Resumo Clínica Médica 2

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Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
"Science and technology will and should be the heart of 
modem medicine, but you must add the soul." 
Paul Farmer, MD, PhD, physician, medical anthropulogist, and co-founder of the international nonprofit Partners ln 
Health, in a 200 I commencement speech to Brown Medical School graduates 
Prof. Henrique Oliva (Henrique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido -Internato - Clinica Hoiizontal -HCMR 2021 
COVID-19 ... 
Ventilação Mecânica .................. . 
Gasometria arterial ........... . 
Exercícios - Distúrbio Ácido-Básico ... 
Distúrbio Ácido-Básico .. 
Distúrbios Hidroeletrolíticos ... 
Reposição volêmica e Aminas vasoativas 
Tromboembolismo Pulmonar ... . 
Prescrição Paciente Grave ................... .. 
Antibióticos. 
Choque .......................... . 
Sepse 
Intubação. 
Acesso venoso . 
PCR. 
Pús-PCR.. 
Leishmaniose Tegumentar. 
Tuberculose .... 
Hemorragia Digestiva. 
Doença Calculosa Biliar/ Colecistopatias . 
Insuficiência Cardíaca ...... 
Edema Agudo de Pulmão. 
Acidente Vascular Encefálico .... 
Corticoides ....... . 
Analgesia .. 
Insuficiência Renal/ Síndrome Urêmica .. 
DPOC 
Sumário 
Prof. Henrique Oliva (Hemique.Oliva@hotmail.com) 
.. 3 
. .... 4 
... 5 
.. ......... 6 
.. 7 
. ..... 8 
.9 
.. ..... 10 
. ... 11 
.. ...... 12 
. ........................ 13 
. 14 
.. 15 
. 16 
.. ...... 17 
. 18 
.. .......................... 19 
.. ... 20 
... 21 
.. 22 
.. .. 24 
. ... 25 
. 26 
.. .. 27 
. 28 
. .. 29 
... 30 
Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clírúca Horizontal - HCMR 2021 
COVID-19 
(CIDl0: B34.2) 
Introdução 
Doença por Coronavirus 2019 (Coronavirus disease, COVID-19). 
Fisiopatologia 
Patógeno SARS-Co V-2 (Severe Acute Respirato,y Syndrome Coronavirus 2). 
Contaminação: gotículas, aerossol, superfícies. 
incubação: tempo médio 4-5 dias (pode durar até 14 dias). 
Clínica 
Leve (81 %): Hiposmia, hipogeusia; pneumonia leve ou ausente 
Grave (14%): dispneia, hipoxemia etc. 
Crítica (5%): IRpA, choque etc. 
Manifestações: assintomático ➔ coriza ➔ cefaleia ➔ febre ➔ fadiga ➔ tosse seca ➔ mialgia ➔ dispneia ➔ ... ➔ SDRA 
Evolução pode ocorrer de 5 a 8 dias. 
Diagnóstico 
Biologia molecular: RT-PCR (por swab nasal) li Imunológico: Sorologia IgM e IgG (sangue) li Teste rápido: antígeno (swab) 
Casos graves: hemograma, gasometria arterial, coagulograma (TTPa e RNI), função renal, eletrólitos, perfil hepático, PCR etc. 
Sintomas:< 8 dias (3-5 dias é o ideal) [PCR por swab nasal OU teste rápido] > 10 dias [Sorológico pelo sangue] 
Contactante? Idealmente testar entre 5-6 dias do contato com infectado/suspeito. 
Conduta 
insuficiência respiratória: FR>24irpm, SpO2<90% (a.a.) 
02 bai.xo fluxo (até 5L/min) ➔ 02 > 5L/min para SpO2 > 93%. 
FR>28irpm, PaCO2 > 50mmHg e/ou pH < 7,25 ➔ IOT! 
Leito com pressão negativa; Médico experiente; Vídeo-laringoscopia -+ usar máscara N95 e demais itens de EPI 
intubacão por sequência rápida 
1. Pré-oxigenação (menor fluxo possível, evitar AMBU) 
2. Bloqueio neurovegetativo: fentanil 50-l00mcg l-2mL 
3. Sedativo (3min após fentanil): etomidato 0,3mg/kg (""-1 amp 20mL, considerando 70kg) ou cetamina 1,5-2 
4. Bloqueador neuromuscular: succinilcolina lmg/kg (diluir l0mL e faz lmL para cada 10kg) ou rocurõnio l,2mg/kg 
Ventilação mecânica 
Modo VCVou PCV 
Pressão de platô < 30cmH2O 
Volume corrente: 6ml/kg (4-8) 
FR: 20-35irpm 
Se PaO2/FiO2 < 150 pronar por 2:: 16h 
Fármacos (em estudo - 11/07/2021): Antibióticos, Antitérmicos, A±NE, l:fülf81,ieloFBf!ülllft, Lopinavir-Ritoavir (Kaletra®), 
Remdesivir, Tocilizumabe. 
Prevenção de transmissão intra-hospitalar 
Segurança da cena (risco biológico: EPis), só então seguimos para o ABCD clínico. o r, Cl) r,, G I'") 
Identificação/isolamento precoces: Screening por sintomas; Telemedicina; Áreas separadas; 
afastamento 2m; restrição visitas; máscara. (, t, T' - 1 _ j - 1 _'"' 
1 Quarto arejado, banheiro individual, porta fechada, pressão negativa, EPI sempre que entrar. L~ .,...., .., 
EPI e paramentação: máscara N95/PFF2, capote, luvas de procedimento, pro-pé, gorro, óculos (!) '°' G 1111\ 
de proteção,face shield. 
De!iparamentação: atenção e cuidado para não entrar em contato com superfície externa dos L,.,._.. - \ ) 
EPis e não se contaminar (Figura ao lado). 
Procedimentos que geram aerossol: 02 alto fluxo; AMBU; VNI; Intubação/E».wbação; Nebulização; RCP; traqueostomia etc. 
Procedimentos para tentar evitar intubação: 
Aerossol dosimetrado: puff. 
Cateter nasal alJo fluxo: aerolização, maior risco de transmissão; quarto c/ pressão negativa; pct. c/ masc. cirúrgica. 
Ventilação não invasiva (VNI): usar másc. total face; modo CPAP; baixa pressão de suporte; risco de escape aéreo. 
Intubação orotraqueal (IOT): frisco dispersão gotículas; sequência rápida; EPis; evitar pré-ventilação com AMBU; quarto c/ pressão negativa. 
Caso necessidade de AMBU, utilizar filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance). 
Utilizar roourônio como bloqueador neuromuscular (em vez de succinilcolina), porque dura 40min. 
<http://abrnrnede.eom.br/wp-content/uploads/2020/04/Recomendacoes-IOT-FINAL-REVISA0-100420.pdf> 
Reanimação Cardiopulmonar: IOT precoce; evitar AMBU; ligar na VM c/ FR 10/min; menor número de socorristas. 
Profilaxia 
#FiqueEmCasa 
Prof. Henrique Oliva 
VM com sensibilidade O para mandar a cada 6 segundos. 
(Henrique. Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
Ventilação Mecânica 
Importante em diferentes contextos para manter a respiração do paciente. 
Abordagem de via aérea ➔ manejo básico ➔ manejo avançado ➔ intubação orotraqueal. 
No ABCD, pode ser demandada em função de acometimentos em qualquer uma das letras. 
Ventiladores 
Ordem de qualidade: Bennett > Newport > Hamilton > Dixtal > Takaoka 
Bennett Hamilton Dixtal 
Modos 
Ventilação controlada por volume (VCV): Volume corrente de 6-8 mi/kg ex. 490 mi 
Características: Jrisco de hipovt:ntilação; jrisoo de barotrauma; jdesconf01tável. 
Votuntc- <ontrot l•d.il vt•.urru 
~)•t t~~; ~p<••:·.~.(H 
Flow 
Takeoka 
Ventilação controlada por pressão (VCP): Pressão inspiratória definida pelo operador; de 12-25 cmH2O 
Características: Jrisco Jc barot.rauma; frisco de hipovcntilação; 7Ji8tribuiy1io, oi. com:nt~ inspirado; jsincronia e, pele. 
Nor<~sp11.-it.ory 
rHort 
Sm,lll r(.-'\PIHHOry 
~tfort 
l., • .uyt"'"r rc!.p1ratory 
ettort 
Ventilação em pressão de suporte (PSV): paciente evoluindo para desmame da ventilação mecânica. 
Parâmetros 
Fração inspirada de oxigênio 
Volume corrente (p/ modo VCV) 
Pressão inspiratória (p/ modo VCP) 
Positive end-e.xpiratory pressure 
Pressão de pico inspiratória (< 50 cmH2O) 
Pressão de platô (Pploteau) ( < 30 cmH2O) 
Relação inspiração : expiração 
Tempo inspiratório 
Fluxo (F, V etc.) 
Sensibilidade 
Frequência respiratória 
Riscos 
FIOi 
V 
p 
PEEP 
Ppea1< 
I:E 
I 
\i 
V,ms 
f 
inicial de 100% e reduzir até mínimo capaz de mater SpO2 90-96% 
6 a 8 mL/kg-de-peso-ideal 
12-25 cmH2O 
fisiológica 5-8 cmHiO e terapêutica > 8 cmH20; prevenir colapso alveolar 
equivalente à Pressão inspiratória + PEEP 
redução em relação à Ppw pela resistência, após pausa inspiratória 
l :2 geralmente; 
0,8-1,4 s 
40-60 L/min (velocidade vol. corrente faz inspiração) 
2,0-3,0 L/min p/ disparo do ventilador em relação à reação do pcte. 
l 4-16irpm; e/ gasometria: FR = [pCO2 da sasometria + pCO2 desejada] X FRntual 
Barotrauma/Volutrauma = distensão forçada alvéolos. Causas: Pneurnotorax, Pneumomediastino, Pneumoperitôneo, Enfisema subcutâneo. 
Auto-PEEP devido aprisionamento aéreo; Causas: DPOC e asma. Paciente com PEEP 1-2 superior ao programado na máquina. 
Necessário monitorar pote. e Jpausa inspiratória; alterar relação p/ 1 :3 até 1 :4, p/ fexpiração, Japrisionamento aéreo. 
Dessincronização/Dessaturação: mnemônico DOPE= Deslocamento do tubo; Obstrução do tubo; Pneumotorax; Equipamento. 
Desconectar da Ventilação Mecânica e ventilar comAMBU a 15 L/min; ABCD primário. Investigar causa ... 
Desmame 
Controle da causa da insuf. resp. + PaO2 > 60mmHg; FiO2 < 0,4; PEEP < 10, FC< 140bpm; PA estável: pH :C: 7,25; Hb > 7g/clL 
Mudar p/ modo PSV: com pressão de suporte de 8 cm H2O; paciente estando confortável por 30 minutos à 2 horas. 
Extubação: teste do balonete (desinflar e verificar se queda vol. corrente de 110); tosse eficaz. 
Prof. Henrique Oliva (Henrique.Oliva@)1otmai1.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clinica Horizontal - HC:MR 2021 
Gasometria arterial 
Punção arterial 
Indicações: DM, instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, rebaixamento consciência, intoxicação exógena etc. 
Contraindicações (relativas): coagulopatia c/ plaquena < 20k, RNI > 3, infecção ou fratura local de punção. 
Procedimento: Utilização de máscara e luva de procedimento, limpeza local (pulso radial); teste de Allen (se> 3s p/ corar, evit~r 
punção nesse lugar, p/ ver se circulação ulnar está funcionando). Procedimento doloroso. 
Seringa p/ gasometria (c/ paredes heparinizadas); Agulha 20x8; 
Não prolongar > 15 min c/ a amostra; já colocá-la no gasômetro. 
Punho em extensão, encontra pulso radial, agulha 30-45°; opção lidocaína 2% sem vasoconstritor p/ punção. 
Após puncionar, pressionar por 3-5 minutos, para prevenir sangramento, aneurisma etc. 
Opção: próximo ao tendão bicipital, no pulso braquial; há também opção da artéria axilar. 
artéria pediosa também é opção. 
Paciente chocado, é preciso artéria central, como a femoral: punciona 90°. 
Complicações: punção venosa acidental, lesão de nervo periférico, pseudoaneurisma, sangramento. 
Gaso111etria artertal Víllorcs normais da Gasomc,tna artcnal 
Interpretação físico-química: Ions fortes, bases fortes, fosfato etc. 
Interpretação pH, PCO2, HCO3 e base excess (BE) (+prática, fácil e igualmente eficaz). Acido~e ·._.,; - l!!ll - ,.-1., ..\kalost· 
l!tipo,.iJ>l1U1· J., ---- .+; l!llpL·n:.1p1úuj 
Acidose 
Alcalose 
Acidosc 
7,35 
35 
22 
-2 
< 
< 
< 
< 
pH 
PaC02 
HC03 
BE 
< 7,45 Alcalose 
< 45 Acidose 
< 26 Alcalose 
<2 
mmHg 
mEq/L 
mEq/L 
Hipo,.-ifmh, · Ko, ........ wu H;f11?J'O~n.!!!'' 
Obs.: há o HCO3 act = atual BB = Buffer Base = 48mEq/L 
e HCO3 std = calculado a partir do pCO2 ideal 
Base 
HCO3 
+ 
w 
Sistema Tampão 
Distúrbios metabólicos 
l O passo: descobrir qual o distúrbio primário 
2° passo: jogar na fórmula compensatória 
Ácido 
CO2 
+ 
HiO 
pH= HC03 
C0 2 
Acidose metabólica está compensada? ➔ Fórmula de Winter: PaCO2 .:sperado = 1,5 x !HCO3) + 8 ± 2 
Se o valor do PaCO2 estiver diferente do esperado, há distúrbio misto (metabólico e respiratório) 
PaCOi jj esperado= acidose respiratória I PaCO2 H esperado= aloalose respiratória; 
Alcalose metabólica? pCO2 = [HC03] + 15 ± 2 
Causas de acidose metabólica: 
Causas de alcalose metabólica: 
CAD; Choque/hipotensão; Sepse; Disfunção renal; Intoxicação por metanol. 
Diarreia; vômitos, diurético, iatrogênico (muito bicarbonato) 
Distúrbios respiratórios 
Distúrbio agudo ou crônico? Anamnese ... ou na gaso, pelo BE, se normal = agudo, se alterado = crônico 
Casos agudos não alteram tanto, por causa do tampão (proteínas) no sangue ... na cronicidade (3-4 dias), vem ação reguladora renal .. 
Agudo: bicarbonato só eleva 1 ou 2 ... crônico já implica elevação de 4, por aí. 
Causas de acidose respiratória: DPOC; Asma; Falência respiratória. [Hipoventilação) 
Causas de alcalose respiratória: TEP; Gravidez; Cin·ose; Crise ansiedade (taquipneia); Febre; Sepse. [Hiperventilação] 
Prof. Henrique Oliva (Henrique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
Exercícios - Distúrbio Ácido-Básico 
Exercício 1 
pH =7,20 
pCO2 = 26mmHg 
HCO1act = 15mEq/L HCO1std = 12mEq/L 
BBecr= 40mEq/L BEecr= -8,0mEq/L 
Exercício 2 
pH =7,50 
pCO2 = 26mmHg 
HCO1 = 19mEq/L 
Exercício 3 
pH =7,25 
pCO2 = 60mmHg 
HCO1 = 26mEq/L 
Exercício 4 
pH = 7,48 
pCO2 = 46mmHg 
HCO1 = 32mEq/L 
Exercício 5 
pH=7,10 
pCÜ2 = 50mmHg 
HCO1 = 15mEq/L 
Exercício 6 
pH = 7,70 
pCÜ2 = 26mmHg 
HCO1 = 32mEq/L 
Exercício 7 
pH = 7,40 
pCO2 = 55mmHg 
HCO1 = 32mEq/L 
Exercício 8 
pH = 7,20 
pCÜ2 = 26mmHg 
HCO1= 12mEq/L 
Exercício 9 
pH =7,20 
pCO2 = 34mmHg 
HCO1 = 12mEq/L 
Exercício 10 
pH = 7,20 
pCO2 = 22mmHg 
HCO1= 12mEq/L 
pH= 
pCO2= 
HCO3= 
Exercício 11 
mmHg 
mEq/L 
Prof. Henrique Oliva 
Interpretação 
pH está baixo, valor de referência é 7,35 a 7,45, portanto = ACIDOSE 
pCO2 varia de 35-45mmHg, ele em 26 estaria p/ base, logo, não é o culpado 
HCO3 act = 15mEq/L HCO1 std = l 2mEq/L está baixo= MET ABÓLlCA 
Portanto, trata-se de uma ACIDOSE METABÓLICA 
Interpretação 
pH elevado (>7,45), logo, ALCALOSE 
pCO2 baixo(< 35), logo, RESPIRATÓRIA 
HCO3 baixo (<22), iria pra acidose, logo, não seria o responsável pelo distúrbio 
Conclusão, trata-se de ALCALOSE RESPIRATÓRIA 
Interpretação 
pH baixo(<7,35), logo, ACIDOSE 
pCO2 elevado (>45), portanto, RESPIRATÓRIA 
Bicarbonato (HCO1) ok, inocente. Conclui-se ACIDOSE RESPIRATÓRIA 
Interpretação 
pH elevado (>7,45) = ALCALOSE 
pCO2 elevado tenderia p/ acidose, logo, não é o responsável; tentou compensar ... 
HCO1 elevado, portanto, culpado! Trata-se de ALCALOSE METABÓLICA 
Interpretação 
pH baixo = ACIDOSE 
CO2 tá elevado, pode ser o responsável= RESPIRATÓRIA 
HCO3 baixo, opa, culpado também = METABÓLICA, logo, ACIDOSE MISTA 
ACIDOSE RESPIRATÓRIA+ ACIDOSE METABÓLICA 
Interpretação 
pH elevado é ALCALOSE 
CO2 baixo, ALCALOSE RESPIRATÓRIA 
HCO 3 alto, ALCALOSE METABÓLICA, logo, ALCALOSE MISTA 
ALCALOSE RESPIRATÓRIA + ALCALOSE METABÓLICA 
Interpretação 
pH dentro da normalidade; vamos analisar pCO 2 e HCO3 
pCO2 elevada! ACIDOSE RESPIRATÓRIA 
HCO3 elevado! ALCALOSE METABÓLICA 
Portanto tempos distúrbio misto: ACIDOSE RESP. + ALCA. METABÓLICA 
Interpretação . 
pH ácido, devido baixo bicarbonato, logo, ACIDOSE METABÓLICA 
Está compensada ou não? pCO2 esperado= 1,5 x fHCO,) + 8 ± 2 
pCO2 esperado = 1,5 x [12] + 8 = 26, 
logo ACIDOSE METABÓLICA PURA/SIMPLES COMPENSADA 
Interpretação 
pH ácido, devido baixo bicarbonato, logo, ACIDOSE METABÓLICA 
Está compensada ou não? pCO1 esperado = 1,5 x [HCO,] + 8 ± 2 
pCOi esp. = 1,5 x [121 + 8 = 26, mas, no caso pCO2 = 34 (acima do esperado)! 
ACIDOSE METABÓLICA+ ACIDOSE RESPIRATÓRIA= ACIDOSE MISTA 
Interpretação 
pH ácido, devido bai.,co bicarbonato, logo, ACIDOSE METABÓLICA 
Está compensada ou não? pCO2 esperado= 1,5 x f}IC'Oc1l + 8 ± 2 
pCO2 esp. = 1,5 x [12) + 8 = 26, mas, no caso pCO2 = 22 (abaixo do esperado)! 
ACIDOSE METABÓLICA+ ALCALOSE RESPIRATÓRIA= DIST. MISTO 
Interpretação 
(Henrique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clírúca Horizontal - HCMR 2021 
Distúrbio Ácido-Básico 
(CIDl0: E87) 
Anion-Gap 
É a quantidade/concentração de ânion sem ser CI ou HCOf. Princípio da neutralidade eletroquímica: nº de cátions = nº de ânions. 
Ânion-gap = [Na+) - ([CJ-) + (HCOf]) = 10 ± 2 mEqlL 
Quer dizer que, aprox. lOmEq/L são vários outros ânions não medidos isoladamente (ex. albumina, fosfato, sulfato, orgânicos). 
Há também cátions não medidos ( ex. cálcio, magnésio, potássio); jj no AG se deve, principalmente, ao jjdos ânions não medidos. 
Abordagem dos Distúrbios 
1. História e exame tísico (cetoacidose diabética, sepse, disfunção renal etc.) 
2. Obter gasometria arterial e eletrólitos 
3. Checar se valores estão nas faixas normais (PaCO2 = 40 ± 5 mmHg / pH = 7,4 ± 0,05 / HCO3 = 24 ± 2 mEq/L) 
4. Identificar distúrbio primário: acidêmico ou alcalêmico? É primariamente metabólico ou respiratório, ou seria misto? 
5. Calcular compensação esperada: resposta dos pulmões e/ou rins; utilizar fórmulas (ex. de Winter etc.). 
6. Calcular os gaps: A. aumento Ânion-gap (,',AG) / queda bicarbonato/bic (,',HCO3") 
i'>AG = (AG atual -10) e AfICOf = (24 - HCO3· atuaú 
Nmmalmente L',,AG"' AfICO3·; quando a alteração é discrepante (i.e. > SmEq/L) existe distúrbio misto 
Se L'.AG _, L'.HCO3· ➔ Sugere retençãode bicarbonato associada 
Se t.AG < L',,HCO3· ➔ Sugere perda de bicarbonato associada 
Há, também. o "delta ratio", que é a razão entre as duas variações: 
6
:::
3
_ 
L',, ratio > 2 ➔ elevação no AG desproporcional à redução no bicarbonato (ou queda no bicarbonato inferior ao esperado) 
➔ alcalose metabólica associada (ex. cetoacidose associada à vômitos abundantes) . 
.t, ratio < 1 ➔ redução bicarbonato desproporcional ao aumento AG (ou queda bicarbonato superior ao esperado) 
➔ acidose metabólica de AG normal associada (ex. acidose láctica associada a diarreia grave). 
L',, ratio entre 1 e 2 ➔ variação do AG proporcional à do bicarbonato; 
➔ acidose de AG aumentado, sem outro distúrbio metabólico. 
B. Gap osmolar 
Casos de acidose oom tt AG sem causa aparente (p/ excluir intoxicações exógena, como metanol e etilenoglicol) 
Osmolaridade séries estimada= 2 [Nai + [Glicose)/18 + Ureia/6 
Gap Osmolar = Osm (medida) - Osm (calculada) 
Normal "" 290 ± 5 mOsm / L 
Normal < 1 O (> 1 O = intoxicação) 
Causas de tt do Gap Osm.: com acidose (metanol, etilenoglicol, acetona, propilenoglicol etc.); 
sem acidose (etanol, álcool isopropil, manitol, sorbitol, paraldeído). 
Distúrbios acidobásicos mistos 
Distúrbios independentes coexistindo (não são resposta compensatória): 
Metabólicos e Respiratórios: acidose met. + alcalose resp. (acidose láctica e SIRS); acidose met. + acidose resp. (PNM e SDRA); 
alcalose met. + alcalose resp. (cirrose e diuréticos); alcalose met. + acidose resp. (DPOC e diuréticos). 
Mistos metabólicos: acidose + alcalose metabólicos, 6.AG >> 6.HC03· (uremia e vômitos); acidose (2x) 6.AG < 6.HC03 (diarreia e acidose láctica) 
Acidose met-abólica 
tfproduç,ão de ác. endógenos (cetoácidos, lactato); Jbicarbonato (diarreia); acúmulo ác. endógenos (IRA) ou exógenos (intoxicação). 
Efeitos nos sistemas respiratórios, nervoso e cardiovascular. 
AG aumentado: (1) Acidose láctica; (2) Cetoacidose; (3) Toxinas; (4) IRA/DRC. 
AG normal (hiperClorêmica): soluções com Cloro (ex. SF = l 54mEq/L de CJ·); diarreia; drogas; renal etc. 
Tratamento acidoses: controle do fator-causa; raríssimamente se considera bicarbonato de sódio (NaHCO 3), p. ex. pH <7,2. 
Láctica, cetoacidose (fi fazer NaHCO3); Uremia, intoxicações (fazer NaHCO3); Hiperclorêmica (repor bases= citrato de potássio) 
Alcalose metabólica 
tfHCO3 exógena; Gastrolntestinal (vômitos etc.); renal (diuréticos, deficiência de íons); hiperaldosteronismo primário, HAS etc. 
Trata-se corrigindo o distúrbio que originou a alcalose; casos reservados, como em UTI, pode-se considerar acetazolamida 500mg. 
Vômitos/Diuréticos (ivol.; tK; JCI) = dar SF0,9% + KCI // Hipernldo. 1° (Conn) = dar espirnnolactona até open11·. 
Distúrbios respiratórios 
Acidose respiratória: hipoventilação; tPaCO2; hipoxemia; após 3-5 dias os rins "compensam" (3,SrnEq/L de HCO,· pi cada IOmmHg PaC02) 
Alcalose respiratória: hiperventilação; =ehipocalcemia (parestesia em lábios e extremidades; câimbras; síncope); tratar etiologia. 
Prof. Henrique Oliva (Henrique. Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
Distúrbios Hidroeletrolfticos 
(CIDl0: E87) 
Introdução 
pHNa+ Ca2+ 
Mg 2+K+ 
"Pall/aCas de Moe" Os distúrbios podem causar morte ou sequela grave, por si só (DM com lK+ e usa captopril) ou 
pela correção inadequada (ex. mielinólise pontina, em correção exacerbada/acelerada de Na). 
Em quadros de alteração da condução muscular, sempre lembrar. 
Distúrbios do sódio VR = 135 à 145mEq/L 
Hiponatremia Na+<l35mEq/L 
+frequente que hiper; excluir hiponatremia por hiperglicemia (fórmula correção): Na+corrig;do=Na+.n,ddo+[ l ,6x(glicemia-l 00)/100]. 
Causas: Hipovolêmica (sangramento, perda digestiva e urinária); Hipervolêmica (ICC. cirrose); Norrnovolêmica (SIADH, hipotireoidismo) 
Tto.: Hipovolêmica (SF0,9"/o); Hipervolêmica (restrição hídrica+ furosemida); Normovolêmica (restrição hídrica+ furosernida). 
Reposição de Na+: Não realizar de rotina! Indicação é se quadro agudo sintomático (Na< 125mEq/L); 
Evitar correção exagerada: Síndrome de desmielinização osmótica (eg, mielinólise pontinha), que gera dano neurológico grave. 
Con-igir máx. de IOmEq/L em 24h. Fórmula de Adrogué. Com NaCt 3%. Regra geral: 3mEq/L nas ln 3h, depois 7mEq/L em 21h. 
