Roteiro - Anamnese e Exame Fisico Geral (Completo)

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Anamnese
1. Identificação
 Nome.
 Data de nascimento.
 Nome da mãe (nomes comuns podem ser motivo de confusão).
 Acompanhante (se houver).
 Idade (doenças prevalentes em determinadas faixas etárias).
 Sexo (doenças específicas em determinado sexo).
 Raça ou cor/ etnia (doenças comuns em determinada raça).
 Estado civil.
 Ocupação (doenças relacionadas ao tipo/local de trabalho); questionar a profissão
atual, as profissões anteriores e qual o local de trabalho.
 Naturalidade.
 Residência atual e anteriores (zonas endêmicas).
 Número do prontuário.
 Plano de saúde (se houver).
2. Queixa Principal
 A queixa que motivou a consulta (nas palavras do paciente e entre aspas) e a sua
duração.
 “O que o senhor está sentindo?”; “Qual o seu problema?”; “Em que posso ajudá-lo?”.
3. História da Moléstia Atual
 Quando começou?
 Como começou?
 Como evoluiu? – ordem cronológica.
 Sinais e sintomas associados.
 Como está agora? – estado atual da doença.
 Buscar um sintoma guia. 
 Os novos sintomas em ordem cronológica, com todos os sintomas bem
analisados, quanto à localização, caráter, quantidade, intensidade, extensão,
irradiação, duração, volume, circunstâncias de aparecimento, fatores
agravantes, fatores atenuantes, evolução, sintomas associados. 
 Repercussão da doença sobre o estado geral.
 Sintomas gerais associados (anorexia, febre, emagrecimento, astenia). 
 Sintomas positivos e negativos pertinentes.
 Ao final, pode-se apurar a evolução (exames, tratamentos e procedimentos já
realizados).
 Dor: localização, tipo, irradiação, intensidade (0 a 10), duração, fatores de
alívio, fatores de piora, evolução, manifestações concomitantes.
 Febre: início, intensidade, duração, modo de evolução e término.
4. Revisão dos Sistemas / Interrogatório Sintomatológico
Inicia-se pelo aparelho ou sistema lesado, seguindo-se para aqueles sistemas que
possam ter relação fisiopatológica com o mesmo.
 Sintomas gerais: febre, calafrios, sudorese, alteração de peso (quantos quilos;
em quanto tempo); astenia, fadiga, prurido, alteração do revestimento cutâneo;
alteração do desenvolvimento físico.
 Crânio, face e pescoço: dor; alteração de cabelos e pêlos; alteração de
movimentos; alterações do pescoço.
 Pele a anexos: caráter, pigmentação, prurido, lesões cutâneas, alterações de
pêlos e unhas, exposição a drogas ou irritantes.
 Olhos: dor ocular; cefaleia; hiperemia; lacrimejamento ou epífora; sensação de
olho seco; iantopsia (visão violeta); cloropsia (visão esverdeada); xantopsia
(visão amarelada); amaurose (cegueira); ambliopia (perda parcial); prurido;
queimação ou ardência; diplopia (visão dupla); fotofobia; nistagmo; escotomas;
secreção.
 Ouvidos: otalgia; otorreia; otorragia; anacusia (surdez); hipoacusia;
hiperacusia; vertigem (subjetiva: o paciente gira; objetiva: o objeto gira);
zumbido.
 Nariz e cavidades paranasais: dor; coriza; rinorreia posterior; obstrução
nasal; esternutação (espirros); epistaxe; prurido; alterações da fonação;
anosmia (abolição do olfato); hiposmia; hiperosmia; cacosmia (odor pútrido);
parosmia (perversão do olfato).
 Orofaringe: dor, sialose (produção excessiva de saliva); halitose; inflamações;
ulcerações; disfagia; odinofagia; alterações da voz; cor das mucosas; estado
dentário.
 Mamas: nódulos, secreção, dor, lesões.
 Sistema respiratório: dor torácica, tosse, expectoração e caráter do escarro,
hemoptise, vômica, dispneia, cianose, chieira, sudorese noturna, vômica;
estridor.
 Sistema circulatório: dor retroesternal, dispnéia aos esforços, ortopnéia,
dispneia paroxística noturna, edema, palpitação, cianose, lipotímia, síncope,
choque, hipertensão, claudicação intermitente, câimbras, alteração da
temperatura das extremidades, varizes de membros inferiores.
 Sistema digestório: dor abdominal, alterações do apetite (anorexia,
inapetência; hiporexia; hiperorexia; bulimia); odinofagia, disfagia, pirose,
regurgitação, sialorréia, eructação, náusea, vômitos, hematêmese, melena,
hematoquesia (estrias de sangue nas fezes); diarreia, flatulência, constipação,
enterorragia, tenesmo, parasitas nas fezes, icterícia, acolia, hérnias, distensão
abdominal, dispepsia; esteatorreia; obstipação intestinal.
 Sistema urinário: dor (lombar, ureteral, vesical, uretra), retenção aguda ou
crônica, tenesmo vesical, hematúria, piúria, oligúria, anúria, poliúria, nictúria,
polaciúria, disúria, diminuição do calibre e força do jato, gotejamento terminal,
incontinência urinária, corrimento uretral, eliminação de cálculo, edema.
 Sistema genital masculino: dor (uretral, prostática, testicular), hematúria,
corrimento, priapismo, impotência sexual, alteração da libido, criptorquidia,
presença de tumorações (varicocele, hidrocele, piocele, hematocele, câncer),
presença de anomalias congênitas (hipospádia, fimose, epispádia,
hipogonadismo), erosões, lacerações, doenças sexualmente transmissíveis.
 Sistema genital feminino: ciclo menstrual, transtornos menstruais
(oligomenorreia, polimenorreia, hipermenorréia, hipomenorréia), menopausa,
dor (dismenorreia, dispareunia, dor à ovulação), prurido, corrimentos,
ulcerações, hemorragias uterinas anormais, TPM, tumorações.
 Sistema musculo-esquelético: dor espontânea ou aos movimentos (óssea,
muscular, articular), aumento do volume articular, hipertermia, vermelhidão
local, limitação dos movimentos, deformidades, fraquezas musculares, fraturas.
 Sistema hemolinfopoiético: parestesias, anemia e suas manifestações (astenia,
lipotímia, dispnéia, palpitação, dor precordial), icterícia, transtornos da
hemostasia (epistaxe, gengivorragia, hematúria, equimoses, petéquias,
hematomas), adenomegalia, transfusões, hepatoesplenomegalia.
 Sistema endócrino-metabólico: crescimento e desenvolvimento, intolerância
ao frio ou calor, pele seca, sudorese, tremor de extremidades, nervosismo,
ginecomastia, poliúria, polidipsia (sede), polifagia, emagrecimento, obesidade,
alteração na distribuição de pêlos, transtornos menstruais, pigmentação
anormal.
 Sistema nervoso: alterações da linguagem, marcha, movimentos, cefaleia,
vertigem, alterações da sensibilidade, parestesias, paresias, paralisias, alterações
dos órgãos dos sentidos (diplopia, escotomas, anosmias, anacusia), transtornos
da consciência, convulsões, alterações emocionais.
 Sistema locomotor: artralgias; limitações de movimentos; rigidez articular;
edema periarticular; lombalgia; dorsalgia; cervicalgia; cianose; varizes; edema;
palidez.
 Sistema psíquico: consciência; atenção; orientação; sensopercepção; memória;
inteligência; pensamento; afetividade; psicomotricidade; vontade; alterações do
sono, do humor, interatividade social, alterações do apetite, fobias.
5. História Pessoal Não-Patológica
 Condições de nascimento: gravidez, medicações, viroses, condições do parto, estado
ao nascer, ordem de nascimento, número de irmãos.
 Desenvolvimento psicomotor e neural: dentição, marcos do desenvolvimento,
aproveitamento escolar.
 Desenvolvimento sexual: pubarca, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual.
6. História Pessoal Patológica
 Doenças crônicas: há quanto tempo foram diagnosticadas e quais medicações usam
(hipertensão, diabetes, pneumopatias, hepatopatias, nefropatias, cardiopatias).
 Doenças anteriores (inclusive da infância).
 Cirurgias prévias (quais e quando).
 Traumatismos prévios e como foram tratados.
 História obstétrica: G-gestações, P-partos, A-abortos, número de filhos (se homem).
 Transfusões sanguíneas.
 Imunização.
 Viagens recentes.
 Alergias.
 Medicamentos em uso.
7. Hábitos De Vida e Condições Socioeconômicas e Culturais
 Alimentação: consumo de carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, água.
 Higiene pessoal.
 Ocupação atual e anteriores – naturezado trabalho, substâncias em contato.
 Atividade física: tipo de exercício, frequência, duração e a quanto tempo pratica –
sedentário, atividades físicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais.
 Tabagismo: tipo, quantidade, frequência, duração do vício e se já tentou parar.
 Consumo de bebidas alcoólicas: tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do
vício e se já tentou parar (já sentiu necessidade de parar de beber ou diminuir a
quantidade? Já se sentiu aborrecido ao ser criticado por beber? Já se sentiu culpado
em relação a beber? Já bebeu logo ao acordar pela manhã para diminuir o
nervosismo ou a ressaca? 2 respostas positivas identificam 75% dos alcoólatras).
 Uso de anabolizantes ou anfetaminas, além de sedativos.
 Consumo de drogas ilícitas: tipo, quantidade, frequência, duração do vício e se já
tentou parar.
 Habitação: casa ou apartamento, se casa de alvenaria ou não; quantidade de
cômodos; se tem saneamento básico; animais domésticos.
 Renda mensal.
 Religião.
 Escolaridade, analfabeto ou não.
 Vida conjugal.
