DOR MEMBRO

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DOR EM MEMBROS
· A dor crônica pode evoluir de modo persistente ou recorrente. 
· A dor persistente é rara em crianças e pode indicar a necessidade de investigar-se uma doença de base; já a queixa de dor recorrente, que evolui em surtos com duração, intensidade e frequência bastante diversificados, separados por períodos assintomáticos.
Dor recorrente 
· Pelo menos 3 episódios de dor, com dor que interfere nas atividades habituais, por esse período
Abordagem diagnóstica
· É necessária uma anamnese adequada, com história e exame físico completos.
· Há necessidade de caracterização da dor.
· Caracterizar se existem ou não manifestações sistêmicas e comprometimento do estado geral da criança associados à queixa de dor
· A ocorrência de causa orgânica para dores recorrentes é baixa, sendo observada em 10% a 15% dos casos
Perguntas essenciais:
· há quanto tempo tem essa dor?
· como é a dor?
· o quanto a dor atrapalha a vida da criança?
· com que frequência ocorre?
· onde é a dor?
· tem alguma irradiação?
· quando e onde ocorrem os episódios?
· o que faz aparecer a dor?
· o que faz a dor melhorar?
· como está a dor hoje?
· vem melhorando ou piorando?
Características da dor
· início do sintoma
· propagação
· frequência
· duração
· fatores precipitantes, agravantes e de alívio
· tipo e intensidade
· sintomas associados
· tratamentos anteriores.
Dores recorrentes em membros
· São mais frequentes em escolares, entre quatro e 10 anos de idade, com discreto predomínio nas meninas
· Mais de 90% dos casos, trata-se de entidade clínica sem fisiopatologia definida
· A ocorrência de causa orgânica é rara, acontecendo em cerca de 3% a 4% dos casos
Sinais de alerta
· Dor localizada e fixa
· Dor com irradiação para quadril, joelho ou região lombossacra
· Dor acompanhada de parestesias, câimbras ou fraqueza
· Presença de pontos dolorosos à palpação
· Dor à palpação muscular
· Dor à movimentação passiva
· Alteração da força muscular
· Dificuldade ou alterações à marcha
· Manifestações sistêmicas associadas
· Dor persistente e resistente aos analgésicos
Dores recorrentes em membros sem manifestações sistêmicas
Dores difusas
· As dores difusas são as mais frequentes: dor de crescimento, fibromialgia, hipermobilidade articular, alterações estruturais e posturais
Dor de crescimento
· Dor intensa bilateralmente (80%)
· Predomínio noturno (ou final da tarde)
· Pode acordar a noite por dor
· Duração de minuto a horas
· Localização: parte anterior da coxa, canelas, panturrilhas e atrás do joelho – 80%
· Acorda bem ( sem dor, claudicação, febre , artrite ou artralgia) / com períodos livres de dor
Exame Físico: normal ( > flexibilidade articular) – caminha normal, sem deformidades de coluna e extremidades, sem fraquezas ou alteração de reflexos.
· A criança não consegue apontar com precisão o ponto doloroso, pois a dor é difusa.
· A correlação com exercícios nem sempre é referida
· Comumente a história tem longa duração, sem referência a traumatismos,
· Não existem outras queixas associadas ou comprometimento do estado geral.
· Melhora com calor, massagem e analgésicos.
· O exame físico geral e do aparelho locomotor em especial, são normais, assim como o exame radiológico e as provas laboratoriais
· Essencial: suporte emocional, esclarecer sobre a benignidade, passar tranquilidade para criança
Caso Clínico
Menino, 6 anos
Acorda no início da noite com um choro agudo e se queixa de dores nas pernas.
Dor intensa e difusa perna bilateralmente há 6
meses. 
Duração de 10 minutos a 1 hora
Mãe refere que após breve massagem, a criança logo adormece, acordando bem no dia seguinte, sem dor. Raramente é necessário administrar algum analgésico
Nega dificuldade de deambulação ou sinais flogísticos em qualquer região
 Mãe relaciona alguns episódios a atividade
física durante o dia
Exame Físico
T 36,6°C, FR 20 irpm; FC 78bpm;
• BEG, corado, eupneico, anictérico
• Orocospia e Otoscopia: sem alterações
• Coração: BRNF 2T sem sopros.
• Pulmão: MV+ bilateral e simetricamente sem Ruídos adventícios.
• Abdome: fígado e baço não palpáveis, baço não percutível
•Membros superiores e inferiores: Sem alterações a inspeção, movimentação passiva e ativa das articulações
· Fisiologia não definida, é uma dor muscular
Fibromialgia (FM)
· Mais frequente em adolescentes, sexo feminino
· Média de idade de início de 12 anos, duração de +/- 30 meses
· Pontos dolorosos mais frequentes nas regiões da escápula, cotovelo e joelho
· Quadro de dor musculo-esquelética difusa,
intermitente, geralmente associada a alterações
de humor (depressão, ansiedade), a distúrbios de sono e sensação de fadiga.
