P5 Mt1 Pr2 - Dor Crônica

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Dor | P5 Mt1 Pr2 | @study.sarahs | MEDICINA – FITS 
 
Problema 2 – Vou perder meus pacientes! 
 Paciente do sexo masculino, Sr. C.R.S, psicoterapeuta de 
casais, 45 anos, chegou ao consultório do neurologista, Dr 
Derek, com queixa de lombociatalgia com duração de 
aproximadamente 2 anos. Atualmente apresenta dor de 
intensidade moderada, localizada na região lombar com 
irradiação para o membro inferior direito associada a “falta 
de força” nas pernas e dificuldade de caminhar e subir 
escadas. 
 Relatou ao médico que há um ano as dores pioraram, 
principalmente, em ocasiões que ficava muito tempo em pé 
ou quando necessitava caminhar por mais de 500m. Para 
alívio da dor, precisava sentar com tronco fletido para 
frente, posição que lhe dava um pouco mais de conforto. 
Contou que foi inicialmente ao médico generalista e o 
mesmo orientou tratamento medicamentoso para sua dor 
crônica e sugeriu iniciar RPG. 
 Em relação aos antecedentes pessoais: HAS controlada, 
sobrepeso, sedentário e passado de trauma na coluna por 
uma queda de cavalo na infância. 
 Ao exame físico: o paciente apresenta dificuldade de 
caminhar na ponta do pé direito, hipoestesia tátil e dolorosa 
em dermátomos de L5 a S1, hiporreflexia em reflexo aquileu, 
ambos do lado direito, diminuição da força MID ( grau 3 ) e 
retificação da lordose fisiológica. A manobra de Mingazzini 
evidenciou déficit de força na perna direita. Reflexo patelar 
normal . 
 Exames complementares: RX da região de coluna 
lombossacra com alterações degenerativas moderadas e 
redução da altura dos discos vertebrais de L4, L5-S1 RNM da 
coluna lombosacra: identificou hérnia discal centro-lateral 
em L5-S1, com compressão de raiz nervosa à direita. 
 Após a consulta, o Dr Derek reforçou a necessidade da 
fisioterapia e utilização de AINE. Orientou o tempo correto 
de uso do AINE, alertando para os cuidados com o uso 
prolongado, ainda mais por ele fazer tratamento para HAS. 
Apesar do tratamento indicado, o Sr. C.R.S continuou 
sentindo fortes dores com necessidade de várias idas ao PA, 
sendo então prescrita a dexametasona injetável. O Sr. C.R.S 
ficou preocupado, porque uma amiga tinha comentado que 
um dos efeitos do uso dessa injeção é a osteoporose e 
diabetes. 
 Foi prescrito ainda, um colete estabilizador para 
manutenção da postura ereta e afastamento do trabalho, 
visto que este exigia a permanência de muito tempo 
sentado. 
 O paciente voltou ao seu consultório 15 dias depois de 
seu afastamento do trabalho, muito ansioso, com medo de 
perder os pacientes, pois estava há 15 dias sem atendê-los. 
Falou do interesse em realizar uma cirurgia, mas não sabia 
se havia indicação. Demonstrou medo de estar com 
osteoporose, dúvidas sobre que medicamentos deveria usar, 
além do receio de ficar sem trabalhar. Afinal, ele deve parar 
de trabalhar? 
Objetivos: 
1. Definir a dor crônica. 
2. Entender a lombociatalgias (fisiopatologia; quadro 
clínico; diagnóstico-escalas de força; rotina 
semiológica-manobras e reflexos; exames 
complementares). 
3. Reconhecer as principais complicações da hérnia de 
disco. 
4. Conhecer o tratamento para hérnia de disco (não 
medicamentoso, medicamentoso e cirúrgico). 
5. Citar os efeitos adversos do uso prolongado dos 
glicocorticoides e dos AINEs. 
 
Definir dor crônica: 
Dor crônica é aquela que persiste ou recorre por > de 3 
meses, persiste por > de 1 mês após a resolução de 
uma lesão tecidual aguda ou acompanha uma lesão 
que não se cura. As causas incluem doenças crônicas 
(p. ex., câncer, artrite, diabetes), lesões (p. ex., hérnia 
de disco, ligamento rompido) e várias doenças 
primárias (p. ex., dor neuropática, fibromialgia, cefaleia 
crônica). Várias fármacos e tratamentos psicológicos 
são utilizados. 
Doenças duradouras e sem resolução (p. ex., câncer, 
artrite reumatoide e hérnia de disco) que produzem 
estímulos nociceptivos ou neuropáticos contínuos 
podem ser completamente responsáveis pela dor 
crônica. Alternativamente, lesões, mesmo leves, 
podem levar a alterações a longo prazo nos sistema 
nervoso (sensibilização) — dos receptores periféricos 
ao córtex cerebral — que podem causar dor 
persistente na ausência de estímulo nociceptivo 
contínuo. Com a sensibilização, o desconforto 
decorrente de uma doença praticamente resolvida e 
que poderia ser percebido sob outros aspectos como 
brando ou trivial é, em vez disso, percebido como dor 
significativa. 
Em alguns casos (p. ex., dor crônica no dorso após 
lesão), o agente original da dor é evidente; em outros 
 
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(p. ex., cefaleia crônica, dor facial atípica, dor 
abdominal crônica) o agente é remoto ou oculto. 