 Relacionamento com pais e filhos.
 Tatuagens.
 Renda familiar.
8. História Familiar
 Estado de saúde dos pais e irmãos. Se falecidos, qual a idade e causa de falecimento.
 Casos de doenças hereditárias.
 Casos de tuberculose, hipertensão, diabetes, doenças infectocontagiosas, câncer,
alergias, varizes, úlcera péptica, colelitíase.
 Estado de saúde cônjuge em relação a doenças sexualmente transmissíveis.
 Estado de saúde dos filhos.
Exame Físico
1. Dados Vitais
 Pressão arterial (PA).
 Frequência cardíaca (FC).
 Frequência respiratória (FR).
 Temperatura (T).
2. Medidas Antropométricas
 Peso.
 Altura.
 IMC (Índice de Massa Corpórea): Peso(kg)/Altura (m2).
 Baixo peso: < 19,9
 Normal: 18 a 24,9
 Sobrepeso: 25 a 29,9
 Obesidade: 30 a 39,9
 Obesidade mórbida: > 40
 Circunferência abdominal. Normal: homens até 102 cm e mulheres até 88 cm.
 Envergadura: técnica: indivíduo com os braços abertos, em abdução de 90 graus; é
a distância compreendida entre os extremos dos membros superiores. Normal:
equivalente à altura.
3. Ectoscopia
 Estado geral: bom, regular ou ruim.
 Nível de consciência (estado de vigília): consciente, confuso ou obnubilado ou
em coma; Se confuso ou comatoso, fazer escala de coma de glasgow citada
posteriormente no exame neurológico.
 Fala e linguagem: normais, afonia ou disfonia (alteração no timbre da voz), dislalia
(alterações menores da fala), disartria (alterações músculos da fala, incoordenação
cerebral, hipertonia ou perda de controle piramidal), disfasia (pertubação na
elaboração cortical da fala), afasia (mudo).
 Escrita: disgrafia.
 Leitura: dislexia.
 Estado de hidratação: hidratado ou normohidratado, hiperhidratado ou
desidratado.
 Sinais de desidratação no adulto: sede, queda abrupta de peso: leve ou
primeiro grau (<5%); moderada ou segundo grau (entre 5 e 10%) e elevada
(>10%), pele seca, com elasticidade e turgor diminuídos, mucosas secas,
ausência de umidade na fossa axilar, olhos fundos, estado geral
comprometido, prostração, oligúria, hipotensão, taquicardia (em casos
graves).
 Em crianças: agitação e irritabilidade também são sinais de desidratação.
Em lactentes: leve: fontanelas normais ou pouco fundas; moderada:
fontanelas fundas; grave: fontanela muito funda e choro sem lágrimas.
 Nutrição: nutrido ou normonutrido, desnutrido ou hiponutrido, obeso (ver IMC).
 Sinais de desnutrição: musculatura hipotrófica, imc abaixo de 18, panículo
adiposo escasso, pele seca e rugosa, cabelos avermelhados, finos, secos e
quebradiços; sinais de hipovitaminose a, b, c e d.
 Graus de desnutrição: 
 Primeiro grau: déficit de peso > 10%
 Segundo grau: déficit de peso > 25%
 Terceiro grau: déficit de peso > 40%
 Desenvolvimento físico: normal, hábito grácil (constituição corporal frágil),
infantilismo (persistência de características infantis), nanismo ou
hipodesenvolvimento, gigantismo ou hiperdesenvolvimento.
 Fácies: normal ou atípica, adenoideana, mongolóide, de depressão, renal,
acromegálica, cushingoide ou de lua cheia, miastênica, leonina, esclerodérmica,
etílica, do deficiente mental, mixedematosa, basedowiana, da paralisia facial
periférica, parkinsoniana, hipocrática, pseudobulbar.
 Atitude: 
 Voluntárias: ortopneia, genupeitoral, cócoras, parkinsoniana.
 Involuntárias: passiva, ortótono (tronco e membros rígidos), opistótono
(contratura da musculatura lombar; o corpo se apoia na cabeça e nos
calcanhares), emprostótono (corpo forma concavidade voltada para diante),
pleurotótono (corpo se curva para o lado), posição em gatilho
(hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento
do tronco com concavidade para diante).
 De partes do corpo: torcicolo, mão pêndula.
 Decúbito preferido: dorsal, ventral, lateral direito ou lateral esquerdo.
 Mucosas:
 Coloração: normocoradas, hipercoradas, hipocoradas ou descoradas: de +
até ++++/4+.
 Cianose: acianóticas, cianóticas: de + até ++++/4+.
 Icterícia: anictéricas, ictéricas: de + até ++++/4+.
 Leucoplasias: ausentes ou presentes.
 Umidade: normal ou secas.
 Pele: 
 Coloração: palidez, hiperemia, fenômeno de raynaud, cianose, albinismo,
bronzeamento, dermatografismo, icterícia.
 Umidade: normal, seca ou sudoreica.
 Textura: normal, lisa ou fina, áspera, enrrugada.
 Espessura: normal, atrófica, hipertrófica ou espessa.
 Temperatura: normal, hipertermia ou hipotermia.
 Elasticidade: normal, hiperelástica e hipoelástica.
 Mobilidade: normal, diminuída ou aumentada.
 Turgor: normal ou diminuído.
 Sensibilidade: 
1. dolorosa: analgesia, hipoalgesia ou hiperestesia.
2. tátil: normal, anestesia e hipoestesia.
3. térmica (calor e frio): normal ou diminuída.
 Lesões elementares: descrição das lesões, com sua localização:
1. Alterações de cor:
 Mancha ou mácula: alterações na cor da pele sem relevo ou depressão.
 Manchas vásculo-sanguíneas: ocorrem por vasodilatação, constrição, ou pelo
extravasamento de hemácias.
 Eritema: mancha vermelha por vasodilatação, que desaparece com digito ou
vitropressão.
 Púrpura: mancha vermelha por extravasamento de hemácias, não desaparece com
vitropressão; muda de coloração de acordo com o tempo por alteração da
hemoglobina, tornando-se arroxeada e depois verde-amarelada. É chamada de
petéquia quando possui até 1cm e de equimose quando possui mais de 1cm.
 Manchas pigmentares: manchas pigmentares ou discromias resultam de diminuição ou
aumento de melanina ou depósitos de outros pigmentos e substâncias na derme.
 Leucodermia: mancha branca por diminuição ou ausência de melanina.
 Hipocromia: redução da pigmentação.
 Acromia: ausência completa de pigmentação.
 Hipercromia: cor variável por aumento de melanina ou outros pigmentos como
sais biliares e carotenóides.
2. Elevações edematosas: 
São elevações circunscritas causadas por edema na derme ou hipoderme.
 Urticária: elevação efêmera, irregular, de tamanho e cor variável do branco-róseo
ao vermelho. Pruriginosa, resulta do extravasamento de plasma com formação de
edema dérmico.
 Angioedema: área de edema circunscrito, que pode ocorrer no subcutâneo,
causando tumefação.
3. Formações sólidas: 
Resultam de processo inflamatório ou neoplásico, atinge isoladamente ou conjuntamente
epiderme, derme e hipoderme.
 Pápula: lesão sólida, circunscrita, elevada e menor que 1 cm.
 Placa: lesão elevada, de superfície geralmente plana, maior que 1 cm, pode
apresentar superfície descamativa, crostosa ou queratinizada, pode ser formada
pela confluência de pápulas.
 Nódulo: lesão sólida, circunscrita, saliente ou não de 1 a 3 cm de tamanho.
 Nodosidade ou tumor: lesão sólida, circunscrita e maior que 3 cm, o termo tumor
é utilizado preferencialmente para neoplasia.
 Goma: nóduloou nodosidade que se liquefaz na porção central, podendo ulcerar e
eliminar material necrótico.
 Vegetação: lesão sólida e pedunculada, com aspecto de couve-flor e superfície
friável.
 Verrucosidade: lesão sólida, elevada, de superfície dura e inelástica, formada por
hiperqueratose.
4. Coleções líquidas:
Lesões de conteúdo líquido que pode ser serosidade, sangue ou pus.
 Vesícula: elevação circunscrita de até 1cm, com conteúdo claro (seroso).
 Bolha ou flictena: difere-se da vesícula apenas pelo tamanho, que é maior que 1
cm.
 Pústula: elevação de até 1cm e de conteúdo purulento.
 Abscesso: possui tamanho variável, é formado por coleção purulenta da pele ou
tecidos subjacentes. Sinais flogísticos podem estar presentes:edema, dor, rubor,
calor.
 Hematoma: formada por derrame de sangue na pele ou tecidos subjacentes,
difere-se da equimose por haver alteração de espessura. Pode infectar e haver
presença de sinais flogísticos, e o conteúdo hemorrágico pode tornar-se purulento.
5. Alterações de espessura:
 Queratose: espessamento da pele por aumento da camada córnea, tornando-se
áspera e com a superfície amarelada.
 Liquenificação: espessamento da pele com acentuação dos sulcos e da cor própria,
apresentando aspecto quadriculado.
 Edema: aumento de espessura, depressível, cor da própria pele ou rósea-
avermelhada por extravasamento de plasma.
 Esclerose: alteração da espessura com aumento da consistência da pele, tornando-
se lardácea ou coriácea. A pele pode estar espessada ou adelgaçada, havendo hiper
ou hipocromia associadas. Resulta de fibrose do colágeno.
 Atrofia: diminuição da espessura da pele. Ocorre redução do número e volume dos
constituintes teciduais.
6. Perdas e reparações teciduais:
Lesões oriundas da eliminação ou destruição patológicas e de reparações em tecidos
subcutâneos.
