Tutoria - Lombalgia

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Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Caso 6 - Lombalgia 
Anatomia da Coluna Vertebral 
Funções: Proteção; sustentação; locomoção 
(biomecânica); reserva mineral (mais relacionado com o 
metabolismo do cálcio); hematopoese. 
As vértebras são classificadas como ossos irregulares. 
• Coluna anterior (corpo vertebral) → sustentação do 
peso. 
• Coluna posterior (partes articulares) → mobilidade 
(sustenta ligamentos e músculos). 
 
São 33 vértebras separadas em 5 seguimentos: 
❖ Cervicais (7) → C1-C7; 
❖ Torácicas (12) → T1-
T12; 
❖ Lombares (5) → L1-L5; 
❖ Sacrais (5) → S1-S5; 
❖ Coccígeos (4) → C1-C4. 
 
Curvas fisiológicas: Plano sagital/anatômico; 
❖ Cifose (torácica e 
sacrococcígea)→ Curvatura 
primária *)*: Concavidade 
anterior + convexidade 
posterior; 
❖ Lordose (cervical e lombar) 
→ Curvatura secundária *(*: 
convexidade anterior + 
concavidade posterior. 
A coluna no plano coronal não tem nenhuma convexidade 
fisiológica. 
Ordem: 1. Lordose cervical; 2. Cifose torácica; 3. 
Lordose lombar; 4. Cifose sacrococcígea. 
Lombalgia 
Definição 
• Definição: dor, rigidez ou sensação de tensão 
muscular localizada abaixo da margem costal, mas 
acima da região glútea. 
• Lombalgia (dor lombar baixa ou lumbago) 
descrevem um sintoma e não um quadro nosológico 
definido. Sendo determinado por uma dor que está 
localizada na região lombar. 
• A maioria das lombalgias sequer necessitará um 
exame de imagem ou procedimentos cirúrgicos. 
• Pode se originar em 
diversas regiões da 
coluna lombar (L1-L5): 
ligamentos, musculatura 
e fáscia paravertebral, 
anel fibroso do disco intervertebral, articulações 
interapofisárias, periósteo, vasos sanguíneos e 
raízes nervosas. 
• Quando a dor lombar deixa de ser localizada 
nessas estruturas e passa a ser irradiada para 
membros inferiores chama-se o quadro de 
lombociatalgia que pode ter origem radicular 
(radiculopatia) causada, por exemplo, por 
compressão da raiz nervosa por uma hérnia de 
disco. Contudo, a radiculopatia/lombociatalgia não 
é a principal causa de dor lombar. 
• Existe forte evidência da associação da lombalgia 
com o trabalho pesado em que há elevação e 
vibração do corpo, havendo menor evidência de 
relação entre as lombalgias e trabalhos estáticos 
ou postura desconfortável. 
• Quando houver suspeita de lombalgia associada ao 
trabalho é fundamental orientar o retorno às 
atividades laborais, porém evitando elevação de 
objetos pesados e esforços físicos extenuantes. 
• É preciso ressaltar que apesar do bom prognóstico 
da maioria dos casos, as doenças da coluna lombar 
constituem a causa mais comum de invalidez 
relacionada a problemas musculoesqueléticos. 
Classificação 
▪ Aguda: Se durar até 1 mês; 
▪ Subaguda: Se a duração se estende entre 1-3 
meses; 
▪ Crônica: Se a dor ocorrer por pelo menos 3 meses 
e em pelo menos metade dos dias dos últimos 6 
meses; 
▪ Recorrente: quando um novo episódio ocorre 30 
dias após o anterior dentro do período de 1 ano. 
Lombalgia 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Caso 6 - Lombalgia 
Epidemiologia 
• Estima-se que até 84% dos adultos têm dor lombar 
em algum momento de suas vidas e é, depois da 
cefaleia, a causa mais comum de dor, 
representando cerca de 5% das consultas em 
serviços de emergência. 
• Tem se tornado mais frequente devido ao aumento 
do sedentarismo, obesidade e condições de 
trabalho diversas, tornando este o 3º motivo de 
consultas médicas. 
• Considerada como a 2º causa de atendimento 
médico geral, ficando apenas atrás de sintomas 
respiratórios. 
• O pico de prevalência da lombalgia está entre 45 
– 60 anos, sendo mais recidivante em idades mais 
avançadas. 
• Acomete entre 58-84% das pessoas ao longo da 
vida, é mais comum em mulheres, sendo na maioria 
dos casos episódios agudos, benignos e 
autolimitados (após 8 meses cerca de 90% evoluem 
para cura). 
• No mundo, é a principal causa de incapacidade e um 
dos principais motivos de ausência do trabalho. 
Fatores de risco 
 Trabalho físico/psicologicamente estressante; 
 Obesidade: sobrecarga mecânica da coluna lombar, 
associação com inflamação sistêmica crônica, 
associação com discopatia degenerativa e 
alterações da placa vertebral; 
 Idade avançada; 
 Tabagismo; 
 Fatores psicossociais (Histeria, neurose) 
Etiologia e fisiopatologia 
• A etiologia exata de uma lombalgia aguda não 
consegue ser definida em até 80% dos casos, e nem 
nas crônicas essa definição é tão clara. 
• Aproximadamente 85% das lombalgias não têm 
uma causa específica. 
• Acredita-se que a maioria das lombalgias são de 
origem muscular, ocasionadas por contraturas 
musculares. 
• A dor lombar pode ser subdivida de acordo com 
suas diferentes etiologias: 
❖ Causas mecânicas (tensão da musculatura lombar 
ou paravertebral, por trauma direto, doenças 
degenerativas - espondilose e osteoartrite- , 
espondilolistese, herniação discal lombar, 
osteoporose, fraturas e o estreitamento do canal 
medular), 
❖ Não mecânicas (ex. neoplasias, causas infecciosas 
e inflamatórias); 
❖ Viscerais (por doenças pélvicas ou 
gastrointestinais); 
❖ Sistêmicas (neuropatia diabética, vasculites, doença 
de Paget, sarcoidose). 
Etiologia: 
 Não irradiadas: Não específicas (70-90%); 
degenerativa (10%); espondilolistese* (3%); 
espondiólise (4%) 
 Irradiadas com radiculopatia: Hérnia discal que 
necessita de cirurgia (2%); estenose espinal (3%); 
síndrome da causa equina (1-2% das hérnias discais); 
 Visceral: 
➢ Sistêmica: Fratura por osteoporose (4%); 
infecção (0,01%); malignidade (0,7%); 
espondilite anquilosante (0,3%). 
➢ Referida: Aneurisma aórtico; pancreatite 
aguda; Pielonefrite aguda e cólica renal; úlcera 
péptica. 
Abordagem clínica e diagnóstica 
• A maioria das lombalgias além de não possuírem 
causas específicas não irão demandar 
investigações complexas ou abordagens invasivas, 
logo, o principal objetivo da anamnese diante de 
uma queixa de dor lombar deve ser identificar sinais 
de alerta e descartar patologias específicas 
causando o quadro clínico, tais como: 
❖ Síndrome da cauda equina: Ocorre devido a 
compressão das raízes sacrais que formam a 
estrutura da cauda equina que pode ocorrer como 
complicação de uma hérnia ou qualquer outra 
compressão como câncer ou estenose. Os principais 
sintomas desta síndrome são: lombalgia severa, 
retenção ou incontinência urinária e fecal, 
anestesia em sela, fraqueza nas pernas. 
Encaminhar direto para serviço de urgência! 
 
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❖ Neoplasia: Suspeitado quando tem história de 
câncer, que não melhoram em 4-6 semanas e com 
idade acima de 50 anos. 
❖ Espondilite anquilosante: doença inflamatória que 
se costuma apresentar na adolescência/idade 
adulta, de forma insidiosa, melhora com atividade 
física. Rigidez matinal e a dor persiste por mais 
de 3 meses; a presença de 4 destes 5 elementos 
já fortalece a suspeita. 
❖ Infecção; 
❖ Fratura; 
❖ Pielonefrite; 
❖ Artrite inflamatória; 
 
• Para a avaliação inicial de um paciente com dor 
lombar, Deyo e Weinstein propõem um questionário 
simples de 3 perguntas: 
1. Há alguma doença sistêmica causando a dor? 
2. Há alguma questão social ou psicológica que possa 
estar amplificando ou prolongando a dor? 
3. Há algum comprometimento neurológico que exija 
intervenção cirúrgica? 
 