Os fatores psicológicos podem aumentar a dor 
persistente. Portanto, a dor crônica pode parecer 
desproporcional aos processos físicos identificáveis. A 
dor crônica comumente pode provocar ou exacerbar 
problemas psicológicos (p. ex., depressão, ansiedade). 
A distinção entre a causa psicológica e o efeito costuma 
ser difícil, mas se houver coexistência de dor, 
depressão e ansiedade, elas tipicamente intensificam a 
experiência geral da dor. 
Vários fatores no meio ambiente em que o paciente 
vive (p. ex., familiares, amigos) podem reforçar 
comportamentos que perpetuem a dor crônica. 
Fibromialgia 
Fibromialgia é a síndrome da dor crônica mais 
comum. A prevalência é de 2 a 3%. É mais comum 
em mulheres; entretanto, com os critérios 
diagnósticos mais recentes, que não enfatizam a 
necessidade de uma quantidade específica de pontos 
sensíveis localizados, agora mais homens são 
diagnosticados com fibromialgia do que no passado 
e a diferença entre os sexos diminuiu. A 
fisiopatologia é desconhecida, mas uma síndrome de 
sensibilização central com comprometimento da 
regulação da dor pode estar envolvida; as vias 
nociceptivas e os centros de processamento estão de 
prontidão e hiper-reativos a estímulos. O diagnóstico 
é clínico, e não há testes diagnósticos confirmatórios. 
Entretanto, várias organizações desenvolveram 
critérios diagnósticos específicos. 
Sinais e sintomas da dor crônica: 
A dor crônica provoca, com frequência, sinais 
vegetativos (p. ex., cansaço, distúrbio de sono, 
diminuição do apetite, perda do paladar por comida, 
perda ponderal, diminuição da libido, constipação 
intestinal), que se desenvolvem gradualmente. A dor 
constante e persistente limita pode causar depressão e 
ansiedade e interferir em quase todas as atividades. Os 
pacientes podem se tornar inativos, socialmente 
afastados e preocupados com a saúde física. O prejuízo 
psicológico e social pode ser grave, causando ausência 
de função na prática. 
Diagnóstico: 
• Avaliação de causa física inicialmente e se os 
sintomas mudarem 
Deve-se avaliar a etiologia da dor crônica 
adequadamente e caracterizá-la para, se possível, 
chegar a um diagnóstico. No entanto, uma vez 
realizada a avaliação completa, não são úteis testes de 
repetição na ausência de novos achados. A melhor 
conduta é parar o teste e concentrar-se no alívio da dor 
e na restauração da função. 
Deve-se estimar o efeito da dor na vida do paciente; 
pode ser necessária a avaliação por um terapeuta 
ocupacional. Deve-se considerar a avaliação 
psiquiátrica formal se houver suspeita de transtorno 
psiquiátrico preexistente (p. ex., depressão maior ou 
transtorno de ansiedade) como sendo a causa ou o 
efeito. O alívio da dor e a melhora funcional são 
improváveis se os transtornos psiquiátricos 
concomitantes não forem tratados. 
Tratamento da dor crônica: 
Em geral, tratamento multimodal (p. ex., analgésicos, 
métodos físicos, tratamentos psicológicos) 
Deve-se tratar as causas específicas da dor crônica. O 
tratamento agressivo precoce da dor aguda é sempre 
preferível e pode limitar ou prevenir a sensibilização e 
a remodelação e, portanto, prevenir a progressãopara 
dor crônica. Contudo, depois que a dor crônica é 
estabelecida e persiste, estratégias de tratamento 
multimodais são necessárias. Pode-se usar fármacos 
ou métodos físicos; terapias psicológicas e 
comportamentais geralmente são úteis. 
Se os pacientes apresentam comprometimento 
funcional acentuado ou não respondem a uma 
tentativa razoável no tratamento pelo médico, podem 
se beneficiar da abordagem multidisciplinar disponível 
em uma clínica para dor. Os objetivos variam de 
eliminar totalmente a dor a limitar seus efeitos e 
otimizar a função e a qualidade de vida. 
Entender a lombociatalgias (fisiopatologia; quadro 
clínico; diagnóstico-escalas de força; rotina 
semiológica-manobras e reflexos; exames 
complementares). 
A lombalgia é a dor que ocorre na região lombar 
inferior. 
A lombociatalgia é a dor lombar que se irradia para 
uma ou ambas as nádegas e/ou para as pernas na 
distribuição do nervo ciático. Pode ser aguda (duração 
menor que 3 semanas), subaguda ou crônica (duração 
maior que 3 meses). 
É uma dor mista, ou seja, uma dor com componente 
somático e componente neuropático. A dor neuropatia 
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é aquela que surge como consequência de uma lesão 
ou doença que afeta o sistema somatossensorial 
(nervos, terminações nervosas). 
ANATOMOFISIOPATOLOGIA: 
Principais causas: hérnia discal, síndrome do 
piriforme/síndrome do bumbum durinho 
Em 15% das pessoas, o nervo ciático passa no meio do 
piriforme, comprimindo. 
