Caso Obstetrícia- Doença Trofoblástica Gestacional

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Caso 3 
ID: Paciente D.M.S, 20 anos, G2P0A1, IG = 15 semanas (pela DUM) 
QP: Sangramento genital há 03 horas 
HMA: primípara, na 15ª semana de gestação, vinha sendo acompanhada pré-natal de baixo risco, realizado em 
Unidade Básica de Saúde, tendo sido observado crescimento uterino exagerado e ausculta fetal negativa com 
sonnar. Realizou USG que evidenciou massa heterogênea intra- uterina, com estruturas anecóicas arredondadas e 
ecos amorfos. (Mola hidatiforme?). Encaminhada para tratamento no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 
de Botucatu, onde foram verificados hipertensão arterial (160/110 mmHg), edema periférico, palidez cutâneo-mucosa, 
altura uterina de 26 cm (desproporcional para a idade gestacional), sangramento genital escasso e cistos de ovário 
bilaterais à USG. Novo exame ultrassonográfico confirmou o aspecto de vesículas, com dopplervelocimetria revelando 
baixa resistência ao fluxo nas artérias uterinas. 
Questionamentos: 
1. Quais suspeitas e diagnósticos diferenciais? Por quê? Qual a origem desse processo? 
As suspeitas diagnósticas e diagnósticos diferenciais são: 
- Doença Trofoblástica gestacional: mola completa; 
- Abortamento tardio; 
- Gravidez ectópica rota. 
A origem da principal suspeita diagnóstica (mola) é o crescimento desordenado do Sinciciotrofoblasto, o que gera 
grande produção de HCG e avanço na nidação. 
 
2. O que é uma doença trofoblástica gestacional? 
A DTG é uma doença caracterizada por uma proliferação das células que compõem o tecido trofoblástico, ou seja, 
Sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto (em menor proporção). 
3. O que é um trofoblasto? 
O trofoblastos é a camada celular externa que formará uma parte da placenta, sendo composto pelo citotrofoblasto 
e sinciciotrofoblasto. 
4. Quais as células que compõe esse tecido? 
As células que compõe esse tecido são: 
- Sinciciotrofoblasto: a parte mais externa, que formará um infiltrado de células no endométrio; 
- Citotrofoblasto: a camada mais interna de células, as quais são mononucleadas. 
5. Quais suas características funcionais? 
O sinciciotrofoblasto possui maior capacidade de multiplicação, indo em busca de nutrição dos vasos. Suas células 
são capazes de produzir HCG. 
Já o citotrofoblasto é mais diferenciado, de modo que não tem capacidade de multiplicação e nem produção de 
HCG. Contudo, produzem o hormônio lactogenico placentário, o qual ajuda no crescimento fetal. 
6. Qual a causa do comportamento anormal celular na DTG? 
A causa do comportamento anormal celular da DTG é uma causa genética, de modo que há óvulos “vazios”, sem 
conteúdo genético, de modo que o conteúdo do zigoto é de origem paterna. 
7. Fatores de risco para esta ocorrência? 
Os principais fatores de risco para DTG são: 
- Idade: a DTG ocorre mais em mulheres em idade fértil; 
- Gravidez molar anterior; 
- Abortamentos prévios; 
- Uso de anticoncepcionais orais; 
- Histórico familiar de Mola; 
- Tabagismo; 
- SOP; 
- Inseminação artificial. 
8. Consequências para a formação tecidual? 
As consequências para a formação tecidual são: 
- Crescimento desordenado  aumento do volume uterino; 
- Vilosidades que não funcionam, o que permite a entrada de água, formando as vilosidades hidrópicas na 
microscopia e na macroscopia vesículas; 
- Excesso de HCG  Náuseas e vômitos; 
- Útero em sanfona, devido à oxigenação deficiente das células mais centrais que acabam necrosando e 
descamando e à medida que tornam-se oxigenadas voltam a crescer. 
Antecedentes menstruais: Menarca aos 13 anos, ciclos regulares 28d/3-4d/++, com dismenorréia e sem TPM. 
Antecedentes sexuais: Coitarca aos 16 anos, com 02 parceiros durante a vida, parceiro fixo há 02 anos. Nega DST, 
dispareunia ou sinusiorragia. Faz uso irregular de preservativo. 
Antecedentes obstétricos: G2P0A1, com abortamento espontâneo há 01 ano, com realização de curetagem, sem 
anatomia-patológica do material com 02 meses de gestação. 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Antecedentes patológicos: Nega DM, alergias, HAS, cardiopatia, BK, asma, cirurgias, transfusões de sangue, traumas 
ou falcemia. 
 
Antecedentes familiares: Nega DM, HAS, cardiopatia, IAM, AVC, asma, BK, falcemia ou neoplasias na família. 
 
Questionamentos: 
 
9. Existe algum fator de risco? 
Neste caso existe fator de risco, sendo eles: 
- Idade fértil; 
- Histórico de abortamento anterior. 
 
Exame físico: 
- Descorada +/IV, eupneica, afebril, hidratada, TA = 120 x 70 mmHg, PR = 84 bpm, FR = 18 ipm 
- Ap Cardiovascular e Respiratório sem alterações 
- Abdome: semi-globoso às custas de útero gravídico, com fundo uterino distando cerca de 26 cm da sínfise púbica, 
amolecido. Nota-se ainda massa em fossa ilíaca direita de cerca de 10 cm no seu maior diâmetro, com superfície lisa 
e indolor, além de outra massa em fossa ilíaca esquerda com cerca de 15 cm no seu maior diâmetro, lobulada, lisa, 
indolor à palpação. 
- Toque genital: Colo fechado, com sangramento moderado (++/IV). 
 
Questionamentos: 
10. O que chama a sua atenção no exame físico? 
O que chama atenção no exame físico é: 
- O aumento do volume uterino, uma vez que a paciente está com 15 semanas e tem 26 cm de fundo uterino; 
- Presença de massas em fossa ilíaca direita e esquerda  ovários aumentados ou cistos tecaluteínicos; 
- Sangramento moderado. 
 
Exames complementares: 
- Tipagem sanguínea - O Rh positivo; 
 - Hematócrito - 25,8%; (baixo) 
- Hemoglobina - 8,7 g%; (baixo) 
- Proteinúria - 2,39 g/24 h; 
- Àcido úrico - 7,5 mg/dL; 
- b-hCG total - 408.208 mUI/mL; (alto HCG). 
- TSH - 0,05 mUI/mL; 
- T4 livre - 3,63 ng/dL. (alto) 
- Radiografia de tórax e Tomografia computadorizada do crânio não revelaram alterações; 
- Fundoscopia mostrou edema retiniano. 
 
Questionamentos: 
11. O que chama a sua atenção nos exames complementares? 
O que chama atenção nos exames complementares é: 
- Presença de proteinúria + fundoscopia com edema retiniano, os quais associados ao histórico de hipertensão arterial 
faz suspeitar de pré-eclâmpsia; 
- HCG alto; 
- T4 L (alto) e TSH (baixo) hipertireoidismo; 
- HB + HT baixos: podendo indicar anemia. 
12. Qual o diagnóstico até o momento? 
O diagnóstico até o momento é de doença Trofoblástica gestacional (mola completa). 
 
Condução do caso: 
Foi realizado esvaziamento uterino por vácuo-aspiração. O material aspirado pesou 1.450 g e mediu, em conjunto, 30 x 
20 x 5 cm, consistindo de estruturas vesiculares com diâmetros variados (até 2 cm) preenchidas por líquido seroso, 
claro, permeadas por coágulos sanguíneos. 
No exame histopatológico do tecido encontrado foram preenchidos os critérios clássicos de Szulman e Surti (1978): 
ausência de embrião e âmnio, presença de hiperplasia Trofoblástica difusa e vilos hidrópicos e avasculares com 
cavitações císticas centrais. 
 
Questionamentos: 
13. Você acha que o tratamento foi adequado? Mudaria seu diagnóstico? 
O tratamento foi adequado, uma vez que realizou-se o esvaziamento uterino, principalmente por mecanismo a vácuo, 
de modo que encontrou estruturas vesiculares e ausência do feto (mola completa). E na histologia houve a 
confirmação do diagnóstico, ao encontrar vilosidades hidrópicas. 
 
 
 
 
 
3 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Continuação do caso: 
No pós-operatório imediato (12 h após o esvaziamento uterino) apresentou cefaleia e alterações visuais seguidas por 
convulsões tônico-clônicas (três episódios), que cessaram com administração de sulfato de magnésio hepta-hidratado 
a 50% (dose de ataque de 4 g intravenoso e manutenção com 2 g de 2/2 h, por via intravenosa). 
 
A paciente teve melhora dos níveis pressóricos com uso do anti-hipertensivo maleato de enalapril. Recebeu alta 
hospitalar no 6º dia de internação, com retorno semanal agendado em serviço especializado na sua patologia com 
orientação para uso de contracepção hormonal de baixa dosagem. 
 
A pressãoarterial, o edema periférico e a proteinúria se normalizaram três semanas após o esvaziamento uterino. 
Entretanto, observou-se subinvolução uterina e persistência dos cistos de ovário, apesar de estar assintomática. A 
curva de regressão do b-hCG mostrou queda inicial, com valor do b-hCG total de 4.797 mUI/mL, seguida por aumento 
dos valores do marcador biológico da doença na 4ª e 6ª semanas seguintes, 6.148 e 7.860 mUI/mL, respectivamente. 
Na 4ª semana de seguimento, a ultrassonografia revelou útero com volume de 267 cm3, cistos de ovário bilaterais 
(ovário direito - 75 cm3, ovário esquerdo – 46 cm3) e circulação uterina com resistência diminuída. 
 
As evoluções clínica e laboratorial, associadas à ultrassonografia, levaram ao diagnóstico determinada patologia. A 
investigação de metástases com radiografia de tórax e ultrassonografia abdominal foi negativa. A classificação foi 
estádio I (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia - FIGO) e de baixo risco (OMS) para a patologia em 
questão. (restrito ao corpo uterino e baixo risco <6). 
 
Questionamentos: 
14. Você acha que o tratamento foi adequado? Mudaria seu diagnóstico? 
O tratamento não foi adequado, uma vez que o beta da paciente houve uma redução pequena inicialmente, com 
posterior aumento em 2 semanas consecutivas, o que significa que as células não foram totalmente retiradas  
critérios de malignidade. 
Nesse sentido, podemos dizer que houve uma progressão para malignidade, sendo indicado quimioterapia. 
 
Optou-se pelo uso de quimioterapia por agente único com metotrexato com resgate de ácido folínico (MTX-FC), em 
regime ambulatorial. Foram realizados quatro ciclos de MTX-FC, sendo necessários dois ciclos adicionais de 
actinomicina- D (demonstra que a paciente é escore 5-6 da quimioterapia), em decorrência de resistência verificada 
pela manutenção dos níveis de betahCG total. 
Antes de cada ciclo de quimioterapia, foram avaliados o peso da paciente, hemograma, função renal e hepática e 
beta-hCG total. Os efeitos colaterais consistiram de náuseas e vômitos, controlados com uso de ondasetron. A 
remissão da doença, verificada por três dosagens consecutivas de b-hCG total (nível de corte de 5 mUI/mL), foi 
alcançada com 28 semanas pós-esvaziamento uterino. O seguimento após a quimioterapia foi feito durante um ano, 
(está correto, uma vez que houve progressão para mola maligna) com determinação mensal do beta-hCG total, 
exame ginecológico e contracepção. Após este período a paciente recebeu alta do acompanhamento, sendo 
liberada para gravidez.