• O histórico de doença arterial ou cardíaca deve 
alertar para aneurismas da aorta abdominal; 
infecções urinárias de repetição aumento o risco de 
pielonefrite; sintomas gastrointestinais podem 
sugerir espondiloartropatias soronegativas. 
• Dores lombares ou radiculares causadas por 
alterações em articulações coxofemorais ou 
sacroilíacas, também devem fazer parte dos 
possíveis diagnósticos diferenciais. Nesse sentido, 
os sinais de Patrick e FABER são úteis para a 
tentativa de diferenciação clínica. 
• É importanterealizar toda a caracterização 
semiológica da dor, sendo de relevância saber o 
tempo de duração, se há ou não irradiação, como a 
dor é desencadeada e se tem relação com o 
trabalho, bem como impacto nas funções 
cotidianas. 
Importante: Irradiação? Tempo de início; Fatores de 
melhora e piora; Intensidade; Fatores desencadeantes; 
Fraqueza? Alteração na sensibilidade? É frequente? 
Quais tratamentos anteriores? Sintomas associadas? 
Alteração em fezes e urina? Quais momentos do dia 
aparece? Repercussões na vida? Relação com o trabalho? 
Anamnese 
❖ Raça, idade, sexo; 
❖ Avaliação dos antecedentes pessoais e familiares; 
❖ Avaliação da situação socioprofissional; 
❖ Apreciar o envolvimento psicoafetivo. 
❖ Início da dor: quadro súbito e intenso sugere uma 
hérnia discal, enquanto que sintomatologia insidiosa 
sugere patologias degenerativas; 
❖ Irradiação da dor: com ou sem trajeto radicular 
específico. A dor irradiada abaixo do joelho 
geralmente é radicular. Dor irradiada apenas até o 
joelho pode estar relacionada com estruturas 
próprias da coluna (articulações posteriores, 
músculos e ligamentos). 
OBSERVAÇÃO: Dor lombar com irradiação para face 
posterolateral dos MMII é mais característica de 
ciatalgia. No entanto, dores que irradiam para face 
anterior da coxa estão menos relacionadas com 
radiculopatia, sendo importante pensar em outros 
locais primários para a dor: artrite do quadril, hérnia 
inguinal, doença renal. As radiculopatias podem cursar 
com dor lombar e irradiação para dermátomo 
correspondente, a exemplo do nervo ciático, que 
compreende às raízes L4, L5 e S1. 
❖ Ritmo da dor: a dor que piora ao repouso e melhora 
com o movimento sugere patologia inflamatória 
como as espondiloartropatias. A dor que piora aos 
movimentos e melhora pelo menos parcialmente ao 
repouso sugere patologia mecânico-degenerativa. A 
dor fixa, de intensidade crescente, sem fatores 
de melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral; 
❖ Características da dor: a dor radicular costuma ser 
lancinante, acompanhada de parestesias. Já a dor 
psicogênica costuma ser descrita em termos de 
sofrimento ou punição e não segue um trajeto 
dermatomérico específico; a dor da lombalgia 
mecânica costuma ser descrita como uma dor 
“surda”, profunda e mal delimitada; 
❖ Presença de febre e perda de peso: são sinais de 
alerta para a pesquisa de infecção e tumores; 
❖ Deve-se perguntar sobre sintomas constitucionais 
(como perda de peso não intencional ou sudorese 
noturna), história de doença neoplásica, eventos 
precipitantes, terapias prévias já realizadas, 
sintomas neurológicos (fraqueza, queda ou 
instabilidade da marcha, parestesia ou outras 
 
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alterações sensoriais, ou sintomas urinários e de 
incontinência fecal), de estabilidade ou de 
progressão dos sintomas, infecções bacterianas 
recentes, uso de drogas injetáveis, de 
medicamentos corticosteroides e procedimentos 
realizados na região lombar. 
 
• A classificação dos sinais de alerta vermelho, como 
é possível ver abaixo, nem sempre significa que o 
paciente deve ser encaminhado para unidade de 
Urgência/emergência, mas que o mesmo merece uma 
investigação diagnóstica mais direcionada. 
• Também é importante identificar os sinais de 
alerta amarelo, pois eles ajudam a predizer o 
prognóstico destes pacientes (risco de recorrência 
e cronicidade) diante de riscos psicossociais. 
Sinais de alerta vermelho 
Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, perda de 
peso, sudorese noturna, calafrios 
Déficit neurológico focal progressivo/profundo 
Dor refratária ou persistente por >4-6 semanas 
Idade >70 anos 
História pessoal de câncer 
Incontinência/retenção urinária 
Contusões ou abrasões na coluna 
Trauma/lesão em alta velocidade 
Imunocomprometimento 
 
Sinais de alerta amarelo 
Pensamento catastrófico quanto a lombalgia 
Sintomas sem base anatômica ou fisiológica definida 
Elevado comprometimento funcional basal 
Baixo estado geral da saúde 
Depressão, ansiedade ou pessimismo diante da vida 
 
• É fundamental a identificação, durante a anamnese, 
de dores não orgânicas. Existem alguns sinais 
clássicos que sugerem isso, sendo que com a 
presença de 3 ou mais, a chance de o sintoma não 
ser orgânico aumenta, como: 
 Sensibilidade superficial: desconforto na pele 
durante a palpação superficial; 
 Sensibilidade não anatômica: quando cruza os 
limites anatômicos; 
 Dor à carga axial simulada: dor ao pressionar o alto 
da cabeça; 
 Dor à rotação simulada: girar o ombro e o quadril 
em bloco não deve gerar dor; 
 Distração da manobra de elevação do membro 
inferior estendido: o sinal de Laségue é positivo, 
porém, se sentado, a extensão do membro inferior 
não é dolorosa; 
 Regionalização da sensibilidade: perda de 
sensibilidade que não segue dermátomo; 
 Regionalização da força: fraqueza sem resistência; 
 Superação: resposta dolorosa exagerada a um 
estímulo que, quanto repetido, não tem a mesma 
reação. 
 
Exame físico 
• Exame geral: Auxilia a afastar doenças sistêmicas 
ou identificar um sítio extralombar para a dor 
sugerindo uma causa referida. Deve abranger a 
avaliação da coluna lombar e alguns testes 
neurológicos para investigar causas específicas. 
• INSPEÇÃO ESTÁTICA da coluna: observar se há 
presença de desvios, atrofia muscular; avaliação 
da pele local, verificando se há presença de sinais 
flogísticos. A visão lateral permite observar a 
presença de hiperlordose ou retificação da 
lordose. Atenção especial deve ser dada ao exame 
da pele, à presença de sinais inflamatórios, como 
 