Déficit Sódio (mEq) = água corporal total x (sódio desejado -sódio real) ➔ ~Na= ACT (Nlldcstjado - Na.trico) {x2=vol. salina} 
~a= 0,6* x Peso x (variação desejada Na) *0,6 [l' hum<.:m; '·' r h, r. {lmEq Na= 2mL S.3%} 
Passar para gNaCt ➔ dividir por 17 1 Repor c/ NaCt 3% ➔ regra de 3 
Exemplo: se homem, 60 anos, 70kg, em coma, c/ Na+=ll0mEq/L ➔ LlNa+= (0,60x70) x (113-110) ~ LlNa+""l26mEq 
126 + 17 = 7,4g NaCI ➔ tem 3g em l00mL, logo, 7,4g em y ➔ y "" 250mL de salina 3% em 3h {Obs. l 26x2 "" 250} 
O restante (7mEq) em 21h, logo, 0,6x70x7 ""294mEq ➔ 588mL em 21h. 
HipernaJremia Na+ >145mEq/L Clínica= desidratação, fraqueza muscular, confusão, déficit neurológico, convulsões .. 
Relacionado à desidratação; leva à estado hiperosmolar; corrigir até l0mEq/L em 24h. Cuidado se mt. rápido= brain edema risk. 
• , [rnE'ql Na{n ·usão-Na:é,fro ~ . . 
Formula de Adrogue: ti.Na+ L = Águo.c~rporaL total+ 
1 
t.Na+ = mudança esperada no Na+ a cada L de soluçao infundido. 
Soluções e mEq/L de Na+ em cada urna: NaCt 0,9% = 154 / NaCt 0,45% = 77 / NaCt 3% = 513 / Ringer lactato = 130 / Glicose 5% = O 
Água corporal: Homem/criança 0,6 x peso / Mulher= 0,5 x peso / Idoso = 0,45 x peso. 
Exemplo: se mulher 60kg c/Na+l50mEq/L ➔ dar Glicose ➔ ti.Na+=(0-150)/(0,5X60+1) ~ 6Na+==5mEq/L 
Significa que com lL de Solução Glicosada, reduziremos em 5mEq o Na+, logo, daremos 2L. À 80mL/h 
Distúrbios do potássio VR = 3,5 à 5,5mEq/L 
Clínica: fraqueza muscular e alterações cardíacas (ECG) em ambos; onda T diminuta no hipo e aumentada no hiper; íleo paralitino no hipo. 
Hipocalemia K+ < 3,5mEq/L Causas: armazenamento (alcalose, cetoacidose etc.); perda (hiperaldo, diuréticos, vômitos etc.) 
"E a 3ªcausa de PGR (Após hipovolemia e hipóxia). ECG com QRS estreito, T diminuída e presença de onda U."' 
Se K+ entre 3 e 3,5 ➔ suplementação oral (VO) com KCt 6% l0mL xarope VO 8/8h por 3-5 dias. KCI 3-6g/dia 
Se K+ < 3,0 ➔ VO + IV (KCI 10%_13mEq_l0mL __ 5gts. máximo 20mEq/h com SF0,9%) 
K+ = 20mEq na IV equivale à 0,3mEq no plasma. Exempb>; se der 40mEq de K+ IV (ie, 30mL de KCI 10%), aumento 0,6mEq/L no sangue. 
K+ = velocidade de 20mEq/h (até 40mEq/h se acesso central) 
[K+] = 40-60mEq até lO0mEq/L 
Exemplo: se K+ = 2mEq/L, dar KC/10% 50mL + lL SF0,9% naBIC 333mLih em 3h(p/não exceder 20mEq/h) ou 250mL/hem 4h. 
Evitar soro glicosado (pois insulina leva K+ p/ dentro da cél.); Refratários= corrigir hipomagnesemia! 
Hipercalen,ia K+> 5,5mEq/L Causas: liberação cel. (acidose, rambdomiolise, SLT, hemólise); retenção (hipoaldo, IRA etc.) 
ECG normal? l. Estimular diurese (90% excesso K+ sai na urina) c/ Lasix® 02 amp IV bolus lmg/kg ou Sorcal®} 
2. Solução polarizante de insulina 1 UI+ SGI5% 350mL (ou SGH50% l 50mL) 80gts./min reduz 0,3-0,4mEq 
3. ~2 agonista inalatório = Fenoterol (Berotec®) l0-20gts + SF0,9% 5mL 1/lh ou 2/2h aerossol 
ECG alterado? "onda T apiculada ou em tenda" 
Gluconato de Ca 10% l0mL 1 amp em SF0,9% lOOmL IV 80gts./min + medidas l, 2 e 3. Refratário?!= Diálise. 
Distúrbios do cálcio VR = 8,5 à lOmg/dL 
Hipercalcemia: Ca2+ > 12mg/dL 
Efeitos gastrointestinais e neurológicos. Hidratação e solução salina SF0,9% 200-300mL/h ajustada pi manter diurese l00mL/h. 
Hipocalcemia: Ca2+ < 8,Smg/dL 
Tetania, crise convulsiva, laringoespasmo, e arritmias QT alargado. Dosar albumina p/: Ca2'comsido=Ca2+meclido+(0,8 x (4 -albumina)]. 
Principal etiologia é hipoparatireoidismo pós-cirúrgico. Reposição com Gluconato de Ca 10% 10-20mL em 20minutos. 
Distúrbios do Magnésio VR = 1,5 à 2,2mg/dL 
Mg 2+ é co-fator de K, não consegue corrigir JK+ se Mg 2+ não estiver> l,5mg/dL. 
Sulfato de Mg2+ 50% ____ 4mL J- IV 80gts./min. 
SF0,9% ____ 10mL 
Torsades des Points = JMg 2+ (hipomagnesemia). ➔ Tratamento=Sulfato de magnésio (MgS04) IV 2g em l-2min. 
Ou cardioversão fl sincronizada, começando com 100 joules. 
Prof. Henrique Oliva (Henrique. Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
Reposição volêmica e Aminas vasoativas 
Lembrar que, antes de iniciar drogas vasoativas, avaliar reposição volêmical 
Reposição volêmica 
Cristaloide: SF e Ringer 
➔ SF = l 54mEq/L de Na e CI. Ex:cesso de cloro. Em grandes quantidades pode dar acidose hiperclorêmica. Mais que 30ml por kg. 
➔ Ringer 129 Na e l 09 CI. Parece mais com o plasma. Acrescido Ca, lactato e K. Cirrótico é contraindicação relativa 
1/3 fica no intravascular ex:pandindo o vaso. O restante vai para o 3° espaço e edemacia. 
Colóides: Albumina humana (50ml 20%), da ex:pansão de vascular, pux:a do 3° espaço e vira 400ml os 50 injetado. Mas é mui caro 
(+R$300,00) cada frasco. Reseivar pro paciente cirrótico. 
Outros coloides: Dex:tram etc. mas aumentam discretamente a mortalidade por coagulopatia, insuficiência renal e nefropatia. 
P1·ática: Assumir riscos e colher benefícios: Risco de Anafilax:ia (albumina) vs. Congestão (soro). Dar volume e avaliar ... 
Depois que corre, avaliar parâmetros (clínicos, micro e macro-hemodinâmioo). Enquanto estiver melhorando, faço hidratação. 
Lei de Frank-Starling e curva: parte ascendente= efeito de se dar volume. Já a parte platô, indica não responsividade ao volume. 
Volume médio em principais condições de hipovolemia: 
• Sepse: 2-5L/24h ➔ Soro Fisiológico 0,45 ou 0,9%. • Cetoacidose: 4-6L/24h. ➔ Tanto foz SF ou Ringer. 
• Pancreatite aguda: 6-8L/24h. ➔ Ringer lactato ou SF. 
• Grande queimado: 10-15L/24h IV [mL] = 4 x Pesox área queimada=½ em 8h e restante em 16h. ➔ Ringer lactato! 
Obs.: não podemos usar Ringer Lacta to pote AVC pq aumenta edema cerebral e PIC. Usar SF. Albumina não pode usar no TCE. 
Aminas Vasoativas 
Constante k: k = Dose C.otal do medicamento na solução [µ9] p l k _ lmg=l000µ9 [µg] 
Volume total dn solução [µ9ts] or exemp O, - 1111l=601,gts [J,gtsJ '!'JI. X 16,7 nil 
Dose= kxvazão(~) 
peso (kg) 
Preferência acesso venoso central. Fentolamlna = antidoto ex:travasamento amina em acesso periférico. 
Norepinefrina: Ampola 04mgl4ml. Dose: 0,5-2µg/kg/min Demanda equipo fotossensível k=l.1 
Diluição de 04amp (4mg/4ml) em 234mL soro (k=l). Ou 08amp em 218mL soro (k=2). Ou 16amp em 186mL soro (k=4). 
Potente agonista a-adrenérgico (vasoconstri9ão periférica, tPAM). Indicada em choque distributivo (p. ex:. Sepse). 
Dobutamina: apresentação: 250mg/20ml em 230mL de SGI5%. Doses: 2-30fig/kg/min k=l6,6 
Potente agonista P1-adren6rgico (tFC e oontratiliclade). Indicada em choque cardiogênico confirmado/presumido (ex:. IAM). 
Iniciar dose de l0mL/h e aumentar de 10 em 10 até dose máx:ima. Importante iniciar Nora (p/ vasoconstrigir) antes. 
Pode dar hipotensão devido efeito P2 (vasodilatação), logo, em caso de hipotensão, dar Nora antes! 
Dobuta dobrada (02 amp. em 210ml SGI; k=33,3; 5ml/h) Dobutapura (sem diluir): 05 amp. k=208,33; 0,5ml/h 
Vasopressina: Apresentação 1 ampola (20U/ml); Diluição 1 amp em 99ml SGI 5% [0,2U/ml] 
Iniciar com 9mL/h (l,8U/h ou 0,03U/min). "Doses·' de 0,6-1,8 U/h ou 0,Ql-0,03Ulminuto. 
Choque refratário a nora. É o último a passarmos e o primeiro a tirar no desmame (na ordem, tira vaso, nora, dobuta) 
Dopamina: Amp. 50mg/10mL. Dose: 5-20µg/kglmin. 05amp. (total 250mg/50mL) em 200mL SGI 5%. k 16.6 
Em caso de choque; bradicardia necessidade marca-passo (MP), até estar disponível a implantação do MP; falta de Nora. 
Dru9 
Noreploephrtne 
Epheonnne 
Oopan11ne(mco/kg/mln)• 
l:,opro1e11rnm O 
Receptor actMty Predominam 
..... clinicai 
2 
Oop1mln1rglo effects 
SVR t t.co 
SVR T i,CO 
CO t i,SVR 
!(iowdose) 
SVR/l (hlgher 
dose} 
cotsvR• 
CO 1.S\IR l 
CO f,S\IR .l 
+H VP.ryl.trO!lQeff9<'1,+♦ ModM31tiC1fhiM.+ VUu,t.efl~l,O No.tffffl 
•oou5bl!tWffln2.en<l5mcQ/li.o/mlnha\leva1lableefrtets. 
RECEJ>lOR 
Alpha-1 
Alpha-2 
&1a-l 
13e!a-2 
C\Jpumin<.'fgic 
'li\RGITORGAN RESPONSE 
Art...-iolcs Constrk-tion 
l.Jrelhra lncrca.scd tone 
Eyc Dilation ofplf)il 
3-clelal musclc Constriction 
Hcan lncrca.-al rntc. conw:tion. andconlractility 
Kicilcys Renin rclcasc 
S<cletal blood vesscls Dilation 
Bmnch iolcs Dilation 
Kici,cys Dilalion ofbloodvcs."SCls 
Hcrut Dilation of coronary vcsscls 
lvlcs..'llt crie blood vesseb Dilation 
Nitroprussiato de Sódio (Nipride® ampola 50mgl2mL i.e. [25mg/mL]) e Antídoto é Hidrnx:icobalamina + diálise. k=3,33 
Dil11i9ão padrão= 0lamp + 248mL SGI5% = 20Df1gímL li Dose 0,25-lDµg/kg/min. 
Nitroglicerina (Tridil® ampola 50mg/10mL i.e. [5mg/mL]) ➔ fi atua na pós-carga, i.e., ideal p/ SCA, pois fi dilata coronária. 
Diluição padrão= 01 amp + 240mL SGI5% = 200µg/mL li Dose 5-200~1g/min. k=3.33 
: apresentação 1/1000- lmg/lml; solução-padrão: 12 amp (12ml) em 188ml SGI 5% 
Anafilax:ia? Aplicar meia ampola IV ou SC e repetir cada 1 Smin se necessário. 
Prof. Henrique Oliva (Henrique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clinica Horizontal - HCMR 2021 
Tromboembolismo Pulmonar 
CIDl0: 126 - Embolia Pulmonar 
Introdução 
Estase vasos venosos profundos (ex. íleo-femoral) - VD - artéria pulmonar ➔ Ramos lobares/Segmentares 
Ocorre desregulação ventilação/perfusão: há boa ventilação e má perfusão = insuficiência respiratória. 
,,.,.. Histórico de TVP/TEP 
{ 
Estase venosa ...-,. Cirurgia < 3 meses 
Tríade de Virchow: Lesão endotelial _,. Imobilização 
Hipercoagulabilida~ Neoplasia 
+ Insuf. Resp. -+ pensar em TEP 
(TromboEmbolismo Pulmonar) 
-.. Trauma 
Fisiopatologia 
Obstrução pré-capilar (é pré=sem EAP)- tpress. càmaras dir. - abaula septo - comprime VE - iDC - Choque 
Quadro clínico 
Súbito: Dispneia, dor pleuritica (ventilatório dependente), tosse, hemoptise/hemoptoicos. 
