Vulvovaginites e Candidíase

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VULVOVAGINITES
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- São afecções que acometem o epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, e diferenciam das cervicites (gonococo e clamídia) pelo agente etiológico que acomete.
- Os agentes etiológicos das vulvovaginites e vaginoses são fungos, bactérias anaeróbicas, tricomonas e até mesmo um aumento exacerbado da flora normal de lactobacilos.
- Sempre é importante um diagnóstico microbiológico, devido a presença de mais de um patógeno que mascara sinais e sintomas, mas nem sempre é possível.
- Nem toda descarga vaginal fisiológica anormal advém de infecções vaginais, geralmente variam conforme ciclo menstrual e etapas do ciclo de vida feminino.
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV)
- Cerca de 10-20% das mulheres podem ser colonizadas com candida sp., assintomáticas, não requerendo tratamento.
- O agente causa é a candida albicans em 80-92% dos casos, sendo o restante de outras espécies não-albicans.
- O que é candida recorrente?
· Quando o paciente refere quatro ou mais episódios de candida sintomática em um ano, e geralmente o agente é o albicans que é suscetível aos azóis em regime supressivo por pelo menos 6 meses, uma vez por semana com controle dos sintomas em 90% dos pcte.
- A incidência da candida aumenta após a menarca, com picos entre 30 e 40 anos.
- Candidíase sintomática – resposta imunológica inata agressiva e deve ser tratada
- O que é candidíase complicada?
É a forma severa ou recorrente, ou por outras espécies de cândida ou hospedeiro com resposta imunológica inadequada.
- Fatores de risco
· Estados hiperestrogênicos
· Diabetes mellitus
· Imunossupressão por medicamentos ou doenças de base
· Gravidez
· Uso de tamoxifeno
· Uso de antibióticos
· Hábitos alimentares
· Vestimentas propicias ao crescimento contínuo dos fungos
Diagnóstico
- Sintomas clássicos – prurido, ardência, corrimento geralmente grumoso sem odor, dispareunia de introito vaginal e disúria externa.
- Sinais característicos – eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas aderidas à parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por vezes pustulosas pelo ato de coçar.
- Não há sintoma ou sinal patognomônico de CVV, por isso que adição do diagnóstico laboratorial é valiosa.
- Antes de terapia antifúngica empírica, o diagnóstico deve ser confirmado com citologia a fresco com SF e KOH a 10%.
· Se negativa – culturas vaginais específicas podem ser consideradas
- pH normal vaginal (<4,5) – não é utilizável no diagnóstico
- Teste de Schiller – colpite em pontos, por vezes erosiva, se resposta inflamatória muito intensa.
- Sempre que possível, deve-se obter o diagnóstico microbiológico da CVV que deve ser realizado com Swab coletado por colocação de espéculo vaginal – de preferência no fórnice vaginal anterior.
- O isolamento de candida é comum em mulheres assintomáticas, nas quais o tratamento é contraindicado
- A severidade dos episódios de CVV é proporcional aos sintomas e sinais clínicos e não aos dos laboratoriais e a severidade pode requer tratamento mais intenso.
- Antes de tratar, o diagnóstico deve ser confirmado com citologia a fresco, além de medir o pH (que normalmente é ácido)
- Diagnóstico diferencial
· Dermatoses vulvares pruriginosas – dermatose liquenificação
· Vulvovaginites alérgicas
Tratamento
- Mudanças de hábitos
· Não utilizar sabonetes e cremes vulvovaginais que não respeitem o pH
· Evitar uso de roupas sintéticas apertadas
· Uso de produtos higiênicos adequados minimiza os riscos alergênicos e irritantes, além de interferir menos com a microbiota regional 
· Acidez vaginal excessiva – soluções de bicarbonato
· Reposição de lactobacilos vaginais – ingerir substâncias probióticas
· Preferência por ACO de baixa dosagem
· Evitar uso indiscriminado de ATB e corticoides
- Só uma via de administração – ou oral ou vaginal 
- Não há necessidade de convocar o parceiro, a não ser que o tal apresente queixas
- Crianças e mulheres sem vida sexual ativa – preferência pelo tratamento sistêmico
- Não há evidência de superioridade de nenhum agente tópico ou oral
- Tratamento
· 1ª opção
· Miconazol creme 2% via vaginal por 7 dias, um aplicador pela manhã e outro pela noite (antes de dormir); OU
· Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias.
· 2ª opção
· Fluconazol 150mg, VO, DU; OU
· Itraconazol 100mg, 02 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia.
- Se CVV complicada ou recorrente – 4x/ano
· 1ª linha
· Para indução – Fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, no dia 1, 4, 7.
· Para manutenção – Fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, durante 6 meses.
· OU
· Indução
· Itraconazol 100mg, 02 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia; OU
· Miconazol creme vaginal tópico diário por 10-14 dias.
· Manutenção
· Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana; OU
· Óvulo vaginal, 1x/semana, durante 6 meses
- O tratamento em gestantes e lactantes é somente por via vaginal, via oral é contraindicado.
VAGINOSE BACTERIANA 
- É a desordem mais frequente do trato genital inferior, entre mulheres em idade reprodutiva (grávidas e não grávidas), e causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido.
- Resulta da perda da flora vaginal normal de lactobacilos (Flora de Dodërlein) e supercrescimento de inúmeras bactérias
· Como gardnerella vaginalis, bacilos e cocos gram negativos anaeróbios, M. hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus curtesii e mulieris, assim como o S. agalactie (do grupo B).
· Assim como o Trichomonas vaginalis, essas espécies produzem sialidase que pode decompor produtos do muco cervical, levando ao corrimento bolhoso que cobre a vagina.
- Fatores risco
· Corpos estranhos como tampões retidos
· Duchas constantes
· Adereços sexuais
· Múltiplos parceiros e troca recente de parceiro
· Fumo
· Falta de Condom
· Uso de ACO
· Uso indiscriminado de ATB
· Diafragma e anel vaginal
· Espermicidas
- Não há uma resposta inflamatória comum aos patógenos, não há inflamação.
- Aumento intenso de sialidases – facilita ascenção de germes na DIP
As bactérias da VB aumentam na época da menstruação, o que explica a maior incidência de DIP pós-menstrual, se houver cervicite associada.
- Sem lactobacilos, o pH de 4-4,5 aumenta e a gardnerella vaginalis produz aminoácidos os quais são quebrados pelas bactérias anaeróbicas da VB (aminas voláteis).
· pH elevado
· Odor desagradável
Quadro clínico e diagnóstico
- Sintomas e sinais
· Queixa de corrimento perolado, com odor fétido, principalmente após o coito e pós-menstrual
· Exame especular – paredes vaginais íntegras, marrons homogêneas ao teste de Schiller
· Corrimento perolado bolhoso às custas das aminas voláteis
· Corrimento bolhoso, leitoso e branco-acinzentado.
- Possível cascata inflamatória com colonização do trato genital superior, ajudando explicar a ocorrência de DIP ou corioamnionite da gravidez
- Critérios de Amsel (1983) – critérios diagnósticos
· Corrimento vaginal homogêneo
· pH>4,5
· Presença de clue cells a fresco
· Whiff teste positivo – odor fétido das aminas com adição de KOH a 10%
- Coloração pelo gram, do fluido vaginal é o método mais utilizado
- Sistema NUGENT
· VB a partir de 7
· Entre 4 a 6 é intermediário
· De 0 a 3 é normal
Tratamento
- Tratamento eficaz – incluindo gestantes e lactantes
· 1ª linha
· Metronidazol oral, 500mg 2x/dia, por 7 dias, ou 1x/dia se 1g; OU
· Prof – colocou 250mg 02 comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias
· Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via intravaginal, uma vez ao dia durante a noite ao deitar, durante 5 dias; OU
· 2ª opção
· Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia, por 7 dias
- Vaginose bacteriana recorrente
· Metronidazol 250mg, 02 comprimidos, VO, 2x/dia, por 10-14 dias; OU
· Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio, via vaginal, 1x/dia por 10 dias, seguido de tratamento de manutenção.
