Assistência ao parto distócico

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Assistência ao parto distócico 
Partograma 
Princípios básicos: 
Inicialmente precisamos entender que a dilatação é dividida 
em algumas fases, sendo a fase ativa, subdividida em fase 
lenta e fase rápida, de modo que as Nulíparas possuem uma 
fase lenta mais lenta quando comparada as multíparas. 
Na fase expulsiva também ocorre uma conclusão, de modo 
que nas multíparas a fase de descida do bebe é mais rápido 
quando comparado as Nulíparas. 
No Partograma temos: 
- Linha de alerta: de modo que a gestante deve dilatar 1 cm 
por hora e ela é demarcada no lado direito dos triângulos; 
- Linha de ação: uma linha de segurança demarcada após 2-
4 horas. 
Além disso, o Partograma deve ser preenchido na fase ativa 
de parto, sendo que essa fase é caracterizada por: 
- Dilatação de cerca de 5/6 cm. 
Como preencher: 
Deve-se preencher de acordo com as colunas. 
- Dilatação: triangulo ou X; 
- Linha de alerta: demarcada do início da dilatação em 
sentido diagonal e após a abertura do Partograma  
demarcada após o ângulo que iniciou a fase ativa; 
- Linha de ação: demarcada após 4 horas da linha de alerta 
em sentido diagonal; 
 
- Variedade de posição: utilizamos o occipito (lamba) como 
referência. Caso exista deflexão, devemos demarcar o 
bregma. 
 
- Altura: baseado nos planos de Lee. 
 
 
- Contrações: demarcadas de acordo com a legenda do 
Partograma. 
 
- Bolsa: se íntegra devemos preencher com I, e se rota com R 
ou se bolsa rota artificialmente com RA. 
 A partir do momento que estiver rota devemos 
descrever o líquido amniótico: CL= clara e M= 
meconial. 
 Ocitocina: marcar a dose da ocitocina que utilizou. 
Diagnósticos: 
Existem distócias nas seguintes situações: 
- Preparatório: na fase latente, onde há uma fase latente 
prolongada; 
 Fase latente prolongada: 
 Nulíparas: > 20 horas; 
 
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 Multíparas: > 14 horas; 
 Contrações regulares por 8 horas e um colo 
< 6 cm. 
 
 Causas de fase latente prolongada: 
 Erro do diagnóstico do trabalho de parto  
deve-se rever o diagnóstico; 
 Hipocontralidade  deve-se instituir 
ocitócicos; 
 Algia intensa  deve-se aliviar a dor; 
 Anestesia excessiva; 
 Desproporção. 
- Dilatatório: na fase ativa, onde há dilatação. Ocorre por 
uma fase ativa prolongada ou parada secundária da 
dilatação ou um parto precipitado; 
 Fase ativa prolongada: causada por 
hipocontratilidade (corrigida com ocitocina), 
deflexões e variedades transversais e posteriores 
(corrigida com a verticalização da paciente ou 
amniotomia). 
 Nulíparas: dilatação < 1,2 cm/hora/2 horas; 
 Multíparas: dilatação < 1,5 cm/hora/2 
horas; 
 Dilatação < 1 cm/hora (neste caso há um 
avanço lento); 
 Pensar se >P95 de Zhang  dilatação deve 
ficar à esquerda da linha. 
 
 Parada secundária da dilatação: é causada por 
deficiência de contração (deve-se corrigir usando 
ocitocina), desproporção relativa (por deflexão de 
apresentação, variedade de posição transversa ou 
posteriores- deve-se corrigir solicitando que a 
gestante deambule, realizando a amniotomia e 
verticalizando a paciente); desproporção absoluta 
(polo cefálico maior do que o canal de parto, 
macrossomia e pelve inadequada- deve-se solicitar 
uma cesariana). 
 Manutenção da dilatação > 2 horas (neste 
caso ela não sai do lugar); 
 Manutenção da dilatação em 2 toques 
com intervalo de 2 horas; 
 Tempo > valor P95 + Critérios adicionais 
(parto espontâneo com dilatação > 6 cm e 
bolsa rota + 1 dos critérios- > 4 horas de 
contrações adequadas ou > 6 horas de 
contrações inadequadas sem mudança 
cervical). 
 
 Parto precipitado: Seria um avanço muito acelerado 
da dilatação. Pode ser causado por: 
 Multiparidade; 
 Excesso de ocitocina: deve-se suspender a 
ocitocina e realizar a tocólise. 
 Taquissistolia uterina: deve-se suspender a 
ocitocina e realizar a tocólise. 
 Lacerações de trajeto: deve-se se atentar 
ao quarto período pelo risco de 
hemorragia. 
 
