ROTEIRO PARA EXAME FÍSICO

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ROTEIRO PARA EXAME FÍSICO
HISTÓRIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO
· Nome 
· Idade 
· Sexo 
· Cor 
· Estado civil 
· Profissão atual e anterior 
· Grau de escolaridade - instrução 
· Religião 
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)
· Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus próprios termos e há quanto tempo. 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
A. Determine o sintoma-guia; 
B. Época e modo de início da doença: data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco; 
C. Modo de evolução da doença: contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados; 
D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.; 
E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista: 
EXAME FÍSICO
04. SINAIS VITAIS  
Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em que foi aferido (mmHg);  
Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço (bpm);  
Temperatura - bucal, axilar e anal (°C);  
Freqüência respiratória - incursões /min (ipm).  
05. ECTOSCOPIA  
A. Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo; 
B. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese, emagrecimento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc..; 
C. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição - paciente orientado halo e autopsiquicamente; 
D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia; 
E. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de pele(elasticidade, umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à umidade, fontanela (crianças), alterações oculares, estado geral; 
F. Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pêlos e olhos; 
G. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo; 
H. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental, etílica, esclerodérmica; 
· Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade - táctil, térmica e dolorosa, lesões elementares; 
· Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho, espessura, consistência; unhas - forma e configuração, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração, pêlos - espessura, brilho, consistência, comprimento, distribuição, quantidade; 
06. EXAME DA CABEÇA  
A. Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos, tumefações, abaulamentos, deformações; 
B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, tumores, feridas, cicatrizes, tumefações; 
C. Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade;  
D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, midríase, miose, etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, consensual e de acomodação ( ver exame do sistema nervoso);  
E. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo, secreções, sensibilidade;  
F. Orelha e pavilhão auricular; 
G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição, integridade, umidade, textura, coloração, papilas, movimentação), lábios, fenda labial, palato duro, palato mole, fenda palatina, amígdalas e úvula;  
07. EXAME DO PESCOÇO  
· Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, laringe - mobilidade da traquéia, carótidas - palpação e ausculta, pontos dolorosos, turgênscia jugular patológica - ondas de pulso venoso (exame do ap. cardiovascular), coluna cervical, musculatura, postura, movimentação, batimentos ectópicos, volume, forma, simetria, tumores; 
08. EXAME DAS MAMAS  
· Homens - presença ou ausência de ginecomastia 
· Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou ausência de nodulações – localização nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade, sinais flogísticos, presença de secreções (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo (retração) e aréola.  
09. EXAME DOS APARELHOS  
(1) EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
· Inspeção Estática: 
Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos, cicatrizes, lesões dermatológicas clinicamente importantes; 
· Inspeção Dinâmica: 
Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração - torácica, abdominal, tóraco-abdominal com ou sem predomínio de tiragens - IC, SC, Epig, expansibilidade.  
· Palpação: 
Expansibilidade, elasticidade - ápice e bases pulmonares; 
· Percussão: 
Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som timpânico; 
· Ausculta: 
Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - broncofonia, pecterilóquia fônica e afônica, atrito pleural, sopros – brônquico, tubário, pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico; 
· Observação.: Ruídos adventícios – Classificação: 
· Contínuos ou secos: 
· Roncos  
· Sibilos  
· Estridor  
· Descontínuos ou úmidos: 
· Crepitantes ou finos  
· Subcrepitantes, grossos ou bolhosos:  
2) EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR:
· Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos, retrações, cianose - central, periférica ou mista, atitude e posicionamento do paciente no leito, estado de nutrição, edema - periférico ou generalizado, uso de oxigênio – O2 dependente, pressão arterial deitado, sentado e em pé; 
·  Vasos: 
· Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes;   
· Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude, freqüência, ritmo, simetria ou sincronismo (carotídeo, radial, inguinal, poplíteo, pedioso e tipos anormais; 
·  Precórdio:  Palpação do Ictus Cordis 
· Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha hemiclavicular esquerda na altura do 5º espaço intercostal (5º EIC); 
· Mobilidade - móvel ou fixo; 
· Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas digitais; 
· Intensidade - forte, fraco ou propulsivo; 
· Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico acessório); 
· Frêmito e rastejo sistólico; 
· Precórdio:  Ausculta 
· Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em galope/ em extrasistolia/ em fibrilação atrial; 
· Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco); 
· Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou regurgitação; holo, proto, meso ou tele; mecanismo de produção - insuficiência ou estenose; localização, irradiação - pescoço, axila epigástrio 
(3) EXAME DO ABDOME
· Inspeção: 
· Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites de G, M e P volume, pele, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, forma, movimentos peristálticos.
· Palpação: 
· Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção, sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações; 
· Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor, órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais – sede, forma, limites, superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos; 
· Percussão: 
· (SONS) - Timpânico, maciço, submaciço. TÉCNICA – piparote, digito-digital, borda da mão, direta, palmar.
· Ausculta: 
· ruídos hidroaéreos, borborigmo.
(4) REGIÕES INGUINAIS
· Tumorações – forma, consistência,volume e sensibilidade, tumefações, adenomegalias, hérnias. 
(5) REGIÃO LOMBAR
· Inspeção: Abaulamentos, sinais de inflamação 
· Palpação: Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos 
· Percussão: Dor à punho-percussão 
(6) COLUNA VERTEBRAL
· Inspeção: Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha; 
· Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose, lordose; 
· Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna vertebral; 
· Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha; 
· Palpação: Pontos dolorosos à palpação e percussão; 
(7) APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO
· Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos dos membros superiores e inferiores – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos dos ombros em suas 3 articulações, eversão e inversão (MMII); 
(8) GENITAIS EXTERNOS
· Masculino: 
· Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco bálano-prepucial e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do períneo e da bolsa escrotal – testículos, epidídimo, cordões espermáticos, veias varicosas; 
· Feminino: 
· Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores, malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais; 
(9) SISTEMA NERVOSO