· Manutenção – tratamento supressivo com óvulo de ácido bórico intravaginal de 500mg ao dia por 21 dias E metronidazol gel vaginal 100mg/g, 2x/semana, por 4 a 6 meses.
- Não é necessário tratar os parceiros sexuais assintomáticos
- Pode testar um mês após otratamento para assegurar a cura
- As gestantes, lactentes e puérperas podem usar a 1ª opção, não precisa ser necessariamente o gel vaginal.
TRICOMONÍASE
- É uma vulvovaginite bem frequente causada por um protozoário flagelado, o Trichomonas vaginalis – 1/3 mulheres no período de vida sexual ativa, teve, tem ou terá uma tricomoníase.
- É essencialmente uma IST, por isso deve chamar o parceiro para consulta e tratamento conjunto, diminuindo o número de recidivas, quando os parceiros são tratados.
- O colo uterino apresenta-se microulcerações com aspecto de morango ou framboesa
- É possível haver infecção endocervical glandular, assim como nas glândulas de Skene e Bartholin e na uretra
- Elevação do pH (6,7-7,5)
· Meio alcalino – flora bacteriana patogênica, inclusive anaeróbica
- Liberação de aminas com odor fétido, além de provocar bolhas na descarga viral purulenta.
- Resposta inflamatória intensa – alterações nucleares e halos inflamatórios celulares que podem alterar a citologia oncótica, com resultados de lesões intra-epiteliais escamosas, que desaparecem após a cura da tricomoníase.
Quadro clínico e diagnóstico
- Pode, apresentar-se de um quadro assintomático (50%) até grave doença inflamatória aguda.
- Aproximadamente 1/3 das pacientes assintomáticas torna-se sintomáticas em seis meses
- Sintomas e sinais
· Intensa descarga vaginal amarelo esverdeada, bolhosa, espumosa, por vezes acinzentada, acompanhada de odor fétido, lembrando peixe na maioria dos casos e prurido eventual.
· Quando inflamação intensa – corrimento aumenta e pode ter sinusiorragia e dispareunia.
- Exame clínico – sinal do colo em aspecto de morango, devido a distensão de capilares e micro-hemorragias (sinal do colo em Framboesa)
- Colposcopia – teste de Schiller “onçoide”
- No homem – uretrite subaguda, até assintomática em 60% dos casso, porém é contagiosa
- Diagnóstico laboratorial microbiológico – exame a fresco, com gota do conteúdo vaginal e SF, observando-se o parasita ao microscópio.
- pH >5 (habitualmente maior que 6,6)
- Teste de aminas positivo
- Bacterioscopia com coloração de gram – parasita gram negativo com morfologia característica
Tratamento
- 1ª opção incluindo gestantes e lactentes
· Metronidazol 400mg, 05 comprimidos, VO, dose única (dose total de tratamento 2g); OU
· Metronidazol 250mg, 02 comprimidos, VO, 2x ao dia por 7 dias.
- Os parceiros sexuais devem ser tratados com o mesmo esquema terapêutico – é uma IST
- Para puérperas, gestantes e lactentes recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes.
- Repete a citologia a cada 3 meses
OUTRAS CAUSA – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cervicites
- É uma causa infecciosa da inflamação do colo do útero, e ao contrário das VVV, elas têm o potencial de complicação, podendo atingir o útero, tubas uterinas, ovários e até mesmo infectar a cavidade abdominal e causar peritonite.
- Geralmente é causada por uma infecção, a mais comum é a pela Chlamydia trachomatis seguida pela Neisseria gonorrhea.
- Podem ser assintomáticas, ou ser sintomáticas e causar corrimento vaginal purulento e sangramento vaginal entre os períodos menstruais ou após o coito.
- Sintomas – dispareunia, irritação vulvar/vaginal ou disúria.
- É uma IST – deve-se tratar o parceiro
- Se Clamídia,
· Azitromicina 1g VO, DU; OU
· Doxiciclina 100mg, VO, 2x/dia por 7 dias.
- Se Gonorreia,
· Ceftriaxona 500 mg IM DU se peso<150kg; OU
· Ceftriaxona 1g IM + Azatromicina 1g VO DU se peso>150kg.