- Período pélvico: na fase expulsiva, onde ocorre por período 
pélvico prolongado e paradas secundária da descida. (Na 
primigesta até 2 horas e multípara até 1 hora  normal sem 
analgesia e até 3 horas na primigesta e até 2 horas e na 
multípara  normal com analgesia). 
OBS: A contagem é após 1 quadradinho do início do período 
expulsivo, ou seja, 10 cm. 
 Período expulsivo prolongado: causado por 
anestesia excessiva, hipocontratilidade (deve-se 
utilizar ocitocina), sedação da paciente, 
esgotamento físico materno (pode realizar um parto 
vaginal operatório e verticalizar a paciente) e 
desproporção (deve-se realizar cesariana). 
 Nulíparas: descida > 1 cm/hora; 
 Multíparas: descida > 2 cm/hora; 
 Altura de apresentação em 2 observações 
com 1 hora de intervalo; 
 
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 Tempo > valor P95 mais lento; 
 Parada secundária da descida: 
 Tempo > P95 mais lento + 1 hora. 
 
RESUMINDO: 
 
Assistência ao parto 
Conceito: 
A assistência ao parto é um conjunto de atitudes tomadas 
pela equipe multidisciplinar que atende à parturiente, com 
objetivo de orientá-la e ajuda-la para ocorrência de um 
desfecho favorável para o conjunto mãe-feto. 
Avaliação Inicial da Paciente: 
É composto por: 
- Anamnese: 
 Avaliar fatores de risco materno-fetais; 
 Avaliar se houve intercorrências no pré-natal. 
- Exame físico: 
 Pressão arterial; 
 FC; 
 Temperatura: febre no momento do parto indica o 
uso de antibiótico. 
- Avaliação da paciente: 
 Exame físico específico: feto  dinâmica uterina e 
canal do parto; 
 Analisar a estática fetal através das manobras de 
Leopold. 
 
 Avaliação da vitalidade: o bebê bradicardico é 
contraindicado parto via natural; 
 Dinâmica das contrações uterinas, chamado de 
Triplo Gradiente: 
 Iniciam no fundo uterino; 
 Mais intensas no fundo uterino; 
 Maior duração no fundo uterino. 
 
 Realizar manobra de Valsalva para aumentar as 
contrações e auxiliar no parto; 
 Exame vaginal (toque): feito na cérvice para avaliar 
a dilatação e esvaecimento (apagamento  é a 
redução do espaço entre o orifício externo e o 
interno do colo. Na multípara, o processo é mais 
rápido, pois não precisa passar pelo apagamento 
como na primípara). Ao toque, podemos perceber: 
 Membrana do bebê ou já tocar no bebe; 
 Confirmação da apresentação pélvica: 
cefálica ou pélvica; 
 A variedade da posição, para estimar em 
quanto tempo o parto ocorrerá; 
 Altura e fixação do bebe; 
 Fenômenos plásticos- mudança do formato 
da cabeça do bebe; 
 Pelvimetria clínica- estimar o tamanho das 
linhas. 
 
Trabalho de Parto: 
Primeiro precisamos saber se realmente existe o trabalho de 
parto e para dizer que sim, precisamos: 
- Que a paciente tenha ao menos 2 contrações fortes (40-50 
s) em 10 minutos. Além disso, ter um colo apagado e dilatado 
2 cm nas primíparas e colo semi-apagado e dilatado em 3 cm 
nas multíparas. 
 
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- Ainda assim, a paciente pode estar no início e não na fase 
ativa. Nesse contexto, o trabalho de parto ocorre quando há 
contrações capazes de apagar o colo. 
- Tampão Mucoso: 
Às vezes pode sair até mesmo com a insinuação ou ocorrer 
dias antes do parto. 
- Fases pré-parto: 
 Pródromos: 
 Contrações esporádicas de leve 
intensidade; 
 Ausência de alteração do colo. 
 Fase latente: 
 Contração pouco regular, de leve a 
moderada intensidade; 
 Pouca alteração do colo; 
 Dilatação < 1 cm/hora; 
 Não há indicação de internação. 
 Fase ativa: Momento que iniciamos a marcar o 
partograma. 
 Contrações regulares de moderada a forte 
intensidade; 
 Importante ter alteração do colo; 
 Dilatação > 1 cm/hora; 
 Ocorre a admissão da paciente. 
Qual momento de internar? 
Devemos fazer o internamento da paciente na fase ativa do 
trabalho de parto, com cercade 5/6 cm, visando: 
- Menor tempo no pré-parto; 
- Menor uso de ocitocina; 
- Menor necessidade de analgésico. 
No internamento iremos solicitar alguns exames admissionais e 
algumas atitudes: 
- Tipagem sanguínea/fator Rh; 
- HIV: uso de antirretroviral e discutir com a paciente a via de 
parto; 
- VDRL: entrar com Benzetacil e avaliar o bebe; 
- Iremos auscultar o batimento cardiaco fetal a cada 15-30 
minutos; 
- Fazer o toque vaginal para verificar dilatação a cada 4 
horas; 
- Podemos realizar analgesia epidural para a paciente que 
queira; 
- Acompanhar o partograma. 
OBS: O que não fazer: não fazer cardiotopografia se a 
gestação não é de risco, não pegar acesso venoso (apenas 
em alto risco, previsão de cirurgia e jejum >8 horas), não fazer 
tricotomia, não fazer enema/lavagem intestinal, não deixar a 
paciente deitada caso ela não queira, não fazer pelvimetria, 
não fazer amniotomia ou aplicar ocitocina para acelerar o 
parto. 
Períodos da assistência ao parto: 
- 1º Período- Fase de dilatação cervical: inicia-se quando são 
atingidas contrações uterinas de frequência, intensidade e 
duração suficientes para produzir apagamento e dilatação 
do colo uterino. Termina quando o colo está totalmente 
dilatado, ou seja, com 10 cm. 
Nessa fase o colo estará abrindo e representa o momento 
mais demorado, por isso iremos prestar os cuidados nessa 
fase. 
 
 Posicionamento da paciente: posição mais 
confortável para paciente. 
 Deitada: menos preferível que as outras, 
uma vez que as demais reduzem o tempo 
do período de dilatação e da necessidade 
de analgesia. 
 Sentada; 
 De pé; 
 De joelhos; 
 Deambulando. 
 Analgesia: deve ser realizar quando solicitada. 
 Não farmacológicas: banhos, massagens, 
uso de bolas, posições adotadas, etc; 
 Farmacológicas: Bloqueio peridural; 
Raquianestesia. 
 Alimentação: 
 Baixo risco: pode-se alimentar com líquidos 
claros e sem resíduos; 
 Alto risco: pode-se realizar a Venóclise e 
solicitar um jejum superior a 8 horas. 
 Tricotomia, sondagem vesical e enemas não são 
indicados de rotina. 
 Avaliação da vitalidade fetal: 
 Ausculta intermitente a cada 30 min (se 
baixo risco) e Cardiotocografia (se alto 
risco). 
 Controles maternos: a cada 4 em 4 horas. 
 PA; 
 Pulso; 
 Temperatura. 
 Toque vaginal: 
 Feito na admissão e de 4 em 4 horas. 
OBS: A amniotomia pode ser utilizada para aumentar as 
contrações e realizar uma pressão maior sobre o colo. 
- 2º Período – Fase expulsiva: inicia-se quando a dilatação do 
colo se completa e termina com o desprendimento do feto. 
Nessa fase iremos encontrar o colo aberto, a saída do bebe e 
dilatação de 10 cm. 
 Características dessa fase: 
 Dilatação cervical completa; 
 Compressão perineal; 
 
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 Aumento da frequência e intensidade das 
contrações; 
 Duração da descida é variável: primípara 
1-1,5 horas e demais pacientes de 20-60 
min. 
 Posicionamento da paciente: 
 Posição de Laborie-Duncan: A gestante 
estará em decúbito dorsal, com flexão 
exagerada das coxas sobre o abdome. 
Permite um maior diâmetro ântero-posterior 
do estreito inferior, contudo desloca o 
períneo para uma porção mais anterior, o 
que diminui o introito vaginal. 
 
 Cócoras; 
 Litotomia (Bonnarie-Bué): gestante em 
decúbito dorsal com flexão parcial das 
coxas sobre o abdome e abdução dos 
joelhos; 
 Verticalizada: precisa de menos 
episiotomia, vácuo ou fórceps, além de 
usar menos analgesia. 
 Avaliação da vitalidade fetal: 
 Ausculta intermitente a cada 5 minutos (alto 
risco) e 15 minutos (baixo risco); 
 Cardiotocografia contínua. 
 Toque vaginal: 
 A cada hora. 
OBS: Episiotomia: atualmente se preconiza a não realização. 
Só iremos utilizar caso: haja sofrimento fetal, uso de fórceps, se 
a mãe possui alguma cardiopatia e se há um período 
expulsivo prolongado se a causa for à saída do bebe. 
Importante realizar o bloqueio regional para a paciente, além 
de pedir autorização da paciente. 
 
 Desprendimento cefálico: 
 Proteção do períneo: realizar uma 
massagem perineal e promover flexão do 
polo cefálico através da Manobra de 
Ritgen (consiste na proteção do períneo) e 
utilizar compressas mornas. 
 
 
 Período expulsivo prolongado: presença de 
exaustão materna; 
 Iremos evitar Manobra de Kristeller 
(representa a pressão externa sobre o útero 
da mulher) e preferir a prática do fórceps 
de alívio (+ efetivo e precisa de 
experiência) ou vácuo-extrator (necessita 
pedir para realizar puxo e só poderia 
utilizar3x, além disso, precisa pedir para 
realizar esvaziamento vesical). 
 Rotação externa do polo cefálico: 
 Geralmente ocorre de forma espontânea, 
contudo, quando não ocorrer devemos 
realizar para o lado que oferecer menor 
resistência utilizando as mãos espalmadas 
sobre os parietais; 
 Retiraremos inicialmente o ombro anterior: 
tração da cabeça fetal para baixo  
elevação cefálica  retirada do ombro 
posterior; 
 Utilizar 10 UI de ocitocina IM após o 
desprendimento do ombro anterior e se 
apresentação pélvica após a saída do 
polo cefálico. 
OBS: Distocia de ombros: representa uma emergência 
obstétrica em que a cabeça do feto passa, mas ele fica 
preso pelos ombros. 
 Clampeamento e secção do cordão umbilical: 
 Atraso do Clampeamento e da secção é 
importante para que o cordão pare de 
pulsar e reduzir o risco de anemia  30 a 
120 s e entregar o bebe a mãe. 
- 3º Período- Período de dequitação ou delivramento: inicia-se 
após o desprendimento do feto e termina com a saída da 
placenta e membranas fetais.  é um momento ativo. 
O secundamento é a retirada da placenta, a qual será 
realizada com a mãe em decúbito dorsal para reduzir o risco 
de sangramento da mãe, dura cerca de 30 minutos. 
O deslocamento da placenta pode se efetuar por 2 
mecanismos diferentes: 
 
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 Baudelocque-Schultze: implantação da placenta 
encontra-se no fundo uterino, desprendendo-se pela 
face fetal em forma de guarda-chuva, com 
sangramento exteriorizando-se após a saída da 
placenta  maior parte; 
 Badudelocque-Duncan: implantação da placenta 
nas paredes laterais uterinas. 
 Manejo: 
 Uso de agentes uterotônicos: ocitocina 10 
UI IM  Evitar atonia puerperal; 
 Na ausência de ocitocina podem ser 
utilizados: 
- Ergometrina 0,2 mg IM  contraindicado 
em HAS e doença hipertensiva específica 
da gravidez; 
- Prostaglandinas  misoprolol 400-800 mcg 
via retal. 
 Tração controlada de cordão: 
 Manobra de Brandt-Andrews: auxilia pouco 
para evitar hemorragia: 
- Clampear próximo ao períneo; 
- Realizar leve tração; 
- Estabilização uterina com pressão 
contrária; 
- Manter leve tensão no cordão e esperar 
2-3 minutos por contração uterina forte; 
- Encorajar puxos durante a contração e 
tracionar; 
- Após a saída da placenta, devemos 
rotacionar até sua saída. 
 Análise da placenta: 
 Avaliar borda, face materna e localização 
do cordão; 
 Avaliar presença de todos os cotilédones 
(pontinhos pretos): se tiver ausência de 
algum, devemos buscar na cavidade; 
 Avaliar a presença de vasos: 2 artérias e 1 
veia. 
 
- 4º período- 1ª hora após o parto: inicia-se após o 
deslocamento da placenta e estende-se até 1 hora depois. 
Iremos realizar os cuidados após a saída do bebe e da 
placenta, além de cuidados relativos a sangramento. 
 Avaliação do tônus uterino: 
 Se as contrações forem muito intensas, 
podem tamponar os vasos que passam 
entre a musculatura causando 
microtrombos; 
 Globo de segurança de Pinard: é um 
coágulo de sangue que se forma no útero 
logo após o parto para ajudar a cicatrizar 
as pequenas feridas dos vasos sanguíneos 
que irrigavam a placenta. Logo, devemos 
palpar o fundo do útero acima da cicatriz 
umbilical, sendo esperado encontrar um 
bom tônus, firmeza, mobilidade e indolor. Avaliar loculações; 
 Dados vitais: a paciente deve ser vista a cada 15 
minutos e revista antes de ir para o quarto por pelo 
menos 1-2 horas; 
 Revisão do canal de parto: 
 Aplicar nova antissepsia e mudança de campo; 
 Corrigir lacerações; 
 Epsiorrafia; 
 Reparo das lesões: 
 Suturas contínuas com fio sintético 
absorvível. 
Distócia de Ombros 
Definição: 
Representa o momento que o ombro ficou preso na saída do 
bebe pelo canal de parto. Não devemos realizar força neste 
momento, uma vez que pode ocorrer lesão de plexo braquial 
e também solicitar que a gestante não faça puxos neste 
momento. 
Importante saber que é um evento incapaz de ser previsto, 
mas pacientes com risco devem ser alertadas sobre a 
possibilidade de distócia de ombro, mas eles não suficientes 
para predizer a chance de acontecer. 
Fatores de risco: 
Os principais fatores de risco para distócia são: 
- Distócia de ombro prévia; 
- Macrossomia > 4 kg; 
- Diabetes; 
- IMC > 30; 
- Indução do parto; 
- Período de dilatação ou expulsivo prolongados; 
- Parada secundária da dilatação; 
- Condução com ocitocina; 
- Parto assistido: uso de instrumentos. 
Conduta: 
Pode ser lembrada através do mnemônico: HELPERR: 
- H (help): chamar por ajuda: 
 Solicitar que a paciente não realizar puxos e avisar a 
mãe o que está acontecendo; 
 Chamar pelo pediatra, anestesiologista e 
enfermagem; 
 Anotar o tempo e tudo o que está sem feito. 
- E (evaluate): avaliar a necessidade de episiotomia; 
 Não é tão realizada. 
 
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- L (legs): elevar as pernas da paciente; 
 Manobra de Mc Roberts: nesta manobra iremos 
elevar as pernas da paciente, ampliando o estreito 
inferior. 
 
- P (pressure): realizar uma pressão suprapúbica; 
 Manobra de Mazzanti (Manobra de Rubin I): nesta 
manobra iremos realizar uma pressão suprapúbica 
no dorso do bebe, trazendo de trás para frente, de 
modo que quem realizará a manobra é o obstetra, 
sinalizado pela pessoa que estiver no dorso. 
 Não aplique a pressão no fundo uterino. 
 
- E (enter): avaliar as manobras internas e entrar no canal, 
caso as manobras anteriores não tenham surtido efeito. 
 Manobra de Rubin II: realiza o mesmo movimento da 
manobra Rubin I, porém internamente. 
 Se o bebe estiver com o dorso à esquerda, 
você coloca a mão direita e vice-versa. 
 
 Manobra de Woord’s Screw: Caso a manobra Rubin 
II não surtir efeito, podemos utilizar essa manobra, de 
modo que eu adiciono a mão que estava em cima 
tentando empurrar o ombro do bebe por cima e a 
outra mão por baixo, na tentativa de realizar um 
movimento parecendo um parafuso. 
 
 
 Manobra de Wood’s Screw reverse: caso a manobra 
acima não tiver surtido efeito, podemos realizar a 
manobra Wood’s screw reverse, realizando a 
manobra acima, porém para o lado inverso do já 
tentado. 
- R (remove): remover o braço posterior; 
 Neste momento colocamos nossos dedos na fossa 
anticubital, na tentativa que o bebe faça uma 
flexão deste braço e a gente consiga puxar a mão. 
 
- R (roll): rolar a paciente de 4 e realizar todos os passos 
novamente. 
 Manobra de Gaskin: colocamos a paciente de 4 e 
realizamos todas as manobras anteriormente 
tentadas. 
 
OBS: Cada manobra deve durar cerca de 30 segundos. 
OBS1: Manobra de Salvamento: 
 
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1- Manobra de Zavanelli: é realizada colocando o 
bebe de volta para dentro do canal e realizar o 
parto cesáreo; 
2- Manobra de Cleidotomia: consiste em seccionar as 
clavículas, 
3- Sinfisiotomia: consiste em uma secção da sínfise 
púbica. 
RESUMINDO: