Mecanismo de Parto

Prévia do material em texto

Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
Resumo por Otávio Olivo 
MECANISMO DO PARTO 
PELVE MATERNA 
O canal do parto é constituído pela pelve óssea e pelos tecidos moles, que oferecem graus variados de resistência à expulsão 
fetal. 
• PEQUENA PELVE  é a que tem expressão obstétrica, pois forma o trajeto duro do parto. 
• Há vários diâmetros de interesse no estudo da pelve, que durante o TRABALHO DE PARTO, a APRESENTAÇÃO FETAL, 
por meio de FORÇAS ATIVAS E PASSIVAS – procura acomodar-se com suas menores dimensões, a fim de transpor 
todos esses diâmetros ao longo do canal do parto. 
o Nas apresentações cefálicas, partindo da atitude inicial indiferente ou de ligeira flexão, a cabeça se flete 
gradualmente, substituindo-se diâmetros maiores por outros menores. 
o Nas apresentações com deflexão cefálica, a deflexão se acentua. 
• Há 4 tipos fundamentais de bacia – ginecoide, antropoide, androide e platipieloide 
• Semiologia da bacia procura, por meio da pelvimetria, antever o prognóstico do parto com base nos diâmetros 
mensuráveis da pelve óssea. 
o A pelvimetria radiológica caiu em desuso – pela ausência de associação fidedigna dos seus parâmetros 
• PELVIMETRIA CLÍNICA – pode ser útil para qualitativamente identificar pelves com maior risco de distocia. 
o Parâmetros que são usados hoje em dia – Conjugata Diagonalis, conjugata Exitus, ângulo de abertura da 
arcada púbica, diâmetro bi-isquiático. 
CONTRATILIDADE UTERINA 
Para avaliar a contratilidade uterina, o método mais utilizado é a tocografia, que é a interpretação gráfica das contrações 
uterinas durante o TP, podendo ser realizada de maneira externa ou interna. 
• Pressão, tônus, intensidade, frequência, duração e forma de onda contrátil 
As contrações ocorrem durante toda a gestação 
• No início da gestação, ocorrem pequenas contrações com intensidade de 2-4mmHg e frequência de 1-3 minutos que 
podem ser registradas a partir de 9 semanas. 
• Essas contrações não são sentidas pela paciente nem pela palpação abdominal. 
• Após a 13ª semana – até a 30ª  Contrações de 10-15mmHg com duração de 30 segundos ou mais, ocorrendo 
esporadicamente de hora em hora. 
• Após a 30ª semana – frequência se aproxima de 1 a cada 10 minutos, adquirindo ritmo regular nas duas últimas 
semanas antes do parto 
o Podem ser palpadas e sentidas pela paciente como um endurecimento indolor do útero. 
Na passagem do período pré-parto para o parto ocorrem mudanças progressivas e graduais na frequência e intensidade. 
• Na fase ativa da TP, a medida que a dilatação progride, AUMENTA a intensidade e frequência das contrações até o 
período expulsivo. 
APÓS O PARTO – contrações rítmicas tem a função de levar à dequitação (expulsão) placentária e fazer hemostasia do leito 
placentário com expulsão de coágulos e lóquios da cavidade uterina. 
MECANISMO DO PARTO 
Nascimento fetal compreende o período que vai desde o início das contrações regulares até a expulsão da placenta. 
• TP – sequencia de contrações uterinas involuntárias e coordenadas que resultam no apagamento e na dilatação do 
colo uterino. 
o Essas contrações associadas ao esforço voluntário da parede abdominal levam à expulsão dos produtos da 
concepção através do canal do parto. 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
Parto transcorre segundo a TEORIA DA MENOR RESISTÊNCIA – ou seja – a apresentação fetal tem que se adaptar aos 
menores diâmetros possíveis a fim de transpor as dimensões e os contornos do trajeto. 
Mecanismo do parto depende da morfologia e da configuração da pelve, da apresentação e do tamanho fetal, e da 
contratilidade uterina. 
Mecanismo do parto é uma combinação de eventos contínuos e simultâneos. 
• 95-96% dos casos o parto tem apresentação CEFÁLICA FLETIDA ou DE VÉRTICE. 
TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO 
ENCAIXAMENTO OU INSINUAÇÃO 
É a passagem da maior circunferência da apresentação pelo anel do estreito superior da pelve. 
• Apresentações de vértice – passagem do diâmetro biparietal 
• Nas NULÍPARAS – geralmente ocorre nas 2 últimas semanas de gestação. 
• MULTÍPARAS – ocorre após início do TP. 
Variedade de posição de encaixamento depende da morfologia da pelve 
FLEXÃO 
Ocorre tão logo encontre resistência do colo uterino, das paredes ou assoalho pélvico. 
• Importante para a passagem do menor diâmetro cefálico pelo menor diâmetro da pelve. 
• Objetivo é substituir o diâmetro occipitofrontal pelo subocciptobregmático, menor e mais favorável ao transcurso do 
parto. 
DESCIDA 
Ocorre desde o início do TP e termina só com a expulsão do feto. 
• Resulta das forças do TP e do apagamento do segmento inferior uterino 
• Velocidade depende da resistência pélvica e da intensidade das contrações. 
ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA 
Descida da cabeça em direção ao estreito médio da pelve distende e dilata o conjunto musculoaponeurótico do diafragma 
pélivico. 
• Quando a altura da cabeça alcança os músculos elevadores do ânus, tende a executar um movimento espiralado 
rodando o ápica fetal no sentido de menor resistência. 
• Com a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal, ocorre penetração dos ombros no estreito superior da 
bacia. 
DESPRENDIMENTO OU EXTENSÃO DA CABEÇA FETAL 
Terminada a rotação interna, a base do occipital será colocada sob a arcada púbica. 
• Por movimento de extensão (deflexão), o polo cefálico direciona seu desprendimento seguindo a curvatura inferior 
do canal do parto (que nesse ponto dirige-se pra cima). 
• A nuca de apoia na margem inferior da sínfise púbica 
• Cabeça oscila em torno desse ponto, avançando e distendendo os tecidos vulvares. 
• Períneo alarga-se, vulva abre-se e o COURO CABELUDO FICA VISÍVEL 
Com o progredir da extensão, faz-se um movimento de báscula apoiada na margem inferior do púbis, permitindo a passagem 
de occipital, bregma, fronte, nariz, boca e finalmente o mento pela fenda vulvar. 
 
 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
RESTITUIÇÃO OU ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA FETAL 
Após a cabeça defletir-se e passar pela vulva, ela rota para a posição anatômica correta em relação ao dorso fetal – se 
esquerda ou direita dependa da orientação do feto. 
• É um movimento passivo resultante da liberação de forças exercidas previamente sobre o polo cefálico pela pelve 
óssea e musculatura materna. 
SAÍDA DE OMBROS E EXPULSÃO 
Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o diâmetro bicromial orientado no sentido 
oblíquo direito ou transverso da bacia. 
• Chegando ao assoalho pélvico, sofrem também movimentação de rotação interna para orientar o biacromial para 
direção anteroposterior da saída do canal. 
• O ombro anterior coloca-se sob a arcada púbica e o posterior, junto ao assoalho pélvico, impelindo o cóccix materno 
pra trás. 
Assim, após o desprendimento da cabeça, continua a descida do feto com a transposição do ombro anterior pela arcada 
púbica, quando aparece através do orifício vulvar, para, a seguir, desprender-se, continuando a progressão em direção a saída. 
É comum a saída dos ombros requerer ajuda manual – fazendo uma depressão suave da cabeça, sem tração exagerada. 
EFEITOS DO MECANISMO DO PARTO 
Mecanismos cardinais do parto produzem efeitos sobre o feto, canal de parto e sobre as relações entre eles que podem ser 
divididas em: 
• EFEITOS MECÂNICOS – Acomodação à área do estreito superior, com diminuição linear e volumétrica dos diâmetros 
fetais, insinuação e sinclitismo ou assinclitismo, rotação interna, desprendimento e rotação externa da apresentação, 
rotação interna e desprendimento dos ombros, desprendimento do resto do corpo fetal 
• EFEITOS DINÂMICOS – Apagamento e dilatação cervical, formação e expansão do segmento inferior do útero, 
dilatação da inserção cervical na vagina, dilatação de vagina vulva e períneo, formação e ruptura da bolsa amniótica. 
• EFEITOS PLÁSTICOS – Bolsa serossanguinolenta 
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
O parto pode ser tanto um processo fisiológico como profundamente complexo e disfuncional.• Trabalho de parto, parto e puerpério são períodos nos quais a atenção médica e de enfermagem qualificada pode ser 
decisiva para o bom desfecho da gestação. 
• Partos ocorridos nos hospitais tem mais intervenções e menos morbimortalidade perinatal. 
TRABALHO DE PARTO  Período que vai desde o início das contrações uterinas regulares associadas ao apagamento e à 
dilatação cervical até a EXPULSÃO do concepto e da placenta. 
• Admissão para acompanhamento do TP deve ser feita com base na DILATAÇÃO e na presença de CONTRAÇÕES 
UTERINAS REGULARES E FREQUENTES. 
o FASE ATIVA DO TP  Gestante chega ao CO com colo apagado, dilatação cervical de 4cm ou mais e 
contrações uterinas de pelo menos 2 a cada 10 minutos. 
• Pacientes de risco devem ser admitidas mesmo na fase latente – pelo risco de insuficiência placentária e 
comprometimento fetal. 
• Nas gestantes de risco habitual – intervenção na fase ativa da TP é preferida. Uma admissão precoce está associada 
com TP mais longo, mais ocitocina usada, mais cesariana. 
 
 
 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
• 1º  DILATAÇÃO 
• 2º  EXPULSÃO 
• 3º  DEQUITAÇÃO OU SECUNDAMENTO 
• 4º  PRIMEIRA HORA PÓS PARTO 
PRIMEIRO PERÍODO – DILATAÇÃO 
É o intervalo desde o INÍCIO DA TP até a DILATAÇÃO COMPLETA. Compreende as fases latente e ativa de TP. 
• FASE LATENTE  Duração variável 
o Dilatação lenta do colo até em torno de 4cm (velocidade menor que 1cm/h) 
o Padrão contrátil irregular. 
• FASE ATIVA  
o Dilatação rápida (maior que 1cm/h) dos 4 aos 10 cm 
o Padrão contrátil regular e doloroso. 
o Subdividida em 3 fases – aceleração, aceleração máxima e desaceleração da dilatação. 
• DISTÚRBIOS  Da demora, e da parada de dilatação. 
SEGUNDO PERÍODO – EXPULSÃO 
Descida da apresentação e expulsão do feto. Compreende o período entre a dilatação completa e o desprendimento do 
concepto. 
• FASE INICIAL OU PASSIVA – Com dilatação total do colo do útero, mas sem sensação de puxo e polo cefálico alto na 
pelve. 
• FASE ATIVA – Com dilatação total do colo do útero, cabeça fetal visível e presença de puxos ou esforços maternos 
ativos. 
TERCEIRO PERÍODO – DEQUITAÇÃO OU SECUNDAMENTO 
Período de tempo entre a EXPULSÃO DO FETO e a saída da PLACENTA e das MEMBRANAS ovulares. 
• Tem relação temporal inversa com a quantidade de perda sanguínea materna. 
QUARTO PERÍODO – PRIMEIRA HORA DO PÓS PARTO. 
É a primeira hora após a expulsão da placenta – onde há grande risco de complicações hemorrágicas 
ADMISSÃO OU EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA 
Em 2004, o MS lançou a Política Nacional de Humanização, incentivando a utilização de programas de acolhimento com 
classificação de risco nos setores de emergência. 
• Essas diretrizes do acolhimento auxiliam na qualificação do trabalho, reduz tempo de espera, organiza fluxo de 
atendimento e faz com que a atuação da equipe seja rápida. 
• Diretrizes devem ser adaptadas ás realidades locais de cada maternidade. 
De acordo com os sinais e sintomas apresentados pela paciente na chegada, será feita a classificação em 5 categorias de 
prioridade no atendimento 
• VERMELHA – Categoria de emergência – atendimento imediato 
• LARANJA – Atendimento assim que possível ou máximo de 15 minutos 
• AMARELA – Atendimento assim que possível ou máximo 30 minutos 
• VERDE – Urgência menor, máximo de 2 horas 
• AZUL – Sem urgência. 
Na consulta de admissão, deve-se buscar, além do diagnóstico de TP, a identificação de eventuais situações de risco materno e 
perinatal. 
• Anamnese, avaliação dos dados da carteira de pré-natal 
• Tipagem sanguínea, sorologias para sífilis, toxo, HB e HIV, exame físico geral e obstétrico 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
• ANAMNESE – Atenção para idade, paridade, cirurgias prévias, características das gestações e partos anteriores, 
álcool, fumo, drogas, histórias de patologias prévias e seus tratamentos. 
• HISTÓRIA FAMILIAR – pré eclampsia de mães e irmãos, DM. 
• IG é ponto crucial na admissão obstétrica e deve ser feito com o máximo de cuidado. 
Também na anamnese, o médico deve estar atento para as expectativas, crenças e medos da mãe, porque será um momento 
especial para ela. 
• Atenção para perdas de secreções líquidas e sangue pela vagina – porque pode ser placentação anômala, 
descolamento da placenta... 
• Eliminação de Muco com raias de sangue – TAMPÃO MUCOSO – é comum na fase latente do parto. 
• Também pode ocorrer PERDA INVOLUNTÁRIA DE URINA pela pressão da apresentação fetal sobre a bexiga. 
• PERDA DE LA é comum durante o TP também. 
EXAME FÍSICO 
• Sinais vitais – PA da paciente, Tax, FC, FR, mucosas, asculta cardíaca e pulmonar, presença de veias varicosas na vulca 
e mbs inferiores ou lesões de pele 
• NÃO realizar inspeção/palpação das mamas. 
• Altura Uterina 
• Palpação do abdome – Leopold – numero de fetos e da lateralidade dos conceptos. 
• Ausculta dos BCF – antes, durante e após uma contração 
• Avaliar a contratilidade uterina – frequência e intensidade em 10 minutos – mão do examinador espalmanda na 
altura do fundo uterino durante período de 10 minutos. 
• Inspeção da vulva – perda de LA, sangue, mecônio, secreções 
• Exame especular 
• Toque vaginal bimanual – grau de dilatação, apagamento do colo, estado da membrana, tipo e altura da apresentação 
fetal. 
UTILIZAÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA 
Durante o TP, a US pode complementar a avaliação clínica, esclarecendo diagnóstico duvidoso, principalmente em obesas. 
• Suspeita de apresentações incomuns, gemelaridade, aumento/diminuição do volume de LA. 
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO 
Na maioria das pacientes, internação só na fase ativa do TP – quando houver contratilidade uterina regular a cada 3-5 
minutos e dilatação cervical igual ou maior que 4cm, com colo fino e apagado. 
• Se tiver dúvida da fase ativa – reavalia a paciente em torno de 2 horas depois. 
• Se houver progressão da dilatação – diagnóstico de TP está confirmado. (falha de progressão – colo com menos de 
3cm de dilatação) 
ACHADOS SUGESTIVOS DA FASE ATIVA 
Dilatação cervical >4cm e colo apagado 
Dinâmica uterina >2 contrações/10 minutos 
PROCEDIMENTOS DE ROTINA NA ADMISSÃO DE PARTIRUENTE 
O registro rotineiro dos sinais vitais maternos é um parâmetro importante para o controle contínuo da saúde materna e fetal. 
• Durante a admissão das parturientes – obrigatório registrar o peso, PA, Temperatura, FC materna e fetal. 
• No Brasil, por determinação do MS, a parturiente admitida em TP deve ser submetida a teste rápido para HIV e sífilis, 
mesmo que tenha realizado teste no último trimestre de gestação. 
• Sorologias para toxo e hepatite B devem ser solicitadas para as pacientes suscetíveis. 
 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
ACOMPANHAMENTO DO PRIMEIRO PERÍODO DO PARTO 
No primeiro período, consiste basicamente na monitorização clínica da progressão do TP e vigilância da saúde fetal. 
• Importante fornecer suporte EMOCIONAL, visto que o TP é acompanhado de angústia, medo e dor, muitas vezes 
alicerçados em fantasias de morte e destruição dos órgãos genitais. 
• Deve-se esclarecer pra grávida os mecanismos, etapas, fenômenos do parto – para dar maior segurança 
Lei 11.108 de 2005 – garante à parturiente o direito de ter a presença de um acompanhante de sua escolha durante todo o 
período de trabalho de parto, parto e pós parto imediato. 
• Uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor e do estresse podem ser utilizados na TP  presença de 
acompanhante, hipnose, ioga, acupuntura, imersão em água, música. 
• Analgésicos inalatórios também tem apresentado boa aceitação. 
AVALIAÇÃO NO PRIMEIRO PERÍODO 
Durante o primeiro período do parto, os sinais maternos devem ser avaliados a cada 60 minutos 
• HIPERTERMIA E TAQUICARDIA em pacientes com ruptura prematura de membranas – INFECÇÃO OVULAR 
• Analgesia peridural também pode causar hipertermia com repercussão negativa no neonato. 
• Administração de líquidos claros por VO tem sido estimulada porser benéfica e evitar desidratação. 
• Desidratação atrapalha a contratilidade muscular e pode aumentar a duração do TP. 
• Entretanto, nas pacientes com chance de necessitar de cesariana e aspiração gástrica, é prudente não ingerir nada. 
• Não é recomendado administrar soro glicosado próximo do momento do parto, porque pode causar hiperinsulinemia 
e hipoglicemia neonatal. 
• Uso rotineiro de ocitocina não deve ser recomendado também pelo risco de hiperestimulação uterina. 
Em gestantes de risco habitual, deve-se estimular que adotem a posição ou comportamento mais adequado, seja andar ou 
deitar. 
• Se preferir deitar, EVITAR DECÚBITO DORSAL – porque pode provocar compressão AORTO-CAVA pelo ÚTERO 
gravídico, induzindo hipotensão arterial e bradicardia fetal – Síndrome da Hipotensão supina. 
AVALIAÇÃO FETAL NO PRIMEIRO PERÍODO 
Avaliação deve ser feita pela asculta intermitente do ritmo cardíaco fetal (pelo menos a cada 30 minutos) 
• Asculta deve ser realizada com estetoscópio de Pinard ou sonar Doppler antes, durante e logo após as contrações – 
com o objetivo de ver alterações do ritmo cardíaco associadas às contrações. 
• Desacelerações suspeitas ou bradicardia persistente – deve ser avaliado por Cardiotocografia intraparto. 
• CARDIOTOCOGRAFIA FETAL INTRAPARTO – tem indicação sempre que existirem fatores de risco maternos ou fetais, 
como HAS, RCF, líquido amniótico meconial, DM, aloimunizção. 
AVALIAÇÃO DA PROGRESSÃO DO TRABALHO DE PARTO 
PARTOGRAMA 
É um gráfico de acompanhamento da evolução clínica do TP com base no trabalho de Friedmand, que analisou mais de 10 mil 
partos, estabeleceu características de normalidade e de disfunção do TP. 
• Mostrou que acurva da dilatação cervical tem aspecto sigmoide e divide-se em duas fases - latente e ativa 
• Tem 2 linhas – de ALERTA e de AÇÃO – possibilitando evidenciar claramente a evolução anormal do TP 
• Posteriormente, a OMS adicionou algumas informações adicionais no partograma – que compreende todo o período 
do parto – fase latente e fase ativa. 
• Possível acompanhar a evolução do TP, proporcionando a observação e a identificação precoce da progressão lenta ou 
da não evolução do TP. 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
Estando a parturiente em fase ativa do TP, inicia-se o registro no gráfico do partograma com um X, marcando a dilatação 
cervical sobre a linha de alerta, o ponto convergente da dilatação e a hora correspondente ao exame determinado o ponto 
zero. A altura da apresentação é representada com um círculo, marcados na margem direita do gráfico. 
A avaliação da dilatação e da descida da apresentação deve ser realizada a cada 2 horas. A dinâmica uterina, a cada hora e 
os BCFs a cada 30 minutos quando não houver fator de risco que justifique controles mais frequentes. 
Processo satisfatório no primeiro período é ver a DILATAÇÃO DO COLO 
• Para detectação disfuncional, avaliação ocorre nas primeiras 3 horas após início da fase ativa. 
• Se na primeira avaliação, 2 horas após inclusão no partograma, evolução for inferior a 1cm/h, deve-se fazer cuidadosa 
avaliação do trajeto pélvico e características da contratilidade em busca de disfunção. 
• CORREÇÃO DE TP LENTO – Amniotomia ou infusão de OCITOCINA 
• Não se deve exagerar, uma vez que pode gerar hiperestimulação do parto com comprometimento fetal. 
Das disfunções, pode haver DCP (Desproporção cefalopélvica) – que é Dinâmica uterina >4/10min; bolsa rota, bolsa 
serossanguínea, edema de colo, parada de progressão. 
• Se for diagnosticado DCP ou condição fetal não tranquilizadora, indicação de CESARIANA é mandatória. 
CESARIANA INDICADA NO TRABALHO DE PARTO 
Cesariana durante o TP tem morbimortalidade aumentada, perto da eletiva, principalmente pela infecção puerperal. 
• Indicações é só mesmo o DCP e condição fetal não tranquilizadora. 
TRABALHO DE PARTO COM CESARIANA PRÉVIA 
Gestantes com cesariana prévia podem optar por cesariana eletiva de repetição ou se submeter a um TP 
• Deve-se discutir os riscos e benefícios com a paciente. 
• Deve-se informar que o normal é uma opção mais segura e tem menos complicações. 
• Mulheres devem ser informadas que cesariana de repetição oferece mais riscos. 
CRITÉRIOS PARA CANDIDATAS AO TP APÓS CESARIANA PRÉVIA 
1. Sem contraindicação tradicional ao TP ou parto vaginal 
2. Uma única incisão TRANVERSAL BAIXA sem outras cicatrizes uterinas 
3. Pelve materna adequada ao exame clínico 
4. Sem história de ruptura uterina 
5. Médico obstetra disponível acompanhando a fase ativa do TP para indicar cesariana se necessário 
6. Médico anestesista preparado para cesariana de emergência. 
Paciente deve sempre assinar termo de consentimento livre e esclarecido sobre a tentativa de parto após cesariana e 
cesariana de urgência. 
Pode usar ocitocina e analgesia em cesariana prévia, porém, há mais chance de ruptura uterina que pelo início espontâneo. 
SINAIS CLÍNICOS DE RUPTURA UTERINA 
1. CTG Anormal 
2. Dor abdominal forte, persistente no intervalo sem 
contrações 
3. Desconforto súbito na cicatriz 
4. Sangramento vaginal importante 
5. Hematúria 
6. Parada da atividade uterina previamente 
eficiente 
7. Taquicardia, hipotensão, síncope e choque 
maternos 
8. Subida da apresentação fetal 
9. BCFs em local previamente ascultado. 
CONTRAINDICAÇÕES DE TP APÓS CESARIANA PRÉVIA 
• ABSOLUTAS  Incisão uterina corporal clássica em forma de T invertido, cicatriz corporal por miomectomia 
intramural ou correção cirúrgica de malformação uterina, ruptura uterina prévia, impossibilidade ou dificuldade de 
realização de cesariana de urgência, mais que 2 cesarianas prévias. 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
• RELATIVAS  Duas cesarianas segmentares prévias, gestação gemelar, macrossomia, mãe com mais de 40, cesariana 
prévia há menos de 12 meses. 
ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO DO PARTO 
Ao completar a dilatação cervical, iniciam-se os esforços expulsivos ou PUXOS. 
• Nesse momento deve-se realizar um toque vaginal para avaliar altura e variedade de apresentação. 
• Variedades OCCIPITOPOSTERIORES – períodos expulsivos mais longos, parto instrumentado. 
• Posição mais utilizada para o 2º e 3º período de parto é LABORIE DUNCAN – Com decúbito dorsal, mesa de parto com 
posição verticalizada no máximo e flexão e abdução máxima das pernas e coxas. 
• Essa posição amplia o estreito inferior e expões o períneo e a fenda vulvar – favorecendo manobras de episiotomia e 
instrumentalização quando necessárias. 
• Pacientes com ICC – Deve ficar de lado pra evitar compressão de grandes vasos abdominais. 
Após escolha da posição mais adequada, deve-se fazer ANTISSEPSIA das mãos e antebraços, colocando avental e luvas 
esterilizadas. Aí também limpa região perineal e das coxas da paciente, com colocação de campos esterilizados. 
• Pode-se dar a paciente ORIENTAÇÃO para aproveitar as contrações expulsivas (manobra de Valsalva) – que já os 
músculos estriados do abdome que estão submetidos à vontade da paciente, permitirão intensificar os esforções 
expulsivos. 
No momento de desprendimento da cabeça, deve-se tentar evitar a deflexão súbita da apresentação – que pode provocar 
lacerações. Tem que utilizar a técnica das 2 mãos, que diminui muito o risco de ruptura obstétrica do esfíncter anal. 
• Parturiente é orientada a evitar o uso da prensa abdominal durante a deflexão do polo cefálico, sendo que o occipito 
nas apresentações anteriores é contido com a mão esquerda do parteiro enquanto os dedos indicador e polegar da 
mão direita exercem pressão nos músculos elevadores do ânus no períneo para tirar a tensão que está no esfíncter 
anal. 
Na ocorrência de circular frouxa de cordão umbilical – esta deverá ser desfeita deslizando o cordão sobre a cabeça fetal. Se a 
circular estiver apertada – cordão deve ser seccionado entre duas pinças. 
Quando DESPRENDIMENTO DOS OMBROS NÃO ACONTECE espontaneamente, deve-se realizar EPISIOTOMIA – e a cabeça 
fetal é segurada com ambas as mãos e tracionada delicadamentepara baixo, juntamente com flexão e abdução máximas dos 
membros inferiores da parturiente. 
• Um auxiliar deve exercer pressão suprapúbica contra o ombro impactado a fim de liberar o ombro. 
• Em seguida, uma leve tração para cima desprenderá o ombro posterior. 
• Após liberar os ombros – deve-se aplicar ocitocina IM – para diminuir a perda sanguínea. 
CAMPLEAMENTO tardio do cordão nos fetos que nascem vigorosos é uma boa prática e melhora níveis de Hb no RN. 
• APGAR >7 no 1º minuto – colocados sobre o ventre materno para contato pele-pele. 
o E aí vai sendo realizado o primeiro atendimento, secando e envolvendo em tecido sexo pra evitar muita perda 
de calor. 
o Nesse momento já é iniciada a amamentação 
• Quando sangue da mãe for RH-, HIV+  Cordão deve ser imediatamente pinçado para diminuir o risco de transfusão 
materno-fetal. 
Se no nascimento, RN é TERMO, está RESPIRANDO ou CHORANDO e com TÔNUS MUSCULAR EM FLEXÃO, independente do 
aspecto do LA, ele tem BOA VITALIDADE e deve continuar junto da mãe depois do campleamento do cordão. 
• Se não estiver a termo, respirando ou chorando – vai pra mesa pra reanimação 
DURANÇÃO DO SEGUNDO PERÍODO DO PARTO 
Duração em primíparas é de 45 minutos. Se demorar mais de 60 minutos vai atrás de disfunções. 
 
Otávio Olivo – MEDICINA UNESC 
Criciúma - SC 
 
EPISIOTOMIA 
Deve ser considerada uma cirurgia sobre o assoalho pélvico com o objetivo de facilitar ou encurtar o período expulsivo. 
• Também pode ser realizada para evitar ruptura obstétrica do esfíncter anal. 
• Utiliza-se a técnica mediolateral feita com bisturi. 
• Para secção do m. elevador do ânus – pode utilizar tesoura. 
• Ao indicar uma episiotomia, deve ser feita principalmente quando a apresentação fetal estiver visível no períneo. 
INDICAÇÕES 
1. Corpo perineal menor que 3cm 
2. Condição fetal não tranquilizadora 
3. Macrossomia fetal 
4. Distocia de ombro 
5. Variedades posteriores da apresentação 
6. Parto instrumentado 
7. Apresentação pélvica 
8. Doenças maternas que impeçam puxos vigorosos. 
GASOMETRIA DO CORDÃO UMBILICAL 
Deve-se coletar após o campleamento o sangue da artéria (venoso) para gasometria (ph e excesso de base) 
• Medida é um atestado confiável da oxigenação fetal imediatamente antes do nascimento. 
ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO DO PARTO 
Logo após expulsão do feto, começa o terceiro período. 
• Se caracteriza por descolamento, descida e desprendimento da placenta e das membranas. 
• Há relação direta da duração do período expulsivo com sangramento 
• Duração média é de 5-6 minutos, sendo que 90% das placentas são expulsas nos primeiros 15 minutos. 
• Ainda hoje, muitas mortes maternas resultam de complicações no terceiro período do parto, onde há hemorragia pós 
parto. 
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO PERÍODO DO PARTO. 
Administração de OCITOCINA IM após o desprendimento do ombro do RN combinada com tração controlada do cordão 
umbilical associada à contrapressão no corpo uterino logo acima da sínfise púbica. 
• Manejo diminui em 40% a ocorrência de hemorragia puerperal. 
MANEJO  OCITOCINA IM Imediatamente após nascimento, MASSAGEM uterina, TRAÇÃO CONTROLADA do cordão. 
Após a dequitação (saída da placenta) – deve-se realizar toque retal para certificar-se que não ocorreu lesão anal ou intestinal. 
ASSISTÊNCIA AO QUARTO PERÍODO DO PARTO 
Primeira hora após a saúda da placenta 
• A paciente deve ser encaminhada para um local onde seja possível manter observação atenta pela enfermagem, 
porque tem risco de complicações hemorrágicas. 
• Sinais vitais, contratura uterina, presença ou não de hemorragia – devem ser monitorados. 
• Depois de examinado pelo pediatra, RN deve retornar imediatamente para a companhia materna.