Habilidades Terapeuticas 2- modulo 2

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Antiparkinsonianos
Parkinson
✔O Mal de parkinson é um transtorno �ue afeta neurônios dopaminérgicos, os �uais passam a não funcionar
ade�uadamente, pois há morte e perda de funcionalidade, havendo perda na �uantidade e funcionalidade da dopamina. A
medida �ue vão aparecendo os sintomas, as pessoas podem ter di�culdades para caminhar ou fazer trabalhos simples. Também
podem ter problemas como depressão, transtorno de sono e di�culdades para mastigar e falar.
✔Associado a alteração da via nigroestriatal, ligada a substância negra, com problemas na coordenação dos movimentos
voluntários, gerando cinesias, particularmente a bradicinesia.
✔Geralmente, o início da doença ocorre com o aumento da idade, em torno dos 60 anos. Não há cura para o parkinson,
apenas tratamento para prolongar e melhorar a vida do paciente.
Antiparkinsonianos
✔Os medicamentos antiparkinsonianos aliviam sintomas e melhoram a �ualidade de vida. Assim, o tratamento
farmacológico é tarefa complexa e dinâmica, devido às características da doença, �ue é crônica e progressiva.
✔Novos sintomas vão surgindo junto com efeitos secundários dos medicamentos. No início do tratamento busca-se manter a
autonomia e independência do paciente. Mas, problemas derivados de fármacos podem causar alteração psi�uiátrica e motora.
Sintomas
✔Se manifestam �uando cerca de 80% da atividade dopaminérgica está diminuída, gerando tremor das mãos, braços, pernas,
mandíbula e face; rigidez nos braços, pernas e tronco; lentidão nos movimentos; e problemas de e�uilíbrio e coordenação.
Dopamina
✔É neurotransmissor da família das catecolaminas e atua sobre emoções e atenção. Estimula noradrenalina e adrenalina, mas
diminui a excitabilidade neuronal pela acetilcolina. Assim, sintomas do parkinson podem estar associados a acetilcolina, se há
pouca dopamina, há muita acetilcolina, com alteração no GABA e, conse�uentemente, lentidão de movimento (bradicinesia).
Tratamento
✔Na atualidade o tratamento é paliativo e preventivo, já �ue até o momento não existe cura para o parkinson.
✔Se pretende aumentar os níveis de DA ou estimular os receptores dopaminérgicos.
Objetivos
✔Diminuir e evitar o aumento progressivo da enfermidade (neuroproteção).
✔Oferecer melhor tratamento sintomático disponível, considerando necessidade de reduzir o risco de complicações motoras.
✔Minimizar os efeitos adversos do tratamento medicamentoso.
✔Estimular medidas não-farmacológicas �ue ajudem no controle dos sintomas (atividade �ísica e musicoterapia).
✔Educar sobre os aspectos relevantes da enfermidade.
Escolha do medicamento
✔Estágio da doença, sintomatologia presente, ocorrência de efeito colateral, idade do paciente, medicamento em uso e custo.
Classes dos fármacos
Precursor da dopamina- Levodopa
✔Atua nos sintomas motores mais graves, então não será usado no início da doença.
✔Levodopa é o agente mais e�caz para o tratamento da doença de parkinson, é inerte, então necessita da descarboxilação.
✔Mecanismo de ação associado ao precursor da DA, �ue atua em receptores D1 e D2 estriado. L�DOPA + DD → DA. DA
liberada pode ser recaptada e armazenada, antes de sofrer ação da Monoaminoxidase (MAO) e Catecol O�Metiltransferase
(COMT). Assim, deve-se fazer o uso de levodopa standard (padrão) ou com formulação de liberação controlada, em
associação com inibidor da dopa descarboxilase.
✔Efeitos podem exceder a meia-vida, inclusive levodopa e aminoácidos irão competir pelo mesmo sítio de ação, uma vez �ue
a levodopa é transportada pelo transportador de aminoácidos, até ser convertida em dopamina pela dopa descarboxilase.
✔Farmacocinética: associada à absorção, com sistema de transporte ativo de aminoácidos no intestino delgado, levando ao
�uestionamento se há competição. Administração com refeições retarda a absorção e concentrações plasmáticas máximas.
Então, deve pedir para o paciente consumir a �uantidade correta de proteína para não alterar a distribuição da levodopa.
Ademais, não usa a dopamina pois não atravessa a barreira hematoencefálica.
✔Taxa de absorção: associada ao esvaziamento gástrico e pH; meia vida com nível máximo de 0,5 a 2 horas.
✔Distribuição: transportadores de aminoácidos na barreira hematoencefálica.
✔Biotransformação periférica: DOPA-descarboxilase; COMT e MAO; se administrada sozinha apenas cerca de 1% chega ao
SNC, então deve associar a medicações �ue aumentam a levodopa. Maior chance de efeito adverso e menor atuação no SNC.
Efeitos adversos agudos da Levodopa
✔Náuseas e anorexia associadas ao metabolismo periférico, gerando o gatilho do vômito.
✔Hipotensão ortostática associada à descarboxilação periférica, com R dopaminérgico vascular.
✔Arritmias cardíacas associadas à catecolaminas periféricas.
✔Efeitos centrais são delírio, alucinação, ideia paranóide e psicose associados à dopamina, sintomas parecidos a
es�uizofrenia.
Efeitos adversos crônicos da Levodopa
✔Estágios iniciais cursam com efeitos sintomáticos bené�cos, mas após algum tempo de terapia essa capacidade é perdida.
✔Discinesias com sintomas motores �utuantes, administração em 2h, também aparecem após �utuação plasmática intensa.
✔Fenômeno on-o� em �ue o indivíduo manifesta intenso efeito antiparkinsoniano no início da administração, mas logo
após manifestação plasmática intensa volta a apresentar de forma intensa os sintomas do Parkinson. �uando isso acontece, é
hora de trocar a medicação e passar a administrar agonistas dopaminérgicos.
✔Interação com IMAO inespecí�co, como fenelzina e tranilcipromina, causando crise hipertensiva grave. Assim, deve-se
associar levodopa aos inibidores da MAO�B (antiparkinsoniano), não a inibidores não-seletivos da MAO�A (antidepressivo).
Inibidores da dopa descarboxilase periféricos
✔Exemplos são Levodopa + Carbidopa gerando Sinemet (250 + 25mg) e Cronomet (200 +50mg) ou Levodopa + benzerazida
�ue é uma interação mais potente, gerando Prolopa (200+50 ou 100+25mg).
Mecanismo de ação
✔Não atravessa a BHE, mas inibem a enzima DOPA-descarboxilase periférica, conse�uentemente impede a transformação
de L-dopa em dopamina. Aumenta níveis de levodopa �ue atingem SNC e reduzem efeitos colaterais periféricos da L�DOPA.
✔Levodopa precisa ultrapassar a barreira hematoencefálica para sair da periferia e ir até SNC. Mas, a DOPA-descarboxilase
converte levodopa em dopamina impedindo sua entrada no SNC e gerando alta concentração de dopamina na periferia, assim
aumenta as reações adversas e diminui a entrada da levodopa no SNC. Por isso, usa levodopa associado aos inibidores de
dopa descarboxilase periférica. Assim, diminui os efeitos adversos e aumenta a entrada de levodopa no SNC.
Agonistas dopaminérgicos
Mecanismo de ação
✔Agonistas diretos R dopamina estriado, todos os agentes são bem absorvidos por via oral.
Derivados do Ergot
✔Bromocriptina, como Parlodel (2,5 ou 5mg de liberação lenta) ou Bangren (2,5mg), agonista D2 e antagonista parcial D2.
✔Pergolida como Celance (0,05/0,25 e 1mg, mais e�caz), agonista D2 e D1, iniciar com dose baixa por hipotensão ortostática.
Efeitos adversos
✔Náuseas, vômitos, hipotensão ortostática, discinesias, alucinações, psicoses e confusão mental.
Vantagens sobre a levodopaterapia
✔Não necessita conversão enzimática para ação nos estágios avançados da doença, pois já é fármaco, não é pró-fármaco. Tem
seletividade relativa aos receptores dopaminérgicos e não sofre competição no transporte no TGI e BHE. Ademais, tem meia
vida mais longa, com controle das �utuações motoras, sendo e�caz em pacientes �ue já desenvolveram fenômeno on-o� com
levodopa e seu metabolismo não gera radicais livres ou metabólitos tóxicos.
Desvantagens sobre a levodopaterapia
✔Maior e�cácia na reversão do parkinsonismo e aumenta a incidência de distúrbios psi�uiátricos associados a L-dopa.
Existem situações �ue é preferível iniciar o tratamento sintomático com levodopa em vez de agonistas dopaminérgicos
✔Idade: acima de 70 anos, possuem menores chances de desenvolver complicações motoras com a administração do fármaco.
✔Presença de comorbidades: nesses casos a levodopa é preferível,pois o tratamento com agonistas dopaminérgicos está
associado a um maior número de efeitos adversos, incluindo alucinações, sonolência e hipotensão postural.
✔Presença de prejuízo cognitivo: a levodopa é o medicamento de escolha para reverter a situação.
Inibidores da MAO-B
✔Selegilina, como Niar e Deprilan (5mg) e Rasagilina, como Azilect (1mg, 1x dia).
Mecanismos de ação
✔Inibem seletivamente a MAO�B, o �ue retarda a degradação da dopamina no estriado, pois a MAO�B faria a degradação.
Propriedades neuroprotetoras
✔Não inibem o metabolismo periférico das catecolaminas em associação com levodopa.
✔Bene�ícios sintomáticos em pacientes com sintomas leves, sem prejuízo para atividades de vida diária.
✔Usa sozinho no parkinson leve ou com associação da levodopa �uando necessário intensi�car os efeitos da levodopa.
Efeitos adversos
✔Metabólitos, como anfetamina e metanfetamina, geram ansiedade e insônia, confusão mental.
✔Efeitos modestos em pacientes com doença de parkinson inicial e leve, em pacientes com parkinson mais avançado podem
acentuar os efeitos motores e cognitivos adversos da Levodopa.
Inibidores da COMT
✔Tolcapona, como Tasmar (1oo e 200 mg) e Entacapona, como Comtan (200mg), ambos são bem absorvidos por via oral.
✔Pode ser usado sozinho somente no início da doença, depois disso, normalmente é usado associado à levodopa.
Mecanismo de ação
✔Blo�ueio da conversão periférica ou central da L�DOPA em 3-O-metil-DOPA, com aumento da fração �ue atinge o SNC e
da meia-vida plasmática da L�DOPA, com menor fre�uência de doses, prolonga a resposta e diminui �utuação da L�DOPA.
Efeitos modestos
✔Utilizados em pacientes em estágios iniciais da doença e com Doença de Parkinson leve, inclusive no tratamento das
�utuações com L-dopa on-o�. Além disso, possui efeitos adversos semelhantes ao da levodopaterapia, como náuseas,
hipotensão ortostática, sonhos vívidos, alucinações e confusão.
Antagonistas dos receptores muscarínicos
✔Anticolinérgicos de ação central, exemplos são Biperideno, como Akineton e trihexafenidila, como Artane.
✔Foram a primeira classe de drogas utilizadas para parkinson e revela melhora do tremor, em parte rigidez e pouca melhora
da bradicinesia. Usado para potencializar atividade dopaminérgica e controlar início dos sintomas colinérgicos do parkinson.
Efeitos adversos
✔Causados pelo aumento da dopamina no sistema nervoso central e estimulação periférica do sistema nervoso simpático.
✔São usados como terapia inicial nos casos em �ue tremor é manifestação predominante em pacientes jovens e sem
disfunção cognitiva, mas possuem vários efeitos colaterais, �ue restringem seu emprego, como midríase com visão turva, boca
seca, ta�uicardia, hipotensão postural, constipação, retenção urinária e confusão mental.
Amantadina e memantina
✔Amantadina - Mantidan (100mg) e memantina - Akatinal (10mg). São antivirais, têm efeitos antiparkinsonianos
moderados na fase inicial e T1/2 longo. Usados no tratamento das �utuações com L-dopa, ou seja, em associação com
levodopa, mas possivelmente é a última classe de escolha.
Mecanismo de ação
✔Aumenta o �uxo de cálcio e facilita a liberação dos neurotransmissores na fenda sináptica, com alteração da liberação e
recaptação da dopamina. Tem propriedades anticolinérgicas, pois inibem a liberação estriatal de acetilcolina. Além disso, é
agonista parcial glutamatérgico (NMDA). Assim, tem efeito sintomático modesto e é bem tolerada no casos de sintomas leves.
Efeitos adversos
✔Alucinações visuais e auditivas, agitação psicomotora, insônia, diminui o limiar convulsivo e efeitos anticolinérgicos.
Exemplos de fármacos
✔Levodopa/carbidopa (comprimido de 200/50 mg e 250/25 mg); Levodopa/benserazida (comprimido ou cápsula de 100/25 mg
ou comprimido de 200/50 mg, comprimido de 100/25 mg é disponível na forma dispersível, ou seja, de diluição em água);
Bromocriptina (comprimido de 2,5 mg); Pramipexol (comprimido de 0,125, 0,25, 1 mg); Amantadina (comprimido de 100 mg);
Biperideno (comprimido de 2 mg e comprimido de liberação controlada de 4 mg); Triexifenidil (comprimido de 5 mg);
Selegilina (comprimido de 5mg e/ou drágea de 10 mg); Tolcapona (comprimido de 100 mg); Entacapona (comprimido de 200
mg); Clozapina (comprimido de 25 mg e 100 mg na DP e sintoma de psicose); e Rasagilina (comprimido de 1 mg).
Anestésicos Locais
Introdução
✔Drogas �ue injetadas localmente interrompem de forma transitória os impulsos nervosos em células neuroexcitáveis.
Assim, terá uma inibição reversível da condução nervosa na�uele local.
Estrutura �uímica
✔Sempre são bases fracas, para promover o e�uilíbrio �uímico na�uele local, a �m de permitir o mecanismo de ação e a
penetração do fármaco no neurônio.
✔Ésteres possuem um tempo de vida mais curto �ue as amidas, pois podem ser metabolizados pelos ésteres plasmáticos em
�ual�uer parte do corpo. As amidas, entretanto, só podem ser metabolizadas pelo sistema P450 no �ígado.
�uali�cação
✔Aminoamidas: bupivacaína, ropivacaína, lidocaína, etidocaína e prilocaína.
✔Aminoésteres: cocaína, clorprocaína, procaína e tetracaína.
Metabolização
✔Aminoamidas: metabolização no �ígado pelo sistema P450, com raras reações alérgicas.
✔Aminoésteres: metabolização por pseudocolinesterase ou plasmática, com fre�uentes reações alérgicas.
Conceito
✔São bases fracas �ue carregam uma carga positiva no grupo amina em pH �siológico.
Penetrabilidade e ação anestésica em ph �siológico
✔A molécula do anestésico deve penetrar a membrana, pois possuem ação intracelular.
✔Impede o início da despolarização a partir do blo�ueio intracelular dos canais de sódio.
✔Mudança do ph injetado interfere no e�uilíbrio e efeito do anestésico varia com pH, o meio básico favorece ação
anestésica.
Pka
✔Pka é o pH onde 50% das moléculas estão sob forma ionizada e 50% estão em forma não ionizada.
✔Para pKa mais próximo do pH �siológico teremos maior concentração de base não ionizada e início de ação mais rápido.
✔�uanto maior o pKa, maior disponibilidade e potência do anestésico.
✔Lidocaína em infecção, o ph 5,0 aumenta a disponibilidade da forma carregada, com diminuição do efeito anestésico. Na
in�amação, aumenta a forma carregada e diminui a potência, precisando aumentar a concentração para fazer efeito. Se o
paciente puder esperar para fazer o procedimento e usar anti-in�amatório antes é ideal, mas se não puder esperar para fazer o
procedimento, vai precisar de mecanismos para melhorar a absorção do anestésico, assim, usa-se bicarbonato, mudando o pH
do meio e potencializando a penetração do anestésico no neurônio, assim há aumento do seu efeito.
✔O pH básico na presença do bicarbonato desloca a reação no sentido da base conjugada, aumentando a forma neutra e,
conse�uentemente, a absorção neuronal.
Potência
✔Relaciona-se com a lipossolubilidade e varia de acordo com o pH da região. Em geral, aumenta com o número de carbonos
na molécula. Na clínica, essa correlação não é tão exata como em uma preparação de nervo isolado.
Latência
✔Tempo para ocorrência dos efeitos. In vitro depende do pKa e lipossolubilidade, já in vivo depende da concentração e dose.
✔Cuidado com a dose tóxica, a latência é rápida por serem bases fracas, �ue são altamente lipossolúveis.
Duração de ação
✔Diz respeito ao tempo �ue o anestésico permanece na�uele local, e não na�uele organismo necessariamente. Correlaciona
com lipossolubilidade, ligação às proteínas plasmáticas e propriedades vasodilatadoras e vasoconstritoras.
✔O efeito de vasoconstritor da adrenalina atua diminuindo a absorção sistêmica, melhorando a �ualidade da analgesia,
prolongando a duração do efeito e limitando efeitos colaterais tóxicos pela distribuição lenta, mas cuidado ao administrar a
adrenalina, não pode ser em local pouco vascularizado para não gerar uma is�uemia.
✔Se for uma região muito vascularizada, o tempo de ação do anestésico tende a ser menor e se há interação medicamentosa
com substâncias vasodilatadoras, também é possível reduzir o tempo de ação.
Local de injeção
✔Administração intratecal ou subcutânea apresentaum começo mais rápido e de menor duração. No plexo bra�uial temos
latência e duração mais prolongados. Assim, a taxa de absorção sistêmica depende do local da injeção, sendo intravenosa >
intratra�ueal > intercostal > caudal > paracervical > epidural > plexo bra�uial > is�uiático > subcutâneo.
Reações adversas
✔No local é só reação de hipersensibilidade, mas sistemicamente há reações mais intensas, como do sistema nervoso central.
Farmacocinética
✔A concentração do anestésico local no sangue depende da �uantidade injetada, taxa de absorção, distribuição para tecidos,
biotransformação e eliminação do fármaco.
Metabolização
✔Aminoamidas são metabolizadas no �ígado pelo P-450, por N-desal�uilação e hidroxilação, e menos de 5% são eliminadas de
forma inalterada na urina.
✔Aminoésteres são metabolizados pela colinesterase plasmática, muito rápida e metabólitos solúveis em água são eliminados
na urina.
Toxicidade
✔Em geral é diretamente proporcional à potência. As reações sistêmicas ocorrem geralmente no SNC e cardiovascular, assim
sem adrenalina há bradicardia e hipotensão e com adrenalina há ta�uicardia e hipertensão, por ser vasoconstrictora. O SNC é
mais susceptível e se produzem reações tóxicas com doses menores. Além disso, pode suprimir a atividade adrenal.
SNC
✔Sintomas iniciais são torpor, parestesia na língua, tontura e embaçamento visual.
✔Sinais excitatórios como in�uietação, agitação, nervosismo e paranóia.
✔Depressão do SNC com fala arrastada, sonolência e inconsciência, além disso pode haver convulsões.
Cardiovascular
✔Podem exercer ações diretas sobre o coração e vasos sanguíneos periféricos e indiretas sobre a circulação, com diminuição
da despolarização das �bras de Purkinje, tem ação inotrópica negativa dependente da dose e inibem saída de cálcio do
retículo sarcoplasmático. Além disso, há risco de desenvolvimento de cho�ue cardiogênico.
Anestésicos Gerais
Introdução
✔A anestesia geral é um estado reversível de depressão do SNC, causando perda de percepção e de resposta a estímulos,
como perda dos re�exos, com rebaixamento do nível de consciência e analgesia.
✔A medicação pré-anestésica ajuda a acalmar paciente, aliviar dor e prevenir efeitos indesejados do anestésico administrado
na se�uência ou do procedimento cirúrgico. Pré-anestésico pode ser usado na combinação da anestesia, com ajuste de dose.
✔O estado neuro�siológico envolve perda da consciência, amnésia, analgesia, inibição dos re�exos autônomos e relaxamento
da musculatura es�uelética. Deve induzir uma perda da consciência rápida e uniforme, ser rapidamente reversível com sua
interrupção e apresentar uma ampla margem de segurança.
✔A anestesia deve ser baseada no tipo de procedimento e nas características do paciente, como função dos órgãos, condições
médicas e medicação concomitante. Além disso, blo�ueadores neuromusculares são todos de ação periférica.
✔Reversão é fase pós operatória de análise de reações adversas pós anestésicas. Indivíduos com certas características genéticas
podem diminuir ou acentuar a expressão de certas enzimas, em �ue menos de 1% são considerados metabolizadores lentos ou
rápidos, os metabolizadores rápidos têm menor tempo de anestesia, já metabolizadores lentos têm maior tempo de anestesia.
Pré-anestésicos
✔Antieméticos (ondansetrona).
✔Analgésicos opióides (fentanila).
✔Anticolinérgicos (glicopirrolato).
✔Anti-histamínicos (difenidramina).
✔Antiácidos (famotidina, ranitidina)→ blo�ueador H2.
✔Benzodiazepínicos (midazolam, diazepam) → faz parte da mistura anestésica.
✔Analgésicos não-opióides (paracetamol, celecoxibe) → faz parte da mistura anestésica, ajuste de dose se usado na mistura.
✔Cuidado com o risco de interações, pois podem produzir efeitos adversos não observados individualmente.
Conceito
✔Associação de fármacos intravenosos e inalatórios com técnicas de anestesia balanceada, em �ue se tira proveito das
propriedades favoráveis de cada agente e minimiza efeitos colaterais. O ideal é ser intravenoso para indução e inalatório para
manutenção, mas a realidade é �ue são usados os dois em ambos os momentos.
✔A escolha da técnica anestésica é determinada pelo tipo de intervenção diagnóstica, terapêutica ou cirúrgica a realizar.
Assim, a administração pré-operatória pode ser feita com benzodiazepínicos.
✔Em geral é dividido em três fases, como indução, manutenção e recuperação.
Indução
✔Anestésico intravenoso. Em adultos normalmente usa agente IV como propofol, um blo�ueador neuromuscular IV para
facilitar a intubação tra�ueal e o relaxamento muscular, tem menos odor pungente, sendo mais irritativo. Em crianças sem
acesso IV usa inalatórios como sevo�urano, por causar uma menor irritação da via aérea.
Manutenção
✔Associação de fármacos inalatórios, intravenosos ou ambos. Deve monitorar sinal vital e resposta a estímulo para balancear
�uantidade de fármaco inalado e infundido com profundidade da anestesia. Normalmente é feita com anestésicos inalatórios,
para ter controle da profundidade da anestesia, como opióide (fentenila – analgesia), mas pode ter infusão de vários fármacos.
Recuperação
✔A recuperação pós-anestésica é a fase na �ual o paciente re�uer um maior nível de cuidados, especialmente no �ue diz
respeito ao surgimento de complicações clínicas. Começa na admissão do indivíduo na sala de recuperação pós-anestésica, �ue
é o local onde o paciente submetido a um procedimento anestésico-cirúrgico deve permanecer até a recuperação da
consciência, com estabilidade dos sinais vitais, sob observação e cuidados constantes.
Mecanismo de ação
✔Complexo, com inibição da transmissão sináptica, gerada por liberação e inibição de neurotransmissores, com redução de
excitabilidade de célula pós-sináptica em vários alvos celulares. São depressores do SNC, uma variedade de agentes �uímicos
�ue gera anestesia geral. A ação está ligada às propriedades �ísico-�uímicas das drogas, como maior solubilidade e potência.
✔Em geral, aumentam a sensibilidade dos receptores GABA�A ao neurotransmissor inibitório GABA; realizam inibição dos
receptores NMDA do glutamato, como óxido nitroso e cetamina; causam aumento da atividade dos receptores inibitórios de
glicina; e geram blo�ueio das correntes pós-sinápticas excitatórias dos receptores nicotínicos (anestésicos inalatórios). Assim,
o mecanismo pelo �ual os anestésicos realizam essas funções moduladoras ainda não é totalmente compreendido.
Anestésicos intravenosos
✔Indução rápida da anestesia, mais estável com recuperação mais lenta se comparados aos gases inalatórios. Utilizados
isolados em anestesia geral por um período curto, como cirurgia ambulatorial. Para promover indução rápida da anestesia
deve suplementar anestésicos inalatórios.
✔A indução é ligada a alta proporção do bólus de fármaco �ue é entregue à circulação cerebral e passa do sangue para SNC.
✔A velocidade depende da concentração arterial do fármaco livre, da lipossolubilidade e do grau de ionização. Apenas a
fração livre do fármaco vai ser encaminhada ao sítio de ação, alcançando facilmente o SNC, assim como outros tecidos,
podendo causar maiores reações adversas.
✔A recuperação deve à redistribuição no SNC, doses repetidas geram acúmulo no tecido adiposo e recuperação demorada.
Certos fármacos tendem a acumular, devendo evitar em procedimentos repetitivos, pois a fase de recuperação pode prolongar.
✔Em situações onde o débito cardíaco está diminuído, como cho�ue, velhice e doença cardíaca, uma maior proporção do
anestésico IV vai atingir o SNC, pois o organismo compensa desviando maior DC para a circulação cerebral. Nesses casos, a
dose deve ser diminuída. Assim, menor DC também prolonga o tempo de ação do anestésico IV.
Propofol
✔É um hipnoticossedativo IV usado na indução ou manutenção da anestesia em �ual�uer idade. É a primeira escolha para a
indução da anestesia geral e sedação, uma vez �ue a indução é rápida e suave e ocorre de 30 a 40 segundos, por isso é de
primeira escolha. A farmacocinética não se altera por insu�ciência hepática ou renal moderadas.
✔Sobre suas ações, podemocorrer fenômenos excitatórios, como fasciculações musculares, movimentos espontâneos, bocejos
e soluços; dor transitória no local da injeção; e não produz analgesia, sendo necessária suplementação com opióides.
Barbitúricos (tiopental, metoexital)
✔Tiopental possui ação ultracurta com alta lipossolubilidade. Em geral, podem permanecer longos períodos no organismo.
✔Exclusivamente intravenosa, deve ter preferência por a�ueles de tempo de ação mais curta.
✔Gera poucos efeitos cardiovasculares, exceto hipotensão grave em pacientes com hipovolemia ou cho�ue.
✔Gera apneia, tosse, espasmo da parede torácica, laringoespasmo e broncoespasmo, com particular preocupação em
asmático.
✔Facilitam o processo de amnésia.
Benzodiazepínicos
✔Usados para sedação.
✔O mais usado é midazolam, já diazepam e lorazepam são alternativos, pois possuem meia-vida longa.
✔Os três facilitam amnésia en�uanto causam sedação, geram mínimos efeitos depressores cardiovasculares, mas provocam
depressão respiratória potente, pois diminuem as trocas gasosas.
✔Seus efeitos são antagonizados pelo �umazenil.
Opióides
✔Tem propriedades analgésicas e a sua escolha se baseia na duração de ação necessária.
✔Os opioides mais usados são fentanila e seus congêneres sufentanila e remifentanila, pois induzem analgesia com maior
rapidez do �ue a mor�na e possui menor tempo de ação, são administrados via IV ou intratecal.
✔Podem causar hipotensão, depressão respiratória e rigidez muscular, além de náuseas e êmese pós-anestésicas.
✔Seus efeitos são antagonizados pela naloxona.
Etomidato
✔Hipnótico usado na anestesia, não tem atividade analgésica, necessitando suplementação, indução é rápida e de curta ação.
✔Entre as vantagens, tem efeito pe�ueno ou nulo sobre coração e circulação. Utilizado somente em pacientes �ue
apresentam doença coronariana ou disfunção cardiovascular. Podem diminuir níveis de cortisol e aldosterona no plasma �ue
pode persistir por 8 horas, mimetizando uma síndrome adrenal, �ue é potencialmente perigosa, podendo evoluir para cho�ue.
Cetamina
✔É um anestésico de curta ação, �ue induz um estado dissociativo, alterando a percepção da realidade, no �ual o paciente
�ca inconsciente, mas pode parecer acordado, e não sente dor. Essa anestesia dissociativa promove sedação, amnésia e
imobilidade.
✔É bené�ca em pacientes com cho�ue hipovolêmico ou cardiogênico e em asmáticos pela estimulação simpática.
✔Empregada principalmente em crianças e idosos, em procedimentos de curta duração. Contudo, não é muito utilizada, pois
aumenta o �uxo sanguíneo cerebral e pode causar alucinações, com estado dissociativo, particularmente em jovens adultos.
Reações adversas
✔Depressão cardiovascular, respiratória e SNC, efeito excitatório na inibição e recuperação, supressão adrenocortical, soluço,
tosse, contratura muscular, alucinação, desorientação, delírio, hipotensão, aumento da pressão intracraniana, náusea e vômito.
Anestésicos inalatórios
✔São absorvidos pelos pulmões para a circulação sistêmica, causando depressão dose-dependente do SNC.
✔Anestésicos voláteis são halotano, en�urano, iso�urano, des�urano e sevo�urano e gasosos são óxido nitroso e xenônio.
✔Possuem índice terapêutico baixo, com risco de depressão cardíaca e respiratória grave, mas não existem antagonistas.
Anestésico inalatório ideal
✔Não in�amável, facilmente vaporizado sob condições ambientais, promove anestesia em baixa concentração inspirada,
baixa solubilidade sanguínea para promover rápidas mudanças na profundidade anestésica, estável sem conservantes,
compatível com os aparelhos anestésicos existentes, não ser irritante para as vias aéreas, ausência de alterações
cardiopulmonares, fornece miorrelaxamento, não é biotransformado, ausência de toxicidade renal e hepática e baixo custo.
Farmacocinética
✔Captado por troca gasosa nos alvéolos, dependendo da concentração alveolar e concentração inspirada.
✔A hiperventilação aumenta velocidade de indução da anestesia com anestésicos inalatórios �ue teriam início lento de ação.
✔A depressão da respiração por analgésicos opióides retarda o início da anestesia com anestésicos inalatórios.
✔O tempo para a recuperação da anestesia depende da velocidade de eliminação do anestésico do cérebro.
✔A ventilação é um mecanismo para acelerar a eliminação e recuperação.
✔A distribuição vai depender do coe�ciente de partição sangue-gás e débito cardíaco.
✔O coe�ciente sangue-gás, sai do meio gasoso, vai para o sangue e chega no SNC, mas apenas uma parte consegue passar por
esse processo, pois algumas partes podem �car no sangue, gerando menor potência medicamentosa, precisando aumentar a
dose. Se tem alta solubilidade no sangue tem potência menor, mas se tem baixa solubilidade no sangue tem potência maior.
Potência
✔É de�nida �uantitativamente como a concentração alveolar mínima capaz de promover o efeito (CAM), CAM alta é igual
a baixa potência, uma vez �ue precisa de uma concentração alta para produzir efeito, assim a dose e�caz média é E50. Assim,
�uando precisa de alta concentração tem potência baixa e �uando precisa de baixa concentração tem potência alta. Então,
�uanto mais lipossolúvel o anestésico, menor é a concentração necessária para produzir anestesia e, assim, maior a potência.
✔Fatores �ue podem aumentar a CAM e diminuir a potência são hipertermia, fármacos �ue aumentam as catecolaminas no
SNC e abuso crônico de etanol, en�uanto fatores �ue podem reduzir a CAM e aumentar a potência são aumento da idade,
hipotermia, sepse, anestésicos IV concomitantes e agonistas adrenérgicos α2, como clonidina e dexmedetomidina.
Halotano
✔Uso terapêutico como anestésico potente, mas é um analgésico relativamente fraco. Por isso, geralmente é coadministrado
com óxido nitroso, opióides e anestésicos locais.
✔É um potente broncodilatador e é biotransformado no organismo por oxidação em hidrocarbonetos tóxicos aos tecidos e
íon brometo, o �ue pode causar febre, anorexia, náusea, êmese e hepatite, assim não deve administrar em intervalos menores
do �ue 2 a 3 semanas, pois há alto potencial cancerígeno e hepatotóxico. Além disso, pode causar arritmias e hipertermia
maligna, causando rigidez muscular intensa, sendo necessário administrar dantroleno.
Iso�urano
✔Molécula estável, então não é hepato ou nefrotóxica e não induz arritmias.
✔Produz hipotensão dose-dependente e não é usado na indução inalatória, por odor pungente e estimula re�exo respiratório.
Des�urano
✔Início e recuperação rápidos em decorrência da baixa solubilidade no sangue, assim baixa volatilidade exige administração
por meio de vaporizador a�uecido. Não é usado na indução inalatória, por odor pungente e estimula re�exo respiratório.
✔É relativamente caro e raramente usado para manter anestesias longas, tem degradação mínima e toxicidade tecidual é rara.
Sevo�urano
✔Tem pungência baixa, com indução rápida sem irritar via aérea, isso é ade�uado para indução por inalação em pacientes
pediátricos. Tem início e recuperação rápidos decorrente da baixa solubilidade no sangue. É biotransformado no �ígado em
compostos não tóxicos. Os compostos formados no circuito anestésico podem ser nefrotóxicos se �uxo de ar fresco for baixo.
Óxido nitroso
✔Conhecido como gás hilariante, é um analgésico potente, mas um anestésico geral fraco. É fre�uentemente usado em
concentrações de 30 a 50% em combinação com oxigênio para analgesia, em particular na odontologia.
✔Não deprime respiração, nem produz relaxamento muscular. �uando coadministrado com outros anestésicos, tem efeito
moderado ou nulo no sistema cardiovascular ou aumento do �uxo de sangue cerebral. É o menos hepatotóxico dos inalatórios.
Toxicidade
✔Podem causar morte pela perda dos re�exos cardiovasculares e paralisia respiratória.
✔Nefrotoxicidade se usar e�urano e sevo�urano.
✔Hepatotoxicidade se usar halotano.
✔Hipertermia maligna se usar halotano, com rigidez muscular, ta�uicardia, hiperpotassemia e acidose metabólica.
Bloqueadores Neuromusculares
Introdução
✔São de ação periférica.
✔Fármaco �ue afeta o músculo es�uelético diminuindo otônus muscular. É usado para aliviar sintomas tais como espasmos
musculares, dor e hiperre�exia.
✔Classi�cados em relaxantes de ação central (seletivos no SNC) e relaxantes musculares de ação periférica ou blo�ueadores
musculares (atuam na �NM).
Junção neuromuscular
✔Sistema nervoso tem controle sobre contração muscular (placa motora ou junção neuromuscular). Acetilcolina é agonista
do receptor nicotínico, estimulando abertura do canal de sódio voltagem dependente, com níveis para alterar canais de cálcio.
✔Os blo�ueadores neuromusculares vão blo�uear a liberação de cálcio e conse�uentemente a contração muscular.
Bloqueadores neuromusculares
✔Atuam interferindo na transmissão a nível da junção neuromuscular e não têm atividade a nível do sistema nervoso central.
São fre�uentemente usados durante a cirurgia e nas Unidades de Cuidados Intensivos para inibir a contratilidade muscular.
✔Essas drogas permitem ao anestesiologista realizar a intubação orotra�ueal e facilitam a ventilação.
✔O agonista promove uma contração muscular rápida, mas não se solta facilmente, �ca ainda associada.
Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes (antagonistas)
✔Competem com a acetilcolina pelo receptor nicotínico, impedem a despolarização e inibem a contração muscular.
✔Sua ação pode ser desfeita aumentando a concentração de Ach na fenda sináptica, estratégia usada pelos anestesiologistas
através do emprego de inibidores da acetilcolinesterase, como neostigmina e edrofônio.
✔Uso como adjuvantes na anestesia cirúrgica. Farmacocinética com administração I.V, com absorção oral mínima, não
atravessa a barreira hematoencefálica, produzindo efeitos periféricos.
Tubocurarina
✔Fármaco com grande latência e duração de ação prolongada, causa liberação acentuada de histamina, �ue leva à hipotensão.
✔É excretada inalterada principalmente na urina, com efeitos prolongados na insu�ciência renal.
Atracúrio
✔Tem início e duração de ação intermediários, causa liberação de histamina, mas não causa efeitos cardiovasculares diretos.
✔Seu metabolismo é através de esterases plasmáticas e precisa de ajuste de dose na insu�ciência renal.
Cisatracúrio
✔4x mais potente, não causa liberação de histamina e não precisa de ajuste de dose na insu�ciência renal.
Mivacúrio
✔É uma droga com curta duração de ação, de aproximadamente 15 minutos.
✔Potencialmente útil para procedimentos rápidos.
Pancurônio
✔Tem início de ação lenta e longa duração de ação.
Vecurônio
✔Tem início de ação discretamente mais rápido e duração de ação mais curta (intermediária).
Rocurônio
✔Amina mono�uaternária com início de ação mais rápido entre adespolarizantes disponíveis clinicamente, como intubação.
Interações farmacológicas
✔Inibidores da acetilcolinesterase, pois potencializam a disponibilidade de acetilcolina, diminuindo o efeito do blo�ueador
neuromuscular, uma vez �ue blo�ueador e acetilcolina competem pelo mesmo local de atuação, pode ser usado na intoxicação.
✔Des�urano, anestésico halogenado inalatório, aumento a toxicidade do des�urano e diminuindo a e�cácia do blo�ueador.
✔Blo�ueadores dos canais de cálcio, inibindo despolarização e contração muscular.
✔Aminoglicosídeos, �ue são antimicrobianos.
Bloqueadores neuromusculares despolarizantes (agonistas)
Mecanismo de ação
✔Liga-se ao receptor nicotínico e age como acetilcolina (agonista), despolarizando a junção neuromuscular e permanecendo
ligado ao receptor por período de tempo relativamente longo, causando paralisia �ácida, pois contrai e relaxa rapidamente.
✔Fase I consiste na despolarização do receptor, já fase II consiste na resistência à despolarização.
Succinilcolina
✔Modo de ação como agonistas dos receptores nicotínicos, com duração de ação de 5-10 minutos e com uso na intubação
endotra�ueal rápida durante a indução anestésica, sendo considerada a mais efetiva.
✔Suas reações adversas são bradicardia, mais comum em crianças e após doses repetidas; hipercalemia, com elevação do
potássio alta e rapidamente; mialgia, �ue é comum, principalmente em jovens saudáveis �ue deambulam precocemente após a
cirurgia; ana�laxia; e hipertermia maligna, desencadeada pelo succinilcolina e uso é contraindicado em pacientes suscetíveis.
Antibacterianos
Introdução
✔São fármacos �ue atuam sobre infecções. Situações em �ue microrganismos provenientes da microbiota resistente ou do
ambiente se instalam e multiplicam em alguma parte do corpo, causando danos ao hospedeiro. A pele, sistema imunológico e
outros micro-organismos fazem parte da microbiota normal e são barreiras naturais contra as infecções. Assim, são produtos
capazes de destruir e suprimir a multiplicação ou crescimento de microrganismos.
✔Denomina-se antimicrobianos dois tipos de produtos:
1) Antibióticos: antimicrobianos produzidos por microrganismos, como bactérias e fungos. Exemplo penicilinas.
2) �uimioterápicos: antimicrobianos sintetizados em laboratório. Exemplo sulfas e �uinolonas.
Como funciona um antibacteriano ideal?
✔Ser ativo contra microrganismos invasores e inativo contra células do hospedeiro, apresentando uma toxicidade seletiva.
✔Ser e�ciente em baixas concentrações e ter baixos custos.
✔Ser especí�co para o microrganismo patogênico, ou seja, sem provocar a destruição da microbiota normal.
O que se deve conhecer antes de prescrever um antibacteriano?
✔Atingir o sítio da infecção em concentrações efetivas.
✔Buscar o agente causal, para veri�car a sensibilidade da�uele fármaco, para usarmos fármacos mais seletivos, a �m de evitar
danos à microbiota normal e à própria célula humana.
✔Analisar a gravidade, se precisamos começar imediatamente o tratamento, mesmo sem sensibilidade do antibiótico, pois
em casos mais graves começamos imediatamente de forma empírica en�uanto esperamos os resultados.
Como atuam os antibacterianos?
✔Os antibióticos são substâncias obtidas de bactérias ou fungos ou sintetizadas a partir de compostos �uímicos. São
empregados no tratamento e prevenção de infecções. Fatores como sensibilidade, baixo custo, especi�cidade e o �uanto
atingiu o sítio de infecção podem in�uenciar na escolha do fármaco.
✔Os antibióticos podem promover dois tipos de ação:
1) Bactericidas: destrói a célula.
2) Bacteriostáticas: impede a multiplicação.
Espectro de ação
✔Refere à diversidade de organismos afetados pelo agente. Em geral são de estreito ou amplo espectro, como gram +, gram -,
protozoários e vírus. Abaixo há exemplos de diferentes drogas antimicrobianas, classi�cadas de acordo com espectro de ação.
CIM – concentração inibitória mínima (μg/mL)
✔ É a concentração de antimicrobiano necessária para inibir o crescimento bacteriano.
✔ Menor CIM = maior a potência.
CBM – concentração bactericida mínima
✔É a concentração de antimicrobiano necessária para eliminar as células bacterianas.
✔ Menor CBM = maior a potência.
Tratamento empírico
✔Baseado nas informações fornecidas na consulta, as �uais vão indicar a urgência do início do tratamento e orientar a
escolha inicial do antimicrobiano ade�uado ao caso. O tratamento empírico não dispensa, contudo, da coleta de amostra para
cultura antes do início da antibioticoterapia empírica. A coleta deve ser feita para todos os casos, mas na prática é di�ícil pelo
custo.
Critérios para escolha de antimicrobiano ade�uado
✔Menor toxicidade; via de administração mais ade�uada; menor indução de resistência, como evitar tratamento empírico;
penetração em concentração e�caz no sítio da infecção, assim não é apenas entrar, é estar presente em concentração efetiva;
posologia mais cômoda e menor custo.
Indicação do uso de associação de antimicrobianos
✔Infecções graves com tratamento empírico; prevenção à resistência de micro-organismos e cepas resistentes hospitalares.
Mecanismos básicos de ação dos antimicrobianos
1. Ruptura da parede celular bacteriana.
2. Inibição da síntese das proteínas bacterianas, com efeito bactericida ou bacteriostático a depender da proteína.
3. Destruição da membrana celular ou interferência com sua função, pois podem inibir a manutenção da membrana,
provocandolise e morte bacteriana e podendo in�uenciar na sensibilidade das membranas.
4. Interrupção da síntese do ácido nucléico, inibindo a síntese de RNA e DNA, com efeitos bacteriostáticos.
5. Interferência no metabolismo normal.
Antibacterianos Betalactâmicos
✔Faz parte dos inibidores da síntese da parede celular e são bactericidas, ou seja, atuam destruindo a célula. A respeito do
anel betalactâmico, o antibiótico tem a�nidade por proteínas da parede celular bacteriana (PLP), levando sua destruição, por
inibição da produção de peptidoglicano, levando a morte celular por ruptura do e�uilíbrio osmótico do microorganismo. Se
o mecanismo de ação atua na parede, não há atividade contra micro-organismos sem parede, como Chlamydia e Mycoplasma.
São classi�cados como penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos, monobactâmicos e inibidores betalactamases.
1) Penicilinas
Mecanismo de ação
✔Interferem na síntese do peptidoglicano da parede celular bacteriana, após ligação com a proteína ligadora da penicilina
(PLP- transpeptidases e carboxipeptidases), essa proteína permite a integridade estrutural da membrana. Atuam durante a
síntese de uma nova parede de celular (mitose), impedindo na síntese de peptidoglicano pela PLP, formando parede frouxa,
provocando lise bacteriana, por aumento da pressão interna. O evento bactericida �nal consiste na inativação de um inibidor
das enzimas autolíticas na parede celular, o fator inibidor de autolisinas, levando à lise da bactéria.
Estrutura Central
✔Ácido Penicilânico, por agirem na formação da parede bacteriana, é necessário �ue a bactéria esteja em fase de proliferação
e reprodução e por isso, não se deve associar a uma droga bacteriostática, �ue inibe o crescimento.
1.1) Benzilpenicilinas ou penicilinas naturais
Penicilina G benzatina
✔Meia-vida longa de depósito, uso intramuscular, com ação e meia-vida de em média 20 dias, de penetração ruim no SNC.
✔Uso em infecções longas ou pro�laxia; infecções por Streptococos, Enterococos, Neisseria (meningococo) e anaeróbios
(treponemas); tratamento da sí�lis, ine�caz na neurosí�lis; pro�laxia da febre reumática; e não e�caz contra Staphylococcus.
Penicilina cristalina
✔Uso endovenoso, com meia-vida curta de 30 a 40 minutos, com ação 4-6 horas, distribui no organismo e ultrapassa a BHE.
✔Uso em infecções agudas; infecções por Streptococos, Enterococos, Neisseria (meningococo) e anaeróbios (treponemas);
neurosí�lis, erisipela, faringoamigdalites e tétano; na pneumonia ad�uirida na comunidade e miningites (Streptococcus
pneumoniae); não é e�caz contra Staphylococcus.
Penicilina G procaína
✔Uso intramuscular, a associação com procaína aumenta o tempo de ação, em 12 horas.
Penicilina V
✔Uso via oral, com ação de 6 horas, sendo usada como terapêutica se�uencial oral na substituição das penicilinas
parenterais.
1.2) Penicilinas semissintéticas
✔Principal para tratamento de pneumonia (?).
Aminopenicilinas
✔Espectro de ação mais amplo �ue benzilpenicilinas, boa absorção oral e parenteral e são bem tolerados por recém-nascidos.
- Amoxicilina
✔A absorção por via oral é melhor do �ue a da ampicilina, sendo utilizada com intervalos de 8 horas.
✔Uso em faringoamigdalite estreptocócica; otite média aguda; pneumonia comunitária pneumocócica; H. Pylori; e infecções
respiratórias por Haemophilus in�uenzae e Moraxella catarrhalis, devendo associar com clavulanato.
- Ampicilina
✔Meia-vida curta, com ação por 6 horas.
✔Boa distribuição em todos os compartimentos orgânicos, como LCR, lí�uido pleural, articulações e �uidos peritoneais.
✔Uso em infecções por enterococos; listeria monocytogenes; meningite meningocócica, como opção à penicilina natural;
endocardite por Streptococcus viridans e S bovis, como opção à penicilina natural; não usar empiricamente em infecções
suspeitas por bactérias Gram, como E. coli, Salmonela spp e Sigella spp; indicada se apresentar sensibilidade em antibiograma.
1.3) Penicilinas resistentes às penicilinases/betal actamases
Oxacilina
✔Disponível apenas para uso endovenoso e intramuscular, atingindo concentrações no LCR. Opção contra Staphylococcus,
sendo resistente à ação das betalactamases das Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MSSA). Assim, tem uso no
tratamento de infecções por esta�lococos produtores de penicilinase, sensíveis à droga.
1.4) Penicilinas de espectro ampliado
✔Ampliar a cobertura contra os bacilos gram-negativos, como pseudomonas aeruginosa, usado em infecções hospitalares.
✔Divide em 2 grupos, carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina) e ureidopenicilinas (mezlocilina, piperacilina, azlocilina).
Combinação de beta-lactâmicos e inibidores de betalactamases
✔Visam restaurar o efeito antibacteriano das penicilinas.
✔Betalactamases produzidas por S aureus, H. in�uenzae, M. catarrhalis e Klebsiella spp.
✔Associações mais fre�uentes são amoxicilina e clavulanato; ampicilina e sulbactam; piperacilina e tazobactam.
1) Amoxicilina e clavulanato (VO e EV): uso em infecções por mordeduras humanas e animais; otite média aguda; sinusite
bacteriana aguda e infecções pulmonares.
11) Ampicilina e sulbactam (EV): infecções intra abdominais leves, infecções obstétricas e ginecológicas, infecções de pele e
tecido subcutâneo e infecções por Acinetobacter baumannii.
111) Piperacilina e tazobactam (EV): infecções hospitalares por bacilos Gram -, como pseudomonas e anaeróbios.
Principais efeitos colaterais relacionados às penicilinas
- Reações de hipersensibilidade
✔Geralmente apresentam pouca toxicidade, mas reações de hipersensibilidade são fre�uentes, em até 8% dos pacientes.
✔Podem variar desde uma simples urticária até cho�ue ana�lático.
✔É mais comum com as benzilpenicilinas, entretanto, pode ocorrer com �ual�uer penicilina.
✔O teste cutâneo não impede a ocorrência do cho�ue ana�lático uma vez �ue este não é dose dependente. A penicilina deve
ser administrada em instituições de saúde pela possibilidade de reação grave. Não deve ser administrada em farmácia.
- Manifestações cutâneas
✔Eritema difuso, rash cutâneo, placas urticariformes, até raramente a síndrome de Stevens Johnson. Estas reações geralmente
são tardias e ocorrem em 1 a 10% dos pacientes, podem ser acompanhadas por eosino�lia e febre. As aminopenicilinas são as
mais associadas com estas reações dermatológicas.
- Toxicidade Renal
✔Nefrite intersticial alérgica pode ocorrer, fre�uente com oxacilina, cursando com febre, rash, eosino�lia e hematúria.
Convulsões podem ocorrer com altas doses de penicilinas �uando na presença de insu�ciência renal, essas convulsões são
refratárias aos anticonvulsivantes e cessam apenas com a retirada do antimicrobiano. A reversão do �uadro renal ocorre com a
rápida suspensão do medicamento, mas o seu uso mantido pode levar a insu�ciência renal irreversível, devido à toxicidade.
Resistência à penicilinas
✔Bactérias desenvolvem resistência às penicilinas por mecanismo de inativação enzimática da penicilina por betalactamases,
�ue destroem anel beta-lactâmico e inativa antibiótico; redução da permeabilidade da parede celular bacteriana à penicilina;
alteração conformacional nas proteínas de ligação de penicilina (PLP) na parede celular; e geração do fenômeno de tolerância.
2) Cefalosporinas
✔São antimicrobianos ß-lactâmicos de amplo espectro e semelhantes às penicilinas, sendo mais resistentes à betalactamase,
de amplo espectro. Seu mecanismo de ação também afeta parede celular semelhante ao da penicilina. Assim, são semelhantes
às penicilinas, na estrutura, espectro de ação e farmacocinética. São classi�cadas em gerações, �ue se referem à atividade
antimicrobiana e características farmacocinéticas e farmacodinâmicas.
Primeira geração
✔Uso clínico semelhante às penicilinas. São ativas contra cocos gram +, E. coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae
ad�uiridos na comunidade. Podem ser usadas durante a gestação. Exemplos são cefalotina (IV) e cefazolina (IV/IM). Além
disso, cefalexina e cefadroxila (VO), possuem meia-vida mais longa, com doses mais espaçadas. Não usar em infecção do SNC.
✔ Indicaçõesem caso de infecções por S. aureus sensíveis à oxacilina e estreptococos; infecções de pele, partes moles, faringite
estreptocócica; infecções do trato urinário não complicadas, principalmente durante a gravidez; pro�laxia em várias cirurgias
pela baixa toxicidade, espectro de ação, baixo custo e meia vida; não devem ser prolongada, a cefazolina.
Segunda geração
✔Atividade contra H. in�uenzae, M catarrhalis, Neisseria, in vitro contra enterobactérias. Cefuroxima, Cefoxitina e cefaclor.
- Cefuroxima: infecções respiratórias ad�uiridas na comunidade, sem agente etiológico identi�cado; meningite por H.
in�uenzae, N. meningitidis e S. pneumoniae, mas as de 3ª geração são usualmente preferidas nesses casos; pneumonias,
infecções urinárias, infecções de pele, sinusite e otites médias, com uso de cefuroxima e cefaclor.
- Cefoxitina (cefamicina): infecções intra-abdominais; infecções pélvicas e ginecológicas; infecções do pé diabético; infecções
mistas, por anaeróbio e aeróbio, de tecidos moles; e na pro�laxia de cirurgias colorretais.
Terceira geração
✔Cefotaxima, ce�riaxona, ce�azidima (IM/IV). São mais potentes contra bacilos gram – facultativos. Assim, tem atividade
superior contra S. pneumoniae, S. pyogenes e outros estreptococos. Com exceção da ce�azidima, apresentam atividade
moderada contra os S. aureus sensível à oxacilina. Somente a ce�azidima tem atividade contra P. aeruginosa.
✔Indicações para uma variedade de infecções por bacilos gram, ad�uiridas no ambiente hospitalar, dentre elas, infecções de
feridas cirúrgicas, pneumonias e infecções do trato urinário complicadas.
�uarta geração
- Cefepima (IV)
✔Conservam ação sobre bactérias gram -, com atividade antipseudomonas, e têm atividade contra cocos gram +, como
esta�lococo sensível à oxacilina. Atravessa meninge in�amada, são resistentes às ß-lactamases e pouco indutoras da produção.
✔Indicações na atividade antipseudomonas, tem sido usada em pneumonias hospitalares, infecções do trato urinário graves e
meningites por bacilos gram. Esta droga faz parte do es�uema empírico usado nos pacientes granulocitopênicos febris.
Principais efeitos colaterais
✔Em geral, são antimicrobianos com boa tolerabilidade. Causa trombo�ebite em 1 a 5% e hipersensibilidade em 5 a 16% nos
pacientes com antecedente de alergia às penicilinas e 1 a 2,5% nos pacientes sem este antecedente. A ana�laxia é muito rara.
Nos pacientes com história de reação de hipersensibilidade grave às penicilinas, o uso das cefalosporinas deve ser evitado.
Eosino�lia e neutropenia são raramente observadas, além disso são pouco nefrotóxicas e hepatotóxicas.
3) Carbapenens
✔Apresentam amplo espectro de ação em infecções sistêmicas e são estáveis à maioria das ß– lactamases. Não são absorvidos
por via oral, devendo ser administrados por via EV ou IM. Possuem boa penetração em tecidos abdominais, respiratórios, bile,
trato urinário, LCR e órgãos genitais. Meropenem é um pouco mais ativo contra bactérias gram-negativas e não apresenta
nefrotoxicidade, já imipenem apresenta atividade pouco superior contra gram-positivos. Em geral, são usados no tratamento
de infecções em �ue exista suspeita de microbiota aeróbia e anaeróbia ou infecções causadas por organismo multirresistente.
✔Indicações no tratamento de pacientes graves com infecção abdominal; infecções do sistema nervoso central; pneumonia;
infecção de pele e partes moles; infecção do trato urinário e infecção ginecológica.
Efeitos colaterais
✔São bem tolerados, pode haver aumento de transaminases; alterações hematológicas, como trombocitose e eosino�lia;
reações gastrintestinais, como náuseas e vômitos; e reação cruzada em pacientes alérgicos à penicilina em 1,2% dos casos.
4) Monobactans
✔Não é absorvido por via oral devendo ser administrados por via EV ou IM. Tem boa distribuição tecidual e penetra na
maior parte dos tecidos.
✔Indicações clínicas são associadas à sensibilidade das enterobactérias ao aztreonam, sendo usada para infecções do trato
urinário; bacteremias; infecções pélvicas; infecções intra-abdominais; infecções respiratórias. É uma alternativa útil aos
aminoglicosídeos por não ser nefro ou ototóxico, assim como às penicilinas e cefalosporinas, nos pacientes alérgicos.
Mantém-se ativo em meios ácidos, sendo uma opção no tratamento de abscessos.
Quinolonas
✔De estreito espectro usado em infecções urinárias, como ácido nalidíxico.
✔Fluor�uinolona tem aumento do espectro, contra bacilos gram negativos e boa atividade contra certos cocos gram
positivos.
✔Pouca ou nenhuma ação sobre Streptococcus spp, Enterococcus spp e anaeróbios.
✔Desenvolvimento das novas �uinolonas, como levo�oxacina, gati�oxacina e moxi�oxacina e gemi�oxacina. É importante
destacar �ue elas têm espectro de ação contra a maioria dos bacilos gram negativos, superponível ao das �uor�uinolonas.
Entretanto, nenhuma é mais potente contra P. aeruginosa �ue a cipro�oxacina.
Mecanismo de Ação
✔Inibem a atividade da DNA girase ou topoisomerase IV, enzima essencial à sobrevivência bacteriana. Ao inibir essa
enzima, há �uebra do DNA, deixando pontas soltas e a molécula de DNA passa a ocupar grande espaço no interior da bactéria
e suas extremidades livres provocam síntese descontrolada de RNA mensageiro e de proteínas, determinando a morte das
bactérias.
Indicações clínicas
1) Trato genitourinário
✔Ácido nalidíxico usado em infecções baixas do trato urinário, mas há muitas cepas resistentes a eles.
✔Fluor�uinolonas usadas em pielonefrites complicadas e prostatites.
2) Trato gastrintestinal
✔Todas as bactérias causadoras de gastroenterites, como salmoneloses, com alta concentração do fármaco nas fezes.
3) Trato respiratório
✔Infecções de vias aéreas superiores, em �ue cipro�oxacina não é indicada.
✔Exacerbação aguda das bron�uites crônicas onde predominam os bacilos gram-negativos.
✔Pneumonia ad�uirida na comunidade, usa-se novas �uinolonas, devido ao seu espectro de ação contra pneumococos.
✔Pneumonias atípicas causadas por Legionella spp. e Mycoplasma spp. e Chlamydia pneumoniae.
4) Osteomielites/ Partes moles/ Ação contra micobactérias
Efeitos colaterais
✔Trato gastrointestinal, com anorexia, náuseas, vômitos e desconforto abdominal.
✔Sistema nervoso central, com cefaléia, tontura, insônia e alterações do humor.
✔Alergias e reações cutâneas.
✔Alterações nos níveis de glicemia, sobretudo em pacientes idosos e diabéticos.
✔Artropatias e erosões de cartilagem em animais jovens, com uso prolongado e altas doses, limitando uso em crianças.
✔A segurança das �uinolonas na gravidez ainda não foi estabelecida, embora nos casos observados não tenha sido relatado
aumento de teratogenicidade e, como são eliminadas pelo leite, o uso deve ser evitado em paciente �ue esteja amamentando.
Aminoglicosídeos
Mecanismo de Ação
✔Ligam-se à fração 30S dos ribossomos, inibindo a síntese proteica ou produzindo proteínas defeituosas. Para atuar, deve
ligar-se à super�ície da célula bacteriana e ser transportado através da parede por processo dependente de energia oxidativa.
✔A atividade bactericida está relacionada ao pico sérico, assim �uanto maior a concentração mais rápido e maior o efeito
bactericida, matando a célula. Desse modo, depende da concentração máxima do fármaco (Cmáx) acima da concentração
inibitória mínima do microrganismo (CIM). Para os aminoglicosídeos, a Cmáx é de 8 a 10 vezes a CIM.
✔Exibem efeito pós-antimicrobiano (EPA), �ue é supressão bacteriana continuada após a concentração do antimicrobiano
cair abaixo da CIM, então mesmo �ue pare de administrar a dose, a concentração restante no sangue ainda é efetiva. Assim,
�uanto maior a dosagem, mais longo o EPA. Por isso, uma dose diária é preferível devido ao risco de nefropatia.
Amicacina, gentamicina, estreptomicina
✔Pouco absorvíveis por via oral, utilizados somente para a descontaminação da �ora intestinal, a exemplo da neomicina, �ue
tem uso tópico ou por administração oral, usada somente para ação localizada em infecções intestinais.
✔Importante atividade bacteriostática residual, de uso concomitantecom ß-lactâmicos.
✔Baixa penetração no LCR, exceto em recém-nascidos.
✔Eliminados �uase �ue inalterados por �ltração glomerular.
Indicações clínicas
✔Infecções graves por bacilos gram-negativos aeróbicos. Além de septicemia, infecção do trato urinário, endocardite,
infecção respiratória, infecção intra-abdominal, meningite em recém-nascidos, infecção ocular, osteomielite e infecção de
articulações. Assim, há grande atividade contra cocos gram-negativos aeróbios, bactérias gram-positivas e micobactérias.
Resistência bacteriana aos aminoglicosídeos
✔Alteração dos sítios de ligação no ribossomo e na permeabilidade e modi�cação enzimática da droga. A resistência
durante tratamento é rara. Antagonismo com cloranfenicol diminui o transporte, pois impede a entrada de aminoglicosídeo
na célula.
Efeitos adversos
1) Nefrotoxicidade
✔Reversível com interrupção do tratamento, manifesta após 7-10 dias de tratamento. Fatores de risco são uso concomitante
de outra droga nefrotóxica, idade avançada, doença hepática subjacente, uso prévio de aminoglicosídeo e estado hipovolêmico.
Se houver mudança na taxa de compostos nitrogenados ou na taxa de �ltração glomerular, interrompe o medicamento rápido.
2) Ototoxicidade
✔É irreversível e relativamente incomum, mas é importante por sua irreversibilidade, podendo ocorrer mesmo após a
interrupção da droga. Por isso, deve-se evitar a administração desses fármacos, principalmente em crianças.
3) Paralisia neuromuscular
✔Complicação raras, com absorção de altas doses ou de infusões rápidas. Estão mais susceptíveis os �ue usaram curarizantes,
cursando com miastenia gravis, hipocalcemia, hiperfosfatemia e botulismo. O tratamento é feito com gluconato de cálcio.
Macrolídeos
Mecanismo de Ação
✔Inibição da síntese proteica dependente de RNA, pela ligação em receptores localizados na porção 50S do ribossomo,
particularmente na molécula 23S do RNA, impedindo as reações de transpeptidação e translocação.
Azitromicina (VO/IV)/ Eritromicina (VO)/ Claritromicina (VO/IV)
✔O efeito bacteriostático prevalece com dose menor, sendo o efeito �ue impede �ue a célula bacteriana se multipli�ue.
En�uanto, o efeito bactericida prevalece com dose maior, sendo o efeito �ue destrói a célula bacteriana.
✔Azitromicina usada em dose única e claritromicina por 2 vezes ao dia, apresentam menos intolerância gástrica. En�uanto, a
eritromicina necessita de 4 administrações diárias.
✔Têm boa penetração tecidual, mas não têm boa penetração em meninges, tecido ósseo e lí�uido sinovial. São ativos contra
infecção do trato respiratório, exemplo do Streptococcus pneumoniae, suscetível à eritromicina, Haemophilus spp, Moraxella
catarrhalis e patógeno de pneumonia atípica, tipo Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.
✔Azitromicina é preferível à claritromicina em caso ambulatorial com pneumonia ad�uirida na comunidade e comorbidade,
como DPOC. En�uanto, a eritromicina não tem atividade contra a H. in�uenzae. Assim, em geral, são ativos contra
gram-positivos, incluindo Staphylococcus aureus, exceto o Staphylococcus aureus resistente à meticilina, e estreptococos.
Indicações clínicas
✔Usado como alternativa terapêutica em paciente alérgico à penicilina, nas infecções do trato respiratório por
streptococcus, pneumonia por S. pneumoniae, prevenção de endocardite após procedimento odontológico, infecções
super�ciais de pele por Streptococcus pyogenes, pro�laxia de febre reumática com faringite estreptocócica, e alternativa rara
no tratamento da sí�lis. Assim, �uando há resistência às penicilinas, uma das alternativas são os macrolídeos.
✔São primeira escolha no tratamento de pneumonias por bactérias atípicas, como Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila e Chlamydia spp.
Efeitos colaterais
✔Cólica abdominal, náusea, vômito e diarreia, hepatite colestática com febre, dor abdominal, eosino�lia,
hiperbilirrubinemia e elevação de transaminases, como eritromicina, comum em adultos e gestantes. Raramente ocorrem
reações alérgicas graves.
Resistência bacteriana
✔Diminuição da permeabilidade celular ao antimicrobiano, além da alteração no sítio receptor da porção 50S do ribossomo
e inativação enzimática.
Cloranfenicol
Mecanismo de Ação
✔Inibição da síntese proteica dependente de RNA, pela ligação em receptores localizados na porção 50S do ribossomo,
impedindo as reações de transpeptidação e translocação.
✔Uso oral e parenteral, de amplo espectro para gram negativos, gram positivos e ri�uétsias. Seu uso é hospitalar, restrito a
infecções complicadas, pois mesmo em poucas doses é tóxico. Tem efeito bacteriostático e bactericida para H. in�uenzae.
✔Resistência mediada por plasmídeo, com produção de corafenicol acetiltransferase e ampla distribuição no LCR.
Reações adversas
✔Pancitopenia, eliminação inade�uada em RN acarretando síndrome do bebê cinzento com 40% mortalidade, concentração
plasmática deve ser monitorada, reação de hipersensibilidade e distúrbio gastrointestinal com alteração da microbiota normal.
Indicações
✔Deve ser reservado para uso de infecções graves, onde o bene�ício do fármaco supere o risco da reação hematológica, como
infecções por H. in�uenzae resistente a outros fármacos e meningite onde penicilina não possa ser usada, além de conjuntivite
bacteriana com uso tópico e febre tifóide associado ao uso de cipro�oxacina e amoxicilina.
Glicopeptídeo
Mecanismo de Ação
✔Inibem síntese da parede celular bacteriana, síntese do peptideoglicano, altera permeabilidade da membrana
citoplasmática e interfere na síntese de RNA citoplasmático. Efeito é bactericida, mas pode interferir na ação do crescimento
do RNA.
Indicações clínicas
1) Vancomicina
✔Endovenoso, com boa distribuição na maioria dos tecidos, usada como alternativa aos beta-lactâmicos em alérgicos e
alternativa em infecções por esta�lococos resistentes à oxacilina (penicilina), como infecção em prótese, endocardite,
meningite pós-neurocirúrgica e peritonite pós-diálise peritoneal. Nas infecções causadas por cepa de esta�lococos sensível à
oxacilina, esta deve ser a droga de escolha pela maior potência e menor toxicidade �uando comparada com os glicopeptídeos.
2) Teicoplanina
✔Intramuscular e endovenoso (bolus), com meia-vida prolongada. Similar à vancomicina com a vantagem do intervalo, da
via de administração e menor toxicidade. Usada em caso de reação alérgica grave à vancomicina, mas não apresenta reação
alérgica cruzada. Além disso, a teicoplanina não tem atividade contra bacilos gram-negativos, fungos e micobactérias.
Efeitos adversos
✔Vancomicina causa febre, calafrio e �ebite. Além de leucopenia reversível com a retirada, ototoxicidade e nefrotoxicidade.
✔Teicoplanina causa reações cutâneas, disfunções hepáticas transitórias e dor no local da injeção. As vantagens são meia-vida
mais longa e possui duas vias de administração, intramuscular e intravenosa.
Interferências no metabolismo normal
✔Agentes �ue interferem no metabolismo do folato.
✔Se for essencial para a vida tem efeito bactericida, e se for essencial para multiplicação celular tem efeito bacteriostático.
1) Sulfonamidas
✔Efeito bacteriostático, por via oral, intravenosa e tópica, e espectro antibacteriano. O metabólito �ue deixa de ser formado
é o folato, pela inibição da formação do ácido di-hidrofólico. O folato é essencial para a formação de purinas, �ue são bases
nitrogenadas, por isso o DNA não vai ser formado plenamente.
✔Usadas em infecções do trato urinário por Enterobacteriaceae e Nocardia, em pneumonia por Pneumocystis carinii e
pacientes com AIDS, e em �ueimaduras, com uso de sulfadiazina de prata de uso tópico.
Resistência
✔Bactérias �ue podem obter folato do ambiente, alteração da diidropteroato sintetase, menor permeabilidade ao fármaco e
maior produção do substrato natural, PABA.
Exemplos
✔Sulfametoxazol e sulfadiazina.
Reações adversas
✔Cristalúria, hipersensibilidade como urticária, angioedema ou síndrome de Stevens-Johnson, anemia hemolítica,
trombocitopenia e granulocitopenia, �ue são raras, dependem de doses elevadas.Contraindicações
✔Crianças menores de 2 meses pois não conseguem eliminar por completo, e gestantes pelo efeito teratogênico.
✔Interação com varfarina (anticoagulante) e metotrexato (�uimioterápico).
2) Trimetoprima (VO)
✔Efeito bacteriostático �uando associada sulfametoxazol ou cotrimoxazol. O uso da trimetoprima é sempre associado a uma
sulfonamida, justamente para aumentar a resistência ao sulfametoxazol.
✔Tem administração oral e espectro antibacteriano semelhante ao das sulfonamidas.
Resistência
✔Alteração da dihidrofolato redutase, nos casos de bactérias gram negativas.
✔Menor permeabilidade ao fármaco.
Reações adversas
✔De�ciência de ácido fólico, com leucopenia e granulocitopenia.
Trimetoprima e Sulfametoxazol
Antibacterianos - Tuberculose
Introdução
✔A tuberculose é uma doença grave, mas curável em praticamente todos os casos, em pessoas com bacilos sensíveis aos
medicamentos antituberculose (antiTB), desde �ue obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e �ue haja a
ade�uada operacionalização do tratamento. Nesse contexto, o tratamento ade�uado envolve evitar persistência bacteriana e
desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando cura do paciente. Assim, reduz fontes de infecção e impacto da doença
na comunidade. Desse modo, o tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária, pois interrompe a cadeia de transmissão.
Mycobacterium tuberculosis
✔Características do Mycobacterium tuberculosis, importantes para o tratamento �uimioterápico, são aerobiose estrita,
multiplicação lenta e alta proporção de mutantes resistentes.
✔Necessidade de oxigênio para o metabolismo. O patógeno pode ser encontrado no macrófago, �ue é um meio ácido e
pouco oxigenado, gerando crescimento lento, então precisa de fármacos �ue penetrem o macrófago e atuem ali. Ademais, o
patógeno também pode ser encontrado em lesões caseosas e fechadas, �ue são áreas com pH ácido ou neutro, assim deve
acumular O2 proveniente do metabolismo tecidual, então precisa de fármacos �ue penetrem as lesões e evitem recaídas.
Assim, o crescimento é intermitente, mas pode ser persistente e ter recaída e recidiva, mesmo sem contato novamente com o
patógeno.
✔Com li�uefação ou esvaziamento da lesão caseosa, bacilo se encontra na parede da cavidade, �ue tem condições ideais para
sua multiplicação, pela boa oferta de oxigênio, pH neutro e presença de nutrientes, desenvolvendo crescimento rápido. Nas
lesões, há grandes populações bacilares, se tratadas inade�uadamente, causam falência do tratamento por bacilos resistentes.
Atuação dos medicamentos antiTB difere conforme o metabolismo bacilar
✔Na população intramacrofágica, agem fármacos �ue melhor se difundem no meio intracelular e em pH ácido, como
rifampicina, pirazinamida e etambutol. Nas lesões caseosas fechadas, fármaco mais efetivo é a rifampicina, sendo a ação da
isoniazida lenta e demorada. Na lesão cavitária, rifampicina, isoniazida e estreptomicina são efetivas e atuam em pH neutro.
Fármacos
1) Isoniazida (h)
✔Atividade exclusiva contra micobactérias, com estreito espectro de ação, é capaz de inibir a ação do ácido micólico por
ação bactericida. Assim tem efeito bactericida �uando destrói os microorganismos em divisão e efeito bacteriostático �uando
inibe o crescimento dos microorganismos em repouso. Assim, é efetiva contra microorganismos intracelulares, uma vez �ue
passa livremente para o interior das células.
✔Farmacocinética: bem absorvida pelo TGI; distribuição ampla, incluindo LCR; penetra bem nas lesões caseosas necróticas;
metabolismo hepático por acetilação; e eliminação renal.
✔Farmacodinâmica: inibe a síntese de ácidos micólicos, constituintes importantes da parede celular das micobactérias.
✔Reações adversas: erupções cutâneas alérgicas são comuns, além de febre, hepatotoxicidade, sintoma artrítico e vasculite.
✔Interações: diminuem o metabolismo da fenitoína, etossuximida e carbamazepina, o �ue leva ao risco de toxicidade.
✔Resistência: redução da penetração do fármaco nas micobactérias.
2) Rifampicina (r)
✔Ativo para as micobactérias, maioria das bactérias gram-positivas e muitas gram-negativas. Eles entram nas células
fagocíticas e destrói microorganismos intracelulares, incluindo bacilo da tuberculose. Assim, tem ação bacteriostática.
✔Farmacocinética: administrada oralmente; ampla distribuição; �ca com coloração laranja à saliva, escarro, lágrimas e suor;
alcança de 10%-40% concentração sérica no LCR; metabolismo hepático; e eliminada na urina e bile.
✔Farmacodinâmica: liga-se e inibe RNA-polimerase dependente de DNA nas células procarióticas, assim acaba interferindo
na formação do DNA e do RNA.
✔Reações adversas: erupção cutânea, febre, distúrbio gastrointestinal e lesão hepática com icterícia, avalia-se função
hepática.
✔Interações: indutor enzimático e aumento do metabolismo, varfarina, corticoide, opióide, hipoglicemiante e contraceptivo.
✔Resistência: alteração �uímica na RNA-polimerase.
3) Etambutol (e)
✔Efeitos sobre micobactérias; ação bactericida, pois inibe incorporação de ácido micólico à parede celular de micobactérias,
além disso também tem ação bacteriostática, impedindo a multiplicação, com mecanismo pouco esclarecido.
✔Farmacocinética: estreito espectro de ação; administrada oralmente; ampla distribuição; concentrações terapêuticas no
plasma e LCR; metabolismo hepático; e eliminação pela urina, com meia-vida de 3-4 horas.
4) Pirazinamida (z)
✔Tuberculostática em pH ácido e efetivo para microrganismos intracelulares. Seu metabólito, ácido propiônico, reduz o pH
para um nível �ue impede o crescimento do microrganismo, o fármaco tem concentrações bacteriostáticas ou bactericidas de
acordo com a dose e susceptibilidade do microorganismo.
✔Farmacocinética: administrada oralmente; ampla distribuição, concentrações terapêuticas no plasma e LCR; e eliminação
pela urina, com meia-vida de 3-4 horas.
✔Efeitos adversos: gota, distúrbios do trato gastrintestinal, mal-estar e febre, avalia-se função hepática.
5) Cicloserina (Terizidona)
✔Usado �uando outros fármacos falham; tem largo espectro; é hidrossolúvel e destruída pelo pH ácido; age inibindo
competitivamente a síntese da parede celular bacteriana; e é administrado por via intramuscular.
✔Farmacocinética: ampla distribuição; concentrações terapêuticas no plasma e LCR; e eliminação pela urina.
✔Efeitos adversos: irritabilidade; cefaleia; depressão; convulsões e psicose.
Escolha do melhor tratamento
✔Levando-se em consideração o comportamento metabólico e a localização do bacilo, o es�uema terapêutico
antituberculose deve atender a três grandes objetivos:
1) Ter atividade bactericida precoce: capacidade de matar o maior número de bacilos, o mais rápido possível, diminuindo a
infectividade e a transmissibilidade, associada a isoniazida, estreptomicina e rifampicina.
2) Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes: capacidade evitar a seleção de bacilos resistentes, por meio da
utilização de es�uemas terapêuticos com diferentes fármacos antiTB simultaneamente.
3) Ter atividade esterilizante: capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de uma lesão, a ade�uada esterilização de
uma lesão é a �ue impede a recidiva da tuberculose após o tratamento.
Período de transmissibilidade após início do tratamento
✔Na prática, �uando o paciente não tem história de tratamento anterior, nem outros riscos conhecidos de resistência,
pode-se considerar �ue, após 15 dias de tratamento e com melhora clínica, o paciente pode ser considerado não infectante.
Devido a resistência bacteriana, recomenda-se �ue seja também considerada a negativação da baciloscopia.
Regime terapêutico
✔Regime ambulatorial, mas a hospitalização é recomendada em casos especiais e de acordo com prioridades, �ue são
meningoencefalite tuberculosa; intolerância aos medicamentos antiTB incontrolável em ambulatório; estado geral �ue não
permita tratamento em ambulatório; intercorrências clínicas e cirúrgicas relacionadas ou não à tuberculose, �ue necessitem de
tratamento e procedimento em unidadehospitalar; e casos em situação de vulnerabilidade social.
Esquema de tratamento da tuberculose
✔Compreende duas fases, �ue são intensiva ou de ata�ue, com objetivo de reduzir rapidamente a população bacilar e a
eliminação dos bacilos com resistência natural a algum medicamento, reduz contágio e usa-se fármacos bactericidas; e
manutenção, com objetivo de eliminar bacilos latentes ou persistentes e redução da possibilidade de recidiva da doença. Nessa
fase, são associados dois medicamentos com maior poder bactericida e esterilizante.
1) Es�uema básico para o tratamento de adultos e adolescentes (≥ 10 anos): 2 meses de tratamento intensivo com Rifampicina
(R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z) e Etambutol (E) e 4 meses de manutenção com Rifampicina (R) e Isoniazida (H). Possui
indicação em casos novos adultos e adolescentes ≥ 10 anos, de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar,
exceto a forma meningoencefálica, infectados ou não por HIV. O retratamento é indicado �uando há recidiva, independente
do tempo do primeiro episódio ou retorno após abandono com doença ativa, exceto forma meningoencefálica e osteoarticular.
2) Es�uema básico para tratamento da TB meningoencefálica e osteoarticular em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade):
2 meses de tratamento intensivo com Rifampicina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z) e Etambutol (E) e 10 meses de
manutenção com Rifampicina (R) e Isoniazida (H). Possui indicação em casos novos. O retratamento é indicado �uando há
recidiva e reingresso após abandono, �ue apresentem doença ativa meningoencefálica e óssea. As observações são �uando
existir concomitância entre a forma meningoencefálica ou osteoarticular e �uais�uer outras apresentações clínicas, deve
utilizar o es�uema para TB meningoencefálica ou osteoarticular. Além disso, �uando tuberculose osteoarticular de baixa
complexidade, pode-se tratar por 6 meses, a critério clínico. Deve-se associar corticosteróide, como prednisona (1 a 2
mg/kg/dia) por 4 semanas ou, nos casos graves de tuberculose meningoencefálica, dexametasona injetável (0,3 a 0,4
mg/kg/dia), por 4 a 8 semanas, com redução gradual da dose nas 4 semanas subse�uentes. Para evitar se�uelas, recomenda-se
�sioterapia, em casos de tuberculose meningoencefálica, é iniciada o mais cedo possível.
3) Es�uema básico para criança (< 10 anos): 2 meses de tratamento intensivo com Rifampicina (R), Isoniazida (H) e
Pirazinamida (Z) e 4 meses de manutenção com Rifampicina (R) e Isoniazida (H). Possui indicação em casos novos de
crianças < 10 anos, de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto a forma meningoencefálica,
infectados ou não pelo HIV. O retratamento é indicado �uando há recidiva, independente do tempo decorrido do primeiro
episódio, ou retorno após abandono com doença ativa, exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular. Ademais, criança
com tuberculose, infectada pelo HIV ou desnutrida, deve receber suplementação de piridoxina, vitamina B6 (5-10 mg/dia).
4) Es�uema para forma meningoencefálica da tuberculose em criança: 2 meses de tratamento intensivo com Rifampicina (R),
Isoniazida (H) e Pirazinamida (Z) e mais �ue 4 meses de manutenção com Rifampicina (R) e Isoniazida (H). Possui indicação
de usar es�uema básico para crianças, mas prolongando a fase de manutenção. Nos casos de concomitância entre tuberculose
meningoencefálica e �ual�uer outra localização, deve usar o es�uema para a forma meningoencefálica. Na meningoencefalite
tuberculosa deve associar corticosteróide ao es�uema anti TB, como prednisona oral (1 a 2 mg/kg/dia) por 4 semanas ou
dexametasona intravenoso, nos casos graves (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por 4 a 8 semanas, com redução gradual nas 4 semanas
subse�uentes. A �sioterapia na tuberculose meningoencefálica deve ser iniciada o mais cedo possível.
Considerações sobre o tratamento
✔Em todos es�uemas de tratamento, os medicamentos deverão ser ingeridos diariamente e de uma única vez. O tratamento
das formas extrapulmonares tem a duração de 6 meses, exceto as formas meningoencefálica e osteoarticular. O tratamento da
tuberculose em HIV+ tem a duração de 6 meses, independente da fase de evolução da infecção viral. Em casos individuais,
independente de morbidades, �uando a tuberculose tem evolução não satisfatória, o tratamento é prolongado na segunda fase,
de 4 para 7 meses. Assim, o prolongamento da fase de manutenção deve ser de�nido na referência secundária da tuberculose.
✔Algumas indicações para ampliação do tempo de tratamento da segunda fase são: 1) Pacientes com baciloscopias de
acompanhamento negativas, com evolução clínica e radiológica insatisfatórias. 2) Pacientes com baciloscopia positiva com
poucos bacilos no 5º ou 6º mês de tratamento, isolado, com boa evolução clínica e radiológica, deve investigar a possibilidade
de tuberculose resistente. 3) Pacientes com apresentação radiológica evidenciando múltiplas cavidades, especialmente se
exibem baciloscopia positiva ao �nal do segundo mês de tratamento, deve investigar a possibilidade tuberculose resistente.
✔Os casos de tuberculose de�nidos por critérios clínicos deverão seguir as mesmas recomendações com relação aos es�uemas
terapêuticos e ao tempo de tratamento. Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, salvo após uma
rigorosa revisão clínica e laboratorial �ue determine mudança de diagnóstico.
Reações adversas
✔Podem ser divididas em dois grandes grupos: 1) reações adversas menores, em �ue normalmente não é necessária a
suspensão do medicamento antiTB; 2) reações adversas maiores, �ue normalmente causam a suspensão do tratamento.
✔Os fatores de risco mais referidos para desenvolvimento de efeitos são idade a partir da 4ª década; dependência �uímica ao
álcool com ingestão diária de álcool > 80 g; desnutrição com perda de mais de 15% do peso corporal; história de doença
hepática prévia; e co-infecção pelo HIV, em fase avançada de imunossupressão.
✔A maioria dos pacientes completa o tratamento sem �ual�uer reação adversa relevante. Contudo, se o es�uema básico não
puder ser reintroduzido após a resolução da reação adversa e com a relação bem estabelecida entre esta e o medicamento
causador, o paciente deverá ser tratado com es�uemas especiais, compostos por outros medicamentos de primeira linha nas
suas apresentações individualizadas e nas dosagens correspondentes ao peso do paciente.
Estreptomicina S
O�oxacina
Antifúngico
Fungos
✔Os fungos são eucariontes, com paredes celulares rígidas compostas de �uitina. Além disso, as membranas celulares dos
fungos contém ergosterol. Essas características estruturais direcionam fármacos �uimioterápicos contra as infecções fúngicas.
✔As infecções por fungos são denominadas micoses e, de modo geral, podem ser divididas em infecções super�ciais �ue
afetam pele, unhas, couro cabeludo ou mucosas e infecções sistêmicas �ue afetam tecidos e órgãos mais profundos.
Antifúngicos
Antifúngicos sistêmicos para infecções sistêmicas
✔Anfotericina B, Flucitosina, Azóis, imidazólicos e triazólicos.
Antifúngicos sistêmicos para infecções mucocutâneas
✔Griseofulvina e terbina�na.
Antifúngicos para uso tópico
✔Nistatina, azóis tópicos, clotrimazol, miconazol, cetoconazol, alilaminas tópicas, terbina�na e na�i�na.
Micoses
✔As micoses super�ciais são classi�cadas em dermatomicoses e candidíase. As dermatomicoses são infecções da pele, cabelos
e unhas causadas por dermató�tos. As mais comuns são produzidas por microrganismos do gênero Tinea, responsáveis por
vários tipos de tinha. Tinea capitis afeta o couro cabeludo, Tinea cruris afeta a virilha, Tinea pedis afeta o pé e Tinea corporis
afeta o corpo. A candidíase super�cial tem microrganismo leveduriforme �ue infecta as mucosas da boca, vagina ou pele.
✔As micoses profundas podem envolver órgãos internos ou acometer todo organismo do hospedeiro, produzindo variado
�uadro anatomopatológico. Os fungos dimór�cos estão muito fre�uentemente associados a esta condição.
Antifúngicos
✔A maioria dos fármacos antifúngicos convencionais