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edema e eritema, ao trofismo muscular e à 
presença de obesidade. 
• INSPEÇÃO DINÂMICA: Deve ser iniciado com a 
análise da marcha e da mobilidade. 
• A lesão da raiz L5 dificulta a marcha nos 
calcanhares. Já a lesão da raiz S1 dificulta a 
marcha na ponta dos pés. 
• A lesão L5 também pode ser investigada pelo teste 
de Trendelenburg. 
• Pede-se ao paciente para ficar apoiado sobre 
apenas um pé. A queda da bacia para o lado oposto 
da perna afetada revela fraqueza dos abdutores 
da coxa. 
• MOBILIZAÇÃO: A mobilização da coluna lombar 
inclui flexão anterior, extensão e flexão lateral. 
• Em geral, a dor na flexão é considerada originária 
dos elementos anteriores, como o disco. Enquanto 
que a dor à extensão se relaciona com os elementos 
posteriores, particularmente as articulações 
facetárias. 
• Dor à extensão com melhora à flexão sugere 
também estreitamento do canal lombar. 
• Na flexão lateral, também se deve observar uma 
curva harmoniosa, que pode estar interrompida nos 
casos de contratura muscular localizada. 
• PALPAÇÃO: Parte mais importante do exame. Deve 
ser realizada nos planos musculares, nas apófises 
espinhosas e nos espaços discais buscando 
encontrar os pontos álgicos e identificar 
exatamente onde se localizada a dor e para onde 
irradia. A palpação pode relevar pontos dolorosos 
miofasciais paramedianos com a sensibilidade 
anormal durante pressão do espaço interespinhoso 
na linha mediana, sinal que tende a ser indicativo de 
doença discal ou instabilidade segmentar. 
• Na suspeita de radiculopatia é mandatória a 
realização do Teste de Laségue que consiste em: 
com o paciente em decúbito dorsal elevar o membro 
dolorido mantendo o joelho estendido. Pode-se 
sensibilizar o teste fazendo uma dorsiflexão do pé. 
O teste é positivo quando há exacerbação da dor 
e irradiação neste membro a 30-60 graus. 
• Ainda é possível realizar o teste da elevação da 
perna oposta ao se elevar a perna não dolorida de 
modo que o paciente refere dor a 30-60 graus no 
membro não elevado. Este último teste é mais 
reprodutível do que o Laségue que eleva a perna 
ipsilateral à dor. 
• Na suspeita de espondilite anquilosante deve-se 
realizar ostestes de Patrick e Schober. 
TESTE DE PATRICK 
Consiste em: posicionar 
o maléolo lateral de um 
pé encostado na patela 
contralateral, em 
seguida, pressionar com 
uma mão o joelho da 
perna fletida e estabilizar com a outra mão a pelve 
contralateral. A dor durante a realização deste teste 
indica possível acometimento da articulação sacrilíaca. 
TESTE DE SCHOBER 
Auxilia a avaliar a funcionalidade 
da coluna, sendo pouco específico 
para avaliação da mobilidade da 
mesma. Este teste consiste em: 
com o paciente em pé, marcar um 
ponto na coluna na altura de L5-
S1 (projeção da espinha ilíaca posterior) e marcar outro 
ponto a 10 cm deste; em seguida, pede-se para o 
paciente realizar uma flexão ventral notando então um 
aumento da distância entre os pontos marcados em 5 
cm, totalizando no mínimo 15 cm entre os dois pontos. 
O teste é positivo quando o aumento é < 5 cm. 
Testes especiais 
SINAL DE L ASÉGIE 
Com o paciente em decúbito dorsal, eleva-se o membro, 
mantendo o joelho estendido. Positivo quando houver 
dor entre 30 e 70º de extensão, indicando compressão 
radicular L5 ou S1. 
TESTE DO ESTIRAMENTO FEMORAL 
Com o paciente em decúbito ventral e o joelho fletido, 
a coxa é elevada acima da cama. A presença de dor 
na região anterior da coxa sugere compressão 
radicular L2 ou L3 e a dor na face medial da perna 
sugere envolvimento da raiz L4. 
 
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TESTE DE BAB INSKI 
Diferencia a compressão 
radicular, que ocorre 
principalmente nas hérnias 
discais, de quadros de 
neuropatia periférica ou de 
compressões tronculares. Ficar atento a sinais da 
síndrome da cauda equina com Laségue bilateral, 
hipoestesia em sela e hipotonia de esfíncteres. 
• O exame neurológico é parte obrigatória e 
extremamente importante, pois avalia o tônus, 
reflexos, bem como avaliação de dermátomos e 
miótomos. O exame motor, da sensibilidade e dos 
reflexos permite estabelecer uma topografia 
radicular típica. 
• As raízes acometidas com mais frequência são as 
raízes L4, L5 e S1, que merecem atenção especial. 
A força de flexão da coxa é papel da raiz L4, 
enquanto que a dorsiflexão do pé é função da L5. A 
função motora da S1 pode ser examinada pela 
marcha nas pontas dos pés. 
Topografia das radiculalgias do membro inferior 
RAIZ L4 
 
Trajeto da dor 
Nádega → face 
anterolateral da coxa → 
borda anterior da perna 
Déficit motor Dorsiflexão do pé 
Reflexo Patelar 
Raiz L5 
 
 
Trajeto da dor 
Nádega → face 
posterolateral da coxa → 
face lateral da perna → 
tornozelo (em bracelete) → 
região dorsal do pé → Hálux 
Déficit motor Extensão do hálux 
Reflexo - 
Raiz S1 
 
 
Trajeto da dor 
 
Déficit motor 
Nádega → face posterior 
da coxa e perna → 
calcanhar e borda lateral do 
pé → quinto artelho 
Flexão plantar do pé 
Reflexo Aquíleo 
 
• Na suspeita de hérnia de disco pode-se direcionar 
o exame da sensibilidade (dermátomos) e avaliação 
motora (miótomos) para a região de L4-S1 que são 
as regiões mais acometidas por tal patologia. 
• O teste de sensibilidade pode ser otimizado ao 
testar a simetria ao estímulo doloroso com um 
objeto pontiagudo nos dermátomos de L4 (face 
medial da perna), L5 (dorso do pé) e S1 (maléolo 
lateral). Quando há suspeita de síndrome da cauda 
equina, deve-se investigar a sensibilidade da região 
perineal. 
• A avaliação motora é importante, pois a presença 
de fraqueza é mais específica para compressão 
radicular do que a descrição de ciatalgia na 
história, com isso, pode ser testada a força do 
quadríceps (L4) pedindo para o paciente levantar da 
cadeira com apenas 1 perna. A fraqueza a 
dorsiflexão do tornozelo e do hálux contra a 
resistência do examinador sugere lesão de L5 e, ao 
testar a flexão plantar do pé é possível avaliar a 
força em S1 pedindo para o paciente deambular na 
ponta dos pés. 
Teste de força 
• L4 (força de quadríceps): 
levantar da cadeira com apenas 
uma perna. 
• L5: dorsiflexão do tornozelo e 
do hálux contra a resistência. 
• S1 (flexão plantar do pé): 
deambular na ponta dos pés. 
 
Exames complementares 
• Um indivíduo com um primeiro episódio de 
lombalgia não requer investigação complementar, 
exceto nas condições em que há presença de sinais 
de alerta (idade <15 ou >55anos; antecedente de 
tumor ou história de emagrecimento rápido; dor 
noturna, associada ou não a sudorese e febre; dor 
por mais de 3 meses; sinais de radiculopatia). 
Entretanto, cerca de 80% dos indivíduos com 
lombalgia são submetidos a algum exame de 
imagem, muitas vezes sem indicações. 
• Os exames complementares são indicados apenas 
para aproximadamente 20% dos pacientes, ou seja, 
aqueles que possuem dor persistente a mais de 4 
 
