HPB e CA de prostata

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Tumores do trato urogenital 
 
1) Hiperplasia Prostática Benigna 
¨ Definição 
Proliferação (hiperplasia) de células do epitélio e 
do estroma prostático, formando tecido nodular 
adenomatoso; gerando um aumento do volume da 
glândula + histórica clínica de sinais e sintomas 
obstrutivos. 
 
ð Relembrando: 
• Próstata normal: 25 – 30 g (homem adulto) 
• É um órgão responsável pela produção do 
líquido prostático (um dos componentes do 
sêmen – cerca de 20%); constituído por tecido 
glandular e um componente de estroma 
fibromuscular, contendo músculo liso e 
tecido conjuntivo. 
• Secreção prostático = líquido prostático => 
rico em substância alcalina, para diminuir a 
acidez da vagina; frutose; espermina; 
antígeno específico prostático (PSA) e 
outros... 
• As glândulas prostáticas respondem ao eixo 
hipotálamo-hipófise-gônada. Com isso, ao 
nível das células prostáticas, a testosterona é 
transformada em DHT, pela enzima 5-
alfaredutase. 
Esses dois hormônios formam um 
complexo testosterona-DHT-receptor e 
estimulam a síntese proteica e divisão 
celular. 
 
• Divisões anatômicas da próstata: 
a) Zona periférica – local mais frequente de 
CA. 
b) Zona de transição - sítio exclusivo de 
origem da HPB 
c) Zona de estroma – formado apenas por 
músculo liso e tecido conjuntivo, representa 
apenas 1% da próstata. 
Esse tecido, disperso em forma de septos 
dentro da próstata tem seu tônus regulado 
pelo sistema autônomo simpático. 
Receptores a-1-adrenérgicos se encontram 
em abundância no estroma e no colo 
vesical. 
d) Zona central 
 
 
¨ Epidemiologia 
• 30% dos homens com HPB apresentarão 
sintomas 
• Dos 30% sintomáticos, 30% necessitarão de 
tratamento cirúrgico. 
• O principal objetivo da pesquisa de HPB é a 
identificação do CA de próstata. Esse é o 
segundo principal câncer nos homens (1º: 
pele) e que mais leva a mortes (dentre os 
cânceres masculinos). 
 
• Fatores de risco 
o Idade 
o Testículos funcionantes (testosterona) 
o Hereditariedade 
o Negros 
o Obesidade/ sedentarismo (aumento da 
incidência de sintomas) 
 
¨ Etiopatogenia 
Doença de origem multifatorial, em que esses 
fatores atuam em conjunto provendo o aumento 
da próstata. 
• Idade avançada 
A partir dos 40 anos pode haver aumento de 
próstata, a partir dos 80 anos metade dos homens 
apresentam a próstata aumentada. 
 
• Aumento da concentração tecidual de DHT => 
formação de complexos mais estáveis => 
estímulo trófico intenso + estimulação para a 
liberação de fatores de crescimento tecidual 
o Os fatores de crescimento tecidual 
modulam o crescimento das células 
epiteliais. 
• Hiperatividade do sistema simpático -> 
contração muscular local 
 
¨ Consequências da hiperplasia: 
a) Efeito mecânico (componente estático) 
Aumento volumétrico da próstata -> diminuição 
do calibre e aumento da resistência uretral -> 
dificuldade de esvaziamento vesical. 
b) Efeito funcional (componente dinâmico) 
Musculatura lisa presente na glândula e no colo 
vesical tem a sua atividade dos a-1-adrenérgicos 
aumentadas -> hipertrofia -> elevação da 
resistência uretral. 
c) Componente visceral 
O músculo detrusor responde a essa obstrução 
com: 
I) Hiperatividade – resposta ao esforço 
contínuo de esvaziamento. 
II) Hipoatividade – resultante da falência 
muscular, nas fases mais avançadas 
da doença. 
 