Sinais: tFR, fFC, crepitaçõ.:s (localizadas), cianose, ft:bn:. 
Diagnóstico 
• D-dímero (tsemi, iespecifi) = Subproduto da degradação de fibrina (coágulo). É um bom e>rnme para excluir TEV/TEP. 
Se D-dim. for negativo (<S00ftg/L) e a suspeita não for sugestiva (escore baixo): Não é TEP. 
Se D-dim. positivo (>S00µg/L) e alta suspeita: Continuar investigação. 
• Radiografia de tórax: Oligoemia focal (sinal de Westermark 0,4%): tvolume/aporte de sangue local. 
---- -~ Opacidad.e, infiltr. ado forma de cunha, base sobre o diafragma= infarto pulmonar (coro~. va de Hampton, 0,8%), 
. " Artéria pulmonar direita /dilatada (sinal de Pa1la) 1 ! 
. Fig. 3C: ArTéna pulmonar direita pro.mi- · 
' ' nente - sino/ de Pai/a 
~----------,-1.J 
IF/g. 38: A corcovo de Han,pton na ba;:; pulmon•r dIrelr1. 
• Anglotomog1•afia (AngioTC): jespeoifioidade. Pode-se achar, inclusive TVP. Se achado sugestivo, pode tratar. = 
• Cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q): Se exame normal, descarte TEP. Não realizar se doença pulmonar prévia. 
• Eco-doppler MMII (USG venosa): avaliar TVP íleofemoral. jsensi, jespccifi. Exame normal não exclui TEP. 
• Arteriografia pulmonar (padrão ouro): além de diagnosticar, é terapêutica. Problema é o contraste pro rim. 
Inespec!ficos: - Gasometria arterial, troponina, peptí.dio natriurético cerebral ~ úteis para prognóstico. 
- Eletrocardiograma (S 1 Q3 T3 - S profunda em DI, Q presente em DIII e T invertida em DIII). 
- Radiografia tórax: dx diferencial, 15% achados são específicos de TEP. 
- Ecocardiograma: distensão câmaras cardíacas. 
Hemo tise= 1 Neo lasia = 1 
Escore de Wells Médio 2-6 
{ 
Baixo<2 
FC> 100b m = 1,5 Cirur ia/Imobiliza ão= 1,5 TVP= 1,5 
Se bai,o 
Alto ~7 Dx alternativo menos rovável ue TEP = 3 Sinais+ Sintomas deTEP = 3 
aplicar PERC (PulmonaryEmbolismRule-outCriteria): idad.:~50; hemoptise; cinirgia/trauma com IOT~sem.; 
TVP/EP; usa estrógt:no; pulso2:l 00bpm; StO2<95%a.a.; edema MMII. 
Qualquer um é sim? D-dímero. Não? CASA! 
D-dímero normal? ➔ +EP; pensar em outro Dx. 
Se médio = exames complementares (RX + ECG), D-dimero etc. 
Tratamento 
Se alto= AngioTC ou até tratamento! 
• Sup011t: e tFunção VD: reposição volêruicaoontrolada (ex. até 500mL SF); inotrópicos/vasoconstritores (ex. Nora, Dobuta). 
• Lise do trombo= trombolíticos (rtPA): indicados para TEP maciço (c/ inst. hemodinâmica), uso até 14 dias (ideal 48h). 
Ex. rtP A (alteplase) 50mg IV em 2h ( ou 0,6mg/kg IV em 15min - c/ máx:. de 50mg); Alternativa = Embolectomia ! 
• Anticoagulação VO (===3+ meses): Rivaroxaban (15mg BID 21d ➔ 20mg MID) ou Apixaban (10mg BID 7d ➔ 5mg), 
• Base e iReoorrência: Anticoagulantes: Hep.BPM (Enoxaparina clexane® 1,5mg/kg SC MID): TEP estável; gestantes; oncológicos 
Hepatina não fracionada (5kUI ataque+ 18UI/kg/h; manter TTPa l,5-2,5x referéncia): TEP instável, plaquetopenia; CICr<30. 
Varfarina (via oral): já iniciar com o anticoagulante parenteral; início Smg/dia (ajustando conforme INR) 
se fator risco transitório (uso por cirnrgia 3-6 meses); sem fator de risco: por 6 meses. 
Neoplasia trombofilia: 1 ano. 
TVP/TEP repetição: 1 ano. 
Contraindicada anticoagulação (ex. sangramento etc.)? -+ usa-se filtro de veia cava (preferência pelos removíveis). 
• !Cor pulmonale: insuficiência cardíaca devido !capacidade de funcionamento das càmaras direitas, por dot:nça pulmonar 
Trata-se reduzindo a retenção de líquidos. Pode-se usar diuréticos, por exemplo. 
Exemplo: Descobri que meu paciente tem TEP ➔ Inicio heparina NF ou BPM ➔ depois inicio Marevan (Varfarina) 5mg 
Doso o RNI, se> 3, diminuo anticoagulação. Objetivo é chegar entre 2 e 3. Controlado? ➔ Alta. 
Manter Anticoagulação por período determinado em função do quadro e riscos 
Prof. Henrique Oliva (1Ienrique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clinica Horizontal - HCMR 2021 
Prescrição Paciente Grave 
1. Dieta VO zero (suspensa em pacientes instáveis hemodinamicamente e hipovolêmicos) 
2. Passar Sonda NasoGiístrica (SNG) ou Sonda OroGastrica (SOG) ou Sonda Nasoentérica (SNE) S/N 
Avaliar contraindicações da SNE: HDA, ílio paralítico, obstrução intestinal, vômitos incoercíveis. 
3. Dados Vitais 2/2h 
4. Monitorização: com ECG contínuo e oximetria de pulso 
5. Cabeceira elevada 30-45° 
6. Manter cateter venoso salinizado 
7. Oferecer Oz: Cateter nasal (CN) at6 SL/min OU 
Máscara de Alto Fluxo (MAF) at6 15Umin. 
Se IOT (intubado) em VM: prescrever "luis.:gurar balonetc: insut1ado··. 
8. 
9. 
Dlpirona 500mg/mL: 01 amp. (2mL) + ABD 8mL, IV 6/6h S/N. 
Metodopramlda (Plasll®) 5mg/mL: 01 amp. (2mL) + ABD 8ml, IV 8/Sh, S/N. 
Analgesia básica 
Antiemético 
OU Ondansetrona 8mg + 100ml de SF0,9% IV de 8/Sh S/N. 
10. Protetor gástrico: 
Ranitidina (Antak®) 25mg/mL: 0lamp. (2ml) + ABD 8ml, IV, 12112h OU Ranitidina (Antak®) 150mg: lcp, VO, 12112h 
OU Omeprazol (Losec®) 40 mg/Rmp.: lamp + ABD 10ml, IV, 24/24h OU Omeprazol (Losec®) 20mg: lcp VO 24/24h. 
li. Profilaxia para TEV (TVP/TEP): 
Heparina Não Fracionada (Liquemine®): SmL (5.000UI/mL), SC, 12112h + SGI5% 495mL 
Heparina de Baixo Peso Molecular= Enoxaparina (Clexane®): 0,2ml (20mg), SC, 24/24h. 
12. Soroterapia de 2000ml/dia ➔ SF 0,9% 4 de 500ml (80ml/h) 
13. 
14. 
KCI ➔ 20mEq p/ cada L ➔ 1 ampola por frasco (500ml) 
Glicose hipertônica (SGH 50%) ➔ 20 a 40ml 
Gllcemias de 6/6h ou: às 06, 11, 17 e 22h 
Esquema de correção com Insulina Regular (IR) 
Se glicemia [g/dL]: 150 - 200: 2U 201 - 250: 4U 251 - 300: 6U 
351 - 400: l0U Se< 60 ou> 400: comunicar plantonista 
15. 40-60mL de SGH50% se glicemia <70 
16. Passar Sonda Veslcal de Demora (SVD) 
17. Medir e anot11r dlurese 12/12h OU Balan o hídrico de 12/12h 
18. Cuidados gerais: 
Colchão caixa de ovo 
Mudança de decúbito 2/2h (realizar, auxiliar ou orientar) 
Proteção ocular, Epitezan® de 8/Sh. ➔ se VM 
Loção hidratante (Dersani®). 
Higiene oral com clorexidina de 8/Sh. ➔ se VM 
19. Fisioterapia respiratória e motora 
20. Solicitar exames de pacientes graves 
(RX de tórax, ECG, gasometria arterial, hemograma, função renal, ionograma, coagulograma). 
21. Solicitar vaga em CTI 
Sedação contínua, caso paciente intubado: 
301-350: 8U 
22. Se VM: Midazolan (Doimonid®) 50mg 4 frascos+ 160ml SF0,9% ou SGI5% IV na BIC de l0ml/h (até 30 S/N) 
Fentanil 4 frascos de 10ml + 160ml SF0,9% ou SGI5% 1V na BIC de I0ml/h 
AVALIAR MEDICAMENTOS DOMICILIARES E TRATAMENTO DA DOENÇA DE BASE. 
Contraindicação 
Alergia a dipirona ➔ Paracetamol 500mg VO de 6/6h SN 
QT prolongado ➔ usar Ondansetrona no lugar de metoclopramida. 
Se congestão pulmonar ou EAP ➔ não usar soroterapia. 
AVE hemorrágico/ HDAIHDB ➔ não usar Heparina. 
Prof. Henrique Oliva (Henrique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
Antibióticos 
< ,rn,r : via aérea superior (Haemqfilos influenzae eMoraxela catarrales); Hospital (Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia); 
TGU (Escherichia coli); Surtos (Shigella e Salmonela); atípicos/Sist. Resp. Inf. (Clamídia, Legionela, Micoplasma); 
Urnm E!): pele, boca (estreptococos, estafilococos); pulmão e meninges (E. pneumoniae = pneumococo); TGI/TGU (Enterococos); 
Anaeróbios: feridas prolongadas, purulentas, flogose; ex. C. difficile etc. 
Penicilinas (bactericidas) 
Descoberto acidentalmente (1928, Alexander Fleming); P. Cristalina IV ➔ P. G. Procaína (Despacilina) IM ➔ P. G. Benza tina (Benzetacil) IM. 
EBGA: placas na garganta (tto c/ Benzetacil). P. V (penicilina VO, mesmo espectro de ação). 
Penicilina Cristalina IV: 4/4h, criada p/ estrepto, entero e anaeróbios de boca. De EB excetua estafilo. pq produzem beta-lactam ase 
Penicilina G benzatina (Benzetacil®) 1,2M IM na nádega: trata estreptococos, enterococoes e anaeróbios gram ffi de boca. 
Oxacilina IV (penicilina antí-estafilococica): criada para cobrir estafilococos; pega estrepto também. 
Aminopenicilinas (Amoxicilina e Ampicillna) pega Haemophylus elvforaxela = anteriores +bactérias que Benzetacil fi pegava. 
Gé-i de VAS (Haemophylus, Moraxela, Proteus) e também geniturinárias (E. coli). 
Amoxacilina + Clauvulanato (inibidor beta-lactamase): 500+ 125mg; jjcobertura bactérias resistentes ( estrepto/estafilo/enterro -cocos); 
Pipe-Tazo = piperacilina/tazobactam (Tazosin®): p/ pegar tudo, até ; --- como Pseudo monas; pega muitas! 
➔ "criou o KPC" super resistente! Pq Pipe-Tazo induz resistência. 
Cefalo~orinas (bactericida 
Nenhuma pega Enterococos; fraca p/ anaeróbio; 7-10% reação cruzada (dor ou alergia; ""reação causada por penicilina já tentada) 
1' g<:rm,"'': Cefalexina (Keflex®) VO 500mg 6/6h; Cefazolina (Kefazol®), Cefalotina (Keflin®) IV l-2g 8/8h. Profilaxia cirúrgica. 
2' g.:rn~.,o: Cefaclor (""amoxicilina pi cobrir<, r VAS, além das Offi); quando jclasse, tespeotrn pra l ,E!). Cefuroxima IV. 
3' 0 r:,, : Ceftriaxona (Recefim®; coringa, passa rodo); Ceftazidima (Fortaz® p/ Pseudomonas); pegam · . Cefotaxima etc. 
4' g.:rnção: Cefepime (Maxcef®): tudo, até os U$ que não pegava 3ª geração; exceto Enterococo. 5ª geração: Ceftaroline 
Aztreonam: também beta-lactâmico; único da classe monobactam; Só pi· ''"" (e pega todos). Bom p/ l 'r in, ;; de CTI. 
Tigedclina: derivado da tetraciclina; bacteriostático, 12/12h SNC fl; p/ (lram ff) (incluso multirresistentes). 
Glicopeptídeos 
Vancomicina: lg 12/12h + SF lOOmL; criada p/ MRSA (s. aureus resistente meticilina); pega todos os <,r~m EB; nefrotóxica. 
Teicoplamina (Targocid®): +lipofilica; boa penetração SNC; Daptomicina: atividade 4x > Vanco; inativada por surfactante ~-
Linezolida (Zyvox®): 600mg IV ou VO; bacteriostático; p/ s. aureus MRSA e enterro resistentes à vanco; cuidado mielotoxicidde. 
Quinolonas 
Bactericida (inibe DNA polimerase); Só pode> 14 anos (chance malformação óssea); 1' geração (ác. nalidíxicoo)ninguém usa; 2• geração (Nor e 
Ciprofloxacino); !· e cswfiln. ➔ Nortloxaclno (30% pro sangue/ 70% pro cocô) = p/ combater bactérias do intestino! 
➔ Ciprofloxacino (70% pro sangue/ 30% fezes e urina); único VO que pega Pseudomonas (imunossupressão etc.). 
➔ Levofloxacino (respiratória; é 3ª geração): 90% biodisponibilidade (sangue). Pega tudo . Pega pouco Pseudomonas. 
➔ Moxifloxacino (4ª geração): 400mg MID por 5, 7 ou mais dias, a dependerda infecção. Comum em colírio/solução oftalmo. 
Aminoglicosideos 
Bactericidas (atuam contra a síntese de proteína bacteriana); usados geralmente uma vez ao dia; Nefrotóxicos; cuidado c/ função 
renal; tão ruins, que ficam p/ coisa pequena, tipo olho, pele etc. Tão tóxicos que tem que ser tópicos; p/ n, , ; 
Gentamicina 240mg MID diluído correndo lento (30min-lh) Amicacina; Tópicos (Aminosidina; Neomicina; Framicetina); 
Rifamplcina (do esquema RHZE contra TB/BK); Glicacina etc. 
Doxiciclina 100mg / Tetraciclina Bom p/ infecções uretrais e prostáticas (por Clamídias, Micoplasmas etc.) 
ulfametoxazol-Trlmetro ln Bactrlm®: É sulfa; boa p/ TGU TGI; E. coli resistente a quinolona (cipro); boa opção p/ criança. 
fitrofurantoina 100mg 6/6h por 7 dias: p/ tto. de cistite (ITU baixa). Macrodantina®. 
IFosfomlcin : Monouril® sachê c/ 5,631g p/ dissolver em 50-75mL de água filtrada. Tomar em jejum, ou à noite ou após urinar. 
Cloroneficol: único da classe; uso veterinário?? 
Anaeróbios?! 
Metronidazol (VO ou IV) ➔ anaeróbios e protozoários (ameba, giárdia e balantidíase); Clindamicina ($$$)➔ anaeróbios e estafilo; 
Carbapenêmicos 
Beta-lactãmicos; Criados p/ pegar!,," ,n '.1; pega até anaeróbios; pega tudo! Acinetobacter, Klebsiela, Pseudomonas etc. 6/6h 
Meropenem infecção barriga que nada pegou antes; comparado com os outros canhões pega Enterococo e não induz KPC. 
lmipenem boa penetração pancreática; pega tudo (tiro de canhão)! Pega ,, grave (Klebsiela, Acinetobacter, KPC, Pseudomonas) 
Macrolídeos 
Bacteriostáticos; tratam germes atípicos; Tratam germes atípicos e dram ffi de via aérea superior; Espiramicina (p/ toxoplasmose) 
Uso em associação (potencializar efeito de outros ATB); =Arnoxicilina que pega atípicos. Bom pi quem tem boa imunidade. 
Evitar em imunodeprimidos, porque é bacteriostático (evita replicação, mas os que estão lá vão fazer um estrago no imunodeprimido) 
Azitromlclna: intolerância gástrica (usar lh antes ou 2h após refeição); Claritromicina; Eritromicina (intolerância gástrica); 
Polimi\ina B (antifun~irn) : 12/12h, muito tóxica, mais vioh::nto de todos. "Golpe de mist:ricórdia"! Ataca rim, fígado, tudo. 
Prof. Henrique Oliva (Henrique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
Choque 
CIDI0: R57.9 
Conceito 
Má perfusão tissular. Diminui oferta 02 e aumenta demanda 02. Pode evoluir com disfunção orgânica e morte. 
Manejo em função da classe I, II, III e IV. 
Classe I Classe II Classe m Classe IV 
Pres.silo Arterial Nonnal Nornial Hipotensão Hipotensão 
Frequência Cardíaca < 100 bpm > 100 bom > 120 bpm > 140 bpm 
Frequência Respiratória < 20 irpm 20-30 irpm 30-40 irpm > 35 irpm 
Débito urinário > 30mL/h 20-30mL/h 5-20mL/h Desprezível 
Reenchimento capilar Sem alterações Prolongado Prolongado Prolongado 
Nível de consciência Pouco ansioso Ansioso Ansioso/Confuso Confuso/Letárgico 
% Perda de volume < 15% 15-30% 30-40% >40% 
Perda de volume (mL) < 750mL 750-1.SOOmL 1.500-2.000mL >2.000mL 
Reposição volêmica Cristaloides Cristaloides Cristaloides + CH Cristaloides + CH 
CH = concentrado de hemácias; % perda de volume= estimada para paciente de 70kg. 
- CH (concentrado de hemácia) somente se Hb < 7g/dL ou politrauma ou CHOQUE HBvlORRÁGICO. 
- CH na emergência faz O- sem prova cruzada ou tipagem sanguínea. 
- CH na urgência: faz de 30min a 3h. Faz tipagem sanguínea e prova cruzada. 
- CH rotina: em até 24h, faz tipagem sanguínea e prova cruzada. 
Tipos 
Hipovolêmko: Hen,o"ágico: Hemotórax, hemoperitônio, HDA, fratura de ossos longos . .Yào l,enwrrág,co: Diarreia, Queimado. 
Cardiogênico: SCA /Arritmia/ pósPCR / Valvulopatia / lntoxioação uguda por fármaco (P-bloqueador, verapamil) 
Distributivo: Sepse / Anafilaxia / Neurogênico (TRM) / Endócrino (adrenal, crise tireotóxica) / Intoxicação aguda (cianeto, CO etc). 
Obstrutivo: TEP / Dissecção aguda de Aorta/ Pneumotórax hipertensivo/ Tamponamento cardíaco/ Hipertensão pulmonar aguda 
Critérios 
- Hipotensão 
Hipotensão Absoluta: PAS < 90 mmHg PAD < 60 mmHg PAM < 65 mmHg 
Hipotensão Relativa: diminuição de 40 mmHg na PA de base. Ex. 180 ➔ 120 
Hipotensão Postural: Quando se levanta, PAS cai 20 e PAD cai 10 mmHg 
Causas de hipotensão sem choque: gestante, cin·ótico e ICC. 
- Parâmetros micro-hemodinâmicos: 
gasometria arterial (acidose metabólica), lactato (>2mmol/L ou> 18mg/dL), saturação venosa central (<70%). 
- Macro-hemodinâmicos: 
PVC (8-12cmH2O), PIA (>80) com US à beira leito (avaliação de veia cava etc.). 
Manifestações clínicas 
Extremidades frias, sudoréticas, cianose e livedo reticular. Tempo de reenchimento capilar (>4,5s). 
Taquicardia, hipotensão, taqui-dispneia, desconforto respiratório, agitação, inquietação, confusão etc. 
Estase, hipomotilidade e desconforto abdominal. Oligúria/anúria. Outras, a depender da causa: cefaleia, petéquias, febre etc. 
Exames 
Pedir exames: hemograma, coagulograma, ionograma (K, Na), função renal (Ur, Cr), PCR, gasometria arterial, RX tórax, ECG etc. 
Investigar etiologia: Enzimas cardíacas, BNP (p/ Cárdio), D-dimero (p/ TEP), US para olhar janelas coração e veias (femoral e poplítea). 
Ultrassonografia a beira Jeito 
ACHADOS E SUGESTÕES ETIOLÓGICAS 
Janela pulmonar: pneumotórax, linhas B sugerindo congestão/consolidações, derrame pleural. 
Janela pericárdica: pericardite, tamponamento cardíaco. 
Janela hepatorrenal, esplenorrenal e suprapúbica: líquido livre em cavidade abdominal. 
Compressão da veia femoral e poplitea com transdutor do US: se colabar = normal, se não colabar = sugere trombo/TEV/TEP. 
Tratamento 
ABCDE primário ➔ ABCDE secundário ➔ kit do paciente grave. 
Choque hipovolêmico: Repor volume (se hemorrágico classe III ou IV deve-se ainda realizar infusão de concentrado 
de hemácias 600U até estancar o sangramento, ou seja, até "fechar a torneira do vazamento". 
Choque cardiogênico: administrar dobutamina. 
Choque distributivo: repor volume+ aminas vasoativas. 
Choque obstrutivo: Tratar causa base. 
Prof. Henrique Oliva (Henrique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HC:MR 2021 
Sepse 
CIDl0: A41 
QSOFA- e1uick Sequential Organ Failure Assessment score SIRS- Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica 
FC>90 1 FR > 20 ou PaCO2:::; 32 1 T> 38 ou T <36°C FR> 22irpm 1 PAS :S l00mmHg 1 Glasgow< 15 Leucócitos< 4k ou Leucócitos> 12k ou Bastonetes >10% 
2 critérios + foco infeccioso= SEPSE 2 critérios + foco infeccioso = SEPSE 
Pouco específico, mais precoce. Tardio, contudo, mais específico. 
Ex. outras causas de SIRS sem seose são IAM. TEP, pancreatite etc. 
Mortalidade ➔ sepse = 10% choque séptico (hipotensão refratária a volume)= 40% 
CONDUTA 
Em até 3 (três) horas: 
1. Coletar 2 hemoculturas em sítios diferentes 
2. Iniciar antibiótico na 1 ª hora 
3. Prescrever reposição volêmica (30mL/kg) de cristaloide. P. ex.: pele 70kg. usR-sc 2100ml. de SI 0.9%. 
4. Nora (norepinefrina) se não responde a volume. P. ex.: 4 ampolas ( 4mg/4mL) em 234rnL de SF0,9% à 1 0mLilt. 
5. Vasopressina se não responde a norepinefrina. P. ex.: Iniciar com 9ml 'h (dost: dt.: l .8l: 'h). 
Objetivos: 
1. PVC entre 8 e 12mmH2O (se em VM entre 12-15 cmH2O) 
2. PAM > 65mmHg 
3. SvcO2 > 70% (saturação venosa central). 
4. Diurese > 0,5mL/kg/h. P. cx.: pck 70kg. díurcs..: 35ml •h 
5. Laotato em queda (VR"' 2 mmol/L ou 18 mg/dL). 
Força de evidência caiu, mas não há alternativa. 
Antibioticoterapia 
Se risco germe multirresistente (caso internação, uso antibiótico há 90 dias, asilado, úlcera de decúbito, químio, diálise etc.) 
Meropenem lg (dilui em 20mL ABD + 250mL SF0,9"/o) IV 8/8h. Correr em l 5-30min. 
Vancomicina lg (dilui em l0mL ABD + 250mL SF0,9%) IV l 2/12h. Lenta= 60-90min = evitar síndrome homem vermelho 
Pneumonia comunitária: 
Ceftriaxona lg (+ I0mL ABD, infunde 2-4min) IV 12/12h + Claritromicina 500mg (diluído em 250mL SF0,9%) IV 12/12h 
ou Azitromicina 500mg + SmL ABD 250ml SF0,9% infunde l -3h IV 24/24h 
Pneumonia aspirativa: 
Ceftriaxona lg IV 12112h + Clindamicina600mg (diluído em l00mL SF0,9%), infusão em 30-60min IV 8/8h 
Pielonefrite: 
Ciprofloxacino 400mg (frasco c/ 200mL) IV 12112h ou Ceftriaxona 1 g IV 12/l 2h 
Erisipela/Celulite: 
Ceftriaxona lg IV 12/12h + Oxacilina (p. estafilo) 2g (4x 500mg + 20mL ABD, diluído em l0OmL SF0,9%), em 15-30min IV 4/4h 
Foco abdominal (diverticulite, apendicite, abcesso abdominal etc.): 
Ceftriaxona lg IV 12112h + Metronidazol (p. anaeróbio) 500mg (ou frasco l00mL) IV 8/Sh (ou 02 cp. 250mg VO) 
Endocardite: 
Empírico = Ceftriaxona 1 g IV 12112h 
Após cultura, ver ... 
Meningite: 
+ Vancomicina lg (diluído em 250mL SF0,9%) IV 12/12h em 60-90min. 
Ceftriaxona 2g IV 12/12h + Vancomicina lg (diluído em 250mL SF0,9%) IV 12/12h {entre 2 e 50 anos} 
Se mais que 50 anos tem que cobrir Listeria monocitogens cl Ampicilina 2g IV 4/4h. 
Osteomielite aguda: Vancomicina lg IV 12112h + Cefepime lg IV 8/Sh. 
Abcesso cervical: Ampicilina l g + Sulbactam 500 mg (pó) - Via Intramuscular 
Fourler/Fa..~ceite necrotlzante: Ceftriaxona lg IV 12/12h + Clindamicina 600mg (diluído lO0mL SF0,9%) IV 8/Sh 
Pé diabético: Pipetazo (ou ampicilina + sulbactan; ou ceftriaxona +metro+ oxaoilina); 
Em até 12 à 24 horas: 
Manter glicemia< 180mg/dL + Solicitar exames (hemograma, coegulograma, Na, K, glicemia, PCR, gasometria, Ur, Cr, TGO, TGP, BT, ác. lact.). 
Se dose alta Nora (>O,Smcg/kg/min) tem que prescrever Hidrocortisona 100mg IV 8/8h ( == 5 dias) devido insf adrenal relativa. 
Fazer controle de foco: se abcesso= drenar, se tecido desvitalizado= desbridar, se cateter infectado= trocar. Até 6-12h. 
Em até 48 à 72 horas (período de bronze): 
Profilaxia TEV, úlcera de estresse, PAV (pneumonia associada a ventilação mecânica) etc. = prescrição pcte grave. 
Checar resultado de hemocultura + Escalonar antibioticoterapia. 
Prof. Henrique Oliva (Henrique. Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
ln tu bação 
lntubação Orotraqueal (IOT) 
Dt:pois dt: ABCDE (Ai1way, Breathing, Circulation, Disability and Exposure): 
- Paciente em decúbito dorsal - l'dAF a lSL/min p/ ter reserva de:: 02 (paciente fica em apneia ao entubar) 
- Laringoscópio lâmina 3 ou 4, com lâmpada mais forte - Tubo 7,S/8 mulher ou 8/9 homem 
- Deixar fixador, t:sti::toscópio, aspirador t: Ambu® (bolsa-nílvula-miíscara) tudo fácil par11 hora que precis11r 
- Bougie e máscara laringea ajudam como recurso a mais (por precaução). 
Analgesia (pré-medicação) ➔ edação ➔ Bloqueio neuromuscular 
-Pré-Medicação: 
Liducaína 3mL 
Indicação: crise asmática sem bronoodilatador; Ri1co: BAV; Duse: 1,Smg/kg (início em 45-60seg, dura 10-20min); 2-4ml 
Fentanil 3mL 
Indicação: evitar taquicurdia e HAS (dissecção ao1ta, IAM, AVC c/ HAS): ApresentaçàQ: amp. com 0,05mg/ml (50mcg/ml) em 
2ml e 5ml; Dose: l-3i1g/kg nicm fazer 2 a 4 mi (100 a Z00µg) em infüsão lenta. Regra prática: 3 ml de Fentanil. 
ATENÇÃO: Fazer em infusão lenta em 3 min para evitar o risco de Sú1drome do Tórax Rígido. 
Va,1tage11s: l) ação opioide potente; 2) inicio de ação rápido (2 a 3 miu); 3) tdisponibilidade; 4)não causa liberação de histamina; 
4) possui antídoto (Nalox:one); 5) não induz brnncoespasmo; lJesvanu,,:ens: 1) 1-1eia-vida curta (30 a 60min); 2) hipotensão; 3) 
bradicardia; 4) rigidez muscular (torácica= Sd. do Tórax Rígido); 5) depressão respirntória; 6) risco CID cm gestante. 
- Medicações sedativas: 
tomidato 1ml/10kg não dá hipohmsão, não é analgésico. inibe enzima que pmduz cortisol (insuficiência adrenal) OU 
Mldazolan 5mg/5ml, 15mg/3ml e S0mg/l0mL n111tagem de ser anticonvulsivante, barato; dá hipolimsão, rc::duzindo 10-20% a PA. 
Quetamina 2-3ml é analgésioa, bronoodilatadora e não da depressão respiratória; dá taquicardia e hipertensão, além de ser droga 
de abuso e cara. 
llOl!ofol l0-14mL ode ser usado em rávidas e cirrótioos. Dc:~vantagem é ser caro refrigerado e dar hi otensão. 
- Bloqueio neuromuscular: facilita a intubaçlio e aumenta tax:a do sucesso. Problemas/risco: hipooalcmia, obesidade mórbida e 
iminancia de PCR (respiração agônica): 
Succinil colina (Sux:amc::tônio) 100mg, 500mg são poliefilizados. 100 dilui em 10 de ABD e faz lmL/lOkg. 
500mg dilui em 10 tira 2mL e rediluir em 8 e faz 1 mVl0kg. Ou 
Rocurônio 1 mL/l0kg, dura ""40min. 
- Posicionar (Figure l e Figure 2). Movimento brindar com laringa (Figure 4) e niie 1!1tSe11l1tF. 
- Visualização das cordas vocais (Figurc: 3). 
- Intrnduz tubo até nº (marcação) 21-23 no incisivo ou gengiva. Infia balom:te. 
- Ausculta focos epigástrio, pulmão Esquerdo (base e ápice) e Direito (base e ápice). 
- Fixa tubo (Endofix(g, ou fita de esparadrapo). 
- Capnografia, US na traqueia à beira do leito e Radiografia aux:iliam no posicionamento da traqueia. 
Figure 1. ln-line stabilization ofthe 
cervical spine 
. 1 ' 
Figure 2. The "sniffing" position 
Figure 4. Proper orientation of the lift-
----------------- ing action 
Prof. Henrique Oliva (Hem1que.Uhva(g)hot.ma1l.com) 
Figure 3. Proper placement ofthe 
curve<! (Panei A) and straieht 
(Panei BI laryneoscope biades 
Outubro/2021 
A 
Estudo Dirigido - Internato - Clíni\:a Horizontal - HCMR 202 l 
Acesso venoso 
Acesso Venoso Central 
Indlc11ções: Uso de aminas, ausência de ac.:sso periférico, monitorização hemodinâmica, diálise de: urgência, uso de: substâncias 
hiperosmolan:s (nul:tição parenteral, quimio i:tc.) 
Contra-indh.:o.,:ões lrelativas): infecção/queimadura local, clefom1idade/altera9ão anatômica, coagulopatia, plaquetas <50k e RNI>2. 
Consentimento assinado pelo pote:. ou familia, a menos que seja na urgência. 
Matnlal: oapole, campo cirúrgico, máscara, luva estéril, kit de acesso (Certofix® ou Monolumen) com fio guia, agulha, seringa. 
Pedir xilocaina 2% sem vasoconstiitor, ligar soro livre. Pedii- clorexidina dc::ge1mante ou alcoólico lusa PVPI só se não tiver). 
Técnica de antissc:psia. Mononylon 3.0. Bandeja de pequena cirurgia ou para acesso. Pck em decúbito dorsal. posição neutra. 
Fazer botão anestésico e explicar para o paciente a técnica. Complioa9ões: Pneumotórax:. embolia, infecção de oateler, ruTÍtmia, 
hemorragia/hematoma. Tanto inh1ba9ão quanto acesso central: após 50 vezes ficamos proficientes. 
SUBCLÁVIA: 1/3 médio para distal ou medial para o médio. 30-45° agulha. Passou abaixo da clavícula e vira 0° pra cuntinui1r. 
Em dirc9ão a tün:mla, puxando o embolo e conduzindo lentamente. Se não pegar enti·ando, volta puxando o embolo devagar, às 
vezes na volta passa. Quando vem sangue, olhar se é arterial (cintilante) ou venoso (escuro). Tira a Heringa, deixa a agulga, passa o 
fio guia na agulha. Tira a agulha, pega o dilatador, dilata e depois passa o cateter pelo fio guia, segurando o fio guia. 
Tira o fio guia e liga o soro. Fazer leste do fluxo e refluxo com o soro. Aí prende o fixador "casinha". Acima de Jx: (tentativas) 
aumenta a possibilidade: de iatrogc:nia. Pn:forimos à dirc:ita por causa do dueto torácico (oircula9ão linfática) e por causa cio pulmão 
esq. que t: maior. Vantagem: mais superficial, boa compn:ssibilidadt:" mais rc:ta. 
JUGULAR: 
Em direção ao mamilo ipsilatc:ral. 
Vai introduzir mais do que 2-3cm da agulha. 
Com o dedo sentir o pulso carotldeo " "mpurrnr "!" com o 
dedo. Desvantagem: tortuoso. 
Prof. Henrique Oliva 
FEMORAL: 
Linha imaginária da crista iliaca ... S.,ntir o pulso femoral abaixo 
da linha. Funcionar 0,5-lcm distal ao pulso. 
Em direção ao umbigo. Se ver sangue, analisa. 
Até 3 vezes. Mais do que isso aumenta o risco de iatrogenia. 
Risco maior de: TVP e infocc;ão maior. 
Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
PCR 
INÍCIO COM SBV: 1) Checar responsividade e movimentos respiratórios = NÃO TEM. 2) Chamar ajuda = "Temos um paciente 
em PCR, tragam o CARRINHO DE PARADA com o DESFIBRILWOR'º. 3) Checar pulso= NÃO TEM. 4) LÍDER VAI 
DELEGAR FUNÇÕES: Compressões, Ventilação, Acesso venoso+ Monitorização (assim que o "Carrinho·· estiver disponivc:I) -
Avisar assim que estiver pronto. Anotações (tempo comprimindo, tempo entre aplicaçãode drogas etc.). 
1) Início dos ciclos: 30:2 (5x) enquanto as outras funções são realizadas 
2) Assim que chegar o "cw1·inho de parada"'--+ Monitorizar o pacicnt.: (não intenumper compre~sões) 
Avalia ão do tra ado eletrocardio ráfico - ritmos de arada 
CHOCA VEIS NÃO CHOCA VEIS 
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR (FV) r--"-f•-......,,._/v A A A A .~ ASSISTOLIA 
TA UICARDIA VENTRICULAR V ., VV V V V AESP ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO 
ABORDAGEM RITMO "CHOCÁVEL" (TV/ FV) 
1) Após verificação do ritmo_. Ritmo chocável (TV ou F\") 
-t APLICAR CHOQUE l200J bifásico/ 360J monofás1co) 
a. Olhando para todos ao redor, dizer: "Eu me af a.sto, 
todos se afastam, choque no 3. 1, 2, 31" 
2) Após desfibrilação, iniciar+ 1 ciclo RCP imediatamente. 
a. Por 2 minutos 
3) Verificar o ritmo pela 2ª vez 
a. Se necessário, APLICAR O CHOQUE 
b. Já iniciar EPINEFRINA I mg + bolus 20 mi + 
Elevação do braço por 10-20 segundos 
e. OBS: Só pode aplicar Epinefrina novamente após 3 a 5 
minutos de intervalo 
Drogas aplicadas preferencialmente no início de cada ciclo. 
4) Verificar ritmo pela 3ª vez 
a. Se necessário, APLICAR O CHOQUE. 
b. Administrar AMIODARONA 300 mg (02 ampolas) 
+ bolus 20 mi SF. 
Obs.: OI ampola de Amiodarona = 150 mg/3 mi (50 mg/ml) 
5) CICLO 4: Epinefrina 1 mg/ml 
6) CICLOS 
a. AMIODARONA 150 mg (01 ampola) 
b. Só aplica amiodarona 2 vezes! 
7) CICLO 6: Epincfrina 1mg 
ABORDAGEM CARDIOVERSÃO (TPSV, FA, Flutt~r) 
(Cardioversão elétrica sincronizada e/ sedação) 
Prescrever sedação com Midazolan 5mg 
Pressionar "Sim· ··, "Sincronizar•· no Cardio<lcsfibrilador. 
CASO TPSV (Taquicardia Paroxística Supra Ventricular) 
- manobras vagais± adenosina 6mg IV; se.: mstab1hd11d..: 
< ·ardiN crsão (carga de 50-100.1: aum.:nto gradual se n resolver) 
CASO Flutter atrial, se inst11b1lidade: 
< ·ardio\'crsào (carga de 50-I00J: aum<:nto gradual se õ resolver) 
CASO FA - Fibrilação atrial 
- cargo de 120-200.L aumento gradual se õ rewlvcr. 
Obs.; se> 48h, deve anticoag~lar antes de reverter o ritmo. 
TV monomórfica instável (mas e/ pulso): 1 OOJ e aumentando ... 
Amiodorona manutenção 6 amp em 250mL SGJ co"er em 24h 
lmglkg nas primeiras 6h ➔ 0,5mg/kg nas 18h restantes 
Avaliar fonograma 
TVPM se estável, tentar: MgSO4; Amiodarona, ,6-bloq. 
- se instável ou sem pulso = DESFIBRILAÇÃO. 
RITMO "NÃO CHOCAVEL" (AESP / ASSISTOLIA) 
1) Se linha reta-+ PROTOCOLO DA LINHA RETA--+ 
CONFIRMAR ASSISTOLIA 
PROTOCOLO DE LINHA RETA ("CAGAl>E") 
o Verificar CABOS (Se estão devidamente conectados, tanto 
no paciente quanto no monitor). 
o Aumentar o GANHO (aumentar voltagem). 
o Mudança de DERIVAÇÕES (ex.: PAS, Dl, D2 e D3). 
2) Se tiver atividade elétrica _. Checar pulso: NÃO TEM --+ 
AESP. OBS: Procurar causas reversíveis já na primeira 
constatação de AESP / Assistolia. 