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semanas, quando há suspeita de radiculopatia, 
infecção, tumor, dor referida/irradiada ou doença 
reumatológica. 
• A indicação de uma investigação é limitada aos 
pacientes com história de trauma importante, com 
suspeita de doença sistêmica (febre, perda de 
peso) e com dor persistente ou progressiva. 
OBSERVAÇÃO: Na Atenção Primária não se costuma 
solicitar exames de imagem na investigação de 
lombalgia, pois se compreende que se o valor preditivo 
é alto suficiente para indicar a solicitar de um exame 
de imagem, também deve ser alto o suficiente para 
indicar avaliação com especialista. O exame de imagem 
não deve ser solicitado como forma de complementar 
a história clínica, pois havendo dúvida diante da 
história, é importante realizar o exame físico 
completo. 
Exames laboratoriais 
• Não devem ser solicitados para a maioria dos 
pacientes com lombalgia, sendo necessários apenas 
para pessoas idosas, com sintomas constitucionais 
ou em caso de falha terapêutica. 
• Na suspeita de neoplasia ou processo inflamatório: 
pode solicitar hemograma e VHS. A velocidade de 
hemossedimentação (VHS) maior que 40 mm tem 
alta sensibilidade diagnóstica, podendo servir como 
exame de screening para condições de lombalgia de 
maior gravidade. 
• Exames como hemograma, eletrólitos, 
eletroforese de proteínas, eletroneuromiografia, 
entre outros, devem ser solicitados quando há 
suspeita de uma etiologia específica. 
• Para investigar doença óssea difusa: cálcio sérico 
e fosfatase alcalina podem ser solicitados 
• Suspeita de mieloma múltiplo: a eletroforese de 
proteínas séricas e urinárias também auxilia. 
• O exame de urina: pode ser útil na investigação de 
doença renal, enquanto a pesquisa de sangue oculto 
nas fezes auxilia a investigação de úlceras e 
tumores gastrointestinais. 
Exames de imagem 
• Os exames de imagem podem sugerir causas 
específicas para a lombalgia. Deve-se salientar, 
porém, que pacientes assintomáticos podem ter 
resultados anormais, o que torna difícil 
correlacionar os sintomas aos achados na imagem. 
Ainda, mesmo quando os achados radiológicos são 
consistentes com a apresentação clínica, a 
magnitude deles não se correlacionam 
necessariamente com a gravidade clínica, e a 
melhora clínica pode não se correlacionar com a 
resolução da alteração radiográfica. Portanto, o 
exame de imagem deve ser solicitado de acordo com 
a suspeita clínica e analisado minunciosamente. 
Assim, o exame de imagem deve ser confirmatório 
e não diagnóstico. 
RADIOGRAFIA SIMPL ES DE COLUNA : 
Pode fornecer informações importantes (como 
alinhamento da coluna vertebral, tamanho, estrutura, 
forma dos corpos vertebrais e possíveis lesões 
ósseas), além de poder mostrar alterações específicas 
de determinadas etiologias. O raio X simples constitui 
a primeira etapa da investigação radiológica. Uma 
radiografia de face com incidência posterior centrada 
sobre o disco L4-L5, face centrada em L5-S1 e uma 
incidência de perfil são suficientes. 
 
 
Apesar do seu baixo custo e auxílio no diagnóstico de 
patologias vertebraise discais, possui baixa 
sensibilidade e especificidade. O RX pode ser 
totalmente normal em pacientes com lombalgia. Da 
mesma forma, alterações degenerativas presentes ao 
RX, como vértebras transicionais, espinha bífida, 
nódulos de Schmorl, artrose facetária, discopatia e 
 
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escoliose leve, ocorrem com frequência na população 
assintomática. 
TOMOG RAF IA COMPU TADORIZ ADA 
É considerada o melhor exame para a investigação de 
doenças ósseas, seu papel na investigação de lombalgia 
é secundário. Porém, tem boa utilidade para situações 
específicas, como: estenose do canal lombar, 
alterações tróficas facetárias e em situações que que 
a ressonância (RM) não pode ser realizada. 
▪ Apesar de uma alta sensibilidade para a detecção 
de lesões ósseas, a visualização de lesões dos 
tecidos moles é inferior àquela obtida com a 
ressonância magnética. 
▪ Além disso, a TC permite apenas a visualização de 
segmentos limitados da coluna, não permitindo a 
visualização de lesões intra-durais sem a injeção 
de contraste intra-tecal. 
RNM 
É o exame de escolha na suspeição de diagnósticos 
etiológicos específicos de lombalgia. 
▪ É extremamente útil na demonstração de patologia 
intramedular, vertebral ou de tecidos moles 
paravertebrais, além de possuir alta sensibilidade e 
especificidade para a detecção de infecções e 
hérnias discais. 
▪ Uma vez que os achados de imagem são muitas 
vezes inespecíficos, procedimentos invasivos para 
diagnóstico podem ser utilizados na tentativa de 
se encontrar a causa da dor lombar. 
 
Outros: Mielografia; Mielo-TC 
 
 
Tratamento 
Não farmacológico 
• Na maioria das vezes, aconselhar o paciente a 
manter-se ativo sem sobrecarregar a coluna é 
suficiente. Para outros, é necessário lançar mão da 
terapia cognitivo-comportamental (TCC), levando 
em consideração aqueles sinais de alerta amarelo e 
para outros é importante indicar fisioterapia. 
• Mudanças comportamentais, como perda de peso 
(para pacientes obesos), prática de exercício físico, 
fisioterapia e medidas terapêuticas como: terapia 
cognitivo-comportamental, acupuntura, compressas 
mornas e outras. 
• A acupuntura, massagem e ioga só foram avaliadas 
em pacientes com dor lombar crônica. 
• O repouso deve ser desencorajado, e os pacientes 
devem ser orientados a manter suas atividades 
rotineiras, o que leva a recuperação mais rápida e 
menor incapacidade a longo prazo. 
Terapia medicamentosa 
• Sabe-se que cerca de 90% das lombalgias melhoram 
espontaneamente sem qualquer intervenção, em um 
período de 30 dias. 
• A terapia deve se concentrar no alívio sintomático 
temporário, para maximizar o conforto do paciente. 
• Os analgésicos não opioides e os anti-inflamatórios não 
esteroides (AINEs) são as drogas de primeira escolha. 
*Evitar uso de analgésico a longo prazo! 
❖ Os AINEs devem ser mais considerados em 
pacientes mais jovens, sem lesão renal ou gástrica 
significativa, ou comorbidade cardiovascular. 
 
9 
Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Caso 6 - Lombalgia 
❖ Paracetamol pode ser indicado para pacientes sem 
comprometimento hepático que não toleram os 
AINEs, porém, não isoladamente, pois, o uso de 
AINES por poucos dias tem melhor evidência, 
sendo importante atentar ao risco de sangramento 
gastrointestinal, úlcera e efeitos trombóticos em 
decorrência do uso desta medicação. 
❖ Importante também informar ao paciente que o 
tempo esperado para alívio da dor é de 4 semanas 
em geral. 
❖ Em caso de resistência à dor ou dor severa, podem 
ser utilizados opioides de menor potência (como 
codeína e tramadol) e, se necessário, opioides de 
maior potência (como a morfina e a oxicodona). 
❖ Não prescrever glicocorticóides sistêmicos em 
pacientes com dor lombar. 
❖ Pacientes com idade < 65 anos com dor moderada 
a grave, que não respondem à monoterapia e podem 
tolerar os efeitos sedativos, pode ser prescrito um 
relaxante muscular não benzodiazepínicos (como 
ciclobenzaprina) em associação aos AINEs. 
❖ O tratamento deve ser dirigido à etiologia, logo, 
causas infecciosas devem ser tratadas com uso de 
antibióticos, as inflamatórias podem receber 
corticoides e as sistêmicas serão tratadas segundo 
suas recomendações. 
❖ É digno de nota que os antidepressivos (geralmente 
os tricíclicos) estão entre as medicações mais 
utilizadas no tratamento da lombalgia crônica 
inespecífica, associada ou não a depressão. 
❖ Pacientes com lombalgia e suspeita de compressão 
medular podem apresentar dano neurológico 
irreversível. Portanto, requer intervenção 
apropriada e imediata, pois representa quadro 
emergencial de grande morbidade. 
Lombalgia Não 
farmacológico 
Farmacológico 
Aguda SEM 
radiculopatia 
Manter-se ativo 
Calor local 
Aine 
Relaxante muscular 
Crônica SEM 
radiculopatia 
Fisioterapia; 
acupuntura; TCC + 
fisioterapia; Yoga, 
Tai Chi; exercício 
de controle motor 
AINE 
Opioides 
Depressivos 
AINE 
COM 
radiculopatia 
Exercício AINE 
 