 
¨ Manifestações clínicas: 
• Sintomas obstrutivos (relacionados à 
obstrução promovida pela próstata): 
o Esforço miccional 
o Hesitação 
o Gotejamento terminal 
o Jato fraco e intermitente 
o Incontinência paradoxal 
o Esvaziamento incompleto 
o Retenção urinária 
• Sintomas de armazenamento (relacionados 
à disfunção vesical): 
o Polaciúria 
o Urgência miccional 
o Noctúria 
o Pequenos volumes de micção 
o Dor suprapúbica 
 
ð Tabela de pontuação dos sintomas 
• IPSS (International Prostate Symptom 
Score) – avalia a presença, quantidade e 
intensidade dos sintomas. 
 
• IPSS + OMS: avalia como os sintomas 
afetam na qualidade de vida do paciente. 
 
¨ Diagnóstico: 
• Dx inicial: 
o História clínica 
o Exame físico 
§ Geral 
§ Urológico 
• Observar micção (micção assistida) – 
observar jato 
• Palpação do hipogástrio 
• Toque retal 
- próstata: volume, nodulações, consistência 
(normal = ponta do nariz/ endurecimento – fala a 
favor de malignidade), regularidade, limites, 
sensibilidade e mobilidade 
- contração e sensibilidade do esfíncter anal 
• Pacientes com neurite diabética podem 
apresentar hipotonia anala – dx 
diferencial. 
- reflexo bulbocavernoso 
- vesículas seminais 
- parede retal 
 
o Exames laboratoriais obrigatórios 
(exames preconizados para a 
avaliação do paciente na atenção 
básica) 
• Exame de urina – investigar ITU, hematúria 
e piúria. 
• Ureia e creatinia – avaliar acometimento 
renal secundário à hidronefrose. 
• PSA – pode apresentar os seus níveis 
elevados em qualquer doença inflamatória 
ou neoplásica. 
o Elevada sensibilidade, baixa 
especificidade. 
o VR: < 2,5 ng/mL até 60 anos & < 4 
maiores que 60 anos. 
o A [PSA] esta correlacionada com o 
volume da glândula, sendo que as 
malignas produzem maiores 
quantidades e mais rápido do que os 
tumores malignos. 
 
o Exames não obrigatórios 
• USG – permite a avaliação da bexiga, colo 
vesical, uretra, volume da próstata, rins e 
vias urinárias. 
- Indicações de solicitação: alteração da função 
renal; suspeita de litíase e hematúria. 
o Via transretal 
o Via suprapúbica 
 
• Urofluxometria ou Fluxometria de Urina: 
método urodinâmico recomendável, que 
registra, em gráfico, a curva do fluxo 
urinário. 
É indica para todos os casos que serão submetidos 
à cirurgia. Exame não invasivo. 
 
• Uretrocistocopia: avalia a presença ou não de 
estenose de uretra, a extensão da uretra 
prostática, aspecto da parede vesical e 
doenças associadas. 
 
• Urodinâmica 
É um exame invasivo (colocado uma sonda na 
uretra e outra retal), por isso será reservado para 
os casos de pacientes muito novos e muito 
queixosos; suspeita de neuropatia ou quando o 
paciente opera e volta com a mesma 
sintomatologia. 
 
 
¨ Complicações: 
I) Retenção urinária aguda 
II) Infecção urinária e prostatite 
III) Litíase vesical 
IV) IR aguda ou crônica 
V) Hematúria 
 
¨ Tratamento: 
 
I) 0 – 7: observação e acompanhamento 
Observação anual + mudanças no estilo de vida 
(ex: diminuir a ingesta hídrica durante a noite). 
 
II) 8 – 19: farmacológico 
(+) pacientes sem morbidades, boa aceitação e 
doença não interfere na sua qualidade de vida. 
• Bloqueadores a-adrenérgicos 
Uso de alfabloqueadores seletivos alfa-1 (atuam 
apenas no estoma, e não acometem a vasculatura) 
atuam minimizando os sintomas miccionais. 
- Contra-indicação: IR pós renal, causada pela 
HPB; doença cerebrovascular; histórico de 
síncope. 
- Representantes: Doxazosina, Tansulosina 2 a 4 
mg 
- Resposta dose-dependente. 
 
• Inibidores da 5-alfarredutase 
- Indicados quando próstata > 40 g 
- Eficientes para o manejo da hematúria por HPB 
- Representantes: Finasterida, Dutasterida 
- Efeitos adversos: diminuição do libido, disfunção 
erétil, ginecomastia. 
 
• Anti-muscarínicos 
-Representantes: Oxibutinina, Solifenacina 
- Tratamento dos sintomas da fase de enchimento 
- Efeitos adversos: boca seca, obstipação 
 
• Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 
 
III) 20 – 35: cirúrgico 
É o evento final da doença não tratada ou a que 
não respondeu ao tratamento medicamentoso. 
 
 Indicações: 
1) Retenção urinária aguda 
2) ITU de repetição 
3) Insuficiência renal/ Hidronefrose 
4) Hematúria recorrente 
5) Litíase vesical 
6) Falha de terapia medicamentosa 
7) Preferência do paciente 
 
a) Ressecção transuretral da próstata 
Tratamento cirúrgico mais utilizado, considerado 
padrão ouro, preenchendo aos requisitos de 
técnica minimamente invasiva. Alta taxa de 
sucesso. 
Um aparelho com câmera é colocado através da uretra 
até a próstata, onde o tecido interno da próstata é 
removido (faz-seum túnel no tecido da próstata para a 
urina passar pelo canal). Pode ser realizada por meio 
de um laser ou bisturi bipolar. 
 
 
• Principal complicação: Síndrome da 
intoxicação hídrica 
Decorre da absorção excessiva, pelo leito 
prostático cruento, da solução hipotônica, 
empregada para a irrigação vesical durante o 
procedimento. 
- Hiponatremia, confusão mental, náuseas, 
vômitos, hipertensão arterial, bradicardia e 
distúrbios da visão. 
>> atualmente utiliza-se soro fisiológico ao invés 
de solução hipotônica, praticamente eliminando 
essa complicação. 
 
- Outras complicações: 
a) Hemorragia perioperatória (10%), com 
necessidade de transfusão somente 4%; 
b) Perfuração da cápsula (2%); 
c) Retenção urinária pós-operatória (7%); 
d) Tamponamento por coágulos (5%); 
e) Infecção urinária (3%); 
f) Ejaculação retrógrada (60%); 
g) Disfunção erétil (12%), porém cerca de 30% 
demonstram melhora após a RTU; 
h) Estenose de colo vesical (3%); 
i) Incontinência urinária (1,5%), geralmente 
transitória. 
 
b) Incisão transuretral da próstata 
 
c) Prostatectomia (aberta, laparoscópica ou 
robótica) 
- A cirurgia aberta é indica nos casos de próstatas 
muito volumosas e aos pacientes contra-indicados 
a RTU. 
Como desvantagens, há a abertura da parede 
vesical, que necessita de cateterismo vesical 
prolongado, com risco de fístula urinária, e a 
dificuldade de hemostasia pelo acesso à loja 
prostática. A técnica retropúbica possibilita 
melhor abordagem da loja prostática, sem 
necessidade de abertura da parede vesical, porém 
com prejuízo ao acesso do lobo mediano e da 
bexiga. 
 
 
2) Câncer de Próstata 
¨ História natural 
Nas fases iniciais, quando o tumor ainda está na 
forma localizada e, portanto, é curável, o câncer 
de próstata raramente é sintomático. Deve-se 
lembrar que a maioria se localiza na zona 
periférica, o que dificulta o desenvolvimento de 
sintomas. O fato de o câncer de próstata 
raramente ser sintomático demonstra grande 
diferença em relação à hiperplasia prostática 
benigna, que se desenvolve na zona de transição, 
que é periuretral e, portanto, causa sintoma 
miccional com frequência. 
 
¨ Quadro clínico: 
1) Tumor localizado: geralmente assintomático; 
18% com nódulo prostático ao toque; 
2) Tumor localmente avançado: sintomas 
obstrutivos, hematúria, hemospermia; próstata 
heterogênea, múltiplos nódulos, limites 
imprecisos; 
=> a presença de sintomas já indica doença 
avançada, mesmo que localmente. 
=> o exame digital da próstata, mostrando a 
presença de múltiplos nódulos endurecidos ou 
perda dos limites anatômicos, é bastante sugestivo 
de doença localmente avançada. 
3) Tumor avançado: sintomas decorrentes das 
metástases, dor óssea, compressão vertebral, 
anemia. 
 
¨ Epidemiologia 
• Considerado um câncer da terceira idade, 
acometendo principalmente a população > 65 
anos. 
• Tumor de órgão sólido mais prevalente 
• Segundo tumor mais letal do Brasil 
• Os exames de rastreamento (com destaque 
para a dosagem do PSA) estão permitindo 
uma descoberta precoce do CA e uma 
intervenção a tempo da cura. 
• Relação com antecedentes familiares 
• Maior acometimento dos negros 
• Correlação com os níveis de hormônios 
androgênicos 
• Obesos apresentam tumores com pior 
prognóstico 
 
¨ Diagnóstico 
1) Rastreamento – PSA e toque retal. 
- Indicação: pacientes com idade superior a 50 
anos, mesmo assintomáticos devem fazer 
avaliação prostática anual. 
<> Pacientes com fatores de risco podem começar 
aos 45 anos. 
¨ Relação PSA livre/total 
Em portadores de CA de próstata, a fração livre do 
PSA é inferior à população normal, em 
decorrência do aumento da forma complexa do 
PSA ligado a proteínas plasmáticas. Ou seja, esses 
pacientes apresentam um aumento de PSA total, 
mas a relação PSA livre/ PSA ligado é menor que 
a normal, geralmente < 18% indica malignidade. 
¨ Fosfatase ácida 
Antes do PSA, outro marcador era utilizado, mas 
ele perdeu o uso, pois se eleva geralmente em 
doença metastática, principalmente metástase 
óssea. 
 
Os pacientes com toque retal suspeito, 
principalmente pela presença de nódulos 
endurecidos, e/ou alteração na dosagem do PSA 
que sugira a presença de câncer, devem prosseguir 
a investigação com biópsia prostática. 
 
2) Biópsia retal 
Na maioria dos centros é por via transretal e 
guiada por USG (que já permite uma avaliação da 
ecogenicidade, forma, contorno e volume da 
próstata e estruturas adjacentes). 
 
3) RNM 
Utilizado para biópsia, estadiamento e avaliação 
de recidiva local. 
 
Esse exame permitiu a criação de uma 
classificação das características da imagem 
encontrada na RNM em relação a probabilidade 
de risco para uma lesão maligna: PI-RADS. 
 
 
¨ Histologia e Graduação 
• Adenocarcinoma acinar 
Tipo histológico mais comum, correspondendo a 
cerca de 95% dos casos. 
É graduado pelo sistema de Gleason, que 
estabelece 5 padrões de morfologia glandular, 
graduados de 1 a 5, sendo 1 correspondente à 
arquitetura prostática mais próxima do normal e 
5 a mais indiferenciada. 
A soma dos dois padrões mais frequentes 
encontrados é denominada de score de Gleason 
(variando de 2 – 10). Há estreita correlação entre o 
score e o comportamente biológico do tumor, com 
nítida redução da sobrevida em escores > 6. 
 
 
¨ Estadiamento TNM 
I) T = tumor primário 
II) N = linfonodos regionais 
III) M =metástase a distância 
- O PSA não faz parte, mas auxilia no 
estadiamento clínico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ð Os linfonodos acometidos inicialmente por 
metástase são os do grupo obturador da 
cadeia ilíaca externa. 
ð Aos pacientes com PSA > 30 ee/ou tumores 
de alto grau, recomenda-se avaliação de 
metástases por tomografia. 
 
• Quais exames podem ser utilizados para 
realizar o estadiamento e quando estão 
indicados: 
1. Tomografia computadorizada: PSA > 
30ng/mL, pesquisa de metástase linfonodal 
acima de 2 cm; 
2. Ressonância magnética: avaliação do 
acometimento prostático local, feixes 
vasculonervosos; 
3. Cintilografia óssea: PSA > 10 ng/mL; 
4. Linfadenectomia estendida: PSA > 20 
ng/mL, tumores de alto grau. 
 
 
 
¨ Classificações de D’Amicco 
Classificação que utiliza os dados do PSA, 
estadiamenot e score de Gleason em conjunto para 
auxiliar na decisão do tratamento mais adequado 
para os pacientes que apresentam tumor de 
volume mínimo ou indolente (ou seja, clinicamente 
localizado). 
 
• Baixo risco: sem necessidade de exames 
adicionais 
• Médio risco: cintilografia óssea + TC abd 
• Alto risco: TC abd + cintilografia óssea + RNM 
próstata. 
 
¨ Tratamento 
• Observação expectante e vigilância ativa 
Pacientes mais velhos, principalmente com idade 
superior a 75 anos, não se beneficiam com o 
tratamento radical, pois é mais comum morrerem 
de outras causas, mesmo na ausência de 
tratamento para esse câncer. Indivíduos com 
outras comorbidades graves, em que se confirma 
expectativa de vida inferior a 10 anos, também 
podem apresentar essa mesma evolução. Para tais 
grupos, independentemente da agressividade do 
tumor, ou do valor do PSA e sem a 
obrigatoriedade de exames periódicos, visando 
apenas conforto, qualidade de vida e minimizar a 
toxicidade de um tratamento invasivo, é proposto 
um tratamento paliativo. A conduta para esses 
pacientes é denominada observação expectante. 
 
A vigilância ativa fica para os pacientes do grupo 
de baixo risco. Estes pacientes são acompanhados 
periodicamente com RNM, PSA, toque retal e 
novas biopsias e, em caso de alteração de 
qualquer um destes parâmetros para uma doença 
de maior risco, o tratamento radical é indicado. 
 
• Prostatectomia radical 
Padrão ouro no tratamento da doença localizada, 
havendo a retirada em bloco da próstata, com as 
vesículas seminais; o colo vesical é reconstituído. 
Atenção para as complicações de ejeculação desses 
pacientes. Há preservação da função eretora. 
o Principais complicações: hemorragia, 
incontinência urinaria, disfunção 
erétil. 
- Paciente ideal: doença localizada,com 
características agressivas, expectativa de vida de 
10 – 20 anos e livre de graves comorbidades. 
 
 
• Radioterapia 
Muito utilizada devido a boa resposta desse câncer 
a radiação. Além dessas modalidades de 
radioterapia, há ainda a braquiterapia, que é um 
tipo de radioterapia que usa a fonte de radiação 
em contato direto com os tecidos a serem tratados, 
sendo implantados materiais radioativos em 
formas de pequenas cápsulas com titânio. 
 
• Hormonoterapia 
Bloqueio androgênico por: castração cirúrgica 
pela orquiectomia bilateral, agonistas parciais 
dos hormônios hipofisários (LHRH, gosserrelina), 
esteroides antiandrogênicos (flutamida, 
ciproterona) e estrogenoterapia. 
O bloqueio androgênico promove a apoptose das 
células cancerosas, com redução da massa 
tumoral, regressão das metástases e diminuição 
dos níveis de PSA. Contudo, pela presença de 
células cancerosas hormônio-resistentes, essa 
forma de tratamento não é curativa. 
 
• Quimioterapia