 Escama: massa furfurácea, micácea ou foliácea que se desprende a superfície
cutânea por alteração de queratinização.
 Exulceração: perda superficial somente de epiderme.
 Ulceração: perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir hipoderme e
tecidos subjacentes.
 Fissura: perda linear da epiderme e derme, no contorno de orifícios naturais ou em
áreas de pregas e dobras.
 Crosta: concreção de cor amarela, esverdeada ou vermelha escura, que se forma
em área de perda tecidual. Resulta do dessecamento da serosidade, pus ou sangue
misturado a restos epiteliais.
 Cicatriz: lesão de aspecto variável, pode ser saliente ou deprimida, móvel ou
aderente. Não possui poros ou anexos cutâneos. Resulta da reparação de processo
destrutivo da pele, associado a atrofia, fibrose e discromia.
 Quelóide: cicatriz saliente, cujo tecido extravasa pelas bordas cicatriciais.
Geralmente associada à prurido e ardor.
 Cicatriz hipertrófica: cicatriz saliente, cujo tecido não extravaza pelas bordas
cicatriciais.
 Fâneros: 
 Cabelos:
1. Implantação: isossexual ou anisossexual.
2. Distribuição: uniforme, alopécia universal, alopécia areata.
3. Quantidade: normal ou diminuído.
4. Coloração e brilho: normais ou alterados.
 Pêlos: distribuição isossexual, distribuição anisossexual, hirsutismo,
hipertricose.
 Unhas: distrofia, leuconíquias, onicólise, unhas em vidro de relógio, palidez,
cianose, onicomicose, perioníquias, onicofagia.
 Tecido celular subcutâneo: celulite, fibromas, lipomas e cistos sebáceos.
 Panículo adiposo: inspeção e palpação.
 Quantidade: normal, aumentada ou diminuída.
 Distribuição: ginecóide, andróide, centrípeta, gibosidade, lipomas.
 Musculatura: inspeção e palpação.
 Tonicidade: normotônica, hipertônica, espástica ou rígica, hipotônica ou
flácida.
 Troficidade: normotrófica, hipertrófica ou hipotrófica.
 Movimentos involuntários: tremores, movimentos coreicos, movimentos
atetósicos ou atetose, hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix-flapping, tiques
convulsões, tetania, fasciculações.
 Enfisema subcutâneo: presente ou ausente.
 Linfonodos: submandibulares, submentonianos, pré-auricular, retroauricular,
supra e infraclaviculares, axilares, inguinais e poplíteos.
 Localização, tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade, alterações na
pele adjacentes.
 Veias superficiais: desenho venoso, varizes, microvarizes, flebite.
 Pulsos: temporais, carotídeos, axilares, braquiais, radiais, femorais, poplíteos,
pediosos e tibiais posteriores.
 Comparar o pulso homólogo imediatamente após o término da análise
 Estado da parede arterial: normal, endurecida, irregular, tortuosa
 Frequência (contar durante 1 minuto na artéria radial e no precórdio:
normal: 60 a 100 bpm): normal, taquisfigmia, bradisfigmia, déficit de pulso:
FC > frequência do pulso.
 Ritmo: regular ou irregular.
 Amplitude: ampla, mediana ou pequena.
 Tensão: duro ou mole.
 Tipos de onda: normal, célere ou em martelo d’água, filiforme, alternante
ou paradoxal.
 Circulação colateral: tipo braquiocefálica, tipo cava superior, tipo porta, tipo cava
inferior
 Sinais de insuficiência venosa periférica crônica: eczema de estase,
úlceras de estase, dermatite ocre, dermatofibrose e edema.
 Edema: 
 Localização: localizado ou generalizado (anasarca).
 Intensidade (sinal de cacifo – profundidade da fóvea): de +/4+ a ++++/4+.
 Consistência: duro ou mole.
 Elasticidade: elástico ou inelástico.
 Temperatura da pele adjacente: normal, diminuída ou aumentada.
 Sensibilidade: doloroso ou indolor.
 Coloração: cianose, hiperemia ou palidez.
 Textura da pele: lisa, brilhante, espessa ou enrrugada.
 Postura na posição de pé: boa postura, má postura, cifose, escoliose, lordose,
cifoescoliose.
 Biotipo: brevilíneo, mediolíneo ou longilíneo.
 Marcha: normal, hemiplégica, anserina ou do pato, parkinsoniana, cerebelar ou do
ébrio, tabética, de pequenos passos, vestibular, escarvante, claudicante, em tesoura
ou espástica.
 Icterícia: examinar a mucosa conjuntival e o freio da língua; ausente ou +/4+ a +++
+/4+.
 Cianose: pesquisar ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e
extremidades das mãos e pés - leito ungueal e polpas digitais.
 Classificar em leve, moderada ou intensa.
 Generalizada: vista na pele toda.
 Localizada ou segmentar: segmento corporal.
 Turgência ou estase jugular a 45o: presente ou ausente.
Exemplo de ectoscopia normal:
Pcte em bom estado geral (BEG), fácies atípica; decúbito preferido é o dorsal; boa postura
na posição de pé; ausência de movimentos involuntários; mediolíneo; altura=1,70 m; peso: 72
kg; desenvolvimento físico normal; pele de características normais, ausência de lesões
elementares; pele e mucosas coradas, acianóticas e anictéricas; cabelos de aspecto normal e
implantação isossexual; pêlos e unhas normais; tecido celular subcutâneo normal; panículo
adiposo em quantidade normal e distribuição andróide; musculatura normotônica e
normotrófica; veias superficiais normais, ausência de circulação colateral; ausência de edema;
ausência de enfisema subcutâneo; nutrido; hidratado; fala e linguagem normais; marcha
normal; consciente e orientado; ausência de adenomegalias; pulsos periféricos rítmicos, de
amplitude normal, simétricos, com boa perfusão capilar; ausência de déficit de pulso.
Eupneico, afebril, ausência de turgência jugular. 
Sinais vitais: PA=120x80 mmHg; pulso: 84 bpm; FR: 18 ipm; temperatura axilar: 36,20.
4. Cabeça (Inspeção)
1- Tamanho: normal, macro ou microcefalia.
2- Forma do crânio: normal, em torre, dolicocefalia, braquicefalia, escafocefalia ou 
plagiocefalia.
3- Posição: mediana ou torcicolo.
4- Movimentos: normais, tiques ou coreicos.
5- Superfície e couro cabeludo: normais, tumores, tumefações, bossas, hematomas,
depressões ou pontos dolorosos.
6- Face: simétrica ou assimétrica.
7- Supercílios: normais ou madarose.
8- Pálpebras: normais, ecmose, xantelasma, ptose palpebral ou lagoftalmo.
9- Fenda palpebral:normal, aumentada – exoftalmia, diminuída ou ausente – ptose
palpebral.
10- Globos oculares: normais, exoftalmia, enoftalmia, nistagmo: horizontal, vertical.
11- Conjuntivas: normais, ictéricas, hipocoradas, hiperêmicas, com secreções.
12- Cristalinos: normais ou opacificados – catarata.
13- Córneas: normais, ulcerações, arco senil, ceratite, anel de keiser-fleischer.
14- Pupilas: 
 Forma: normais ou discóricas.
 Localização: central ou excêntrica.
 Tamanho: normal, midríase, miose, isocóricas, anisocóricas,
puntiformes.
 Reflexos: fotomotor, consensual, acomodação, convergência.
 Movimentação ocular: normal ou alterada
15- Nariz: formato, batimento de asa nasal, rinorreia anterior, epistaxe anterior,
hiperplasia de cornetos, hiperemia, desvio de septo.
16- Lábios: normais, palidez, cianose, lábio leporino, edema, vesícula, ulceração,
leucoplasia, tumores, queilite.
17- Cavidade bucal: normal, afta, candidíase, leucoplasia, tumores, ulcerações,
deformidades de palato.
18- Língua: posição, cor, umidade, superfície, textura, movimentos, lesões, tamanho.
19- Gengivas: cor, consistência, desenvolvimento, lesões.
20- Dentes: número, cáries, hipoplasia de esmalte, má oclusão, desgaste, obturação.
21- Orofaringe (orofaringoscopia):
 Tonsilas palatinas: normais, hipertróficas, hipotróficas, placas
purulentas, hiperemia, cáseo, abcesso, vesículas.
 Parede posterior da faringe: normal, rinorreia posterior, hiperemia.
 Véu palatino: normal, manchas, ulcerações.
 Úvula: normal, desviada.
22- Ouvidos (otoscopia): pavilhão auditivo, conduto auditivo (descamação, rolha
ceruminosa), membrana timpânica (perfuração, abaulamentos, opacificação,
secreções, brilho).
23- Laringe (laringoscopia): lesões de pregas vocais, epiglote, hipofaringe e laringe.
5. Pescoço (Inspeção, Palpação e Ausculta)
1- Forma e volume: normal ou alterados.
2- Posição: mediana, torcicolo, desvios laterais.
3- Mobilidade: normal ou alterada.
4- Turgência de jugulares: ausente ou presente.
5- Pulsos arteriais e venosos: visíveis ou não visíveis.
6- Tireoide: 
 Volume: normal, aumento difuso, aumento segmentar.
 Consistência: normal (fibroelástica), firme, endurecida, pétrea.
 Mobilidade: normal, aderida aos planos profundos.
 Superfície: lisa, nodular, irregular.
 Temperatura da pele adjacente: normal ou aumentada.
 Sensibilidade: indolor ou dolorosa.
 Frêmito: ausente ou presente.
7- Exame dos vasos: ausculta aa. carótidas, vv. jugulares, tireoide e aa. vertebrais:
ausência ou presença de sopros.