Cirúrgico 
• O papel do tratamento cirúrgico na lombalgia é 
secundário (ou até terciário), visto que a grande 
maioria dos pacientes melhoram antes de se 
pensar em qualquer terapia mais agressiva. 
• Uma vez considerado o diagnóstico de dor 
facetária, procedimento de neurotomia do ramo 
medial pode ser proposto. 
• A neurotomia por radiofrequência alcançou melhora 
de 90% das dores em 60% dos pacientes em um 
estudo, porém, boa parte dos pacientes 
apresentaram retorno das dores entre 6 – 12 
meses. 
• O procedimento mais estudado para o tratamento 
cirúrgico da lombalgia por degeneração discal é a 
artrodese do segmento envolvido. 
Quando referenciar? 
• A síndrome da cauda equina é uma indicação 
imediata de referenciamento para unidade de 
emergência. 
• Outros casos são possíveis referenciar com a espera 
aceitável de encaminhamento para outros 
profissionais como é o caso de pacientes com dor 
irradiada que podem ser manejados na APS. No 
entanto, caso este não responda ao tratamento ao 
longo de 6 semanas deve ser referenciado para 
avaliação com especialista. 
• Casos de suspeita de neoplasia e doenças 
inflamatórias como espondilite anquilosante devem 
ser referenciados. 
Diagnóstico diferencial 
Lombalgia, em geral, se origina da coluna lombar ou é 
proveniente de músculos e ligamentos associados. 
Causas de lombalgia: originadas da coluna vertebral 
(mecânicas – mais de 90%, neoplásicas, infecciosas, 
inflamatórias, metabólicas) e originadas das vísceras. 
Foco na avaliação diagnóstica inicial: identificação da 
pequena proporção de pacientes com doença sistêmica 
(infecção, neoplasias e espondiloartropatia são 
responsáveis, em conjunto, por somente 1% dos 
pacientes com lombalgia) ou com envolvimento 
neurológico que necessita de intervenção urgente ou 
específica. 
 
10 
Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Caso 6 - Lombalgia 
Espondilite anquilosante 
É uma doença sistêmica crônica de etiologia 
indeterminada com forte predisposição genética, 
caracterizada pelo acometimento da coluna vertebral, 
principalmente das articulações sacroilíacas (parte 
sinovial localizada na porção inferior da articulação, 
região que deve ser analisada no exame de imagem). 
CLASSIFICAÇÃO 
A EA é uma das doenças típicas das espondiloartrites 
(EpAs), denominação atual das espondiloartropatias 
soronegativas. As EpAs compreendem um grupo de 
doenças inflamatórias com características comuns: 
comprometimento inflamatório de articulações 
sacroilíacas, entesites, artrite (principalmente de 
articulações dos membros inferiores), ausência de 
fator reumatoide e nódulos subcutâneos, presença do 
HLA-B27, uveíte em torno de 30 a 40% dos casos e 
outras manifestações. 
A EA é a mais comum das EpAs e apresenta o quadro 
característico axial citado. Outras manifestações 
extra esqueléticas que ocorrem em pacientescom EpAs, 
como psoríase, uretrite e doença inflamatória 
intestinal, auxiliam a realizar o diagnóstico diferencial 
com outras EpAs típicas: artrite psoriásica, artrite 
reativa, artrite associada à doença inflamatória 
intestinal. 
ETIOLOG IA 
Não se sabe sobre a etiologia dessa doença. A 
suscetibilidade genética é fortemente reconhecida; no 
entanto a expressão clínica da EA depende da 
existência de fatores ainda sob estudo, como 
infecções e interações com subtipos de HLA-B27. 
PATOG ÊNESE 
A entesite (inflamação da inserção de tendões, 
ligamentos, aponeuroses, ânulo fibroso e cápsula 
articular) seria o sítio inicial da inflamação da EA. Os 
achados patológicos da região da entesite são: 
inflamação, fibrose, erosão e ossificação. A sinovite e 
a bursite também são observadas, principalmente junto 
a entesite. 
EPIDEMIOL OGIA 
Pode ser responsável por até 5% dos casos de lombalgia 
crônica. A prevalência mundial varia conforme raça e 
região, de 0,1 a 1,4% (média – 0,5%). A apresentação 
típica é mais comum em homens brancos, devido à 
prevalência maior do HLA-B27, com início dos sintomas 
na adolescência ou quando adulto jovem. Estudos 
apontam uma demora para estabelecer o diagnóstico 
de EA de 3 a 11 anos. 
SINAIS E SINTOMAS 
O sintoma característico da EA do adulto é a dor lombar 
inflamatória de apresentação inicial insidiosa em 
indivíduos com mais de 16 anos. Em crianças e 
adolescentes, o comprometimento do quadril sugere 
EpA. A dor lombar persiste por mais de 3 meses. É 
denominada inflamatória quando agrava em repouso e 
atenua ao realizar exercício, sendo diferenciada da 
dor mecânica, que piora com o exercício. Dor noturna, 
rigidez matinal prolongada e fadiga ocorrem 
normalmente. A ocorrência dos sintomas 
constitucionais, como febre baixa e perda ponderal, no 
início da doença, é infrequente. 
A dor e a rigidez da coluna geralmente iniciam na 
região lombar baixa, com característica ascendente 
para região dorsal e cervical de forma insidiosa. A 
inflamação pode causar deformidades de todos os 
segmentos espinais pela fusão dos corpos vertebrais, 
resultando em coluna em bambu e posição de esquiador 
com o desenvolvimento da doença sem tratamento. 
Uma das características mais comum da EA é a 
sacroileíte, inflamação da articulação sacroilíaca, que 
se manifesta por dor inespecífica localizada na região 
da coluna lombar, inguinal e das nádegas. Suspeita-se 
da ocorrência dessa inflamação devido à dor alternante 
em nádegas, e ela pode ser pesquisada por meio do teste 
de Gaenslen (com o paciente em decúbito dorsal, o 
membro inferior do lado a ser testado deve estar 
Principais etiologias patológicas 
 
11 
Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Caso 6 - Lombalgia 
pendente para fora da maca e o outro membro com o 
joelho flexionado, traciona-se o membro pendente 
contra a maca; O teste é positivo se houver dor na 
região sacroilíaca. O teste de Shober modificado é 
utilizado principalmente em estudos ou no 
acompanhamento da evolução e identifica limitação da 
flexão da coluna lombar. 
 
A entesite ocorre com muita frequência em pacientes 
com EpAS, e pode ser confundida com tendinites de 
repetição relacionadas a esforço ou uso de sapatos 
inadequados. O local mais comum de entesite é o 
tendão calcâneo, também conhecido como tendão de 
Aquiles. Essa entidade causa muita dor, edema e 
restrição do movimento. 
A artrite pode acometer qualquer articulação, mas 
geralmente afeta membros inferiores: quadril, 
joelhos, tornozelos e articulações 
metatarsofalângicas. Com exceção dos ombros, as 
articulações dos membros superiores quase não são 
afetadas. Em geral, a sinovite é oligoarticular, 
assimétrica e episódica, diferenciando-se, assim, da 
artrite reumatoide. 
MANIFESTAÇÕES EXTRAESQUELÉTICAS DA EA 
❖ Lesões oculares em 30% dos pacientes, ocorre 
uveíte anterior aguda em qualquer momento da 
doença, em geral recorrente, caracterizada por 
inflamação ocular, unilateral alternada, com dor, 
vermelhidão, lacrimejamento, fotofobia e visão 
borrada. 
❖ Envolvimento cardiovascular: aortite, regurgitação 
aórtica, disfunção do miocárdio e anormalidades na 
condução cardíaca. 
❖ Envolvimento pulmonar: ocorre fibrose de lobos 
superiores em menos de 1% dos pacientes e 
diminuição da expansibilidade torácica. 
❖ Lesões neurológicas: fraturas, subluxação 
atlantoaxial ou ossificação do ligamento longitudinal 
posterior, causando mielopatia compressiva e 
síndrome da cauda equina. 
❖ Envolvimento do trato urinário: nefropatia por IgA, 
amiloidose secundária e prostatite crônica. 
Com exceção do comprometimento ocular, as outras 
manifestações não ocorrem com frequência. Pode haver 
lesão no íleo terminal e no colo em pacientes 
assintomáticos. 
DIAGNÓSTICO 
Para a confirmação do diagnóstico de EA definida e a 
classificação da doença, os critérios mais utilizados são 
os de Nova York modificados, de 1984, que combinam 
critérios clínicos e radiográficas. Conforme os 
critérios, para o diagnóstico de EA, é necessário que 
haja um critério clínico e um radiográfico. 
• Critérios clínicos: 
❖ Dor lombar de mais de 3 meses de duração com 
melhora com a realização de exercícios e não 
alivia em repouso; 
❖ Limitação da coluna lombar nos planos frontal e 
sagital; 
❖ Expansibilidade torácica diminuída (corrigida para 
idade e sexo). 
 