ETIOLOGIA: As principais etiologias da lombociatalgia 
são, 
1. Protrusão discal: 
Cerca de 90% dos casos de ciatalgia lombar estão 
relacionados a um processo inflamatório sobre a raiz 
nervosa causada pela reação inflamatória consequente 
a aumento de pressão intradiscal e protrusão do disco 
intervertebral no interior do canal vertebral. 
2. Hérnia de disco: 
Condição em que além do processo inflamatório sobre 
a raiz nervosa há uma compressão mecânica dessa raiz 
pelo disco intervertebral, com prevalência de 5%. Tal 
condição tem maior incidência entre a terceira e quarta 
décadas de vida. Isso, pois nessa fase da vida o 
processo degenerativo do disco intervertebral 
encontra-se em um momento em que ainda há pressão 
no interior do núcleo pulposo, porém o ânulo fibroso já 
apresenta redução de sua capacidade de resistir a essa 
pressão interna. Com isso ocorrem rupturas no ânulo 
fibroso e consequente compressão de uma raiz 
nervosa no interior do canal vertebral ou no forame 
intervertebral. 
3. Estenose de canal vertebral: 
Condição que pode ser congênita, na minoria dos casos 
e degenerativa, na maioria, em que o diâmetro do 
canal vertebral está entre 10 e 12mm secundário ao 
espessamento ósseo das lâminas e facetas articulares, 
hipertrofia do ligamento amarelo, ossificação do 
ligamento longitudinal posterior e hiperlordose. Tal 
condição está relacionada à compressão nervosa 
mecânica e também a insuficiência vascular e isquemia 
relativa. 
4. Síndrome pós-laminectomia: 
Cerca de 10 a 40% dos pacientes que são submetidos a 
cirurgia de coluna lombar para alívio de dor, 
independente da técnica cirúrgica utilizada, evoluem 
com dor crônica neuropática no membro inferior que é 
responsável por perda da qualidade de vida. Tal 
condição tem etiologia multifatorial e está relacionada 
a eventos pré, intra e pós-operatórios. 
5. Síndrome do piriforme: 
Cerca de 6% dos casos de ciatalgia lombar podem ser 
relacionados à síndrome do piriforme. Tal condição 
está relacionada à compressão do nervo ciático pelo 
músculo piriforme ou mesmo pelo tendão desse 
músculo no assoalho pélvico. Isso ocorre quando há 
hipertrofia, inflamação ou variação anatômica do 
músculo. 
ETIOPATOGENIA: 
Causas Mecânico-Degenerativas 
Na coluna vertebral existe um equilíbrio mecânico 
entre o segmento anterior da unidade anátomo 
funcional (corpos vertebrais e disco) e o segmento 
posterior (articulações interapofisárias ou 
zigoapofisárias). Quando ocorre a ação de forças 
mecânicas sobre essas estruturas, pode haver um 
desequilíbrio levando à dor por estimulação direta de 
terminações nervosas aí existentes, ou pela liberação 
de substâncias do núcleo pulposo que desencadeiam 
dor e processo inflamatório pela degeneração do disco 
intervertebral. Todas as estruturas do segmento motor 
podem constituir causas de dor. Porém, há evidências 
de que o ponto central seria o disco intervertebral (85% 
dos casos) – discopatias – cuja degeneração 
aumentaria a carga nas facetas articulares e alteraria a 
distribuição de cargas no platô vertebral e osso 
subcondral. O disco degenerado tem sua capacidade 
de nutrição pela difusão passiva reduzida, levando a 
um acúmulo de íon hidrogênio que estimula receptores 
químicos de dor, situados na parte externado anel 
fibroso. As discopatias compreendem as fissuras, 
rupturas, abaulamentos, diminuição da altura do disco 
e hérnias que podem ser protrusas e extrusas. Essas 
alterações degenerativas do disco intervertebral 
acrescentam um esforço adicional nas outras 
estruturas de suporte da coluna como as articulações 
das facetas, ligamentos e cápsulas articulares. 
Consequentemente, espessamento da membrana 
sinovial e cápsula articular, formação de tecido 
cicatricial, diminuição do espaço articular nas 
articulações facetárias, formação de osteófitos e 
esclerose do osso subcondral. Essas alterações são 
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responsáveis pela dor em 10% a 15% dos pacientes 
com lombalgia crônica e lombociatalgia. 
Causas Não Mecânicas 
INFLAMATÓRIAS: As principais causas são as 
espondiloartropatias soronegativas, como a 
espondiliteanquilosante, síndrome de Reiter, 
espondilite psoriásica e as espondiloartropatias 
associadas a doenças intestinais (doença de Chron, 
retocolite ulcerativa inespecífica e doença de 
Whipple). 
INFECCIOSAS: 
Espondilodiscites infecciosas. 
METABÓLICAS: 
Osteoporose, osteomalácia e hiperparatireoidismo, 
originando fraturas vertebrais que consequentemente 
levarão a transtornos biomecânicos nas unidades 
anátomo-funcionais provocando a lombalgia ou 
lombociatalgia. 
Psicossomáticas: Causas emocionais que podem levar 
à lombalgia ou agravar outras causas já existentes. 
Quanto à sua duração, podem ser classificadas em: 
aguda: até sete dias; subaguda: de sete dias até três 
meses;. crônica: quando os sintomas duram mais de 
três meses. 