· Os fatores de piora e sintomas associados têm relação com o modo de vida da criança e do adolescente e com situações de estresse, fadiga, ansiedade e depressão
· Os pacientes com essa doença apresentam dores difusas recorrentes nos quatro quadrantes do corpo e dor à digitopressão em 11 de 19 pontos de inserção dos músculos
· Os exames laboratoriais são normais
Síndrome da hipermobilidade articular (SHA)
· Acomete crianças maiores de cinco anos de idade
· Se caracteriza pela presença de hipermobilidade articular generalizada, associada a dores musculoesqueléticas, com características semelhantes às das dores de crescimento
· Essas crianças têm ótimo desempenho em atividades físicas que exigem maior amplitude de movimentos de flexão e extensão, mas têm história de quedas frequentes.
· As dores costumam ser difusas, mas podem
manifestar-se como periarticulares ou como artralgia.
· Frequentemente, limitam-se a uma ou duas
articulações e recorrem no mesmo local.
· As articulações mais acometidas são a dos
quadris, joelhos, cotovelos e tornozelos.
· A artrite ocorre em 10% a 20% dos casos.
· O exame físico caracteriza-se por uma frouxidão
· excessiva das estruturas ligamentares das
· articulações e maior elasticidade.
· O diagnóstico é confirmado pela presença de
pelo menos cinco dos critérios apresentados na
Tabela 2
O diagnóstico diferencial deve ser realizada com a síndrome de Ehlers-Danlos e de Marfan que apresentam, além da hipermobilidade articular, outros achados característicos que permitem o diagnóstico
Alterações estruturais/posturais
· pés planos, genu varum, genu valgum e anteversão dos colos femorais
· podem fazer parte do desenvolvimento normal da criança
· não há evidências que sustentem que elas possam ser a causa de dores musculoesqueléticas
Caso clínico
Menino de 5 anos.
Mãe acha que a perna está muito torta.
Nega dor ou dificuldade ao deambular.
Faz todas as atividades com os colegas da escola.
Caso clínico
Menina de 2 anos, mãe refere que está andando com o pé evertido para fora e acha que tem “pé chato”. Tem um conhecido que usou botinha ortopédica e melhorou
Pés planos
· diminuição do arco plantar medial
· geralmente acompanhado de geno valgo
· desde o inicio da marcha até por volta dos 2 anos e meio – 3 anos
· planos e afastados para aumentar a base de sustentação 
· no geral não precisa de tratamento
· apenas alívio de dor (se necessário alongamento do tensão de Aquilles)
· intervenção médica se: muita calosidade, alívio da dor ou quando progride para colisões tarsais
· ajudar as crianças andarem descalças e firmes (ajuda a fortalecer a musculatura – contribui para a formação do arco plantar e reduz o risco de dores nos quadris e joelhos no futuro)
· botas ortopédica não são recomendadas (calçados confortáveis e solados contra escorregões)
Dores difusas
· dor de crescimento, fibromialgia, hipermobilidade articular alterações estruturais e posturais.
Dores localizadas
· osteoartrite, síndromes de superuso, tumores ósseos
Osteocondrites
· alterações localizadas na cartilagem dos ossos que geralmente afetam apenas um local, predominando nos membros inferiores.
· Acometem mais frequentemente os meninos, com idade entre 3 e 14 anos.
· Não se conhece a etiopatogenia, mas supõe-se que traumatismos decorrentes de superuso e, em alguns casos, necrose avascular, não relacionada a traumatismo, possam ser fatorescausais.
Síndromes dolorosas de superuso
· é cada vez mais precoce a participação de crianças e adolescentes em atividades esportivas, muitas vezes competitivas, mas com preparação física insuficiente.
· A sobrecarga de determinadas estruturas anatômicas, por esforço repetitivo, pode levar a microtraumatismos, causando inflamação consequente dor, edema e incapacidade funcional. Pode levar também a fraturas de estresse.
· Início recente de uma atividade esportiva ou
intensificação de treinamento algumas semanas
antes da sintomatologia dolorosa fazem parte da história;
· no início do quadro, a dor piora aos esforços e
melhora com o repouso.
· Com o tempo, a dor persiste mesmo em repouso e
torna-se constante, com exacerbação durante a
atividade física.
· As radiografias não mostram alterações significativas
· A utilização excessiva de computadores por
crianças e adolescentes, em situação de lazer
(jogos eletrônicos) ou de trabalho, por várias
horas durante o dia, vem determinando dores
musculoesqueléticas localizadas ou difusas em
vários pontos.
· A criança pode apresentar a chamada
tenossinovite dos digitadores – LER (lesões por
esforços de repetição) ou DORT (distúrbio
osteomuscular relacionado ao trabalho).
· Pode ser necessário o uso de analgésicos ou de
antiinflamatório não-hormonal e, em alguns
casos, tratamento fisiátrico.
Tumores ósseos
· determinam dor recorrente em membros,
localizada, unilateral e fixa no local da lesão.
· Dentre os tumores benignos, os mais frequentes
são: Osteoma osteóide; Osteocondromas; Condromas.
Osteoma osteóide
· tumor benigno que acomete a área proximal do
fêmur, vértebras e tíbia proximal
· determinando dor profunda e penetrante, que
piora à noite
· Existe dor à palpação local, atrofia muscular,
fraqueza e claudicação no lado do membro acometido
· dor melhora com o uso de AAS e de outros antiinflamatórios não-hormonais
Osteocondroma
· massa indolor que afeta as extremidades dos ossos longos e a região de inserção dos tendões
· pode evoluir com alterações funcionais, relacionadas à sua localização e tamanho
· determina dor por compressão de estruturas vasculares e nervosas.
· Cerca de metade dos tumores ósseos primário da criança são malignos, constituindo 1% das neoplasias malignas da infância
· Os mais frequentes sãoOsteossarcoma (sarcoma osteogênico) – Reação periosteal: “Raios de Sol
· Sarcoma de Ewing - RP: “Casca de cebola”
· As alterações radiológicas são sugestivas do tumor, e o diagnóstico definitivo é feito pela biópsia óssea
Sinovite transitória do quadril
· condição inflamatória autolimitada e não específica
· causa mais frequente de dor no quadril nas crianças com menos de 10 anos
· acomete mais os meninos que as meninas (3:1) e afeta mais o lado direito.
· frequentemente precedida por infecção das vias aéreas superiores nos últimos 30 dias
Sinovite transitória do quadril
· dor costuma aparecer subitamente, após atividade física mais intensa
· aumento do volume articular e a distensão capsular desencadeiam a dor, que pode irradiar‐se para a face medial da coxa e do joelho, fazendo a criança claudicar
· exame mais apropriado é a ultrassonografia: da cápsula articular
· Tratamento consiste em medidas gerais analgésicas e repouso
Doença de Legg-Calvé-Perthes
· É uma afecção autolimitada de origem idiopática, decorrente da interrupção do suprimento sanguíneo arterial para a epífise femoral proximal e que resulta em uma área de necrose óssea; mais comum entre 4 e 9 anos.
· A criança apresenta dor e claudicação relacionadas com atividade física e melhora ao repouso; a dor pode ser na região inguinal, na face medial da coxa ou no joelho (pela irradiação do nervo obturatório), e o antecedente de queda ou trauma direto é comum no relato dos pais
· No exame físico, há maior ou menor restrição dos movimentos de rotação interna, abdução e flexão e hipotrofia da musculatura da coxa e da nádega do lado acometido. Pode haver, ainda, encurtamento do membro no final da doença.
Caso Clínico
Menino, 7 anos
Dor intensa na perna (face anterior- região proximal) direita há 2 dias acompanhado de
febre ( até 38,5 graus ).
Dor contínua e persistente
Não está melhorando com analgésicos.
Refere um pouco inchado ( mas refere ter tido trauma no local há 7 dias num jogo de futebol).
Está com dificuldade de deambulação. Não está jogando mais futebol.
Doença de Osgood‐Schlatter
A prática esportiva sem avaliação médica e orientação técnica especializada pode ser prejudicial, pois muitas vezes ultrapassa o limite biológico do sistema musculoesquelético, com risco de lesões por esforços repetitivos.
Dor ou desconforto na região anterior do joelho.
Muitos adolescentes não conseguem apontar o
local de dor, indicando toda a região anterior do joelho.
Dor localizada na tuberosidade anterior da tíbia, onde se insere o ligamento patelar. resultado de um processo contínuo de microtraumas por tração ou esforços constantes.
Dor localizada que piora à digi‐ topressão, à flexão máxima, à extensão abrupta e ao subir e descer rampas
Aumento de volume local com tumefação do tubérculo tibial anterior, muitas vezes bilateral
Epifisiólise
· caracterizado pelo deslocamento posterior da epífise em relação ao colo do fêmur
· fase do estirão do crescimento crescimento rápido em curto período de tempo
· dois biótipos + propensos: baixos com sobrepeso e altos e magros
· Causas – possível relação com a alteração hormonal pois pode estar associado ao hipotireoidismo, hipogonadismo e ao uso de suplementação com hormônio do crescimento (GH)
· Início da dor pode ser agudo ou insidioso, e ela pode ser localizada no quadril, na região inguinal ou irradiar-se para a face interna da coxa e do joelho
· O paciente pode deambular claudicando com ou sem dor ou estar incapacitado para o apoio e a marcha
· Pode haver ainda atitude em flexão e rotação externa do quadril e diminuição da rotação interna.
· O tratamento da epifisiólise caracteriza uma
emergência ortopédica, em razão do risco de
progressão da doença, sendo necessária a intervenção precoce.
· O tratamento de eleição é cirúrgico e varia
conforme o grau do deslizamento.
· Na maioria dos casos, pode ser feita a fixação in situ
Caso clínico
Menina de 2 anos estava brincando com a mãe de
rodar , ao terminar referiu dor no cotovelo e
dificuldade de mobilização