• Critérios radiográficos: 
❖ Sacroileíte bilateral, grau 2,3 ou 4; 
❖ Sacroileíte unilateral, grau 3 ou 4. 
 
A importância atual do diagnóstico precoce é 
consequência dos avanços na área diagnóstica, 
terapêutica e prognóstica de EA. A possibilidade de EA, 
a partir de dor lombar, faz parte da rotina do 
reumatologista, devendo ser conhecida também pelo 
clínico. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Não há marcadores laboratoriais para EA. Os testes 
HLA-B27 positivo e fator reumatoide negativo podem 
 
12 
Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Caso 6 - Lombalgia 
apenas reforçar a hipótese diagnóstica. A velocidade 
de sedimentação globular (VSG) e o teste da proteína 
C-reativa (PCR) podem indicar atividade inflamatória, 
auxiliando o acompanhamento da doença. 
EXAMES DE IMAGEM 
Deve-se solicitar raio X de articulações sacroilíacas 
para avaliação adequada. Entretanto, nos estágios 
iniciais da doença, a radiografia pode não evidenciar 
alterações. A TC de articulações sacroilíacas pode 
definir melhor os casos duvidosos. Considerando a 
importância do diagnóstico precoce, a RM com STIR 
(supressão de gordura) é o exame mais sensível e 
específico para evidenciar a lesão inicial, apesar de 
alto custo. Existem vários outros. 
Os locais mais comuns de entesopatias nos exames de 
imagem são os seguintes: calcâneos, tendão patelar, 
trocânter maior, crista ilíaca, tuberosidade isquiática 
e junções costocondrais. 
O DIAGNÓSTICO DA EA DEVE SER 
CONSIDERADO NAS SEGUINTES SITUAÇÕES: 
Paciente adulto jovem 
Dor lombar de caráter inflamatório 
 Dor alternante em nádegas 
Dor torácica 
Duração de mais de 3 meses 
Rigidez matinal 
Uveíte 
Sinovite (assimétrica, membros inferiores) 
Entesites 
História familiar de EA ou de outra 
espondiloartrite 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A dor persistente por, no mínimo, 3 meses auxilia o 
diagnóstico diferencial com lombalgia mecânica, 
responsável por 90% das causas de dor lombar; entre 
as mais frequentes estão: problemas posturais e 
síndromes miofasciais. 
❖ Deve realizar diagnóstico diferencial com outras 
EpAs com comprometimento axial. 
❖ Deve estar atento para evidência de osteíte 
condensante do ilíaco (achado radiográfico) em raio 
X de bacia e revisar esse dado a fim de verificar se 
não é sacroileíte; 
❖ Aspectos radiográficos da coluna podem ser 
confundidos com hiperostose esquelética idiopática 
difusa (DISH ou doença de Forestier), doença não 
inflamatória que ocorre em indivíduos com mais de 
50 anos; 
❖ Alterações em exames de imagemdas articulações 
sacroilíacas também ocorrem por artrose ou 
infecções. 
TRATAMENTO 
O tratamento da EA é realizado com base no uso de 
anti-inflamatórios não esteroides (AINES). As drogas 
antirreumáticas modificadoras da doença, como 
metotrexato e sulfassalazina, são utilizadas para 
tratar as manifestações periféricas da doença. Os 
agentes inibidores do fator de necrose tumoral, os anti-
TNF, são utilizados para controlar a doença refratária 
e o acometimento axial, melhorando os índices de 
qualidade de vida. Para iniciar a terapia com anti-TNF, 
os pacientes devem ter passado por tentativa de 
tratamento com, pelo menos, dois tipos de AINES. 
Os medicamentos biológicos aprovados até o momento 
são: infliximabe, etanercepte e adalimumabe. 
Além do tratamento medicamentosos, estudos têm 
observado que a atividade física e a fisioterapia podem 
melhorar a qualidade de vida e a inabilidade cotidiana 
desses pacientes. Deve-se incentivá-los a praticar 
exercícios rotineiramente para aumentar a 
expansibilidade torácica, a amplitude de movimentos 
e o condicionamento físico. 
A atividade da doença é avaliada por meio das provas de 
atividade inflamatória e do índice BASDAI maior ou 
igual a 4. 
PROGNÓSTICO 
Em geral, não há cura para a doença, mas ela pode 
apresentar períodos de remissão. O curso clínico da EA 
caracteriza-se por exacerbações e remissões. Sem 
tratamento adequado, a doença pode evoluir 
progressivamente, causando alterações articulares 
permanentes, como a postura de ¨esquiador¨ (flexão 
do quadril, retificação da coluna). Essas modificações 
comprometem a qualidade de vida do paciente. 
 
13 
Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Caso 6 - Lombalgia 
Hérnia discal 
• A hérnia discal é definida como o deslocamento do 
núcleo pulposo além dos limites do anel fibroso. O 
núcleo herniado pode permanecer sob o ligamento 
comum posterior, migrar em direção cefálica ou 
caudal, ou ainda romper o ligamento, quando é 
chamada de hérnia extraligamentar. Finalmente, a 
hérnia é dita exclusa quando ocorre uma solução de 
continuidade do núcleo. 
• A degeneração discal, processo universal em 
humanos, começa na segunda década de vida. 
• Existe grande dificuldade em se definir, do ponto 
de vista clínico, uma dor lombar que seja 
puramente de origem discal. 
• A própria hérnia discal, consequência dessa 
degeneração discal, pode se comportar clinicamente 
de forma totalmente assintomática ou levar a 
consequências neurológicas graves. 
❖ Mais de 90% das hérnias lombares ocorrem no 
quarto e no quinto espaço intervertebral lombar. 
Em cada espaço discal, dois níveis de raízes podem 
ser comprometidos. 
PATOG ENIA 
O sofrimento da raiz nervosa não é apenas uma 
consequência da compressão pelo material nuclear. 
Sabe-se que o edema e a congestão da raiz também têm 
um papel preponderante no desenvolvimento dos 
sintomas. A existência de um conflito disco-radicular é 
um fator necessário, porém, não suficiente para o 
desenvolvimento da dor. 
QU ADRO CL ÍNICO 
A maioria dos pacientes com quadros de hérnia discal 
relata vários episódios de lombalgia aguda que se 
iniciaram ao redor da segunda década de vida. 
❖ Esses ataques são normalmente precipitados por 
levantamento de peso ou outra atividade física 
importante. 
❖ A radiculalgia costuma aparecer cerca de 10 anos 
após os primeiros episódios de lombalgia. Portanto, 
a incidência de hérnias discais se dá 
principalmente na 3º ou 4º década de vida. 
❖ Com frequência, os pacientes se queixam de dor 
intensa e aguda que piora em ortostase, longos 
períodos em posição sentada, aos movimentos e à 
tosse. A dor melhora parcialmente com o repouso. 
❖ Ao exame físico, observa-se uma atitude antálgica, 
com contratura paravertebral importante do lado 
da hérnia e mesmo diminuição da lordose lombar 
fisiológica. Os movimentos da coluna estão 
limitados. O sinal de Lasègue é positivo. O exame 
neurológico pode ser normal ou demonstrar 
alterações menores, principalmente sensitivas. 
❖ As hérnias discais afetam uma população mais 
jovem e apresentam quadro clínico mais agudo e 
localizado, e o sinal de Lasègue tende a ser 
positivo! 
DIAGNÓSTICO: 
Quadros de lombo-ciatalgia com topografia radicular 
típica afetando um membro, sem sinais de doença 
sistêmica subjacente, devem ser tratados sem 
qualquer investigação adicional. 
❖ A hérnia discal pode ser confirmada na RNM ou TC 
em até 30% de assintomáticos. Da mesma forma, 
após a cura medicamentosa da dor ciática, a 
imagem de hérnia em conflito com a raiz 
permanece inalterada na maioria dos casos. 
TRATAMENTO 
A duração do repouso é variável, porém a tendência 
atual é a de reiniciar precocemente as atividades. Uma 
cinta abdominal auxilia nos movimentos, mas deve ser 
limitada nas primeiras semanas. O tratamento 
medicamentoso inclui analgésicos, antiinflamatórios 
não-hormonais e miorrelaxantes. A imensa maioria das 
hérnias evolui bem com o tratamento conservador. 
Estenose do canal lombar 
❖ Definida como qualquer tipo de estreitamento do 
canal medular que resulta em compressão das 
raízes nervosas lombos sacrais ou cauda equina. 
❖ A ECL pode ser classificada em congênita ou 
degenerativa. A forma degenerativa afeta 
pacientes acima dos 50 anos de idade e sua 
incidência aumenta de forma progressiva com o 
avançar da degeneração que acomete os elementos 
ósseos e tecidos moles da coluna lombar. 
 
