioides, agonistas dos receptores bloqueadores de canal de cálcio, agonistas cx2-adrenergicos, antagonistas de NMDA, inibidores da colinesterase, AINH entre outros. 
As duas classes de ALs incluem as aminoamidas (lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína) e os aminoestéres (clorprocaína, procaína e tetracaína).
Quando utilizar os ALs? Os ALs podem ser empregados em infiltrações locais para a realização de um procedimento anestesia local (antes da sutura de uma ferida traumática, por exemplo), em bloqueios de nervos periféricos ou plexos nervosos (muito comum em ortopedia) e em soluções para serem injetadas em espaços na coluna vertebral (peridural e raquianestesia).
É comum a adição de adrenalina aos ALs? Sim, é comum. Os principais objetivos desta associação incluem: diminuir o ritmo de absorção dos ALs para a corrente sanguínea, evitando toxicidade; prolongar o bloqueio neural aumentando o tempo de anestesia e analgesia; reduzir a irrigação sanguínea na área de injeção; diminuir a perda sanguínea e melhorar as condições cirúrgicas. 
Os anestésicos locais utilizados na prática clínica do anestesiologista para procedimentos anestésicos e analgésicos
para o alívio da dor pós-operatória incluem lidocaína(0,5-2% ), bupivacaína (0,05-0,4% ), ropivacaína (0,1-0,4% ) e levobupivacaína (0,1-0,4).
CETAMINA
É um antagonista do receptor NMDA, envolvido no processo de hiperexcitabilidade dos nociceptores da medula espinal por meio da estimulação de fibras C. Inibe canais de sódio e potássio voltagem-dependentes, além de reduzir a receptação de serotonina e dopamina na fenda sináptica.
A associação de pequenas doses de cetamina a morfina endovenosa promove analgesia rápida e sustentada no pós operatório de pacientes que não tiveram alivio com doses acima de 0,1 mg/kg de morfina. 
Alguns estudos alegam que ela promove redução no consumo de opioides e menor incidência de náuseas e prurido. 
CLONIDINA
A clonidina é um fármaco agonista de receptores alfa2-adrenérgicos que pode ser usado como adjuvante da anestesia geral ou espinhal, pois apresenta atividade analgésica sem provocar alteração da sensibilidade ou da motricidade. Pode causar diminuição da pressão arterial, sedação e diminuição da ansiedade.
BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIO
O uso dos bloqueadores do canal de cálcio no tratamento da dor pós-operatoria tem demonstrado que a associação com ziconatida parece reduzir doses de morfina usada no pós-operatório. Mas é controverso.
GABAPENTINA
O mecanismo de ação da gabapentina se dá pela redução da hiperexcitabilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinal induzida pela lesão aguda, responsável pela sensibilização central. Isso ocorre através da ligação pós-sináptica da gabapentina à subunidade alfa2- de canais de cálcio dependentes de voltagem nos neurônios do corno dorsal da medula espinal, o que diminui a entrada de cálcio nas terminações nervosas e reduz a liberação de neurotransmissores excitatórios.Além disso, a gabapentina pode agir em receptores NMDA, canais de sódio, vias monoaminérgicas e no sistema opióide. Em uma revisão, os autores concluíram que pacientes que receberam gabapentina (300 a 1800 mg/dia) em dose única, 24 horas antes da operação, ou os que a mantiveram por até 10 dias de pós-operatório, necessitaram de menor dose de opioide e tiveram escores de dor pós-operatória mais baixos Os autores concluíram que para se conseguir melhoria do quadro álgico a dose única de 1.200 mg de gabapentina no pré-operatório parece ser suficiente.
PREGABALINA
Com mecanismo de ação que se assemelha à gabapentina, mas com efeito farmacocinético superior,é uma droga
eficaz e reconhecida no tratamento de diversas síndromes dolorosas. Tem notável capacidade de melhorar a potência analgésica de opioides e reduzir a depressão respiratória, além de não terefeitos deletérios relativos à mucosa gastrointestinal e função renal, assim como ser mais fácil de dosar.
ANALGESIA LOCAL E REGIONAL
Infiltração da incisão
A infiltração da incisão com ropivacaína ou bupivacaína a 0,25 o u 0,5% pode ser feita antes da incisão ou ao término da operação, durante a sutura da ferida operatória.
Proporciona analgesia por 8 a 12 horas e é recomendada para operações nas quais as incisões são pequenas, como aquelas por videolaparoscopia
Analgesia peridural
A analgesia espinhal por cateter peridural é um a eficiente medida terapêutica, talvez a mais eficaz atualmente disponível para o controle da dor pós- operatória.
O cateter deve ser inserido no espaço peridural que se localize na área da coluna da qual emergem as raízes nervosas que inervam a incisão cirúrgica.
Pode ser usada para a infusão do anestésico local ropivacaína ou bupivacaína, isolado ou associado aos adjuvantes; os mais utilizados são os opioides. O anestésico local deve ser usado em pequenas concentrações, da ordem de 0,1 a 0,2%. O opioide mais usado é o fentanil , com dose de 1 a 2 mcg por mL.
O cateter também pode ser usado para a administração de anestésico local em bolus, associado aos adjuvantes, especialmente a morfina e a clonidina.
Podem ser usados de 5 a 10 mL de anestésico local a 0,1 ou 0,2% associado a 1 o u 2 mg de morfina, a cada 18 o u 24 horas.
Sua eficácia está demonstrada não só no controle da sensação dolorosa, especialmente a dor ocasionada pela movimentação do paciente, mas especialmente na melhora de parâmetros respiratórios e funcionais, como a recuperação mais precoce da peristalse e também na profilaxia de comorbidades, como a trombose venosa profunda.
Bloqueios de nervos periféricos
É uma técnica pouco usada, pois sua duração é restrita ao tempo de ação do anestésico local utilizado.
Pode ser feito o bloqueio de nervos intercostais, que deve ser realizado no período perioperatório. É útil como adjuvante no planejamento analgésico apenas em procedimentos para as intervenções do abdome superior.
O bloqueio do nervo íleo-hipogástrico é indicado para as operações do abdome inferior, especialmente as que interessam às fossas ilíacas como a herniorrafia inguinal. O anestésico local rop ivacaína ou bupivacaínadeve ser usado em concentrações da ordem de O, 125 a 0,25%.
Anestésico local nas cavidades serosas
O anestésico local pode ser instilado na cavidade pleural ou na cavidade peritoneal. Na cavidade peritoneal, é mais utilizado nas videolaparoscopias, porém sua eficácia clínica não é comprovada para controle da dor referida na região escapular direita, causada pela irritação peritoneal decorrente do ar usado no pneumoperitônio, que pode permanecer após o fim da operação, especialmente no espaço supra-hepático.
A técnica consiste na instilação, antes do fechamento da incisão, de 15 a 30 mL de solução de anestésico local na cavidade peritoneal, especialmente nos recesso e espaços supra-hepáticos.
Pode ser usada a ropivacaína ou a bupivacaí.
Analgesia controlada pelo paciente
A analgesia controlada pelo paciente (ACP) pode ser utilizada no controle da dor de grande intensidade das operações abdominais, como primeira escolha, porém sua utilização é limitada pelo custo do equipamento.
Apresenta vantagens sobre as demais modalidades terapêuticas disponíveis para o tratamento da dor, pois permite ao paciente a opção de decidir sobre o alívio de sua dor, o que provoca grande satisfação.
Outra vantagem é a possibilidade ele titular a medicação analgésica de acordo com a necessidade individual.
Dessa forma, a analgesia controlada pelo paciente é mais que um método, constitui-se num conceito que prevê e respeita sua individualidade, deixando-o decidir sobre o momento em que deseja receber a medicação analgésica, por meio da autotitulação elas doses.
A segurança oferecida pela ACP vem do fato de que o analgésico só é fornecido mediante solicitação do paciente. Dessa forma, no caso da ocorrência de sedação, o paciente não receberá outras doses de analgésicos até que esteja novamente desperto e sinta dor.
Os pacientes que mais se beneficiam da utilização da ACP são aqueles submetidos a intervenções ele grande porte ou os que apresentam dor pós- operatória de moderada ou grande intensidade.
Vantagens como melhor analgesia, período de internação hospitalar menor, menor consumo ele analgésico têm sido demonstradas.
Os equipamentos apresentam sistema microprocessado para infusão da dose do analgésico quando o paciente aciona o dispositivo. Algumas variáveis são prescritas e programadas n o sistema de ACP, de forma a controlar a quantidade ele opioide que o paciente poderá receber. As bombas ele ACP funcionam em três modalidades:
ACP, infusão basal e combinação de infusão basal com ACP. No modo ACP o paciente recebe o analgésico apenas quando aciona o dispositivo. No modo de infusão basal, o paciente recebe o analgésico continuamente sem poder intervir no recebimento, ao passo que no modo de combinação das duas modalidades o paciente recebe o analgésico continuamente e também quando aciona o dispositivo.
O sistema é controlado por um programa com o qual o médico seleciona o medicamento a ser utilizado, a via de infusão, as doses do medica mento a ser administrado, os intervalos entre as doses e os limites para as doses infundidas no período de 1 hora ou de 4 horas.
Pode ser usado para a aplicação dos analgésicos por via venosa, peridural, subcutânea ou na bainha dos plexos nervosos.
3- Conhecer os parâmetros a serem avaliados em uma visita pré-anestésica, assim como a sua importância.
A avaliação pré-anestésica, por definição, consiste na obtenção de múltiplas informações do paciente de forma objetiva, dirigida por sistemas, através da revisão do prontuário médico, anamnese, exame físico e exames complementares (quando necessário).
O que o anestesista quer saber? Está o paciente nas melhores condições possíveis para ser submetido a cirurgia proposta neste momento? O propósito principal da avaliação pré-operatória é reduzir a morbimortalidade do paciente cirúrgico.
Ambulatórios de avaliação pré-anestésica
A APA ideal deve ser realizada num consultório próprio, antes da internação, como uma consulta comum em regime ambulatorial. Até alguns anos atrás isso pareceria um absurdo para a maioria dos anestesiologistas. A APA era realizada (e ainda o é, em muitos hospitais em todo o mundo), na véspera ou no dia da cirurgia. Com isso, muitas vezes as cirurgias eram suspensas, acarretando desgaste emocional do paciente e aumento dos custos do sistema de saúde. O crescimento do número de cirurgias ambulatoriais agravou mais esta situação, pois nestes casos, os pacientes vem no dia da cirurgia para a APA, que é realizada rapidamente e sob a pressão de considerar o paciente apto para a cirurgia. Da necessidade de solucionar essa situação desagradável para pacientes, cirurgiões e anestesiologistas, surgiram os consultórios de anestesia ou ambulatórios de avaliação pré-anestésica (AAPA) 5. Os AAPA nasceram assim, com a finalidade de avaliar os pacientes antes da internação e com isso otimizar o período de internação para o hospital como um todo (incluindo cirurgiões e anestesiologistas) e para o paciente em particular.
O atendimento nos AAPA não deve ser realizado muito próximo à data prevista para a cirurgia (alguns dias), porque se o paciente apresentar outras doenças concomitantes e necessitar encaminhamento para avaliação clínica especializada, a cirurgia provavelmente será adiada. A APA, por outro lado, não deverá ser feita muito antes da cirurgia (muitos meses), porque: 
- o estado clínico do paciente pode se alterar por: 
· descompensação de doenças associadas já compensadas (p.ex.: diabetes mellitus); 
· aparecimento de novas doenças; - o relacionamento anestesiologistapaciente, adquirido na consulta, perde-se após um tempo muito longo. 
Não existe um padrão de intervalo de tempo entre a data da APA e o dia da cirurgia, mas parece ser razoável o de duas semanas a dois meses antes da data da cirurgia.O ideal é que no momento em que o cirurgião indica a cirurgia ocorra o encaminhamento para o anestesiologista. Nos casos de APA em crianças, quando supostamente não têm outras doenças associadas (ASA I),a APA pode ser feita próxima à cirurgia para que a criança não se esqueça do anestesiologista. Crianças que apresentam frequentes infeções de vias aéreas devem ser reavaliadas na véspera ou no mesmo no dia da cirurgia.
Como consequências diretas da atividade dos AAPA há satisfação dos: 
· A. pacientes: sentem-se mais seguros. 
· B. cirurgiões: redução do tempo de internação pré-operatória e do número de cirurgias suspensas. 
· C. administradores hospitalares: redução do número de exames laboratoriais (SUS); redução do número de interconsultas em clínicas especializadas com redução do intervalo de tempo para marcação da cirurgia; redução do tempo de internação pré-operatória e do número de cirurgias suspensas. 
· D. anestesiologistas: 
· do Centro Cirúrgico: assistem um paciente já globalmente avaliado, com um documento, (ficha AAPA), que mostra tudo que foi julgado importante e um resumo dos problemas mais graves. 
· do AAPA: 
- têm condições de avaliar o paciente adequadamente, pedir exames de laboratório e interconsultase discutir os casos com colegas de outras especialidades; 
- podem avaliar o paciente com calma e decidir sobre a liberação para cirurgia, sem a pressão dos cirurgiões; 
- há uma sensível melhora do diálogo com cirurgiões e clínicos. Os AAPA devem ter normas gerais de funcionamento, que incluem a padronização do atendimento dos pacientes, dos exames de laboratório e condutas. 
O desenvolvimento de um plano apropriado de cuidado anestésico é baseado em: 
1- Conhecimento do estado geral do paciente e de suas atividades diárias, bem como os sintomas iniciais da doença cirúrgica atual, estudos diagnósticos realizados, tratamentos e respostas. Outras doenças pré-existentes podem complicar o processo cirúrgico e anestésico e devem ser consideradas. 
2- Exame físico, com atenção especial para as vias aéreas, coração, pulmões e sistema nervoso (estado mental, função dos nervos cranianos, periféricos e cognição). Registro dos sinais vitais aferidos pela enfermagem (pressão arterial, pulso, frequência respiratória, escore de dor e temperatura). 
a) Pressão arterial: a hipertensão arterial crônica é a mais frequente doença associada em pacientes cirúrgicos e é a principal causa clínica de suspensões ou adiamentos de cirurgias. Sua detecção no AAPA é importante, pois há tempo para o tratamento adequado e orientação dos pacientes (muitos são refratários ao tratamento, porque é crônico, para vários é muito caro e porque não têm sintomatologia). No AAPA é preciso definir que pacientes são realmente hipertensos, e quais estão hipertensos no momento da consulta, seja pelo estresse, pois sabem que estão sendo submetidos a uma consulta que vai decidir sua condição cirúrgica, seja pela obesidade, (diâmetro do braço aumentado) quando a pressão arterial medida com esfingmomanômetro comum mostra níveis falsamente elevados. Nesta situação é obrigatória a utilização de manguito apropriado. 
b) avaliação da permeabilidade das vias aéreas: geralmente não é realizada por cirurgiões e clínicos. Deve ser feita minuciosamente, observando-se: a presença de dentes falhos, anômalos e próteses, anormalidades da boca, cavidade oral, queixo e pescoço. Vários testes foram propostos para verificação da previsibilidade de dificuldade na intubação traqueal, mas nenhum deles é eficaz em 100% das vezes. Em pesquisa realizada em 200 pacientes em no AAPA do HCFMUSP, verificou-se que a associação do teste de Mallampati com a distância esternomento é a que dá maior especificidade, valor preditivo positivo e redução dos falsos positivos. Concluiu-se que estes dois métodos devem ser utilizados conjuntamente na avaliação pré-operatória, para identificação de possível intubação difícil.
 - teste de Mallampati: é realizado com o paciente sentado, com o pescoço em posição normal (perpendicular ao chão), boca em abertura total e língua em protusão máxima. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do paciente. A cavidade oral é classificada em 4 classes: 
· I - palato mole, fauces, úvula e pilares visíveis; 
· II - palato mole, fauces e úvula visíveis; 
· III - palato mole e base da úvula visíveis; 
· IV - palato mole parcialmente ou não visível.
O teste deve ser repetido alguns minutos após descanso do paciente, para confirmar a classificação. Classes III e IV são sugestivas de intubação difícil. 
Entretanto, Pilkington e col mostraram haver um aumento do número de casos de Mallampati IV em gestantes, sem correlação com aumento dos casos de intubação difícil, o que torna esse índice de uso limitado na gestação, podendo ser valorizado quando outros índices também estão alterados.
· distância esterno-mento: com o paciente sentado, pescoço em extensão máxima, boca fechada, mede-se a distância entre a borda superior do esterno (manúbrio) e o mento. Distância igual ou menor que 12,5 cm é considerada sugestiva de intubação difícil.
3- Avaliação e história do paciente: 
a. Detalhar história clínica, experiências anestésicas prévias e medicações de uso recente. As medicações utilizadas pelo paciente, doses e horários devem ser pesquisadas. De especial importância são as drogas anti-hipertensivas, antiarrítmicos, anticoagulantes, anticonvulsivantes e drogas endócrinas (insulina). A decisão de continuar tais drogas durante o período pré-anestésico deve basear-se na gravidade da doença, nas consequências da descontinuidade e nas interações com agentes anestésicos. Como regra geral, as medicações devem ser usadas até o momento da cirurgia, com exceção dos anticoagulantes que obedecem às regras específicas de administração no pré-operatório. 
Antidepressivos (AD): A conduta era a suspensão do AD: três semanas antes no caso dos inibidores da MAO e variável no caso dos tricíclicos. A conduta em relação aos novos AD parece ser a não suspensão, embora a experiência com estas drogas não permita ainda uma afirmação categórica de que a manutenção seja inócua para os pacientes.
Ácido-acetilsalicílico (AAS): utilizado em pacientes coronariopatas e vasculopatas. A menos que o clínico contra-indique, deve ser suspenso 7 a 10 dias antes da cirurgia. A contagem de plaquetas não serve como controle, pois o AAS altera apenas a agregação plaquetária.
b. Ressaltar e estabelecer aspectos da condição física que possam afetar decisões relacionadas ao cuidado e risco perioperatório. 
4- Rever e solicitar avaliações laboratoriais, meios diagnósticos e, se necessário para a condução do procedimento anestésico, interconsulta com outro especialista. Os exames devem ser solicitados de acordo com a doença do paciente e a cirurgia proposta. 
a) hemoglobina e hematócrito: O nível de hemoglobina sangüínea de 10 g.dl -1 tem sido considerado como crítico, abaixo do qual os pacientes devem receber transfusão sangüínea, ou ter suas cirurgias postergadas. No entanto, concluiu-se que a avaliação dos níveis de hemoglobina no período pré-operatório deva ser feita, mas o resultado analisado juntamente com a história clínica e o exame físico. Valores abaixo de 10 g.dl -1 merecem consideração especial, não no sentido de suspender a cirurgia, mas de procurar as causas.
b) glicemia: deve ser realizada em pacientes com suspeita de doença que altere este exame; em pacientes com fatores de risco (p.ex.: obesidade, idade avançada); em pacientes com história familiar de problema endócrino (p.ex.: diabetes mellitus) ou em pacientes sob uso de drogas que possam alterar a glicemia (p.ex.: corticóides). 
A idade como fator de risco de diabetes mellitus tipo II é um assunto não definido totalmente. Por isso, rotineiramente indicamos este exame nos pacientes acima de 65 anos de idade. 
c) creatinina: está alterada nos pacientes em insuficiência renal aguda ou crônica, com depuração renal bastante diminuída. Consequentemente a rotina de avaliação deste exame sem dadospositivos de história clínica e/ou exame físico é inútil. Os pacientes idosos apresentam redução fisiológica da função renal, razão pela qual realizamos de rotina este exame em pacientes acima de 65 anos de idade. 
d) eletrólitos: o sódio e potássio são os pedidos com maior frequência. Estes exames só estão alterados em situações específicas, que podem ser diagnosticadas pela história clínica e/ou exame físico. A rotina, portanto, deve ser a solicitação destes exames apenas quando indicados, como por exemplo em pacientes em uso de diuréticos.
e) eletrocardiograma (ECG:) tem sido solicitado de rotina no período pré-operatório na tentativa de se identificar doenças cardiovasculares e reduzir a morbiletalidade intraoperatória. Porém, mesmo quando se encontra um resultado alterado, é controversa sua influência nas condutas no pré e intra-operatório, para prevenir complicações cardiovasculares durante a cirurgia.
f) RX de tórax: é solicitado, sem nenhum critério, para a maioria dos pacientes. Vários estudos têm mostrado sua inutilidade como método de identificação de doenças cardiovasculares e pulmonares, em pacientes sem dados positivos de história clínica e/ou exame físico . Pelo contrário, alguns autores apresentam casos em que a descoberta de imagens radiológicas suspeitas, em pacientes assintomáticos, principalmente jovens, levou a iatrogenias, com graves consequências para os pacientes. 
Por conseguinte, é um exame que merece ser feito de rotina em pacientes idosos (acima de 75 anos de idade), ou então quando houver indicação precisa. 
5- Determinar e prescrever medicações pré-anestésicas adequadas à condução da anestesia. 
Os objetivos da administração de sedativos e analgésicos antes de cirurgias ou exames sob anestesia são: diminuir a ansiedade do paciente, prevenir a dor que acompanha a anestesia regional e cateterismos e também proporcionar uma indução anestésica suave. Entre os sedativos destacam-se os benzodiazepínicos, que além de diminuir a ansiedade também proporcionam um sono mais tranquilo na noite anterior à cirurgia. Raramente produzem depressão cardiovascular ou respiratória, nas doses recomendadas. 
As informações referentes à anestesia/ sedação planejada, seus riscos, benefícios, alternativas e complicações potenciais, assim como o planejamento de analgesia pós-operatória devem ser transmitidas ao paciente e/ou a seus familiares pelo médico anestesiologista ou médico responsável pela sedação antes do início do procedimento. Estas informações poderão ser fornecidas por meio de folhetos explicativos (folders) fornecidos previamente junto com o Termo de Consentimento, entretanto, estas não excluem a presença do médico para explicações complementares e dúvidas antes do exame/ sedação/ anestesia. O Termo de Consentimento para Anestesia e Sedação deve ser assinado pelo paciente ou seu responsável (no caso de crianças ou pacientes sem possibilidade de entendimento ou assinatura) após a sua aprovação e antes da administração da medicação pré-anestésica e do início do procedimento anestésico-cirúrgico.
Critérios de mudança terapêutica
 A mudança da técnica anestésica planejada durante a avaliação pré-anestésica pode ocorrer de acordo com mudanças na condição clínica do paciente e tipo de procedimento/ complexidade e técnica cirúrgica empregada. Deverá ser realizada a avaliação pré-indução (avaliação clínica no local onde será realizado o procedimento, logo antes da indução anestésica) para assegurar-se que a condição clínica do paciente não se modificou e que o plano anestésico deve ser mantido.
· Alergia e reações a drogas não são incomuns. Reações alérgicas verdadeiras são muito menos frequentes do que respostas não alérgicas como efeito colateral, reação adversa e interação medicamentosa. Portanto, é muito importante obter do paciente sua “história alérgica”. Toda droga que provoque manifestações cutâneas, edema facial, dispneia, sibilos e colapso cardiovascular deve ser considerada como causadora de reação alérgica verdadeira; lembrar especialmente de antibióticos, relaxantes musculares, alergia a frutos do mar (pode haver reação cruzada com contrastes intravenosos e com Protamina) e história de “alergia” a Sevorane e Succinilcolina, mesmo em parentes, pelo perigo de hipertermia maligna. 
· Anestesias anteriores devem ser diretamente discutidas: resposta a drogas empregadas, náusea e vômito, rouquidão, dificuldade respiratória e/ou cardiovascular e dificuldade para despertar.
· O uso, pelo paciente, de álcool, drogas e fumo deve ser pesquisado. 
· Uma história direcionada dos sistemas deve ser obtida. Doença pulmonar crônica, doença cardíaca isquêmica, hipertensão arterial e refluxo gastroesofágico são exemplos de doenças frequentes que aumentam o risco da anestesia, mortalidade e morbidade. 
· Relação paciente-anestesista: o período perioperatório é, para a maioria dos pacientes, emocionalmente estressante. Pacientes podem ter medos relativos à cirurgia (câncer, cicatriz, dor) e outros relacionados à anestesia (medo de não acordar, de acordar durante o procedimento, paralisias). O anestesista pode diminuir este medo do paciente conduzindo uma entrevista calma organizada e mostrando ao paciente que entende suas preocupações. Reafirme ao paciente que ele estará continuamente monitorado por profissionais competentes. Informe-o sobre eventos perioperatórios como jejum, tempo aproximado do procedimento, uso de monitorização e líquidos venosos, colocação de cateteres (arteriais ou epidurais), uso de suas próprias medicações, sedativos pré-anestésicos e analgesia pós-operatória. O período de recuperação em unidade de recuperação pósanestésica ou de cuidados intensivos também deve ser esclarecido.
DESENVOLVER UM PLANO DE ASSISTÊNCIA ANESTÉSICA 
Este item é fundamental para a qualidade do atendimento no centro cirúrgico, principalmente quando quem faz a aval iação pré-anestésica não é o anestesiologista que vai anestesiar o paciente. 
O primeiro deve planejar as possíveis técnicas anestésicas para cada paciente e deve, naqueles mais complicados (p.ex. síndromes raras, pacientes ASA > II), decidir sobre cuidados especiais e informar por escrito e pessoalmente os anestesiologistas do CC e cirurgiões. 
Na verdade, o anestesiologista do AAPA é o médico mais capacitado para avaliar as possíveis intercorrências clínicas (exceto as advindas do ato cirúrgico), durante e também após o ato anestésico-cirúrgico.
Informar o plano anestésico ao paciente ou responsável adulto 
O único momento em que o paciente pode ser esclarecido sobre sua condição clínica, provável técnica anestésica e analgesia pósoperatória, é durante a APA, principalmente quando realizada em ambulatório. Isto inclui o esclarecimento sobre os riscos a que será submetido durante a anestesia. É recomendável também que haja um documento de consentimento esclarecido a ser assinado pelo paciente e pelo anestesiologista. Existe um modelo desse documento em discussão na Diretoria da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.