QUADRO CLÍNICO: 
O diagnóstico preciso do padrão de dor é essencial para 
se obter bom resultado terapêutico, visto que o 
fármaco deve ser específico para cada tipo de dor: 
nociceptiva, neuropática ou mista. A identificação do 
componente neuropático depende de anamnese e 
exame físico minuciosos, além dos exames 
complementares. 
A dor neuropática é espontânea e pode ter algumas 
características clínicas específicas, como: 
Hiperalgesia: dor exagerada (desproporcional) a um 
estímulo habitualmente doloroso; 
Hiperpatia: reação exagerada aos estímulos álgicos 
intensos ou repetitivos aplicados em regiões 
hipoestésicas; 
Alodínea: dor devido a um estímulo que normalmente 
não provoca dor. 
O exame físico deve incluir inspeção estática e 
dinâmica, marcha, manobras especiais provocativas, 
palpação (partes ósseas e partes moles), além da 
avaliação de pontos-gatilho (PG) miofasciais. Os PG 
estão presentes em 85% dos pacientes avaliados em 
centros de dor e é uma das principais causas de dores 
crônicas. 
O exame neurológico deve avaliar motricidade, 
sensibilidade (tátil, dolorosa, térmica e vibratória) e 
reflexos tendíneos profundos no tendão patelar (L4) e 
Aquileu (S1). A manobra provocativa mais utilizada é o 
teste da elevação da perna estendida, que é 
considerada positiva para comprometimento do nervo 
ciático quando reproduz os sintomas radiculares em 
uma elevação entre 35º e 70º 
DIAGNÓSTICO: 
A história clínicaé essencial para avaliação diagnóstica 
do paciente com lombalgia e lombociatalgia. A idade 
do paciente poderá indicar a causa de sua dor, pois a 
incidência de certas doenças varia de acordo com a 
idade e com o sexo. Trabalho e lazer, isto é, esportes 
praticados, também são importantes para o 
diagnóstico, pois com base nos achados de Nachemson 
(1965, 1985), a flexão e rotação da coluna lombar 
aumenta a pressão no segmento motor inferior. Kelsey 
et alii (1984), ao investigarem os fatores de risco para 
prolapso agudo do disco intervertebral referiram que, 
se se curvar mais de 20 vezes ao dia, com um peso 
superior a 10kg, este será o maior fator de risco. O 
tabagismo influencia a nutrição do disco intervertebral 
e aumenta a chance de sua degeneração; por 
conseguinte, torna mais frequente a incidência de dor 
lombar. Atualmente, o excesso de peso corporal 
também tem sido pesquisado e confirmado por alguns 
autores, como fator predisponente na gênese da dor 
lombar. 
Com relação às características da dor, deve-se 
investigar: 
• a intensidade e o horário de seu aparecimento; 
• a relação existente entre a dor e a atividade 
corporal e/ou o repouso; 
• uma possível associação com queixas 
sistêmicas, chamadas “sinais de alerta” como 
febre, calafrios, emagrecimento, anemia, 
disúria, massa abdominal ou outros achados. 
• o tipo de irradiação da dor, se existe 
distribuição dermatomérica ou não; 
• se a dor é de origem raquidiana ou extra-
raquidiana; 
• as características psicossomáticas da dor. 
O Primeiro Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e 
Lombociatagias estabeleceu as seguintes diretrizes: 
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• Deve-se avaliar se a dor aparece de manhã ou 
no decorrer do dia, lembrando que nas hérnias 
discais e lombalgias de causa infamatória ela 
ocorre pela manhã. No canal estreito artrósico 
pode também iniciar de manhã e piorar ao 
longo do dia. 
• No osteoma osteóide, a dor aparece de 
madrugada 
• Nas espondiloartropatias a dor é matinal, 
projeta-se nas nádegas, melhora ao longo do 
dia, e às vezes desaparece à tarde. 
• Na lombalgia mecânico-degenerativa a dor 
aparece com os movimentos, no fim da tarde 
após o trabalho e se relaciona com estresse 
físico e emocional. 
• Quando as lombalgias e lombociatalgias 
surgem acompanhadas de “sinais de alerta” 
(queixassistêmicas), é necessário fazer 
anamnese de outros órgãos e sistemas. 
• A dor raquidiana geralmente tem relação com 
os movimentos da coluna; a extra-raquidiana 
não tem (p.ex., cólica renal). 
• Nas compressões radiculares, a dor obedece 
quase sempre um trajeto dermatomérico. 
Algumas vezes, isso pode não ocorrer 
(superposição de dermátomos e 
esclerótomos). 
• Nas hérnias de disco centrais, pode não haver 
dor irradiada. 
Instrumentos de avaliação da dor neuropática: 
1. O questionário Douleur Neuropathique 4 
(DN4) foi desenvolvido pelo French 
Neuropathic Pain Group e é uma ferramenta 
simples e objetiva, com capacidade de 
distinguir a dor nociceptiva da neuropática; 
2. A escala de dor de avaliação de sintomas e 
sinais neuropáticos de Leeds (LANSS) é uma 
ferramenta de avaliação usada pela 
comunidade médica para analisar e classificar 
a dor; 
3. O questionário painDETECT é um instrumento 
notável para rastreamento da dor neuropática. 
EXAME FÍSICO: 
O paciente com lombalgia ou lombociatalgia deve ser 
examinado levando-se em conta que a pressão 
intradiscal varia em função dos movimentos e das 
posições do corpo. Desta forma, deve-se sempre 
observar: 
INSPEÇÃO: 
• O paciente caminhando, tipo de marcha e se 
existe posição antálgica; 
• Se existem assimetrias (desnível dos ombros, 
pregas subcostais, cristas ilíacas, pregas 
glúteas, alteração nas curvaturas da coluna 
lombar como retificação da lordose, 
acentuação da cifosetorácica ou escoliose); 
• A presença de lesões de escaras, traumas ou 
cirurgia anterior. 
PALPAÇÃO: 
• a presença ou não de hipertonia muscular e 
pontos dolorosos; 
• deve-se lembrar de palpar as articulações 
sacrilíacas; 
ESTUDO DOS MOVIMENTOS DA COLUNA LOMBAR: 
Flexão: se a dor aparece ou é agravada por este 
movimento ou se irradia para os membros inferiores, 
admite-se que existe lesão discal (protrusão ou hérnias 
discais). 
Teste de Shober: tem como finalidade avaliar a 
flexibilidade da coluna lombar. O paciente permanece 
em posição ortostática e a sua coluna é marcada com 
uma caneta, tendo como ponto de referência a espinha 
ilíaca posterossuperior. Um segundo ponto é 
mensurado 10 cm acima. Solicita-se que o paciente 
flexione o tronco na tentativa de tocar o chão. Nessa 
posição é mensurada a distância entre os pontos 
marcados. Um aumento igual ou superior a 5cm na 
medida entre os pontos é considerado normal para a 
flexibilidade da coluna lombar. Espondilite 
anquilosante se menor que 5cm. 
 
Extensão: a dor aparece nos casos de artrose 
zigoapofisárias e estenose de canal artrósico. 
Flexão lateral direita e esquerda: pesquisar dor e ou 
limitação da amplitude dos movimentos 
Rotação direita e esquerda: dor e/ou limitação da 
amplitude dos movimentos. 
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TESTES ESPECÍFICOS: 
Manobra de Valsalva: Apneia com compressão no 
abdome seguido de dor. A exacerbação da dor ou sua 
irradiação até o pé pode significar que exista 
compressão radicular. 
Manobra de Lasègue ou teste da perna estendida: o 
exame deve ser feito com o paciente em decúbito 
supino, a mão esquerda do examinador deve imobilizar 
o ilíaco e a mão direita elevar-lhe o membro inferior 
segurando-o na altura do tornozelo. O teste é 
considerado positivo se houver irradiação ou 
exacerbação da dor no dermátomo de L4-L5 ou L5-S1 
em um ângulo de35° a 70°. Em hérnias extrusas ou 
volumosas pode ser positiva abaixo de 35°. Dor acima 
de 70°resulta em teste é negativo, isto é, não existe 
compressão radicular. 
Sinal do arco da corda: deve-se proceder como na 
manobra de Lasègue: ao iniciar a dor, dobra-se o joelho 
(flexão); se a dor diminuir ou desaparecer significa que 
o teste é positivo. 
Sinal de Bragard: flexão do pé 
Sinal das pontas de “De Sèze”: CASO 
• Andar no calcanhar (dorsiflexão do tornozelo), 
não consegue: compressão da raiz de L4 ou L5. 
• Andar na ponta dos pés (flexão plantar do 
tornozelo), não consegue: compressão da raiz 
de S1. 
Pesquisa de reflexos: 
• Ausência do reflexo patelar indica 
comprometimento da raiz de L3 e/ou L4. 
• Ausência do reflexo aquiliano indica 
comprometimento da raiz de S1. 
Pesquisa da força de flexão e extensão 
dos pododáctilos: 
• Hálux: ausência ou força diminuída 
indica deficiência motora por compressão 
radicular de L5. 
• O 2º e 3º pododáctilos: ausência ou 
força diminuída indica deficiência motora 
por compressão radicular de S1. 
Sinais não orgânicos de lombalgia 
psicossomática: 
• Sensibilidade dolorosa exacerbada em 
locais de distribuição não anatômica e 
superficial. 
• Lombalgia que aparece após compressão 
crânio caudal ou à rotação da pelve e ombros 
semmovimentar a coluna. 
Sinal de Lasègue exagerado quando pesquisado 
sentado ou deitado: 
• Alterações regionais de sensibilidade 
(hiperestesia em bota) em pacientes não 
diabéticos e fraqueza generalizada. 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR 
Radiologia convencional: 
• Nas lombalgias mecânicas agudas ou 
subagudas (até quatro semanas), sem “sinais 
de alerta”, os estudos de imagens não são 
necessários. 
• Nas lombalgias crônicas e agudas com “sinais 
de alerta” se faz necessário solicitar a 
radiografia simples na primeira consulta. 
Tomografia axial computadorizada (TC), indicadas em 
comprometimentos: 
• Discais, 
• Das faces intervertebrais (platôs vertebrais), 
• Das articulações zigoapofisárias, 
• Do canal vertebral e forames intervertebrais. 
Ressonância nuclear magnética (RNM): é superiorà 
tomografia axial computadorizada em razão da melhor 
visualização dos tecidos moles e por ser multiplanar 
com amplo plano de visão. 
• Infecção, 
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• Câncer ou 
• Comprometimento neurológico persistente. 
Mielografia e mielotomografia: métodos invasivos 
com indicação voltada para casos de dúvidas de 
compressão radicular após TC e RNM ou associadas a 
radiografias dinâmicas em casos de estenose de canal 
vertebral e foraminal. 
Discografia: método invasivo e de indicação restrita 
nos casos de hérnia de disco com reprodução da dor 
referida. 
Cintilografia: nos casos suspeitos de tumor, infecção e 
doença óssea difusa. 
Eletroneuromiografia: indicada no diagnóstico 
diferencial entre envolvimento radicular e outras 
doenças do sistema nervoso periférico. 
Densitometria óssea: nos casos de osteoporose 
primária ou de osteoporose secundária, devendo ter 
em mente que somente a presença de perda de massa 
óssea não justifica a lombalgia ou lombociatalgia. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Os dados da anamnese e do exame físico devem 
formular hipóteses diagnósticas, que devem ser 
confirmadas com os exames complementares quando 
necessário. Os red flags são indicadores de 
investigação por meio de exames de imagem e devem 
ser considerados para tentar excluir casos de fraturas, 
infecções, tumores e a síndrome da cauda equina. 
Atualmente os exames complementares têm sido 
amplamente utilizados para justificar as dores dos 
pacientes, no entanto alterações nos exames nem 
sempre têm relação com a etiologia da dor, já que 
alterações degenerativas são comuns mesmo em 
pacientes assintomáticos. Contudo, devem ser 
indicados de acordo com a anamnese/exame físico e 
valorizados se forem compatíveis com o quadro clínico. 
Protrusão discal e hérnia de disco: A tomografia 
computadorizada (TC) pode demonstrar a protrusão do 
disco intervertebral ao interior do canal vertebral, 
porém o padrão-ouro é a ressonância nuclear 
magnética (RNM) que demonstra o processo 
degenerativo do disco intervertebral, além de rupturas 
do ânulo fibroso e fragmentos do núcleo pulposo 
migrados. 
Estenose do canal vertebral: A radiografia de coluna 
vertebral e a TC demonstram a hipertrofia óssea. Ela 
também demonstra o estreitamento do canal 
vertebral. Já a RNM adiciona informações relativas as 
partes moles como hipertrofia ligamentar. 
Síndrome pós-laminectomia: A radiografia, TC e RNM 
pós-operatórias podem não demonstrar 
anormalidades. Anormalidades possíveis: são 
descompressão insuficiente, hematomas, infecção, 
instabilidade vertebral, posicionamento inadequado 
de órteses e fraturas vertebrais. 
Síndrome do piriforme: RNM da pelve demonstra o 
músculo piriforme e sua relação com o nervo ciático 
Reconhecer as principais complicações da hérnia de 
disco. 
Se não tratado de forma adequada, a hérnia de disco 
pode trazer algumas complicações sérias à saúde do 
paciente, como: 
• Dor nas costas a longo prazo e piora 
progressiva dos sintomas (dor crônica) 
• Perda de movimento ou de sensibilidade nas 
pernas e nos pés. 
• Perda de funcionalidade de intestinos e 
bexiga. 
• Mais raramente, lesão medular permanente. 
Conhecer o tratamento para hérnia de disco (não 
medicamentoso, medicamentoso e cirúrgico). 
Conservador 
1° REPOUSO 
Posição: decúbito supino, joelhos fletidos e pés 
apoiados sobre o leito e/ou com flexão das pernas num 
ângulo de 90° com as coxas e destas com a bacia. 
Objetivo: retificar a coluna lombar (posição de 
Zassirchon). 
 
Duração: em média 3 a 4 dias, máximo 5 a 6 dias, não 
deve ser prolongado, pois a inatividade tem ação 
deletéria sobre o aparelho locomotor. O retorno às 
atividades habituais deve ser feito o mais rápido 
possível. 
Com o corpo em DL com o joelho e quadril fletidos com 
travesseiro entre os MMII - posição semi-Fowler 
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2° MEDICAMENTOS 
Analgésicos Não Opióides: 
1. Paracetamol (acetaminofen) 500mg de 4 a 6 
vezes ao dia, nas dores leve a moderada. 
Cautela em pacientes com hepatopatias e 
associado a anti-inflamatório não hormonal. 
2. Dipirona 500mg até 4 vezes ao dia. 
Analgésicos Opióides: Usados em lombalgia aguda e 
lombociatalgia por hérnias discais resistentes a outros 
analgésicos, fraturas e metástases. 
Fosfato de codeína 30mg 3 a 4 vezes ao dia (fraco) 
Cloridrato de tramadol 100 a 400mg por dia (fraco) 
Oxicodona 5 a 10mg, 3 a 4 vezes ao dia (forte) 
Sulfato de morfina: indicação restrita a casos graves 
(forte) 
Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINE): 
São utilizados frequentemente, pois apresentam 
efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e antipiréticos 
associados. Uma revisão do “Cochrane Controlled 
Trials Reistry” mostrou que são efetivos no controle 
dos sintomas em curto prazo, nas lombalgias 
mecânicas agudas, e nenhum tipo específico mostrou 
claramente ser mais efetivo que outro. 
• Inibidores da atividade das cicloxigenases (COX 
1/COX 2) e das prostaglandinas: todas as 
classes podem ser utilizadas nas doses usuais 
recomendadas. 
• Inibidores da cicloxigenases II (COX 2): 
pacientes de risco para complicações 
gastrointestinais e idosos. 
• Valdecoxibe: 10mg/dia 
• Rofecoxibe: 50 mg/dia 
• Celecoxibe: 100 a 200mg de 12/12 
horas. 
Relaxantes Musculares: 
Podem ser associados aos AINEs mostrando melhor 
resultado do que quando usados isoladamente. Podem 
ser utilizados por um curto período para dor crônica. 
• Ciclobenzaprina: 5 a 10 mg/dia, relaxante 
muscular de ação central estruturalmente 
relacionados com os antidepressivos 
tricíclicos. 
• Carisoprodol: 350 mg/dia, medicação de uso 
em curto prazo. 
Antidepressivos: 
Indicados nas lombalgias crônicas com componente 
psicossomático e nas fibromialgias. 
3° INFILTRAÇÃO Apenas as infiltrações epidurais com 
glicocorticóides, anestésicos e opióides podem ser 
utilizadas nos casos de lombociatalgia aguda após falha 
com o tratamento medicamentoso e medidas físicas. 
Deve ser feita por especialistas experientes e se 
possível com fluoroscopia. 
4° REABILITAÇÃO 
Deve ser baseada em seis pilares: 
Controle da dor e do processo inflamatório através dos 
meios físicos. 
Restauração da amplitude dos movimentos articulares 
e alongamento dos tecidos moles. Exercícios de 
extensão podem reduzir a compressão radicular, assim 
como exercícios de flexão reduzem a tensão nas 
facetas articulares e o espasmo da musculatura dorso 
lombar. O uso de ultrassom pode melhorar a 
extensibilidade do colágeno. 
Melhora da força e resistência musculares. Exercícios 
de treinamento para melhorar e fortalecer a estrutura 
musculo ligamentar, buscando minimizar o risco de 
lesão das estruturas envolvidas na dor (disco 
intervertebral, articulações interfacetárias e estruturas 
ligamentares). Iniciar com exercícios isométricos e a 
seguir exercícios isotônicos. 
Coordenação motora. Exercícios dinâmicos com 
atividade coordenada de grupos musculares que 
proporcionam o controle da postura e da função 
muscular com estabilidade da coluna. 
Melhora do condicionamento físico. Através de 
programas de caminhada, atividades aquáticas, 
bicicleta ou esteira pode-se aumentar os níveis de 
endorfina, promovendo sensação de bem-estar e 
diminuição da percepção dolorosa. 
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Manutenção de programas de exercícios. Prática de 
exercícios em casa que devem ser programados de 
acordo com a tolerabilidade e habilidade do paciente. 
Exercícios (Base Fisiológica): 
O exercício aumenta o nível de ß endorfina no sangue 
periférico e diminui o pH no interior do disco 
intervertebral por aumentar a concentração de O2 , 
diminuindo assim, o estímulo doloroso. 
A. Na fase aguda das lombalgias e lombociatalgias os 
exercícios devem ser considerados com cautela, sendo, 
no entanto, importantes para o tratamentoda 
lombalgia crônica, podendo ser feitos: 
1. Alongamento 
2. Relaxamento 
3. Exercícios isométricos de quadríceps e tríceps 
sural. 
B. Exercícios aeróbicos - Devem ser considerados na 
fase crônica. 
A caminhada continua sendo a melhor forma de 
exercício: corrige todos os aspectos da fisiologia 
corporal, envolve todos os tecidos assegurando seu 
alongamento fisiológico inclusive das fibras anulares 
do disco intervertebral. 
• Outros: natação e ciclismo. 
C. Exercícios de flexão 
• Indicado na síndrome. Do recesso lateral por 
osteoatrose zigoapofisária. 
• Contra-indicado nas hérnias discais e 
protrusões discais difusas acentuadas. 
D. Exercícios de Extensão 
Indicados nas hérnias, protrusões difusas e focais do 
disco, fora do período agudo. 
Órtese 
Indicada na lombalgia aguda e lombociatalgia, para 
manter as articulações em repouso. Alivia ador e 
promove o relaxamento muscular por diminuir o 
estresse raquídio através do aumento dapressão 
intraabdominal com ação de um cilindro semirrígido ao 
redor da coluna lombar. 
Manipulação 
Deve ser realizada por médicos especialistas 
capacitados. Abrange desde o estiramento 
suave(mobilização) até a aplicação de força manual 
(manipulação). Ainda não se confirmaram os 
benefícios desta técnica. 
Terapia Comportamental 
Nas lombalgias crônicas pode-se reduzir a 
incapacidade através da mudança dos padrões 
comportamentais. Há evidências obtidas por meio de 
meta-análises que demonstram melhorada dor e 
capacidade funcional na lombalgia crônica, porém não 
existem evidências de melhora acurto prazo. 
Tratamento Cirúrgico 
Deve ser baseado no diagnóstico clínico e nos exames 
por imagens. Na lombalgia mecânica é indicado apenas 
nos casos resistentes ao tratamento conservador com 
evolução atípica, podendo ser feitas infiltrações nas 
discopatias, dos pontos dolorosos e perifacetárias além 
de denervação facetária e artrodese do segmento 
vertebral. Nas hérnias discais é indicado nos casos de 
déficit neurológico grave agudo com ou sem dor, nas 
lombociatalgias de difícil controle álgico após três 
meses de tratamento conservador e na síndrome da 
cauda equina. Na síndrome do canal estreito é 
realizado em caráter individual nos casos 
incapacitantes e progressivos. Na lombalgia de origem 
tumoral através de técnica por abordagem direta. Em 
alguns casos de fraturas por osteoporose podem ser 
realizadas vertebroplastia, descompressão e 
artrodese, porém, tais procedimentos são raramente 
utilizados. Nas lombalgias infamatórias como a 
espondilite anquilosante indica-se raramente o 
tratamento cirúrgico nos casos de dor por compressão 
do canal vertebral e instabilidade. Nas 
espondilodiscites (lombalgias infecciosas) é indicado 
nos casos de evolução desfavorável com o tratamento 
clínico, recomendando-se a biópsia diagnóstica 
fechada ou aberta. 
 
Citar os efeitos adversos do uso prolongado dos 
glicocorticoides e dos AINEs. 
A osteoporose induzida por corticóides (OPIC) constitui 
a causa mais frequente de osteoporose secundária, 
correspondendo a cerca de 25% de todas as causas de 
osteoporose. Metade dos doentes que realizam 
corticoterapia, por mais de seis meses, têm 
osteoporose e cerca de 1/3desenvolve fraturas, se o 
tratamento se prolongar por 1 ano. As fraturas 
osteoporóticas vertebrais e dos ossos longos são causa 
de morbilidade e associam-se a diminuição da 
esperança média de vida em idades avançadas. Alguns 
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autores constataram uma incorreta aplicação das 
recomendações 
Os corticoesteróides são fármacos utilizados no 
tratamento de diversas patologias, pelas suas 
propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras. 
No entanto, secundariamente, produzem alterações 
importantes na fisiologia normal da remodelação 
óssea que predispõem à osteoporose. Os impactos de 
morbilidade e mortalidade da osteoporose são 
conhecidos. Os corticoesteróides são a causa mais 
comum de osteoporose secundária; contudo, vários 
estudos documentam uma má aplicação das 
recomendações internacionais na prevenção da 
osteoporose induzida por corticoesteróides. 
AINEs: 
Os AINEs inibem a COX 1 presente na mucosa 
gastrointestinal, resultando numa série de efeitos 
adversos com diversas gravidades, desde a dor 
abdominal, diarreia e dispepsia até úlceras, 
hemorragias gastrointestinais e perfuração 
Alguns efeitos são esperados ou previstos quando se 
faz uso de AINEs, pois conhecemos a função normal 
de determinadas substâncias produzidas por ação das 
COXs, e, estando inibida tal função, podemos imaginar 
algumas consequências. 
Ao utilizar um AINEs que inibe a COX 1, nós perdemos 
as funções fisiológicas que ela desempenha. 
Glicocorticoides: 
Dentre os efeitos que podem acarretar, podemos citar: 
desenvolvimento da diabetes, redistribuição do tecido 
adiposo se concentrando na face e abdômen, redução 
da massa muscular, osteoporose, hipertensão arterial, 
depressão, síndrome de Cushing (DAMIANI et al, 2001). 
Na fase ativa da doença. Fase aguda. 
Referências: 
https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/dist%C3%BArbios-
neurol%C3%B3gicos/dor/dor-cr%C3%B4nica 
https://www.scielo.br/j/rdor/a/MYLDhstMcWV9x7yys
9ZvCyz/?lang=pt&format=html# 
http://www.atenas.edu.br/uniatenas/assets/files/ma
gazines/EFEITOS_COLATERAIS_NO_ORGANISMO_HU
MANO_NO_USO_DE_GLICOCORTICOIDES.pdf 
https://www.minhavida.com.br/saude/temas/hernia-
de-disco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dor/dor-cr%C3%B4nica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dor/dor-cr%C3%B4nica
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https://www.scielo.br/j/rdor/a/MYLDhstMcWV9x7yys9ZvCyz/?lang=pt&format=html
https://www.scielo.br/j/rdor/a/MYLDhstMcWV9x7yys9ZvCyz/?lang=pt&format=html
http://www.atenas.edu.br/uniatenas/assets/files/magazines/EFEITOS_COLATERAIS_NO_ORGANISMO_HUMANO_NO_USO_DE_GLICOCORTICOIDES.pdf
http://www.atenas.edu.br/uniatenas/assets/files/magazines/EFEITOS_COLATERAIS_NO_ORGANISMO_HUMANO_NO_USO_DE_GLICOCORTICOIDES.pdf
http://www.atenas.edu.br/uniatenas/assets/files/magazines/EFEITOS_COLATERAIS_NO_ORGANISMO_HUMANO_NO_USO_DE_GLICOCORTICOIDES.pdf
https://www.minhavida.com.br/saude/temas/hernia-de-disco
https://www.minhavida.com.br/saude/temas/hernia-de-disco