14 
Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Caso 6 - Lombalgia 
PATOG ENIA 
❖ Normalmente, diversos elementos degenerativos 
contribuem para diminuir o diâmetro do canal. A 
hipertrofia do ligamento amarelo, as protrusões e 
as hérnias discais, as hipertrofias ósseas e das 
articulações facetárias e a espondilolistese 
contribuem em graus variados para a progressiva 
diminuição da luz do canal que pode se tornar 
clinicamente sintomática, sobretudo nos pacientes 
com canal constitucionalmente mais estreito. 
❖ Acredita-se também que fatores vasculares que 
prejudicam a nutrição dos componentes nervosos 
tenham um importante papel etiopatogênico nos 
sintomas da ECL. 
QU ADRO CL ÍNICO 
A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos ao 
diagnóstico. Os principais sintomas da ECL são: 
➢ Dor lombar; 
➢ Radiculalgia; 
➢ Claudicação neurogênica: aspecto clínico mais 
característico da ECL; Pode ser definida como dor 
ou desconforto nos membros inferiores que é 
exacerbada pela extensão da coluna lombar 
durante a ortostase prolongada ou a marcha, e que 
melhora com a flexão da coluna; 
➢ Dor nos membros: É mais frequente que a 
claudicação. Pode ser uni ou bilateral, mal 
localizada ou com padrão radicular típico. Muitas 
vezes o trajeto é variável, uma vez que o processo 
degenerativo pode afetar diferentes elementos 
nervosos da coluna. 
❖ Em geral, estes sintomas são precedidos por uma 
longa história de lombalgia crônica, muito embora, 
às vezes, a ECL possa ser totalmente 
assintomática, constituindo apenas um achado 
radiológico em pacientes idosos. 
❖ Pacientes suspeitos de ECL devem sempre ser 
examinados em ortostase e após a marcha. O único 
achado pode ser dor à extensão da coluna lombar, 
porém graus variados de rigidez também são 
observados. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Não existe um critério diagnóstico estabelecido para 
a síndrome de ECL. Assim, a ECL é uma síndrome 
clínico-anatômica cujo diagnóstico deve se basear na 
associação de dados da história clínica, do exame 
físico e dos exames radiológicos. 
❖ Quando há dúvida entre ESTENOSE DE COLUNA 
OU COMPRESSÃO RADICULAR e outra 
SÍNDROME NEUROPÁTICA PERIFÉRICA, a 
ELETROMIOGRAFIA e o TESTE DE CONDUÇÃO 
NERVOSA podem ser úteis. 
TRATAMENTO 
Eminentemente cirúrgico devido à crença no mal 
prognóstico dos pacientes não operados. Porém, os 
resultados a longo prazo do tratamento cirúrgico não 
têm sido encorajadores, apesar de bons resultados 
imediatos. 
❖ O principalobjetivo do tratamento é o alívio da dor 
e a manutenção das atividades físicas. O repouso 
está indicado apenas nos episódios de exacerbação 
da dor. A seguir, exercícios com redução da lordose 
lombar são geralmente indicados. 
❖ Analgésicos comuns, anti-inflamatórios não-
hormonais, miorrelaxantes e antidepressivos são 
utilizados à semelhança do que foi descrito 
anteriormente em outras patologias da coluna. 
Síndrome da cauda equina 
❖ É uma lesão de múltiplas raízes nervosas 
lombossacrais e coccígeas dentro do canal 
vertebral, distal ao término da medula espinal em 
L1-L2, provocada por estenose congênita ou 
adquirida do canal vertebral lombossacro. 
❖ É UMA URGÊNCIA ORTOPÉDICA! 
❖ Pode haver o envolvimento combinado do cone 
medular e da cauda equina. 
❖ A SCE advém comumente de ruptura de um disco 
intervertebral lombossacro, fratura de vértebra 
lombossacral, hematoma dentro do canal vertebral 
(p. ex., após punção lombar em pacientes com 
coagulopatia), tumores compressivos ou outras 
lesões expansivas. 
❖ Dentre as causas de compressão destacam-se: 
hérnia extrusa, lesões tumorais, fraturas 
 
15 
Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Caso 6 - Lombalgia 
vertebrais, estenose do canal, infecções após 
manipulação cirúrgica, espondilite anquilosante. 
❖ Podem ocorrer lombalgia acompanhada de dor 
ciática, fraqueza e arreflexia nas pernas, 
anestesia em sela, perda da função vesical 
(disfunção esfincteriana), sexual e fraqueza dos 
membros inferiores. 
❖ Esta síndrome reflete vários graus de 
envolvimento dos membros pélvicos, bexiga, 
esfíncter anal e cauda, com sintomas clínicos que 
variam desde flacidez até paralisia dos membros 
pélvicos. 
❖ Não é obrigatória a presença de todos esses sinais 
simultaneamente. 
DIAGNÓSTICO 
A história clínica e o exame neurológico levam a 
necessidade de confirmação diagnóstica através de 
exames complementares, como TC e o padrão ouro que 
é a RM. A RM é obrigatória para a determinação da 
topografia da compressão e da etiologia. 
TRATAMENTO 
Descompressão cirúrgica, às vezes como procedimento 
urgente na tentativa de restaurar ou preservar a 
função motora ou a esfinctérica, ou radioterapia para 
os tumores metastáticos. 
Lombalgia por doença visceral 
❖ Os órgãos pélvicos raramente causam lombalgia, 
exceto os distúrbios ginecológicos que 
comprometem os ligamentos uterossacrais. A dor é 
referida para a região sacral. 
❖ As fontes urológicas da dor lombossacral incluem 
prostatite crônica, câncer de próstata com 
metástase vertebral, bem como doenças do rim e 
do ureter. 
Ciatalgia 
• Ciatalgia é a dor ao longo do trajeto do nervo 
ciático, ou por comprometimento da raiz nervosa na 
coluna, ou compressão ou inflamação do próprio 
nervo. 
• Quando além da dor no trajeto do nervo o 
paciente apresenta dor lombar, usa-se o termo 
lombociatalgia. 
▪ TRAJETO DO NERVO CIÁTICO: O nervo sai da 
bacia, passa pela musculatura glútea e percorre a 
parte posterior da coxa, dividindo-se na parte 
inferior da coxa em nervo tibial e fibular comum. 
▪ Há 3 tipos de dor referida para membros 
inferiores: 
Ciatalgia típica 
• Deve ser utilizada apenas para quadros de dor 
irradiada pelo trajeto do nervo ciático; ou seja; 
região glútea, posterior da coxa e perna podendo 
lateralizar ou medializar distalmente até o pé. A 
fisiopatologia está relacionada à tração, distorção 
ou compressão de raiz nervosa, plexo ou nervo 
ciático (formado pelas raízes dos níveis lombares 
L4-S3, é o mais longo nervo do corpo humano). 
PATOG ÊNESE 
A etiologia está relacionada aos transtornos 
degenerativos da coluna vertebral incluindo a hérnia 
discal, estenose do canal medular, espondilolistese, 
tumor. 
QU ADRO CL ÍNICO 
A dor ciática é relatada pelos pacientes como 
“ferroada”, “fisgada” ou “sensação de choque” 
associada à parestesia e graus variados de déficit 
motor dos MMII como marcha claudicante. A 
associação com postura antálgica da coluna lombar e 
escoliose é comum. 
• A dor tem características mecânicas: piorando aos 
movimentos e esforços e melhorando ao repouso. 
Há exacerbação da dor com a manobra de valsalva. 
• O exame neurológico é fundamental: sinal de 
làsegue, alterações de reflexos dos MMII, teste 
de sensibilidade tátil-dolorosa bem como de força 
muscular devem ser realizados e revelam o nível 
topográfico e raiz comprometida. 
OBSERVAÇÃO: TESTE DE LASÉGUE é conhecido como 
teste de estiramento do nervo ciático; é um teste 
provocativo e, portanto, exacerba a dor. Com o paciente 
em decúbito dorsal, eleva-se o membro, mantendo o 
 
16 
Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Caso 6 - Lombalgia 
joelho estendido. O teste é positivo quando houver dor 
entre 30 e 70 graus de extensão, indicando 
compressão radicular L5 ou S1. 
 
Pseudo-raticular/falsa ciática 
• Se refere a todo quadro de dor referida no quadril 
e coxa, não relacionada a comprometimento do 
nervo ciático ou raízes nervosas. 
• Há várias causas como: tendinite glútea, bursite 
trocantérica, neoplasia óssea da pelve. É muito 
mais frequente do que a ciatalgia típica. 
• A ausência de alterações ao exame físico 
neurológico de sensibilidade, força muscular, 
reflexos, bem como ausência do sinal de làsegue 
sustentam esta hipótese. 
• Enquanto a ciatalgia verdadeira é classicamente 
uma dor RADICULAR que segue um trajeto de 
dermátomos (L4, L5, S1), a pseudociatalgia diz 
respeito, a quadros álgicos de origem não radicular 
que acometem a região lombar, nádegas e MMII. 
• A pseudociatalgia raramente causa desconforto 
abaixo da linha do joelho, o que é crucial na 
diferenciação com compressões radiculares. 
PATOG ÊNESE 
A pseudociatalgia, como é conhecida a síndrome do 
piriforme, é uma condição resultante da passagem do 
nervo ciático abaixo do músculo piriforme, e isso 
ocorre pelo aumento do tônus muscular naquela região. 
O nervo inteiro pode passar através do músculo 
podendo levar a compressão e inflamação. Porém, 
diferente da dor ciática verdadeira, o paciente sente 
importante dor no quadril. A síndrome do piriforme 
geralmente não reflete dor na coxa, entretanto 
observa-se dor importante no quadril que persistirá 
tanto em repouso quanto ao deambular. 
 
 
Cruralgia 
• Esse termo é utilizado para dor irradiada pela coxa 
até o joelho causada por nevralgia do crural 
(femural). 
• As raízes envolvidas são: L1-L3 que formam o 
nervo femural. 
• Ao exame, o sinal de làsegue está ausente, mas o 
paciente apresenta alteração de déficit de 
sensibilidade e força dos flexores do quadril. 
Ciatalgia x lombociatalgia 
• A lombalgia e lombociatalgia mecânica é aliviada ao 
deitar-se e não apresenta piora a noite. Lombalgia 
com presença de disfunção urinária pode sinalizar 
a compressão severa da cauda equina. 
• CIATALGIA - se irradia para MMII e pode estar 
associada a parestesias, perda sensitiva, 
fraqueza motora ou diminuição dos reflexos. 
• Outros sintomas que frequentemente ajudam no 
diagnóstico da dor lombar é a piora da dor com 
tosse, espirro ou manobra de Valsalva, o que 
sugere herniação discal. 
 
As principais etiologias da lombociatalgia são: 
❏ Protrusão discal; 
❏ Hérnia de disco; 
❏ Estenose de canal vertebral; 
❏ Síndrome do piriforme (pseudociatalgia). 
TRATAMENTO 
Tanto na ciatalgia quanto na lombocitalgia, o repouso é 
eficaz em ambas, não devendo ultrapassar 5 dias. 
Tipos de dores 
Dor lombar x lombociatalgia 
• A dor na região lombar da coluna é chamada de 
LOMBALGIA: definida como dor, sensação de 
tensão muscular ou rigidez que ocorre abaixo da 
margem costal, mas acima da região glútea 
inferior com ou sem dor na perna. 
• Quando a dor está na região lombar (lombalgia) e 
ao mesmo tempo a dor irradia para a parte 
posterior da perna, essa alteração é chamada de 
LOMBOCIATALGIA/CITALGIA; Dor irradiada 
para o membro inferior é a lombociatalgia que pode 
 
17 
BeatrizMachado de Almeida 
Tutoria – Caso 6 - Lombalgia 
ser de origem RADICULAR ( compressão por 
hérnia) ou REFERIDA (dor miofascial). Decorrente 
da inflamação do nervo ciático que percorre toda 
parte posterior da perna. 
Dor neuropática/radicular 
• Está presente em 55% dos pacientes com do 
irradiada para o MMII. É definida como a dor que 
surge como consequência DIRETA de uma lesão ou 
uma doença que afeta o sistema somatossensorial. 
• É um tipo de dor crônica que ocorre quando os 
nervos do SNC ou SNP são danificados. Pode ser 
por lesão ou disfunção dos nervos, da medula ou 
do cérebro. Ocorre devido à inflamação, irritação 
ou compressão do tecido neural. 
• Mononeuropatia: quando somente um trajeto do 
nervo está acometido. A dor é bem localizada 
podendo afetar um lado do corpo ou da região. 
• Polineuropatia: vários nervos afetados. A dor 
aparece de forma generalizada. 
QU ADRO CL ÍNICO 
Pode ser uma dor contínua ou intermitente, em 
queimação, agulhada, choque, formigamento. 
• Está correlacionada com dor mais intensa, 
comorbidades mais graves e piora da qualidade de 
vida. 
• As principais causas: doença infecciosa, trauma, 
DM. Compressão de nervo (tumor), disco que 
sofreu ruptura na coluna (causando dor lombar ou 
dor irradiada para perna). 
Dor nociceptiva 
• É uma dor em resposta do corpo a estímulos 
dolorosos, como um músculo tenso ou um osso 
quebrado, e não se relaciona a uma lesão do 
próprio nervo. 
• A maioria das dores é desse tipo. Elas resultam da 
estimulação dos receptores da dor quando 
ocorrem lesões no tecido (nociceptores), que estão 
localizados na pele ou nos órgãos internos. O SNC 
se mantém íntegro. 
• Esse tipo de dor ocorre quando há ativação dos 
noceceptores, que são receptores sensoriais que 
enviam sinais que causam a percepção da dor em 
resposta a um estímulo potencial de dano. 
• Os nociceptores são receptores silenciosos, 
somente quando estão ativados por uma ameaça em 
potencial ao organismo que eles vão desencadear o 
reflexo da dor. 
• A lesão pode ser uma ferida, contusão, fratura 
óssea, queimadura, qualquer fator que lesione os 
tecidos. 
• Em geral causa uma dor intensa, aguda ou 
latejante. 
Dor miofascial 
• Descreve uma condição clínica específica de dor 
muscular regional, associado à presença de um ou 
mais pontos dolorosos (pontos-gatilho). 
• São definidos pela presença de um ponto doloroso 
a palpação manual sobre uma área de músculo 
tenso. 
• É comum a percepção de uma contração muscular 
á palpação local. Podem estar presentes diminuição 
da mobilidade local e fraqueza muscular, 
dormência e formigamento. 
• Os pontos de gatilhos constituem em uma disfunção 
focal dentro do músculo, onde a fibra muscular 
está contraída ao máximo. Os fatores que atingem 
os pontos de gatilhos são a sobrecarga e fadiga 
muscular, devido ao excesso de trabalho e traumas. 
• Em geral a dor miofascial se caracteriza por ser 
profunda, constante, em peso ou queimação, mal 
localizada, regional ou referida. Pode vir 
acompanhada de paresias e tensão muscular. Tende 
a piorar com o esforço físico. O ponto de gatilho, 
quando estimulado, causa uma dor em uma área 
distante.