1RA TAR CAUSAS REVERSÍVEIS cada ciclo de Assistolia / AESP 
Fazer I droga / 1 procedimento pensando nos 5 Hs e 5 Ts 
2) CICLO 1: RCP imediatamente (2 minutos) 
a. Epinefrina 1 mg + bolus 20 mi SF + elevar braço 
b. Obter acessos venosos. 
e. Cogitar Via Aérea Avançada (solicitar mate.riais IOT) 
d. Capnografia 
3) CICLO 2: RCP imediatamente (2 minutos) 
a. Tratar 3Hs (Hipovolemia, hipoxemia e hipotennia) 
b. Volume: lL soro aquecido 35° (500ml em cada acesso) 
o. Cobrir paciente com manta e Melhorar ventilação 
4) CICLO 3: RCP imediatamente (2 minutos) 
a. Epinefrina 1 mg + bolus 20 mi + elevar braço 
5) CICLO 4: RCP imediatamente (2 minutos) 
a. Tratar 2 Hs (Hipercalemia e acidose) 
b. BICARBONATO DE SÓDIO (HCO3-) 8,4% !mi/kg 
(adiciona-se ao frasco de SF que já está em infusão) 
6) CICLO 5: RCP imediatamente (2 minutos) 
a. Epinefrina 1mg + bolus 20 mi+ elevar braço 
7) CICLO 6: RCP imediatamente (2 minutos). Tratar os Ts 
a. Toxinas: tratar com antídoto e suporte ventilatório 
b. Tamoonamento cardíaco: (buscar pela TRÍADE DE 
BECK: hipofonese de bulhas + hipotensão arterial+ 
ingurgitamento jugular)_. CD:PERICARDIOCENTESE 
e. Trombose Pulmonar (TEP): CD: FIBRINOLÍTICOS 
d. Trombose Coronariana QAM): clínica: idade, histórico de 
precordialgia, tabagismo, dislipidemia, HAS, DM, 
obesidade, sedentarismo-+ CD: MONA (Morfina+ 
Oxigênio se SatO2 < 90%, Nitrato, AAS) + Clopidogrel + 
comunicar serviço de Hemodinâmica 
e. Pneumotórax hipertensivo: Unusculta hemitórnx: acometido 
+ hipertimpanismo a percussão + ingurgitamento jugular+ 
desvio de: traqu.:ia) _. CD: TORACOCENTESE DE 
ALfvIO +Chamara cirurgia para Drenagem Torácica. 
BRADIARRITMIAS 
Suporte de vias aéreas; Saturação; Esforço respiratório. 
Atropina 0,5mg IV é droga de escolha (BAV 1 ° grau e Mobits I); Outras drogas são: epinefrina; dopamina (5amp + 200mL SGI5%). 
Marcapasso transcutâneo é indicado ( casos Mobits II e BA VT). 
Prof. Henrique Oliva (Henrique. Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
Pós-PCR 
CORRIGIR HIPOTENSÃO <PAS < 90 mmHg / P AM < 65 mmHg) 
Se ausculta pulmonar LTh,1PA--+ Volume: (ex: SF 0,9%) I a 2 Litros c:m bolus de cristalóides (conforme pertíl do paci,mt.::). 
Se CREPITAÇÕES pulmonares--+ Drogas+ Aminas vasoativas (ex.: norepinefrina, epinefrina, dopamina) na BIC. 
CONSIDERAR VIA AÉREA AV ANCADA 
Apenas se P AS> 90 mmHg e SatO2 :::,_ 94% 
Realizar IOT ou utilizar máscara laríngea. 
Solicitar Capnografia em forma de onda (objetivando PetCOz 30-40 mmHg) 
(PetCO2 é a pressão parcial de CO2 ao final da expiração. Indivíduos normais em ventilação espontânea gira em tomo 
38mmHg) 
EXAMES E SONDAS 
Com o paciente intubado e estável hemodinamicamente, solicitar: 
o ECG de 12 derivações (exame prioritário no pós-PCR) 
o RX de Tórax 
o Exames gerais (hemograma, gasometria arterial, ionograma, função renal, coagulograma, enzimas cardíacas) 
o Sonda nasogástrica (SNG) 
o Sondagem vesical de demora (SVD) 
INTERPRETAR O ECG E ACIONAR O SERVIÇO DE IIEMODINÂMICA 
Se IAM com Supra de ST --+ Angioplastia Prin1ária 
Se ECG sem Supra de ST e alta suspeita de SCA--+ Realizar cateterismo cardíaco precoce. 
CONSIDERAR CONTROLE DIRECIONADO DE TEMPERATURA (CDTI 
Em todos os pacientes adultos COMATOSOS (ausência de resposta significativa a comandos verbais) no pós -PCR. 
Temperatura alvo entre 32ºC a 36ºC. 
Manter por pelo menos 24 horas após ter sido atingida a temperatura alvo. 
Monitorização frequente para evitar hipertermia. 
Prof. Henrique Oliva (Henrique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
Leishmaniose Tegumentar 
Introdução 
Protozoário Leishmania braziliensis (entre outras). Vetor Flcbotomíneo lutzomyia. Formas: Cutânea, cutâneo-mucosa, difusa. 
Epidemiologia 
Endêmica na América Latina (exceto Chile e Uniguai). 90% casos no Brasil. Peni e Bolívia. 
Reservatórios animais: roedores, marsupiais, preguiça e tamanduá. Albm de cavalo, mula e cão. Animais sinantrópicos, i.e., são 
aqueles que se adaptaram ao estilo de vida das pessoas e convivem oom elas, mas não em harmonia (rato, barata etc.) 
Fisiopatologia 
Rea9ão hipersensibilidade tardia. Expressão Linfócítos T. Resposta imune celular. Acometimento h:gumentar. Picada induz CD4+. 
Produção de CDS+ no prooesso de cura. Perfil citocinas Thl e Th2. 
Saliva do Lutzomyía ➔ Mw:idílan (prott:ína da saliva do Lutzomyia) = anticoagulank, quimiotáxioo .:te. 
Clínica 
Incuba9ão dt: 1-3 meses. 
Lesão no ponto de inoculação. 
Lesão inícial, 
Lesão ulcerada. 
Lesão vegetante e 
Lesões mucosas. 
- Cutânea (Perfil Thl) 
Ulcera de Bauru. Frequente. Linfonodopatia. 
- Mucosa Perfil [ThO (Thl e Th2) IL4, ILIO) 
3-5% casos de L. brazílienses 
- Cutaneomucosa 
Nariz de tapir/anta 
- Cutâneo difusa [(Perfil Th2) IL4, 5, G e 10) 
Lesões não ulcerativas. Imunossupressão. 
Diagnóstico 
Caractcrisl'icas da lesão 
Laboratorial: 
Pesquisa do protozoário/ Parasitológico 
(histopatológico, esfregaço etc.) 
Teste de Montenegro/ Intradem1orreação 
+(Thl) 
- (Th2) ➔ difüsa 
· Em indivíduos aparentemente sadios 
inaparente · Sem presc11ça de acometimento prévio da doença 
• Sorologia positivrl 
LT • 2. L. C locah1.ada múltipla~_(~~----_ 
{
l L C localizada 
L. cutanea 3. L. e. disseminada - -M,u1lfo:i.1açõc11 • slstômlc,l:!i íehn· 
:~:~=~ ~:;:c;:
10 
4. L rec1d1va c11t1s '\. !:7.:,;;~1~7.i;~~7i;~~. 
5. L e difusa \ '\. ]0% '"'º' v,m murn<ulãn.a 
J Rcc1d1va 
L. mucosa/mucocutãnea 
•DOx e/ Hansenhtse Vlrchowt,tnl'l 
.. Tardia É a + comum •Alergti'l/tmunossupresSÃo 
•lntrndermorreaçào negíltlYa 
,. Concomitante Mucosa e cutlinea •Pesquisa parasito ;ibundante 
• Contigua Mucosa e cutânea contíguas 
~ Primária Mucosa somente 
·• Indeterminada Murosa somente 
Assoclad;1 t) çcnltal 
Histopatológico 
Cultura: Em mi::io NNN 
Sorologia: RIFI e ELISA 
D. Diferencial: microrotrioose, microbaoteriose, lupus etc., sífilis, granulomas de corpo estranho, hanseníase etc. 
Exame direto: raspado lesão em lâmina corada Giemsa ou Leishman ➔ amastigotas cm fagócito mononuclear 
Montenegro: inoculação 0,2ml de solução com promastigot11 mo1to no antt:braço. Surge pápula >5mm em g1;mk curada! 
Tratamento 
A.ntimoniais pc:ntavalem:s (Sb+5) 
(Glucantime) = N-metil-glucamina 
• Sistêmica: 10-20mg/kg/dia IV (forma cutânea pura). Intralesional: 1-3 aplicações SC 5ml 15/15 dias. 
• 20mg/kg/dia durante 20 dias (máx. 40 días) ~ (mucooutanea) 
Contraindicado llm gestanti::s, uardiopatas, nefropatas, hc:patopatias. Evitar junto mi::dicamentos prolongam inh:rvalo QTc 
A.nfotericina B 
• 25-S0mg/dia, venosa, até 1200-2000mg do antibiótico 
Pentamidina 
• 4mg/kg IV cada 2 dias (Leishmania guyanenses) 
Miltefosina: ainda não disponível pelo SUS, a menos que comprovada refratariedade ou intolerância com ouh·as medicações. 
Critérios de cura 
Critério olínico: Epiteliza9ão das lesões ulceradas. Redu,;,ão do edema e eritema 
Caso mucosa: Rc:dução dos sinais com avaliação do oton-ino após 6 mi::ses di:: tratamento 
Vigilância 
Caso suspeito: presença dt: lc:sões em pacic:nte rc:sidt:nte ou t:xposto a án:as di:: transmissão 
Confirmado: ao menos um critérios: 1. Ter estado em área de h·ansmissão e parasito em exame 
2. Ter estado eru área de h·ru1smissão e intrnde1mon-eação de I\Iontc:negro positiva 
3. Ter estado em área de transmissão com outro método dx. positivo. 
Prevenção e Controle 
Uso de repelentes; manejo ambiental: manutençã_o de animais domésticos. Capacitar profissionais. Fluxo de referência de casos etc. 
Prof. Henrique Oliva (Henrique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínil:a Horizontal - HCMR 2021 
Tuberculose 
CIDl0: Al5 
lntl'odução 
Tropismo pelo parênquima pulmonar. Transmissão pessoa-pessoa. Pacientes de risco: HIV, DM. indígenas. 
Histórico e Epidemiologia 
Tisica ou Peste branca (século XIX). Maioria na Asia (55%) e Africa (33%). Américas (3%) e Europa (5%). 
Agente etiológico 
Complexo Mycohacterwm tuberculosu: M. tube,-culosis, M. bovis, M. afr1canum, M. ca11elti, ,\f. m1crot1, ,\[. pi11nipedi e AI. caprae. 
Também conl1ecido como Bacilo de Koch (BKJ; É um bacilo áloool-úoido resistente (BAAR) à larngem. 
Acróbia restl'ita ~ preferência pelo pulmão. 
Tnnsmissão 
Via aérea: Fala, espitrn, tosse etc. (gotículas de Fluggc). ➔ Partículas i.nfcctanlt:s (núcleos de Wc::11s) 1-2 bacilos. 
Estimulação imune. ➔ Células epitelioides. ➔ Granuloma tuberculoso lcaseoso vs. núdulo de Ghon/calcificado). 
Primoinfec9ão: l O contato = até 3 semanas (proliteração/dissemi.na9ão de bacilos) e de 3-8 semanas (imunidade celular). 
Infooção: 90% (latente= não 6 duen9a); 10% (TB primá1ia no 1 • contato; TB pós-primá1ia após anos= reativação ou n~infoc9ão). 
Patogênese 
Lesões proliforativas (pequenos i.núculos), exsudativa lgrandes i.nóoulos) e mista. 
Quadro clínico: Forma Pulmonar (>!W¾) ou primária= Tosse (:0:.2sc:manas). Pc:rda ponderai. Febre (vespertina). Hemoptise. 
Forma extrapulmonar: Pleural: dem1me, dor torácica, febre, dispneia, sudon:se noturna. 
SNC: cefalo::ia, convulsão, vômitos, febre, sudorese noturna, meningismo. 
Urinária: hematúria, disúria, dor lombar. febre, sudorese, perda ponderai. 
Osteoartioular: Mal de Pott (espondilitc tuberculosa/ TB ve1tebral), dor articular (joelho e quadiil) eto. 
Síndl'ome 
T11hercuwse prin,ária típica: comum cm crian9as 2-12 anos. Primeiros 3 anos de primo-infec9ão. Ten,,o médio do pulmão. 
T11berculoseprimáriaprogrei·siva: grande inóculo de bacilos ou defesas imunológicas dep1imidas. 
Tubercuw.,e Milu,r: I\Ienores 2 anos não vacinados BCG. Imunodepressão moderada-grave:. tuberculose cutí\nea aguda disst:minada. 
Agravamento da tuberculose por ampla difusão dentro do corpo humano gerando pequenas lesões na pele (de I a 5mm). 
Tubercuwsepós-primária: 3 anos dt: infecção; n:infecçiio/reativação; adolt:scentes t: Hdultos (15-40 a.nos); i.túiltrado/cavitação. 
Tubercuwu no imunodeprimido; pode cursar com complicações como ··Bola fúngica" e/ Aspergillus. 
Diagnósfü:o 
H,m1ograma: am:mia, leucocitose l jLi.túücitos, jMonócitos). Ionogrnma: hiponah·emia (secreção, acometimento suprnrrenal). 
Urina roti.tia: hematúria, piúria estcril (urooultura negativa). Líquor: pleocitosc (linfocítica, neutrofilica. hipoglicorraquia etc.) 
Adenosina dcaminase (ADA)> 40U/ml ~ info1ma9ão que auxilia, no entanto, não é específica. 
Exames espedfkos: 
• Baciloscopia (exame bacteriológico do escrurn): duas (uma na consulta e outra na manhã seguinte): EB qdo >10 em 100 campos. 
• Teste rápido molecular (TRM): escarro, lavado broncoalveolar, lavado gástrico. líquor, gânglios linfáticos. Sensível e testa 
resistência à Rifampicina. 
• Cultura+ TSA (Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos)= Padrão ouro. Geralmente: se faz em casos duvidosos, resist&ncia. 
• Prova tubcrculínica / I.ntradcrmorreação: reação de I\Iantoux. Inje9ão substância SC (antebraço), o local é avaliado 3 dias depois. 
• Exame de imagem: presença de oavita9ão, atcleolasia, derrame pleural, aspecto de árvore cm brotamento (TB em atividade). 
Aspecto miliar (micronódulos). Nódulos, massas elo. 
Busca de casos: Tosse 2': 3 semw1as; febre vespertina; sudorese noturna; perda peso; contactantes que tiveram TB. 
D. Difei-endal: neoplasia pulmão, sarcoma kaposi, linfoma, sarcoidosc, infecções fúngicas, micobactérias ou dças bacterianas. 
Tratamento 
Tratamento Diretamente Observado (IDO) 
Rifampicina + Isoniazida* + Pira:r.inamida (RHZ); Etambutol (E)= tudo junto t:m um comprimido, ohamado Coxcip 4. 
Fase i.t1tensiva (2RHZE) = por 2 meses. 
Fase de manutenção (RH) = por 4 meses, às vezes 7 meses, quando clínica ou sinal pen;istc:nte. 
*lsoniazida = Isonii·otinic ac-id hydrazide (INH) ou H de Hydrazide (abreviação pela O1\IS). 
Att:nção: Caso de TB latt:n!e (IL TB) ~ investigado por intrndt:rmon-eação ou IGRAN (ensaio de liberação de inte1ft:ro11). 
HIV: se usa Dolutegravir, alterar por outro, p. ex: Efavirens. Ou tirar Rit'ampicina (última opção pq alternativa ni'ío é cofonn ulada). 
Se< 10 anos, não prescrever Etamhutol; 
Acompanhamento: baoilosoopia mensal ou 2/4/6° mês; falha tto. se BAAREB ao final do tto. 
Prof. Henrique Oliva (Heruique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
Hemorragia Digestiva 
(CIDlO: K92.2) 
Abordagem 
1" = Estabilização Clínica: Cristalóidcs li Hemácias (>30% de perda sanguínea) 1/ Plasma (se INR > l,S) li Plaquetas (se< 50k) 
Atenção: nas primeiras 24-48h não confiar no hematócrito! 
2º =Buscara causa: Quadro clínico: Hematêmese (vomita sangue)'? Melena (cocõ sangue)? Hematoquezia (sanguin fezes)'? 
Cateter nasogástrico (CNG): sangue/ b01Ta de café li Exame: endoscopia digestiva alta (EDA) até 24h. 
Hemom1gia digestiva alta (HDA)"" 80% dos casos, a mais letal, acima do Ângulo de Treitz (duodeno/jejuno) 
HD Baixa (HDB) ""20% = hematoquezia / enterorragia; no CNG e/bilesem sangue: exame= colonosoopia e outros. 
3° = Trntar e prevenir sangrnmentos. 
Hemorragia Digestin Alta 
Causas: 1" Úlcera péptica 2• Varizes espfágicas 3" Lacera9ão (hiallory-Weiss) 
Úlcera péptica: complica com perfuração. obstru9ão, sangramento (+comum e +mata) 
Sangramento: Terapia clínica [suspender AINE, inibidor de bomba de prótons(!BP), b·atar H. pylon] 
Terapia endoscópica [a d.:pendcr da classificação de :Fo1·rest] 
~~ 1 n m 
Aspecto A. "'.jato'· B. "babando" A. vaso visível B. coágulo C. Hematina Base clara 
Imagem 
Risco 
Sa~ramento 
Conduta 
, 
Alto (90%) Alto (50%) Médio (30%) 
IBP IV+ EDA (epim:frina + 1::lt:trocoagulação) 
Cirurgia: lndica9ões = (1) falha endoscópica (2 tentativas); 
Baixo (10%) Baix:o (<5%) 
IBPVO 
(2) choque (refratário, >6U hemácias ou hemo1rngia n:corrente); 
(3) sangramento pequeno e continuo: transfusão> 3U/dia. 
P/ úlcera duodenal= 4 etapas 1 ° pilorotomia, 2° ulceron-afia. 3° \'agotomia troncular, 4° piloroplastia. 
P/ úlcera gástrica = gastrectomia + B 1, B2 ou Y de Roux. 
V:dl'i.zes esofágicas: Risco quando Pressão portal--. 12mmHg. 
Ttu.: estabilização hemodinâmica; terlipressina, octreotide ou somatostatina IV, EDA (ligadura ou escleroterapia) 
Refratários: balão / TIPS / Cirurgia 
Prntilaxia: primária (P-bloqueador ou ligadura); secundária (P -bloqueador+ ligadura). 
Laceração de Mallory-Weiss: história de ,·ômitos l'igorosos (etilista, gestante): Dx.: EDA (laceração na junção esofagogástrica, 
peqmma curvatura). Tto.: suportt: (90% autoli.mitados) 
Outras causas de HDA: 
Hemobilia = trauma, cx.hepatobiliar, CAhepático; tríade Sandblom (h1::morrngia + dor hipocond. D+ icterícia) Dx. e Tto.: rut1::riografia 
Ectasia vascular= estômago melancia; , ci1rnse, colagenose; anemia ferro priva a escif,recer; Dx e Ttu.: ferro, transfüsilü, EDA e/ coagulação. 
Dieulafoy = aa. dilatadas na submucosa/pequena curvatura gástrica; ··, sangramento maciço, indolor e recorrente. Dl'.!Tto.: EDA e/ coagulação. 
Hemonagia Digestiva Baixa 
Abordagem: confirmar HDB (toque/anuscopia e/ou EDA pi afastar EDA) ➔ negativos pi sangramento = EDB 
Sangramento leve/moderado= oolonoscopia = Dx e Tio. Sangramcnto maciço= Angiografia (0,5-lml/min) = Dx e Tto. 
Caso lt:são não visualizada na colono= fazc::r Angio ou Cintilografia (0,lml/min) +sc::mívd, não trata,.& imprecisa. 
Se nada resolver = colectomia. 
Causas: 1 º) Divertíou lo 
31Js 2°) Displasia vascular (angiodisplasia) ➔ +comum é sangrar 110 cólon por isso colono é indicada (jejuno/íleo fí gosta de sangrar) 
3°) Câncer ool01Tetal (aDenocarcinoma) 
Doença Dive1·tlcular - maioria as sintomática, cólon E.; complica9ões: diverticulito (+oolon E)/ sangramcnto (+no D) 
É um pt:seudodiverticulo. Tto.: Colonosoopia / Embolização / Cirurgia. 
Atcn9ão: jovens (<30 anos)= pensar em Diverticulo de Meckel = íleo/01~gem no dueto onfalomesentérioo 
Tecido eotópioo gástrico ... erosão ... sangramento. Dx.: ointilografia. Tto.: ressecção. 
Aneiodisplasia - má formação vascular intestinal (eotasia submucosa) 
Associação: estenose aórtica/ doen9a n:nal / doença de Von Willebrand 
Local +oomum:oeco (obs: principal causa I-IDB do delgado) 
Principal causa de sangramcnto obscuro: diagnóstico por capsula endoscópica 
Tratamento: colono (com cauterização)/inibidor VEGF ('?)iembolização/cimrgia 
Prof. Henrique Oliva (Henrique.Oliva@hotmail.com) Outubro/2021 
Desambiguação 
Colelltiase 
= Coleoistolitíase 
~ 
cálc1tlo na vesícula biliar 
Tipos de cálculos 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 2021 
Doença Cakulosa Biliar/ Colecistopatias 
Col~ud11 
l:iJ 
inflamação por c,ilculo 
obstnúndo a vesícula 
(CIDlO: K!!3.0) 
Coledocolitíase 
~ 
cálculo no colédoco 
infecção bacteriana das vias 
biliares 
#Amarelo: +comum, colesterol; não pigmentado, radiotransparente, fo1maclo na vesícula. 
Poncreatite aguda 
Consequência ... 
Fator de risco: ~, ull, :1 , estrogênio, idade, obesidade::, emagrecimento rápido, drogas (clofibrato). doenças ileais 
(Crohn, rcssecamcnto). Recirculação enlero-hepática de sais biliares (solventes do colesterol na bilc). 
#Preto: 2° +comum, bilirrubinato de Ca 2+: pigmentado, formado na vesícula; Fator de risco: hemólisc crônica, cirrose. 
#Castanho: +raro, bilinubi11ato de Ca2+; pigmentado, fom1ado na via biliar (colédoco); Fatores risco: obstruçãv/colonizaçilo bacteriana. 
Colelitíase 
Cálculo na vesícula biliar, Fntor de risco: familiar, obt:sidadt:, fu, 1J1•1t , gravidt:z, DM, Jlt:rda ponderai rápida, idade avançada. 
Clinica: llllsintomático, dor (cólica biliar, 15%) aliviando em 6h; Dx.: USG (padrão-ouro) 
Tto.: colecistectomia videolaparoscópica (CVL); #indicações: sintomático; assintomático se >3cm (trisco adenocarcinoma vesícula) 
ou pólipos (>10 ou crescimento rápido); vesícula em porcelana: anomalia congênita; anemia hcmolitica; cirurgia bariátrioa e 
transplante cardíaco (como pni-operatório). Obs.: cálculos> 3cm = risco dt: st:r adenocarcinoma d.: vesícula ou gt:rar int1ama9ão! 
Colecistite aguda 
Obstrução por cálculo = obstruindo a vesícula; Clútica: dor> 6h +febre+ sinal Murphy (interrup9ão súbita da respiração durante a 
palpa9ão do ponto cístico); JJx.: ultrassouografia = cáloulo impactado, parede espessada (>]mm); cintilografia biliar (padrão-ouro). 
Tto.: medidas gerais+ antibiótico; CVL (ideal< 72h) até 10 dias; colecistectomia percutânea (se pcte. grave que não tolera CVL). 
Complicações 
Pe1·furação: Line = peritonite (febre, leucocitose), oimrgia de urgência; Bloqueada (abscesso, avaliar colecistostomia); 
Fístula (íleo biliar= triade de Rigler = (1) obshu9ão de delgado; (2) cálculo ectópioo; (3) pneumobilia. 
Colecistlte enfisematusa: Gás na parede da vesícula (ciostridium); quadro +grave, I % casos, idoso> 60 anos, D:t-.,1. 
Colecistite aguda alitiásica 
Colecistite sem cálculo; 5-10% dos casos ili: Colecistite aguda; #Pacientes graves, jejum, NPT (nutrição parenteral total) 
Cli1tica: igual a Colccistite calculosa; CTI +febre+ leucocitose= USG (pensar 1° ITU, pneumonia): 
Tto.: igual a Colecistite calculosa: CVL ou colecistostomia. 
Síndrome de Mirizzi 
Compressão do dueto hepático por um cálculo impactado no infundíbilo ou dueto cístico; #raro, l % casos de colecistite. 
Clútica: oolecistite + icterícia; Clasr.:ificnção: Tipo I. sem fístula; II. Fístula 1/3 elo hepático comum; III. Fístula 2/3 hepático 
comum; IV. Fístula toda circunferência. 
Coledocolitíase 
Presen,,;a dt: oákulo no oolédooo. Primária: ,;álculo fo1mado dt:ntro do colédmm: uastanho, ..._ 5% oasos. 
Secundária: cálculo formado na vesícula: amarelo,> 90% dos casos. 
Clinica: Assintomático (50%): Icteríoia t1utuante (c/ o deslocam.::nto do cálculo no colédoco passa também Bilirrubina) 
Vesícula impalpável. 
Diagnóstico: USG l" passo: dilata,,:ão,,, 5mm e: oáloulos; ColangioRM (não invasivo) e CPRE (confuma diagnóstico). 
Como investigar a coledocolitiase na colelitíase: USG + Bilim1binas + FA + Transaminasc::s 
AJto risco: USG o/ cálculo no oolédoco, icterícia flutuante, oolestase ➔ CD.: CPRE. 
Médio •·isco: USG e/ colédoco > 5mm + 2 de: HP de Colecistite, pancreatite ou colangitc; elevação de Bilirrubinas, FA, 
Tnmsaminasi::s; CD: ColangioRM. 
Baixo Risco: Idem médio risco+ colêdoco < 5mm ➔ CD: CVL (colangio intra-operatório). 
Multo Baixo Risco: nenhum fator ➔ CD: CVL 
Trntamt:nto: sempre tratar! D.::scobta1a ant.::s da CVL ➔ CPRE (ideal); Descob;:1ta dnrank CVL ➔ explorn9iio cirúrgica; 
Intra-hcpático/Primá1·ia ➔ Derivação Biliodigestiva. 
Colangite aguda 
Infecção bacteriana das vias biliares: Fisiopatologia: obstrução+ infecção (ooledocolitíase, 60%, tumores. estenoses). 
Niio grave::: resti·ita as vias biliares: tríade de Charcot: febre + icterícia + dor abdominal; Tto.: antibioticoterapia lresposta 
dramática); depois da melhora dos sintomas ➔ drenagem das vias biliares (eletiva); 
Grave: tóxica aguda/ supurativa = pêntade de Reynolds = triade de Charco!+ Hipotensão+ Depressão elo SNC. 
Tto.: ATB (ií. resolutiva): drenagem das vias biliares (imediata)= esfinctorcctomia cndoscópica. ~~-,;;,'= 
--------------------------------------r-· ~ =-
Prof. Henrique Oliva (Hemique.Oliva@hotmail.com) 
Estudo Dirigido - Internato - Clínica Horizontal - HCMR 
Diagnóstico diferencial da icterícia obstrntiva 
Tumores periampulares 
Tumor na região da ampola de V ater 
CA ➔ cabc9a de pâncreas, colangiooaroinoma distal,