Síndromes hipertensivas na gestação

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Síndromes Hipertensivas
na Gestação
INTERNATO AMBULATORIAL E HOSPITALAR EM 
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Docentes: Elizabeth da Silva e Marcella B. S. T. Pinheiro
Discentes: Breno H. R. Grossi e Helen Seidel
Conceitos e tipos 
clínicos
Introdução
As síndromes hipertensivas da gestação são importante causa de morbidade, 
incapacidade a longo prazo e mortalidade materno-fetal.
A pré-eclâmpsia é a principal causa de prematuridade eletiva e mortalidade 
materna no Brasil - morte evitável!
Hipertensão PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg (2 medidas, 4h de intervalo)
Hipertensão grave PAS ≥160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (2 medidas, 15 min de 
intervalo)
Checar técnica de aferição - tamanho do manguito, repouso, paciente 
sentada, de bexiga vazia e sem cruzar as pernas
Conceito
Tipos clínicos
Hipertensão gestacional: PA ≥ 140 x 90 após 20 sem 
Pré-eclâmpsia: PA ≥ 140 x 90 após 20 sem + LOA:
proteinúria patológica = 300 mg/dia OU 1+ no EAS, OU prot./creat. > 0,3
plaquetopenia < 100.000, Cr > 1.1, EAP, ↑ 2x transaminases, sintomas 
cerebrais ou visuais
HAS crônica: PA ≥ 140 x 90 antes de 20 sem, persiste após 12 sem de parto
Pré-eclâmpsia sobreposta: HAC + pré-eclâmpsia (piora da hipertensão ou da 
proteinúria)
Pré-eclâmpsia
Fisiopatologia: falha na 2ª onda de invasão trofoblástica
normal: trofoblasto invadir a camada muscular das artérias espiraladas - 
aumenta calibre, reduz resistência e aumenta o fluxo sanguíneo
Pré-eclâmpsia: mantém resistência vascular alta, aumentando a pressão e 
gerando lesão endotelial = 
agregação plaquetária (plaquetopenia)
liberação de radicais livres, com desequilíbrio entre tromboxano (↑) e 
prostaciclina (↓) = vasoconstrição sistêmica, ↑ RVP e ↑ PA
Lesão endotelial glomerular = proteinúria patológica
Pré-eclâmpsia
Fatores de risco: pré-eclâmpsia anterior (pessoal ou familiar), primigesta 
(primeira exposição à placenta), exposição excessiva à placenta (gemelar, mola), 
vasculopatia (HAS, DM, nefropatia, colagenoses), idade > 40 anos ou < 18 anos
Classificação: 
Precoce (até 34 semanas) x Tardia (≥ 34 semanas)
Leve x Grave - sinais de gravidade
Pré-eclâmpsia
Fatores de risco: pré-eclâmpsia anterior (pessoal ou familiar), primigesta 
(primeira exposição à placenta), exposição excessiva à placenta (gemelar, mola), 
vasculopatia (HAS, DM, nefropatia, colagenoses), idade > 40 anos ou < 18 anos
Classificação: 
Precoce (até 34 semanas) x Tardia (≥ 34 semanas)
Leve x Grave - sinais de gravidade
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110, proteinúria > 2 a 5g, EAP, oligúria
HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia) = LDH > 
600, esquizócitos, bilirrubina total > 1,2, AST > 70, Plaquetas < 100.000
Iminência de eclâmpsia: dor em barra em HCD, epigastralgia, hiperreflexia 
tendinosa, escotomas visuais, cefaleia (nucal)
Eclâmpsia
Diagnóstico: clínico, na presença de convulsões tônico-clônicas 
generalizadas de início recente na ausência de outras condições causais 
(epilepsia, AVE, hemorragia intracraniana) em gestante com síndrome 
hipertensiva, sendo possível se apresentar como convulsão focal ou coma. 
Clínica: A maioria das pacientes apresenta sintomas premonitórios antes do 
primeiro episódio convulsivo (HAS, cefaleia, distúrbios visuais, dor em epigástrio 
ou HCD), mas a eclâmpsia pode ser a primeira manifestação da hipertensão (em 
até 25% dos casos).
Momento de apresentação: 60% dos casos antes do parto
20% durante o parto
20% após o parto ( 90% na 1ª sem)
Manejo das Síndromes 
Hipertensivas
Manejo: Hipertensão Arterial Crônica e Gestacional
● HAC: PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg, em duas medições; 
○ Prévia à gestação ou manifestada antes da 20ª semana de gestação e 
persistindo após a 12ª semana pós parto
○ Leve a moderada: PAS - 140 a 159 mmHg e/ou PAD - 90 a 109 mmHg 
○ Grave: PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg
● HG: PA ≥ 140 x 90 após 20ª semana de gestação
● Não farmacológico: orientações dietéticas + exercício físico + redução de 
peso + cessação do tabagismo 
- Não existem evidências clínicas claras que contraindiquem atividades físicas 
leves na gestação
- Exceção: atividade reduzida/repouso no leito em casos de pré-eclâmpsia - 
melhora fluxo sanguíneo uteroplacentário e previne exacerbação da 
hipertensão
Febrasgo, 2019.