Exemplo de exame físico de cabeça e pescoço normal:
Inspeção e palpação: crânio de tamanho e forma normais; posição mediana;
superfície e couro cabeludos sem alterações; face simétrica; supercílios, pálpebras e
fendas palpebrais normais; globos oculares, conjuntivas, cristalinos e córneas normais;
pupilas centralizadas, isocóricas, com reflexos fotomotor, consensual, acomodação,
convergência preservados bilateralmente; movimentação dos globos oculares normal
bilateralmente; nariz, lábios e língua normais; gengivas e cavidade oral sem alterações;
dentes em bom estado de conservação, sem alterações. Tireoide não palpável; pulsos
carotídeos palpáveis e simétricos; ausência de sopros e frêmitos vasculares; ausência
de pulsos venosos; mobilidade normal.
Orofaringoscopia: tonsilas palatinas normais; ausência de rinorreia posterior;
úvula e véu palatinos normais.
Otoscopia: condutos auditivos normais; ausência de secreções; membranas
timpânicas translúcidas; ausência de corpo estranho; ausência de rolha ceruminosa.
6. Aparelho Respiratório
 Inspeção estática:
 Formato do tórax: 
 Atípico.
 Tórax chato: diminuição do diâmetro ântero-posterior.
 Tórax em tonel (síndrome obstrutiva): aumento do diâmetro ântero-
posterior. Soprador rosado (pink puffer).
 Tórax cifótico (síndrome restritiva).
 Tórax infundibiliforme ou tórax de sapateiro: congênito.
 Tórax cariniforme ou em peito de pombo: esterno proeminente,
congênito ou raquitismo na infância.
 Em sino ou piriforme.
 Cifoescoliótico.
 Abaulamentos, retrações, cicatrizes, rosário raquítico: presentes ou
ausentes.
 Circulação colateral: presente ou ausente.
 Mamas e mamilos: forma, tamanho, abaulamentos, retrações, cicatrizes,
inversão mamilar, lesões.
 Observar mucosas (cianose) e baqueteamento digital.
 Inspeção dinâmica:
 Frequência respiratória (normal: 16 a 20 ipm): eupneico, taquipneico,
bradipneico, apneia.
 Batimento de asas do nariz.
 Ortopneia, dispneia.
 Padrão respiratório: torácico, abdominal ou tóracoabdominal.
 Amplitude: normal, superficial ou profunda.
 Expansibilidade: normal ou diminuída.
 Observar uso de musculatura acessória.
 Tiragem intercostal localizada ou difusa. Supraclavicular, infraclavicular,
intercostal ou epigástrica.
 Movimentos respiratórios paradoxais.
 Cornagem: ausente ou presente.
 Observar o tipo respiratório:
 Normal.
 Biot/atáxica: uma fase de apnéia seguida de uma fase de frequência e
amplitude de incursões anárquicas (meningite, depressão
repsiratória, ave, tce).
 Cheyne Stokes: pausas de apneia seguidas de movimentos
respiratórios que, a princípio, superficiais e quase imperceptíveis, vão
gradativamente tornando-se mais profundos, mais amplos, mais
longos, agitados e ruidosos; para depois diminuírem
progressivamente até a nova pausa (ICC grave, uremia, HIC, TCE).
 Kussmaul: movimentos respiratórios de grande amplitude, com
períodos de apnéia ao fim de cada movimento. (cetoacidose
diabética).
 Respiração suspirosa.
 Palpação:
 Estrutura da parede torácica: normal, dor à palpação, lesões.
 Expansibilidade torácica: normal ou diminuída.
 Frêmito toracovocal: normal ou diminuído.
 Frêmito brônquico (estertores) e pleural (atrito).
 Palpação dos grupos ganglionares relacionados.
 Percussão: campos pulmonares, área de projeção hepática, espaço de traube, área
de projeção de baço.
 Ausculta: sons pleuropulmonares:
 Sons normais:
 Som traqueal.
 Respiração brônquica.
 Murmúrio vesicular.
 Respiração broncovesicular.
 Sons anormais:
 Estertores finos ou grossos.
 Roncos.
 Sibilos.
 Estridor.
 Atrito pleural.
 Sons vocais:
 Broncofonia.
 Egofonia.
 Pectorilóquia fônica e afônica.
Exemplo de exame físico do aparelho respiratório normal:
Inspeção: tórax de formato atípico, sem abaulamentos, retrações ou cicatrizes; tipo
respiratório tóracoabdominal; ritmo e amplitude respiratórios normais; eupneico; ausência de
tiragem intercostal e cornagem; expansibilidade normal.
Palpação: estrutura da parede torácica normal; indolor à palpação; expansibilidade e
frêmito toracovocal normais em ápices e bases pulmonares bilateralmente.
Percussão: som claro pulmonar nos campos pulmonares; área de projeção de fígado
maciça abaixo do 50 espaço intercostal na linha hemiclavicular direita; traube timpânico; área
de projeção de baço maciça.
Ausculta: som traqueal, bronquial e murmúrio vesicular fisiológicos; ausência de
ruídos adventícios; ressonância vocal normal.
7. Aparelho Cardiovascular
 Inspeção:
 Abaulamentos, retrações ou cicatrizes: presente ou ausente; anotar
localização.
 Ictus cordis: visível ou não-visível; anotar em qual espaço intercostal e em
qual linha.
 Pulsação epigástrica e paraesternal: presente ou ausente.
 Palpação:
 Ictus cordis: localização, extensão, intensidade, deslocamento, ritmo e
frequência.
 Bulhas: palpáveis ou não.
 Pulsação epigástrica: presente ou ausente.
 Pulsação supra-esternal: presente ou ausente.
 Palpação de pulsos periféricos: freqüência, simetria, ritmo, intensidade,
formato.
 Frêmito cardiovascular: palpável ou não.
 Percussão: sem valor semiológico importante.
 Ausculta:
 Ciclo cardíaco (resumo):
 Estímulo nervoso (QRS)  contração ventricular aumenta a
pressão nos ventrículos, que supera a pressão nos átrios 
fechamento davalva mitral e tricúspide (B1)  aumenta a pressão
ventricular que supera a pressão da aorta e da pulmonar  abertura
da valva aórtica e pulmonar  contração isovolumétrica 
esvaziamento ventricular  a pressão da aorta e pulmonar supera a
pressão ventricular  fechamento da valva aórtica e pulmonar (B2)
 relaxamento ventricular  diminuição da pressão ventricular que
será superada pela pressão atrial  abertura da valva mitral e
tricúspide  enchimento ventricular.
 Focos cardíacos:
 Foco aórtico: segundo espaço intercostal direito, junto ao esterno.
 Foco aórtico acessório: terceiro espaço intercostal esquerdo, junto ao
esterno.
 Foco pulmonar: segundo espaço intercostal esquerdo, junto ao
esterno.
 Mitral: quarto ou quinto espaço intercostal esquerdo, na linha
hemiclavicular.
 Tricúspide: base do apêndice xifóide, ligeiramente para a esquerda.
 Auscultar região axilar, pescoço, axila, região paraesternal direita.
 Passos da ausculta cardíaca:
 Bulhas: B1(fechamento das av/ sístole ventricular) e B2 (fechamento
das semilunares/diástole ventricular).
 Ritmo: rítmicas ou arrítmicas.
 Fonese: normofonéticas, hiperfonéticas ou hipofonéticas.
 Desdobramentos: ausente ou presente.
 Fisiológico de B2 na inspiração.
 Anotar em qual/quais bulhas.
 3 e 4 bulhas.
 B3: protodiastólico. Corresponde as vibrações na parede
ventricular distendida no período de enchimento
ventricular rápido, mais audível em crianças e adultos
jovens, foco mitral, campânula, decúbito lateral esquerdo.
 B4: no final da diástole ou na pré-sístole. Brusca
desacelaração do sangue após a contração atrial.
 Cliques e estalidos: ausentes ou presentes; em qual foco de ausculta e
em qual situação do ciclo cardíaco.
 Sopros:
 Fase do ciclo: 
 Sístole: proto, meso, tele
 Diástole: proto, meso tele
 Contínuos
 Tipo.
 Localização.
 Foco mais audível.
 Intensidade.
 1 a 4 +/ 4+.
 Timbre.
 Suave, rude, musical, aspirativo, ruflar, em jato de
vapor, piante.
 Irradiação.
 Cervical, axilar, demais focos.
 Atrito pericárdico: situação no ciclo cardíaco, foco de ausculta,
irradiação, intensidade, timbre.
 Extra-sístoles: ausentes ou presentes.
Exemplo de exame físico do aparelho cardiovascular normal:
Inspeção: ausência de abaulamentos, retrações ou cicatrizes na região precordial; ictus
cordis visível no 50 espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda.
Palpação: ictus cordis palpável no 50 espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda,
propulsivo, cobrindo 1 polpa digital, rítmico (fc: 84 bpm), bulhas palpáveis; aorta não palpável
na fúrcula esternal; ausência de frêmito cardiovascular.
Ausculta: bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, ausência de sopros, extra-sístoles,
cliques, estalidos, desdobramentos e atrito pericárdico.
8. Aparelho Gastrointestinal
 Inspeção estática:
 Tipo de abdome :atípico, globoso, avental, escavado, batráquio.
 Pele, pêlos, tecido celular subcutâneo, musculatura.
 Circulação colateral: presença ou ausência; tipo.
 Implantação e forma da cicatriz umbilical.
 Abaulamentos, retrações e cicatrizes.
 Movimentos – respiratórios, peristálticos, pulsações.
 Sinais especiais:
1- Sinal de Cullen: ecmose periumbilical – pancreatite necro-
hemorrágica.
2- Sinal de Grey-turner: ecmose nos flancos- pancreatite necro-
hemorrágica.
 Inspeção dinâmica: observar protrusões à manobra de valsalva.
 Ausculta:
 Ruídos hidroaéreos:
 Normais (6 a 12 ruídos/min).
 Aumentados.
 Diminuídos.
 Metálicos ou de luta.
 Ausentes.
 Sopros: aorta: estenose aórtica; flancos: estenose a. renal.
 Palpação:
 Superficial (parede abdominal):
 Sensibilidade: normal, hiperestesia cutânea – local.
 Pontos dolorosos: xifoideano, epigástrico, cístico, mcburney,
esplênico, ureterais.
 Resistência da parede abdominal: livre, contratura voluntária,
abdome em tábua.
 Continuidade da parede abdominal: normal, diastase dos mm. Reto
abdominais.
 Herniações: epigástrica, umbilical, femorais, inguinais, incisional.
 Pulsações: palpáveis ou não.
 Profunda:
 Fígado:
 Palpação: impalpável ou palpável. Técnicas: 
1- Em garra ou mathiew: examinador à direita do tórax com as costas voltadas para a face
do paciente; posicionar as mãos paralelas sobre o hipocôndrio direito do paciente e com as
extremidades dos dedos fletidos, formando uma garra; tenta-se palpar a borda hepática
com as falanges distais dos dedos indicador e médio durante a inspiração profunda.
2- Manobra de lemos-torres: examinador à direita do paciente; posicionar a mão esquerda
na região lombar direita do paciente, apoiando as duas últimas costelas, com esta mão faz-
se uma tração anterior do fígado; mão direita espalmada sobre a parede anterior do
abdome, tenta-se palpar a borda hepática com as falanges distais dos dedos indicador e
médio durante a inspiração profunda.
 Hepatimetria: borda a quantos cm do rebordo costal
direito.
 Borda hepática: fina ou romba.
 Superfície: lisa ou irregular.
 Consistência: mole, fibroelástico, endurecido.
 Sensibilidade: indolor ou doloroso.
 Vesícula biliar: palpável ou não.
 Baço (palpar em decúbito dorsal horizontal ou em posição de
schuster); 
 Palpação:impalpável ou palpável.
 Tamanho: borda a quantos cm do rebordo costal esquerdo.
 Sensibilidade: doloroso ou não.
 Ceco.
 Transverso.
 Sigmoide.
 Rins.
 Manobras especiais: 
 Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca do abdome; pode ser feita em qualquer
quadrante abdominal – peritonite; se positivo no ponto de mcburney: apendicite aguda.
 Sinal de Murphy: dor à palpação profunda do ponto cístico no momento da inspiração
profunda – colecistite aguda.
 Sinal de Lenander: dissociação axilo-retal de temperatura (temperatura retal maior que a
axilar em ioc ou mais: sinal positivo para abdome abgudo inflamatório).
 Sinal de Laseg: dor na fossa ilíaca direita durante elevação do membro inferior direito
extendido – apendicite aguda.
 Sinal de Rowsing: deslocamento do ar do cólon sigmóide na direção da ampola cecal,
gerando aumento da dor na fossa ilíaca direita – apendicite aguda.
 Sinal do Calcâneo (Alcino-Lázaro): punho-percussão do calcanhar direito gerando dor
na fossa ilíaca direita – apendicite aguda.
 Sinal de Lapinsky: dor na compressão da fossa ilíaca direita durante a elevação do
membro inferior direito estendido – apendicite aguda.
 Sinal de Torres-Homem: dor à percussão de loja hepática no local do epicentro de
abcesso hepático.
 Sinal de Gersuny: palpação alternada na projeção de sigmóide, com sensação de bolhas
de ar nas falanges do examinador – fecaloma.
 Sinal de Kehr: dor na região subescapular direita – abdome agudo perfurativo.
 Sinal de Dumphy: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela percussão abdominal ou
referida após tosse – apendicite aguda.
 Sinal de Aaron: dor ou pressão no epigastro ou tórax anterior à pressão firme e
persistente no ponto de mcburney– apendicite aguda.
 Sinal de Bassler: dor à compressão do apêndice entre a parede abdominal e o osso ilíaco
– apendicite aguda.
 Sinal do Psoas: dor na fossa ilíaca direita com a elevação e extensão da perna; pcte em
decúbito ventral – apendicite aguda.
 Sinal do Obturador: dor na fossa ilíaca direita durante a rotação interna e flexão da perna
direita – apendicite aguda.
 Sinal de Tem Horn: dor na fossa ilíaca direita causada pela tração genital do testículo
direito – apendicite aguda.
 Percussão:
 Sons: 
1- Macicez em loja hepática, loja esplênica se esplenomegalia, útero
gravídico, ascite volumosa, massas.
2- Timpanismo: restante do abdome; espaço de traube.
3- Submacicez: se ascite moderada ou superposição de uma víscera
maciça sobre uma alça intestinal.
4- Hipertimpanismo: se distensão gasosa do trato gastrointestinal.
 Sinal de jobert: timpanismo em loja hepática – abdome agudo perfurativo. Pesquisa de ascite:
 Piparote.
 Macicez móvel.
 Semicírculo de Skoda.
 Descrição de massas abdominais:
 Localização.
 Dimensão.
 Contornos.
 Consistência.
 Mobilidade.
 Pulsações.
 Relação com órgãos abdominais.
 Relação com a parede abdominal.
 Pele da região circunjacente.
 Toque retal:
 Inspeção anal: normal, plicomas, hemorróidas, fissuras, condilomas, fístulas,
tumorações, pólipos, prolapso retal.
 Tônus do esfíncter anal: normotônico, hipotônico ou hipertônico).
 Sensibilidade: doloroso ou indolor.
 Elasticidade: normal, diminuída ou inelástico.
 Tumorações: ausentes ou presentes.
 Corpo estranho: ausente ou presente.
 Próstata: tamanho, consistência, sulco mediano, superfície, contornos e
mobilidade.
 Aspecto das fezes no dedo de luva: normal, pus, muco, sangue vivo, melena.
Exemplo de exame físico do aparelho gastrointestinal:
Inspeção: abdome atípico, ausência de abaulamentos, retrações ou cicatrizes;
peristaltismo e pulsações não-visíveis; cicatriz umbilical posicionada em linha mediana, de
formato normal.
Ausculta: ruídos hidroaéreos fisiológicos; ausência de sopros.
Palpação: abdome livre, indolor à palpação superficial e profunda; ausência de massas
palpáveis, hérnias e diastase de músculos reto abdominais; ausência de hepatomegalia e
esplenomegalia; aorta abdominal não-palpável; ausência de pulsações.
Percussão: timpanismo em todo abdome, macicez em loja hepática.
Toque retal: esfíncter anal fechado, sem lesões visíveis à inspeção; ao toque, esfíncter
normotônico, indolor, com elasticidae preservada, sem tumorações ou corpos estranhos; fezes
de aspecto normal no dedo da luva, sem secreções.
Próstata: tamanho de uma castanha grande, depressivel, regular, simétrica, superfície lisa,
fibroelástica, contornos nítidos e discretamente móvel.
9. Sistema Genitourinário
 Rins: palpáveis ou não-palpáveis.
 Pontos ureterais: dolorosos ou não.
 Sinal de Giordano: dor à punho-percussão de flanco direito e/ou esquerdo.
 Sistema genital masculino:
 Toque retal – já descrito.
 Transiluminação da bolsa escrotal: positiva ou negativa.
 Inspeção: avaliar presença de fimose, parafimose, hipospádia, epispádia,
fístula, peyrone, cancro, balanopostite, tumoração, secreção, lesões, edema.
 Sistema genital feminino: 
 Inspeção da vulva, monte de vênus, região anoperineal e vestíbulo vaginal
 Exame especular
 Palpação: toque vaginal e toque retal
 Exame das mamas:
1- A paciente deverá estar despida, sem blusa e sutiã, com avental aberto para frente.
2- Posicionar a paciente em ortostatismo, sentada na maca, com os braços estendidos ao
longo do corpo.
3- Examinador em frente à paciente.
4- Inspeção estática: avaliar a forma do arcabouço torácico. Em relação às mamas, deve-se
observar: o número de mamas, localização, forma, volume, a presença de abaulamentos,
retrações ou cicatrizes, além da simetria. Em relação à pele, deve-se observar cor, brilho,
vascularização e distribuição dos vasos, pêlos, edema cutâneo (“peau d’orange”) e lesões. Em
relação ao complexo aréolo-mamilar (cam), avalia-se a forma, dimensões, simetria,
características da pele e retração.
5- Inspeção dinâmica: a paciente deverá elevar progressivamente os braços, que devem
estar estendidos, com o objetivo de tornar tenso a pele e ligamentos de cooper. Na sequência, a
paciente deverá colocar as mãos na cintura e fazer compressão, a fim de contrair o músculo
peitoral maior, o que pode realçar eventuais nódulos mamários que estejam aderidos a esta
estrutura. A seguir, a paciente deverá estender os braços e flexionar o tronco anteriormente,
de modo que as mamas fiquem pêndulas. Nesta etapa do exame físico deverá ser observado se
há limitação da movimentação dos membros superiores, se há edema dos mesmos e a
presença de escápula alada, principalmente em pcte submetidas à cirurgias prévias.
6- Palpação das cadeias ganglionares: iniciar a palpação pelas cadeias ganglionares
cervicais e supraclaviculares; para isto, o aluno poderá se posicionar na frente ou atrás da
paciente. A seguir, palpa-se as cadeias infraclaviculares e as cadeias axilares. Para a palpação
da cadeia linfática axilar direita, deve-se deixar o braço direito da paciente solto ao longo do
corpo, ou apoiado ou sustentado pelo braço direito do examinador, enquanto com a mão
esquerda, este faz a palpação. Para a cadeia linfática do lado esquerdo, inverte-se o braço de
apoio e a mão que palpa, ou seja, mão direita palpa axila esquerda e mão esquerda palpa axila
direita. Deve-se observar a presença de gânglios, localização dos mesmos, tamanho,
consistência, mobilidade, relação entre si, aderência a planos profundos e eventuais
ulcerações. Deve-se fazer a palpação da cadeia da mamária interna com a paciente deitada.
7- Palpação das mamas: este tempo implica no exame da região que tem como limites a
clavícula, o sulco infra-mamário, a linha axilar posterior, a linha médio-esternal e o
prolongamento axilar. A paciente deve estar em decúbito dorsal, com os braços elevados com
as mãos atrás da nuca. Deve-se utilizar a ponta e a polpa digital dos dedos indicadores,
médios, anulares e mínimos, com a realização de movimentos de dedilhamento e de
deslizamento, cobrindo toda a área a ser examinada, em movimentos circulares. Achados
como nódulos, espessamentos, consistência do parênquima, temperatura e dolorimento
devem ser anotados.
10.Aparelho Locomotor
 Posição anatômica.
 Deformidades.
 Movimentos:
 Flexão extensão.
 Abdução adução.
 Pronação supinação. 
 Circundução. 
 Inversão eversão.
 Flexão plantar dorsiflexão. 
 Rotação interna rotação externa. 
 Exame:
 inspeção 
 palpação 
 mobilidade 
 testes especiais 
Esqueleto axial (tronco e pescoço):
 Inspeção:
 Paciente sentado 
 alteração trófica, cicatriz, lesões.
 desvio cabeça\pescoço. 
 assimetria: clavícula (cintura escapular). 
 Paciente de pé 
 Anterior 
 Simetria mamilar e ombro.
 Morfologia muscular (peitoral maior).
 Deformidade torácica.
 Perfil 
 Curvaturas fisiológicas (lordose cervical e lombar, cifose
torácica).
 Posterior 
 Assimetria ombro e muscular. 
 Alteração tegumentar. 
 Alinhamento coluna e desvios. 
 Ângulo entre tronco e membros superiores. 
 Palpação:
 Posterior: processos espinhosos e musculatura paravertebral. 
 Mobilidade rotação lateral flexão do tronco extensão do tronco
lateralização. 
 Testes especiais:
 Decúbito dorsal: lasegue.
 Pé: teste de shober.
 Cervical: tração, compressão e spurling.
Membros superiores (comparar bilateral):
 Inspeção: 
 ↑ Volume.
 Rubor.
 Hipotrofia. 
 Desalinhamento articular. 
 Deformidades. 
 Fístulas. 
 Nódulos.
 Alteração trófica.
 Cicatrizes.
 Morfologia das estruturas.
 Ângulo de carregamento (braço-tronco) – valgo. 
 Ombro: sinal da dragona, escápula alada, sinal do Popeye.
 Cotovelo: bursite olecraniana, tofo gotoso, edema.
 Punho: desvio ulnar.
 Mão: dedo em salsicha, dedo em botoneira, dedo em pescoço de cisne,
nódulos. 
 Palpação: 
(1)(2) (3) (1) (4) (1)(2)(3) (4)
 Ombro:
 Clavícula: articulação esternoclavicular e acromioclavicular. 
 Acrômio.
 Tuberculo maior do umero. 
 Sulco da cabeça longa do bíceps (hiperextensão do ombro). 
 Tendão supraespinhoso.
 Pontos dolorosos: esternoclavicular, acromioclavicular, subacromial,
bicipitale axilar.
 Cotovelo: epicondilo medial e lateral, olécrano e cabeça do rádio (prono-
supinação).
 Punho: metacarpofalangianas, interfalangianas, hipotenar e tenar. 
 RI e RE cotovelo com flexão do cotovelo 90o e adução do ombro contra
resistência.
 Adução + RI (colocar a mão no ombro oposto).
 Abdução + RE (tocar a nuca). 
 Mobilidade 
 Abdução + elevação MMSS (amplitude completa).
 Ombro: ABD, AD, FLE, EXT, Circundução, RI e RE.
 Cotovelo: FLE, EXT, PRO, SUP.
 Punho: FLE,EXT, desvio ulnar (ABD) e radial (AD).
 Mão e dedos: FLE, EXT, FLE\EXT\ABD e AD polegar, ABD\AD dedos;
oposição dedos.
 Testes especiais 
 Apley supra espinhoso + bursite cabeça longa do bíceps manguito rotador
ABD + anteflexao 30o (resistência) FLE 90o + PRON (resistência).
 Teste de phalen, tinel e finkelstein.
Membros inferiores e quadril (comparar bilateral):
 Inspeção 
 ↑Volume 
 Rubor 
 Hipotrofia 
 Desalinhamento articular 
 Deformidades 
 Fístulas 
 Nódulos 
 Simetria quadril (eias) e joelhos
 Deformidade joelho: vago, valgo, recurvatum 
 Deformidade pé: plano, cavo, etc sinais flogísticos edema 
 Medida membros inferiores DD: crista iliaca até maleolo medial 
 Palpação 
 Quadril: tuberosidade isquiática, trocânter maior do fêmur. 
 DD: eias e DV: EIPS. 
 Joelho: patela, condilo medial e lateral, platô tibial, tendao pata de ganso,
cabeça da fibula. 
 Tornozelo: maleolo medial e lateral; tendão calcâneo.
 Pé: halux, cabeça metatarsos e calcâneo. 
 Mobilidade 
 Quadril: FLE, EXT, RI, RE. 
 Joelho: FLE, EXT. 
 Tornozelo: FLE plantar, dorsiflexão, EVE, INV, circundução. 
 Pé: FLE, EXT, ABD, AD. 
 Testes especiais 
 Quadril: thomas, trendelemburg, fabere joelho: sinal da tecla, sinal da
gaveta anterior e posterior, teste varização e valgização (colateral medial e
lateral) teste compressão e tração de apley.
 Menisco medial: dor na face interna : RE (pé para linha lateral).
 Menisco lateral: dor na face externa: RI (pé para linha medial). 
11.Sistema Neurológico
 Exame do estado mental: consciência, atenção e orientação.
 Exame da fala (articulação e expressão através da palavra falada).
 Exame dos nervos cranianos: avaliar o tamanho e a reatividade pupilar (II e III
nervos cranianos), realizar o exame de fundo de olho (II nervo craniano), avaliar a
motricidade ocular (III, IV e VI nervos cranianos). Avaliar a mímica facial (VII nervo
craniano). Avaliar a motricidade da língua (XII nervo craniano). Obs: quando frente
a queixas específicas (hipoacusia, p.ex.), realizar a avaliação do nervo
potencialmente envolvido (VIII nervo, vestíbulo-coclear).
 Exame da motricidade: avaliar a motricidade voluntária, a espontânea e a
motricidade reflexa (realizar os reflexos bicipital, patelar e aquileu). Avaliar a força
e o tônus muscular com atenção a possíveis atrofias. Avaliar o reflexo cutâneo-
plantar.
 Exame da marcha: peça ao paciente para andar em linha reta, preferencialmente
em um corredor. Sensibilize a pesquisa, se necessário, solicitando ao paciente que
deambule no calcanhar e na ponta dos pés.
 Exame da coordenação motora e equilíbrio: realizar prova index-nariz-index.
Pesquisa do sinal de romberg.
 Exame da sensibilidade: pesquisa da sensibilidade superficial (tátil e dolorosa) e
profunda (vibratória).
 Exame neurovascular: palpação das artérias temporais superficiais e ausculta
carotídea.
Ficha de Anamnese
Identificação
Nome: __________________________________________________________________________________________
Idade: _______________ Sexo/Gênero: F (  ) M ( )  
Cor/Etnia: Branca (  ) Pardo ( ) Preta (  ) Indígena ( ) Asiático (  )
Estado civil: Casado (  ) Solteiro ( ) Divorciado/Separado Judicialmente (  ) Outros ( )
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Profissão:
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Local de trabalho: _________________________________________________________________________________
Naturalidade:______________________________________Procedência:_____________________________________
Residência: ______________________________________________________________________________________
Nome da mãe:____________________________________________________________________________________
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (criança, adolescente ou idoso): _________________________________
Religião: ________________________________________ Plano de saúde:___________________________________
Queixa Principal: ________________________________________________________________________________
(É a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas).
História da Doença Atual
(Permita ao paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com suas características e
analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça relações das outras
queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas.
Apure evolução, exames e tratamentos já realizados).
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Interrogatório Sintomatológico
Estado geral: febre, calafrios, sudorese, mal-estar, astenia, alteração peso, edema, anasarca.
Pele e fâneros: 
Prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; fenômeno de raynaud; alterações na pele: textura, umidade, temperatura,
sensibilidade; diminuição tecido subcutâneo. alterações de sensibilidade, dormência, lesões cutâneas, queda de cabelos,
pêlos faciais em mulheres, alterações das unhas. 
Exposição solar ( ) Até 10h ( ) Entre 10h e 16h ( ) Após 16h ( ) Uso de protetor solar (  )
Fator:___________________ Bronzeamento artificial ( ) 
Cuidados com pele e cabelos: (  ) Pinta os cabelos ( ) Outros produtos químicos nos cabelos ( ) Quais?_____________ 
Cabeça: Cefaleia (  ) Tonturas ( ) Traumas ( )
Olhos: 
Dor Ocular (  ) Ardência ( ) Lacrimejamento (  ) Prurido ( ) Diplopia ( ) Fotofobia (  ) Nistagmo ( ) 
Secreção (  ) tipo:___________________________ Escotomas ( )  
Acuidade visual: Dificuldade para enxergar de perto ( ) De longe ( ) Exoftalmia (  ) Amaurose ( ) Olho seco (  ) 
Uso de óculos (  ) Tipo:_____________________ Uso de  lentes de contato ( ) tipo:__________________________
Graus:_________________________________Último Exame De Vista:_____/_____/_____
Uso de colírios (  ) qual?_____________________
Ouvidos: 
Dor (  ) Otorreia (  ) Otorragia ( ) Prurido ( ) Vertigem ( ) Zumbidos (  )
Acuidade auditiva: Não ouve ( ) Ouve, mas tem dificuldade em discernir os sons ( )  Outros (  ):___________________
_ 
Uso de aparelhos auditivos ( ) Exposição ruídos ambientais (  ) Uso de equipamentos de proteção individual (EPI) ( )
Limpeza dos ouvidos: Cotonetes (  ) Introdução de outros objetos ( ) Remoção sistemática de cera pelo médico ( )
Nariz e cavidades paranasais: 
Dor (  ) Espirros (  ) Obstrução nasal (  ) Coriza ( ) Epistaxe (  ) Alteração do olfato ( ) Dor facial (  )
Cavidade bucal e anexos: 
Sialose (  ) Halitose (  ) Dor de dentes (  ) Sangramentos ( ) Aftas/ulcerações (  )
Boca seca ( ) Dor na articulação têmporo-mandibular (ATM) (  ) Bruxismo ( )
Escovação: Dentes (  ) quantas vezes no dia :_______________Língua (  ) quantas vezes no dia:__________________ 
Uso de próteses ( ) tipo:_________________________________ Último exame odontológico:_______/_____/______
Faringe: Dor de garganta (  ) Pigarro ( ) Roncos (  ) Apneia ( ).
Laringe: Dor (  ) Alterações na voz (  ) tipo de alteração:__________________________________________________
Cuidados com a voz (  ) Hábito de fazer gargarejos (  ) Produto usado:_______________________________________
Vasos e linfonodos: Pulsações (   ) Turgência jugular (  ) Adenomegalias ( )
Mamas: 
Dor (  ) mama D (  ) mama E ( ) 
Nódulos (  ) mama D (  ) mama E ( )
Retrações (  ) mama D ( )  mama E ( ) 
Secreção papilar (  ) mama D ( ) mama E (  )
Lactação (  ) Fissuras ( ) Alteração de mamilo (  )
Faz auto-exame mamário (  ) Última USG/mamografia (mulheres com idade > 40 anos):____/_____/____
Sistema respiratório:
Dor torácica (  ) local:______________________Tosse (  ) tipo:_________________________ 
Expectoração (  ) característica:__________________________ Hemoptise (  ) frequência:______________________
Vômica (  ) frequência:_________________________ Dispneia (  ) tipo:_____________________________________
Chieira ( ) Cianose ( )
Exposição a alérgenos (  ) Qual?_____________________________________________________________________
Última radiografia de tórax: _____/______/______
Sistema cardiovascular: 
Dor precordial (   ) característica:____________________________________Palpitações (  ) Dispneia aos esforços ( )
dispneia em decúbito ( ) Ortopnéia (  ) Dispneia paroxística noturna ( ) Edema ( ) Síncope ( ) Lipotímia (  ) Cianose
progressiva ( ) Sudorese fria ( ) Sensação de morte iminente (  )
Exposição a fatores estressantes (  ) Controle de fatores de risco cardiovasculares (  ) 
Último check-up cardiológico: _____/_____/______
Sistema digestório: 
Alterações do apetite (  ): Hiporexia ( ) Anorexia (  ) Perversão ( ) Compulsão alimentar (  ) Disfagia (  ) Odinofagia (  
) Pirose ( ) Regurgitações (  ) Eructações ( ) Soluços ( ) Dor abdominal (  )
característica:___________________________
Epigastralgia ( ) Dispepsia (  ) Hematêmese ( ) Náuseas ( ) Vômitos ( ) 
Ritmo intestinal: Normal (  ) Diarreia ( ) Obstipação intestinal (  )
Distensão abdominal (  ) Esteatorreia ( ) Flatulência (  ) Enterorragia ( ) Melena ( ) Sangramento anal (  ) Tenesmo ( )
Incontinência fecal ( ) Prurido anal (  ) 
Uso de antiácidos (  ) Uso de laxantes ( ) Uso de chás (“digestivos”) (  )
Sistema urinário:
Dor Lombar (  ) Disúria ( ) Estrangúria (  ) Anúria ( ) Oligúria ( ) Poliúria (  ) Polaciúria ( ) Nictúria ( ) 
Urgência miccional (  ) Incontinência urinária ( ) Retenção urinária ( ) Hematúria (  ) Colúria ( ) 
Urina com mau cheiro ( ) Edema (  ) Anasarca (  )
Sistema genital masculino: 
Dor testicular (  ) Priapismo ( ) Alterações jato urinário (  ) Hemospermia ( ) Corrimento uretral ( ) Fimose (  ) 
Disfunções sexuais ( )
Faz auto-exame testicular (  ) Uso de preservativos ( ) Último exame prostático ou PSA:____/____/____
Sistema genital feminino:
Ciclo menstrual: presente (  ) ausente ( ) regularidade:____________ duração dos ciclos:____________ quantidade de
fluxo menstrual:______________ DUM:___/___/____
Dismenorreia (  ) TPM (cefaleia, mastalgia, dor baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia) (  ) 
Corrimento vaginal ( ) Prurido vaginal ( ) Disfunções sexuais ( ) 
Último exame ginecológico: ____/____/____ Terapia de reposição hormonal ( )  uso de ACO ( ) 
Outro tipo de contracepção :_________________ Uso de preservativo feminino (   ) Uso de duchas vaginais ( )
Último exame de Papanicolaou:______________________________________________________________________
Sistema hemolinfopoiético: 
Adenomegalias ( ) Esplenomegalias (  ) Sangramentos ( ) tipo:_____________________________
Sufusões hemorrágicas (  ) tipo:__________________________
Sistema endócrino: 
Alterações desenvolvimento físico (  ): Nanismo ( ) Gigantismo ( ) Acromegalia (  )
Alterações desenvolvimento sexual (  ): Puberdade precoce ( ) Puberdade atrasada (  ) 
Intolerância a calor (  ) Intolerância ao frio (  ) Relação apetite e
peso:_________________________________________
Nervosismo (  ) Tremores ( ) Alterações pele e fâneros ( ) Ginecomastia ( ) Hirsutismo (  )
Poliúria (  ) Polidipsia (  ) Polifagia ( )
Sistema osteoarticular:
Dor óssea (  ) Deformidades ósseas (  ) Dor, edema, calor, rubor articular (  ) Deformidades articulares ( ) Rigidez
articular matinal ( ) Limitação de movimentos ( ) Sinais inflamatórios ( ) local:________________________Atrofia
muscular (  ) local:________________Espasmos musculares (  ) local:_____________________
Cãibras (  ) fraqueza muscular (  ) mialgia ( ) Cuidado com a postura ( ) Hábito de levantar peso (  ) Como pega
utensílios em locais altos ou baixos:__________________ Movimentos repetitivos (trabalho) (   )  Faz ginástica laboral
(  ) 
Uso de saltos muito altos (   ) Posição de dormir:_________________________________Uso adequado do colchão
(tipo, data de vencimento) (   )
Sistema nervoso: 
Síncope (  ) Lipotímia (  ) Torpor ( ) Coma (  ) Alterações da marcha (  ) Convulsões ( ) Ausência (  ) 
Distúrbio de memória ( ) Distúrbio da aprendizagem (  ) Alterações da fala ( ) 
Transtornos do sono ( ) características:_________________________________________________ 
Tremores (  ) Incoordenação de movimentos ( ) paresias ( ) paralisias ( ) parestesias ( ) anestesias ( ) 
Uso de andadores (  ) Uso de cadeira de rodas (  ) Higiene do sono ( ) Faz fisioterapia ( ) tipo:____________________
_________________________
Exame psíquico e condições emocionais: 
Consciência: Normal (  ) Alterada ( ) 
Atenção: Normal (  ) Alterada ( ) 
Orientação: Tempo (  ) Espaço ( ) 
Pensamento: Normal (  ) Alteração no curso do pensamento (  ) Alteração no conteúdo do pensamento (  )
Alteração da memória (  ) Memória preservada ( ) Inteligência: Retardo mental (  ) Altas habilidades intelectivas ( ) 
Sensopercepção: Alterada (  ) Preservada ( ) 
Alteração da vontade ( ) Humor: normal (  ) alterado ( ) Característica do humor alterado:______________________
Alucinações visuais (  ) Alucinações auditivas ( ) Atos compulsivos ( ) quais?_________________________________
Pensamentos obsessivos recorrentes ( ) quais?___________________________________________________________
Ansiedade (  ) Angústia ( ) Sensação de medo constante ( ) 
Dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ( ) Dificuldades de ficar em ambientes abertos
(agorofobia) ( ) Dificuldades em se apresentar em público ( ) Ornicofagia ( ) Tricofagia ( ) Tiques ( ) Vômitos
induzidos ( ) Transtorno da sexualidade ( ) qual?
____________________________________________________________________
Exercícios de relaxamento (  ) meditação ( ) psicoterapia (  ) outras terapias ( ) quais?_________________sobrecarga 
de trabalho ( ) prática religiosa ( )
Antecedentes pessoais fisiológicos
História obstétrica: Gesta______Para_____Aborto_____(espontâneoou provocado): _______________________
Gestação normal (  ) complicações ( ) quais?________________________________________________________
Nascimento: Parto normal domiciliar (  ) Parto normal hospitalar ( ) Parto normal com fórceps de alívio (  ) Parto 
gemelar ( ) Parto cesáreo ( ) Outro:_____________________________
Ordem de nascimento: primogênito (  ) caçula ( ) meio ( ) outro ( ):_____Quantidade de irmãos:__________________
Adotado ( ) com qual idade:________________________________________________________________________
Desenvolvimento psico-motor e neural: dentição:______meses; engatinhar:_______meses; andar:_______meses;
falar:____meses
Desenvolvimento físico: bom (   ) deficitário ( ) controle de esfíncteres:_______meses
Aproveitamento escolar: bom (  ) fracasso escolar ( ) dificuldades especiais (  ) quais?__________________________
Desenvolvimento sexual: puberdade normal (  ) puberdade precoce ( ) puberdade tardia ( )
menarca:_____anos;  menopausa:_____anos; sexarca:____anos 
Orientação sexual: HSH ( ) HSM (  ) HSMH ( ) MSH ( ) MSM ( ) MSHM ( ) Atividade sexual (nº parceiros/hábitos 
sexuais mais frequentes/uso preservativos):_____________________________________________________________
Antecedentes pessoais patológicos
Doenças da infância:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Traumas/acidentes:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Maus tratos (espancamentos/privações/violência sexual):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Doenças graves ou crônicas: 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Contato com pessoas/animais doentes: 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Cirurgias:________________________________________________________________________________________
Transfusões sanguíneas: número:__________quando:______________________local: __________________________
Imunizações: 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Alergias: 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso atual (nome, apresentação, concentração, laboratório, dosagem administrada, frequência, tempo 
de uso, etc):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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Antecedentes familiares
Doenças dos familiares:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Hábitos de vida
Alimentação:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Atividades físicas diárias e regulares:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Manutenção do peso: 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Viagens recentes: 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Etilismo (tipo de bebida, quantidade, frequência, uso/abuso/dependência ou abstinência): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Tabagismo (tipo, quantidade, frequência, uso/abuso/dependência ou abstinência): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Uso de outras drogas (tipo, quantidade, frequência, uso/abuso/dependência ou abstinência): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Condições sócioeconômicas e culturais
Rendimento mensal: R$______________________Dependente economicamente (  ) Independente economicamente ( )
Ativo ( ) Ocupação atual:____________________________________________local de trabalho:_________________ 
Ocupações anteriores: ____________________Locais de trabalho anteriores:__________________________________
Aposentado(a) (  ) Trabalho informal (bicos) (  ) Condições de moradia:______________________________________
Saneamento básico e coleta de lixo:___________________________________________________________________
Escolaridade: analfabeto ( ) ensino fundamental incompleto (  ) ensino fundamental completo ( ) ensino médio ( ) 
ensino superior ( ) pós-graduação ( ) Religião ou credo:__________________________________________________
Relacionamento entre pais e filhos:____________________________entre irmãos:_____________________________
entre marido e mulher:_____________________________________________________________________________
Ficha de Exame Físico
Geral
Estado geral: BEG ( ) REG ( ) MEG ( ) Fácies: atípica ( ) típica ( ):______________________________________
Nível de consciência: ___________________________________
Estado hidratação: hidratado ( ) hiperidratado ( ) desidratado ( ): grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( )
Mucosas: ________________________________________________________________________________________
Atitude: _________________________________________________________________________________________
Movimentos involuntários: __________________________________________________________________________
Biotipo: longilíneo ( ) mediolíneo ( ) brevilíneo ( )
Peso:__________Altura:__________IMC:__________RCQ:___________CA:__________Temp. corporal:__________
Panículo adiposo: _________________________Musculatura: tônus:________________trofismo:_________________
Desenvolvimento físico: ____________________________________________________________________________
Nutrição: nutrido ( ) obeso ( ) desnutrido ( ): grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( )
Pele e fâneros: ____________________________________________________________________________________
Veias superficiais e circulação colateral: ____________________________________
Fala e linguagem: _____________________________ Marcha:
_____________________________________________Cabeça
Crânio:__________________________________________________________________________________________
Olhos:___________________________________________________________________________________________
Ouvidos:_________________________________________________________________________________________
Nariz:___________________________________________________________________________________________
Cavidade oral:____________________________________________________________________________________
Pescoço (pele, simetria, movimentos, músculos, traquéia, vasos e tiróide):_____________________________________
Sistema Cardiovascular
Pulsos periféricos (presença/simetria /amplitude em cruzes):
Pulsos Periféricos
Direito Esquerdo
Presença Simetria Amplitude Presença Simetria Amplitude
Temporal
Axilar
Braquial
Radial
Femoral
Poplíteo
Tibial posterior
Pedioso
Vasos Pescoço Direito Esquerdo
Pulso arterial carotídeo
Pulso venoso jugular
Pulso venoso presente (onda A normal/gigante): 
_____________________________________________________________________________________
Exame do precórdio (abaulamentos e depressões/ictus cordis): 
_____________________________________________________________________________________
Ausculta cardíaca (ritmo/tempos/bulhas/sopros): 
_____________________________________________________________________________________
Pressão arterial (aferição em MS e MI):
Pressão arterial Deitado Sentado Em pé
Braço direito
Braço esquerdo
Perna direita
Perna esquerda
Exame das Mamas
Inspeção: mamas de volume normal, simétricas, ptóticas, complexo aréolo mamilar (CAM) sem alterações, ausência de 
abaulamentos, retrações e outras alterações mamárias. 
Palpação: dor discreta à palpação da mama. Ausência de nódulos, massas ou retrações. Ausência de descarga papilar à 
expressão, bilateralmente.
Gânglios:________________________________________________________________________________________
Sistema Respiratório
Inspeção (tipo de tórax; deformidades; tipo respiratório; ritmo respiratório; presença tiragem; frequência respiratória): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Palpação (expansibilidade pulmonar; frêmito tóraco-vocal): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Percussão (simetria; tonalidade): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Ausculta (simetria; sons normais; sons anormais): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Abdome 
Inspeção (forma; cicatriz umbilical; pele; abaulamentos; retrações; movimentos): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Ausculta (ruídos intestinais; ruídos vasculares): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Percussão (timpanismo; tamanho fígado; tamanho baço; pesquisa de ascite): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Palpação superficial (massas; pontos dolorosos; diástases; hérnias; pulsações): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Palpação profunda (massas; fígado; baço; rins; outros órgãos; manobras especiais): 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Região inguinal
________________________________________________________________________________________________
Exame proctológico
Inspeção anal: 
________________________________________________________________________________________________
Toque retal (esfíncteres, próstata, volume, forma, limites, superfície, consistência, sensibilidade, sulco central): 
________________________________________________________________________________________________
Genitália masculina
Inspeção (pêlos pubianos, bolsa escrotal, testículos, pênis, óstio uretral): 
________________________________________________________________________________________________
Palpação (testículos, pênis): 
________________________________________________________________________________________________
Genitália feminina
Inspeção da vulva (pilificação):_______________________________________________________________________
Inspeção armada (mucosa vaginal, orifício externo uterino, fundo-de-saco de Douglas, secreção):__________________
________________________________________________________________________________________________
Toque bimanual (volume uterino, mobilidade, sensibilidade, fundo de saco de Douglas, ovários):__________________
________________________________________________________________________________________________
Sistema Osteoarticular
Inspeção, palpação e movimentação: 
________________________________________________________________________________________________
Articulações (forma, volume, posição das estruturas, avaliação das massas musculares próximas às juntas, avaliação dos
movimentos): 
________________________________________________________________________________________________
Sistema nervoso
Inspeção: Fácies/ Atitude/Marcha/Movimentos involuntários/Musculatura (trofismo / simetria)
Palpação: Musculatura (tônus / simetria)
Exame da função motora (Provas deficitárias): Braços estendidos/Barre/Mingazzini/Força muscular: graus de 0 a 
5/Presença de hemiplegia / hemiparesia/Prova da queda do membro inferior em abdução.
Exame da coordenação (Funções cerebelar e proprioceptiva): Marcha/ Prova índex-nariz/ Prova 
calcanhar-joelho/Diadococinesia/ Prova do rechaço (Stewart-Holmes)/Sinal de Romberg/Prova gráfica.
Reflexos exteroceptivos (superficiais): Cutâneo-abdominais/Cremastéricos/Cutâneo-plantar em flexão/ Cutâneo-
plantar em extensão (Babinski)/Palmomentual/Corneano (córneo-palpebral)/Velopalatino.
Reflexos proprioceptivos miotáticos: Reflexo profundo do orbicular das pálpebras (nasopalpebral)/Reflexo do 
orbicular dos lábios (oro-orbicular)/Mandibular (massetérico)/Estilo-radial/ Cúbito-pronador/Bicipital/ Tricipital/ 
Reflexo dos flexores dos dedos/Patelar/Aquileu/Plantar profundo.
Pesquisa dos Sinais meningorradiculares: Sinal de Brudzinski, Sinal de Kernig e Sinal de Lasègue.
Pesquisa da sensibilidade exteroceptiva (superficial): térmica e dolorosa.
Pesquisa da sensibilidade proprioceptiva (profunda): Cinético-postural, vibratória (palestesia), Barestesia, Tatil 
epicrítica, Dolorosa profunda, Estereognosia.
Nervos cranianos:
I Olfatório: Dentro da normalidade
II
Óptico:
Acuidade visual Dentro da normalidade
Exame da confrontação Dentro da normalidade
Fundoscopia Dentro da normalidade
III Óculo-motor: Dentro da normalidade
IV Troclear: Dentro da normalidade
VI Abducente: Dentro da normalidade
V Trigêmio: Dentro da normalidade
VI
I
Facial: Dentro da normalidade
VI
I
Vestíbulo-
coclear: