Anatomia do Esôfago e Estômago

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Anatomia do Esôfago e Estômago
1. Anatomia do Esôfago: é um tubo muscular de 25 cm que faz a conexão entre a faringe e o estômago, conduzindo o bolo alimentar. Ele começa no pescoço, ao nível de C6, na altura da borda inferior da cartilagem cricóidea, desce pelos mediastino superior e posterior, passando anteriormente à coluna vertebral, atravessa o diafragma pelo hiato esofágico do diafragma ao nível de T10 e termina no óstio cárdico do estômago ao nível de T11. 
O esôfago apresenta curvaturas leves ao longo de seu trajeto. Ele começa no plano mediano, mas logo realiza um leve desvio para a esquerda até o nível da raiz do pescoço. Retorna gradativamente ao plano mediano até o nível de T5 e, antes de perfurar o diafragma, ao nível de T7 o esôfago sofre outro desvio para a esquerda. 
O esôfago apresenta quatro contribuições ao longo de seu trajeto, são elas:
-Constrição cervical: esfíncter superior do esôfago; em seu início na junção faringoesofágica (15 cm a partir dos dentes incisivos)
-Contrição aórtica: ocorre pelo cruzamento do arco aórtico (22,5 cm a partir dos dentes incisivos).
-Constrição brônquica: ocorre pelo cruzamento com brônquio principal esquerdo (27,5 cm a partir dos dentes incisivos).
-Contração diafragmática: local onde o esófago atravessa o hiato esofágico do diafragma.
a. Parte Cervical do Esôfago: encontra-se posterior à traqueia, aderindo à ela por tecido conjuntivo frouxo. Os nervos laríngeos recorrentes passam lateralmente em cada lado no sulco traqueoesofágico ou próximo a ele. Posterior ao esófago, encontra-se a coluna vertebral, músculo longo do pescoço. Lateralmente, a cada lado, encontram-se as artérias carótidas 
b. Parte Torácica do Esôfago: no mediastino superior, o esófago está inclinado para a esquerda, passando posteriormente e a direita do arco aórtico. Durante sua decida no mediastino posterior, o esôfago segue anteriormente ao arco aórtico e entra no abdômen pelo hiato esofágico do diafragma. 
Relações anatômicas:
-Relações anteriores: de cima para baixo, traqueia, artéria pulmonar direita, brônquio principal esquerdo, pericárdio, músculo diafragma e carina, ao nível de T5.
-Relações posteriores: coluna vertebral, músculo longo do pescoço, artérias intercostais posteriores direitas, ducto torácico, veia ázigo e as partes terminais das veias hemiázigo e hemiázigo acessória e, próximo ao músculo diafragma, a aorta encontram-se posteriormente.
Abaixo das raízes dos pulmões, os nervos vagos descem em contato com o esôfago, o direito mais posteriormente e o esquerdo mais anterior e se unem para formar o plexo ao redor do esôfago. 
c. Parte Abdominal do Esôfago: apresenta 1,25 cm de comprimento. Encontra-se à esquerda da linha mediana e entra no abdômen a partido do hiato esofágico ao nível de T10. Ele segue para a esquerda e termina na junção gastroesofágica; óstio cárdico do estômago.
Esse segmento do esôgado encontra-se posterior ao lobo esquerdo do fígado, aos vasos frênicos inferiores esquerdos. Sua superfície é coberta por peritônio visceral, o qual contém os nervos tronco vagal anterior e posterior e os ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos. 
A parte abdominal do esôfago é fixada ao diafragma por um ligamento, o ligamento frenoesofágico. 
d. Suprimento Arterial: a parte cervical é irrigada principalmente pela artéria tireóidea inferior. A parte torácica é irrigada principalmente por ramos brônquicos e esofágicos da parte torácica da aorta. Esses ramos esofágicos (4 ou 5) surgem a partir da face anterior da aorta e descem para o esófago, formando uma cadeia vascular que sofre anastomose com os ramos da artéria tireóidea inferior, superiormente e com os ramos esofágicos da artéria gástrica esquerda, inferiormente. A parte abdominal do esôfago é irrigada principalmente pelos ramos esofágicos da artéria gástrica esquerda, ramo do tronco celíaco. 
e. Drenagem Venosa: o sangue é drenado para o plexo submucoso, daí para o plexo periesofágico e então para as veias esofágicas. As veias esofágicas da parte cervical drenam para a veia porta. As veias derivadas da parte torácica drenam para veias ázigos e, em menor grau, para as veias hemiázigos, intercostais e braquiais. O sangue da parte abdominal do esôfago é drenado para as veias gástrica esquerda e gástricas curtas superiores.
Varizes Esofágicas: ocorrem por conta de um aumento de pressão no sistema porta (hipertensão portal) gerado por uma cirrose ou fibrose hepática, o que diminui a complacência vascular hepática. Esse aumento na resistência do sistema porta acarreta a formação de uma circulação colateral e existe um aumento concomitante no fluxo sanguíneo sistêmico e esplênico. Na hipertensão portal, as valvas no interior dos vasos perfurantes se tornam incompetentes e o fluxo sanguíneo é retrógrado, causando dilatação das veias intrínsecas profundas. O aumento da pressão no interior desses vasos predispõem à varizes e a hemorragia fatal.
f. Inervação: a região superior do esôfago é suprida por ramos do nervo laríngeo recorrente e por fibras simpáticas pré ganglionares. A região inferior do esôfago é suprida pelo plexo esofágico, uma rede de amplas tramas que envolvem o esôfago abaixo do nível das raízes dos pulmões. 
As fibras motoras para as musculaturas estriadas e lisas surgem do nervo vago. Os axônios derivados de corpos celulares presentes no núcleo ambíguo seguem pelo nervo laríngeo recorrente e suprem o músculo cricofaríngeo e a musculatura estriada do terço superior do esôfago. Os axônios dos corpos celulares do núcleo posterior do nervo vago seguem através do plexo esofágico e suprem a musculatura lisa presente nos dois terços inferiores do esôfago. 
O nervo vago também origina fibras secretomotoras para as glândulas mucosas na submucosa esofágica e fibras aferentes viscerais para corpos celulares em seu gânglio inferior. 
A inervação da parte abdominal do esôfago é tanto parassimpática quanto simpática. A inervação parassimpática é derivada do plexo torácico periesofágico, podendo receber ramos dos troncos vagais anterior e posterior. Essas fibras são motoras para o esôfago distal e tanto inibitórias quanto estimulatórias para esfíncter esofágico inferior (EEI), mantendo o tônus basal e coordenação da peristalse esofágica distal, com relaxamento do EEI durante a deglutição. 
2. Anatomia do Estômago: encontra-se entre o esôfago e o duodeno. Situado no abdome superior, o estômago se estende do quadrante superior esquerdo para baixo, para frente e para direita, dispondo-se no hipocôndrio esquerdo, epigastro e área umbilical. 
a. Partes do Estômago: esse órgão é dividido de forma arbitrária em fundo, corpo, antro piloro e piloro.
 
b. Relações Gástricas:
i. Curvaturas Gástricas: 
-Curvatura Menor: estende-se entre os óstios cardio e piloro na parte medial do estômago. Está disposta anteriormente à margem superior do pâncreas. Essa curvatura termina no piloro, logo à direita da linha mediana. Na parte mais pendente existe a incisura angular, sua aparência e posição variam com a distensão gástrica. O omento menor está inserido na curvatura menor e contém os vasos gástricos direito e esquerdo. 
-Curvatura Maior: é de quatro a cinco vezes maior que a curvatura menor. Ela começa na incisura cárdica, arqueando-se superior e posteriormente para a esquerda, atingindo sua posição mais alta no ápice do fundo gástrico, aproximadamente ao nível do quinto espaço intercostal. A partir desse nível, a curvatura se estende anterior e inferiormente para a esquerda, quase até a décima cartilagem costal, onde ela se volta medialmente para terminar no piloro. 
O início da curvatura é coberto por peritônio, o qual se estende para face anterior do estômago. A curvatura maior serve de inserção para o ligamento gastroesplênico e para o omento maior, o qual contém os vasos gastromentais. 
ii. Superfícies Gástricas: quando o estômago está vazio, a superfície anterior está praticamente voltada para cima, enquanto a superfície posterior está voltada para baixo. Porém, com o enchimento gástrico, essassuperfícies passam a se disporem anterior e posteriormente por conta da distensão. 
-Superfície Anterior (superior): a parte lateral dessa superfície é posterior à margem costal esquerda, está em contato com o diafragma. Encontra-se posterior às fixações costais das fibras superiores do músculo transverso do abdome. A parte superior esquerda dessa superfície está em contato com a superfície gástrica do baço. A metade direita dessa superfície está relacionada ao lobo esquerdo do fígado. Quando o estômago está vazio, o cólon transverso pode se encontrar adjacente à superfície. Toda a superfície anterior é coberta por peritônio. 
-Superfície Posterior (inferior): encontra-se anterior ao pilar esquerdo do diafragma, aos vasos frênicos inferior esquerdos, à glândula supra renal esquerda, ao pólo superior do rim esquerdo, a artéria esplênica, à superfície pancreática anterior, à flexura esplênica do cólon e à camada anterior do mesocólon transverso. Todas essas estruturas formam o leito raso do estômago, separados deste pela bolsa omental.
O momento maior e o mesocólon transverso separam o estômago da flexura duodenojejunal e do ílio. A superfície posterior é coberta por peritônio, exceto próximo ao óstio cárdico.
c. Orifícios Gástricos: 
i. Óstio Cárdico e Junção Gastroesofágica: a abertura do esôfago no estômago é o óstio cárdico, localizado à esquerda da linha mediana, posterior à 7º cartilagem costal, no nível de T11. Não existe um esfíncter cárdico anatomicamente específico relacionado ao óstio.
A junção entre o esôfago e o estômago forma uma linha em ziguezague, a chamada linha Z. 
ii. Óstio Pilòrico: O óstio pilórico é a abertura do estômago no duodeno, e se encontra tipicamente 1-2 cm à direita da linha mediana. O esfíncter pilórico é um anel muscular formado por um notável espessamento da musculatura circular gástrica, entrelaçada com algumas fibras longitudinais. A constrição pilórica circular na superfície do estômago normalmente indica a localização do esfíncter pilórico, e é frequentemente marcada por uma veia pré-pilórica, que atravessa a superfície anterior verticalmente para baixo.
d. Suprimento Arterial: a irrigação do estômago tem origem no tronco celíaco. O tronco celíaco origina as artérias gástrica esquerda, esplênica, a qual origina as gástricas curtas e gastro-omental esquerda. 
i. Artéria Gástrica Esquerda: é um ramo direto do tronco celíaco. Irriga as superfícies anterior e posterior do estômago.
ii. Artérias Gástricas Curtas: originadas da artéria esplênica do da gastro-omental esquerda. Irrigam o fundo do estômago no nível acima da artéria esplênica.
iii. Artéria Gastro-omental Esquerda: ramo da artéria esplênica. Irrigam o fundo do estômago.
iv. Artéria Gástrica Direita: origina-se a partir da artéria hepática própria. Irriga as superfícies anterior e posterior do estômago.
v. Artéria Gastroduodenal: origina-se da artéria hepática comum. Dá origem às artérias pancreaticoduodenal superior e gastro-omental direita. 
vi. Artéria Gastro-omental Direita: origina-se da artéria gastroduodenal. Irriga a parte inferior do estômago. 
e. Drenagem Venosa: As veias que drenam definitivamente o estômago desembocam na veia porta. Uma rica rede venosa submucosa e intramural dá origem a veias que usualmente acompanham as artérias correspondentes e drenam para as veias esplênica ou mesentérica superior, embora algumas passem diretamente para a veia porta. O trajeto e a distribuição das veias é altamente variável, mesmo até o nível dos principais vasos mencionados. 
f. Inervação: o estômago é inervado por fibras simpáticas e parassimpáticas.
 
 
i. Inervação Simpática: a inervação simpática do estômago tem origem do quinto ao décimo segmentos espinhais torácicos e são distribuídos nesse órgão pelos nervos esplâncnicos maior e menor via plexo celíaco. Existe uma inervação adicional proveniente do plexo hepático que passa pela parte superior do corpo e pelo fundo.
Essa inervação proporciona vasoconstrição na vasculatura gástrica e inibe as contrações musculares do estômago. A inervação do piloro é motora e proporciona a contração dessa musculatura. 
ii. Inervação Parassimpática: o suprimento parassimpático do estômago é derivado dos troncos vagais anterior e posterior. O suprimento parassimpático é secretomotor para a mucosa gástrica e motor para a musculatura gástrica. Permite a coordenação entre o relaxamento pilórico durante o esvaziamento gástrico.