Manejo: Hipertensão Arterial Crônica e Gestacional
● Farmacológico:
- Quando utilizar anti-hipertensivos: PA ≥ 140/90 mmHg
- Objetivo do controle pressórico na HAC: PA < 140 x 85-90 mmHg
1ª escolha: Alfametildopa (inibidor adrenérgico de ação central)
2ª escolha: Nifedipino, Anlodipino (bloqueador de canal de cálcio)
3ª escolha: Hidroclorotiazida (diurético tiazídico – evitar no puerpério)
➔ iECAs e BRAs são contraindicados na gestação, mas seguros na lactação
➔ Paciente que já fazia uso de medicação anti-hipertensiva pode permanecer 
com a medicação desde que não seja contraindicada
➔ Betabloqueadores ainda não têm segurança comprovada, mas podem 
ser utilizados em casos específicos: migrânea na gestação (propranolol), 
crise tireotóxica e em cardiopatias maternas (metoprolol). 
Febrasgo, 2019.
Manejo: Hipertensão Arterial Crônica e Gestacional
Febrasgo, 2019.
Tabela 1: Medicações anti-hipertensivas mais utilizadas na gestação
Manejo: Hipertensão Arterial Crônica e Gestacional
Febrasgo, 2019.
Tabela 2: Medicações anti-hipertensivas mais utilizadas no puerpério
● Puerpério: EAP, IC, disfunção renal, crises hipertensivas e eclâmpsia
● Iatrogenia: anti-inflamatórios, agentes ergotamínicos, inibidores da lactação 
Manejo: Hipertensão Arterial Crônica e Gestacional
Febrasgo, 2019.
Figura 1: fluxograma assistencial, sugestões de condutas seguindo IG e expressão clínica da HAC.
Manejo: Crise Hipertensiva
● Urgência: PA ≥ 160/110 mmHg
● Emergência: PA ≥ 160/110 mmHg + sintomas
● Intervenção imediata: evitar danos permanentes ao parênquima cerebral
○ Reduzir a PA em 15% a 25% → atingir valores de PAS entre 140 e 150 
mmHg e da PAD entre 90 e 100 mmHg
○ Evitar quedas bruscas da pressão arterial
● 1º linha: hidralazina, nifedipino e labetalol (indisponível no Brasil)
● Nitroprussiato de sódio: 1ª opção em casos de EH associados a EAP ou ICC 
e 3ª opção em caso de controle urgente de hipertensão grave refratária
● Associado à suspeita clínica de PE: prescrever MgSo4 
Febrasgo, 2019.
Manejo: Crise Hipertensiva
Febrasgo, 2019.
Tabela 3: Medicações anti-hipertensivas mais utilizadas na emergência hipertensiva
Manejo: Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia
● Controle clínico: 
○ Seguimento: vigilância sobre o controle da PA, os sinais e sintomas que 
evidenciam a iminência de eclâmpsia e os exames laboratoriais que 
indicam síndrome HELLP
○ Vigência de crise convulsiva (eclâmpsia): evitar trauma por queda, 
manter a permeabilidade das vias aéreas e prevenir a aspiração de 
vômitos (decúbito lateral esquerdo)
● Tratamento não farmacológico: 
○ Dieta normal sem restrição de sal (pode induzir baixo volume 
intravascular) + exercício físico 
○ Acompanhamento laboratorial: hemograma (hemoglobina e 
plaquetas), bilirrubinas totais, ureia e creatinina, proteinúria de 24 horas 
ou relação proteína/creatinina,) TGO, TGP e LDH
Febrasgo, 2019.
Manejo: Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia
● Tratamento farmacológico: 
○ Anti-hipertensivos, seguindo as orientações para cada caso: HA leve, 
moderada, grave e crise hipertensiva 
○ AA + Cálcio em gestantes de alto risco 
● Prevenção de PE em casos de alto risco:
○ História prévia de PE, DM prévio, gemelaridade, HAC, síndrome do 
anticorpo antifosfolípide, LES e DRC
➔ Acetilsalicílico (AAS): entre 60 e 150 mg/dia - 100 mg/dia
◆ Iniciado antes da 16ª semana e suspenso após a 36ª semana
➔ Cálcio: 1,5g a 2g/dia, dividido em 3 doses, no horário das refeições (iniciar na 
1ª consulta de pré-natal)
◆ Alimentos ricos em cálcio 
➔ Orientar sinais e sintomas de alerta de PE sobreposta
Febrasgo, 2019.
Manejo: Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia
● Sulfato de magnésio 
○ Droga de escolha para o tratamento da iminência/eclâmpsia
○ Exposição intraútero ao MgSO4diminui o risco de paralisia cerebral e 
disfunção motora grave em RNPT
○ Manter por 24h após resolução da gestação ou da última convulsão
Febrasgo, 2019.
Tabela 4: Esquemas de uso do MgSO4 para prevenção e tratamento da eclâmpsia
Manejo: Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia
Conduta obstétrica - SEM sinais de gravidade
● Manter até o termo (não ultrapassar a 40 sem)
● Monitorar: 
○ Pressão arterial
○ Sintomas de iminência de eclâmpsia
○ Controle laboratorial semanal (hemograma, função renal e hepática)
○ Bem-estar e crescimento fetal.
● Interromper com 37 semanas se não for possível monitorar a gestante.
Febrasgo, 2019.
Manejo: Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia
Conduta obstétrica - COM sinais de gravidade
● IG < 24 sem → interromper gestação → alta morbimortalidade materno-fetal
● IG entre 24 e 34 semanas: tentar manter gestação até 34 semanas
○ Manter cuidados maternos diários:
■ PA < 160 x 110 mmHg: AH VO;
■ PA ≥ 160 x 110 mmHg: AH IV + sulfato de magnésio;
○ Rastreamento dos sintomas de iminência de eclâmpsia;
○ Exames semanais (hemograma, função renal e hepática)
○ Vigilância do bem-estar e do crescimento fetal (CTG e doppler)
○ Corticoide para a maturação pulmonar fetal
■ Betametasona IM, 12 mg, a cada 24 horas por 48 horas);
■ Dexametasona IM, 6 mg, a cada 12 horas por 48 horas
○ Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal: esquema de Zuspan - 
pelo menos 4 horas antes da resolução da gestação
Febrasgo, 2019.
Manejo: Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia
● Resolução da gestação está indicada em casos de: 
○ Síndrome HELLP
○ Eclâmpsia
○ Descolamento prematuro de placenta
○ Hipertensão grave refratária a tratamento
○ Edema agudo de pulmão
○ Trabalho de parto prematuro
○ Rotura prematura de membranas
● Via de parto
○ Cesárea: pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e pré-termo, com 
colo uterino desfavorável
○ Vaginal: pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade e de termo, mesmo 
com colo uterino desfavorável (é possível preparar colo com misoprotol 
e indução com ocitocina)
Febrasgo, 2019.
Manejo: Síndrome HELLP
Febrasgo, 2019.
Tabela 5: Doze passos para otimizar o tratamento da síndrome HELLP
Manejo: Síndrome HELLP
● Não é possível afirmar que existam medidas terapêuticas efetivas, com 
exceção da antecipação do parto
● Objetivos do tratamento: prevenção das complicações hemorrágicas e da 
eclâmpsia + controle da hipertensão arterial grave + resolução da gestação → 
estabilizar a paciente para o melhor planejamento do parto
○ Pacientes com síndrome HELLP + hipertensas + comprometimento 
cerebral sugestivo de eclâmpsia → hipotensor de ação rápida (hidralazina 
ou nifedipino) + sulfato de magnésio → não é necessário utilizar 
naquelas que não apresentam emergência hipertensiva e sinais 
cerebrais
● IG > 34sem: indução imediata do parto + controle simultâneo da crise 
hipertensiva - uso de sulfato de magnésio e hemoderivados quando indicado
● IG < 34sem: realizar corticoterapia para maturação pulmonar antes de 
interromper a gestação (na ausência de complicações graves, como 
hematoma hepático, plaquetopenia grave e eclâmpsia)
Febrasgo, 2019.
Manejo: Síndrome HELLP
● Via de parto preferencial: vaginal 
○ Preparo do colo o mais rápido possível
○ Não realizar episiotomia
○ Parto instrumental somente em em situações especiais
○ Cesárea: condições fetais avaliadas por métodos biofísicos (ultrassom e 
Doppler), apresentações anômalas do feto em idades gestacionais 
inferiores a 34 semanas e presença > 2 cicatrizes de cesáreas
● Transfusão de hemoderivados
○ Hemácias: se a Hb <7 g/dL e/ou se o paciente apresentar equimose, 
hematúria grave ou suspeita de descolamento de placenta
○ Plaquetas: se sangramento ativo e/ou trombocitopenia (<20mil)
● Puerpério: CTI por 72h + controle laboratorial a cada 24h 
○ Normalização dos exames + diurese espontânea > 25 mL/h → remissão do 
processo
Febrasgo, 2019.
Referências
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). 
Tratado de Obstetrícia Febrasgo. 1ªed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2019.
UpToDate. Hypertensive disorders in pregnancy: Approach to differential 
diagnosis. 
Febrasgo, 2019.