Transcrição aula 1 de Antimicrobianos

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ANTIMICROBIANOS- FCM Patrícia Cezar- Medicina
1a AULA - INTRODUÇAO
— As bactérias sao divididas em dois grandes grupos, as gram + e gram -, que são divididas em 
cocos e bacilos (ambas). Essa é uma classificação…
— Uma outra classificação seria entre as bactérias seria: anaeróbicas e aeróbias, dependendo do 
ambiente que elas vivem.
— E outra divisão importante é a das bactérias típicas e atípicas, as típicas apresentam uma 
estrutura de parede celular bem definida, membrana plasmática e tudo mais, são essas que 
estamos mencionando: cocos, bacilos, gram +,-. Essas bactérias atípicas sao as que não 
apresentam parede celular ou são de vida intracelular; exemplo clássico mycoplasma 
pneumoniae…
— Como que eu fiz essa divisão, o que temos aqui… bactérias muito importantes… diante 
desses vários aspectos, desses diversos microorganismos, o que que a gnt precisa saber em 
relação a eles? Precisamos saber as principais infecções que esses microorganismos 
desencadeiam pu associa-los as infecções, isso é extremamente importante… o que é uma 
administração por empirismo? É se basear nas informes que você tem, no que diz respeito aos 
provaveis/el causadores daquela infecção… uma cultura na nossa realidade sai em media em 5-7 
dias para sair um resultado… por exemplo, otite media aguda, acomete na maioria das vezes 
crianças < 2 anos, a terapia da oam é dirigida contra o principal causador dela, qual é? - é isso 
que precisamos saber- a principal droga, a de 1a opção usada atualmente é a amoxicilina, 
porque? Ela apresenta uma ação muito satisfatória até hoje contra o pneumococos que é o 
principal agente dessa infecção, mas não basta você saber isso, é importante se utilizar as 
recomendações são de usar a dose máxima de amoxicilina. Por que? Por conta de possíveis 
cepas de pneumococos com resistência intermediaria. Mas é só o pneumococos? Nao, mas é o 
principal, são três os microorganismos causadores de OAM: 1a pneumococos, 2a h. Influenzae, 
3a m. Chatarralys… empiricamente voce consegue tratar a grande maioria dos casos, mas 
quando não, se chama falha terapêutica, que pode ocorrer em decorrência de resistência 
bacteriana ou participação de outros microorganismos.
— Outro exemplo classico, furunculo: qual é o princ. Agente causador de furúnculo? 
Estafilococos aureus. - professor, qual a importância que tem isso? - enorme sobretudo nos dias 
atuais, quando vocês terminarem esse curso o tratamento das infecções vai ser muito 
complicado por conta dessa loucura toda que estamos vivendo, então essa pandemia vai trazer 
consequências que não sabemos, mas uma delas é a resistência bacteriana a alguns 
medicamentos… aos macrolideos, exemplo a azitromicina, resistências as ceflosporinas, 
carbapenens… e na área publica ainda a falta de medicamentos, por isso não pode decorar- oh 
doutor medicamento pra tratar tal infecção é esse mas tá em falta, a 2a opção tb, só tem esses, 
esse e esse- e ai o que tu vai fazer?
— PAC, Pneumonia Adquirida na comunidade, principal agente causador: pneumococos. Porem 
você precisa saber de algumas particularidades importantes, por exemplo: se o paciente tem um 
quadro de DPOC aumentam -se s chances dessas pneumonia ser causada pelo h. influenzae, 
portanto você precisa ter uma droga não apenas boa contra o pneumococo, mas no influenzae, 
se seu paciente tem quadro de fibrose cística, a droga de escolha precisa ter ação 
antipseudonomas, porque? Aumentam-se as chances de partipaçao de pseudomonas numa 
infecção dessa…
— Em uma faringite bacteriana, qual a principal bacteria? De faringoamigdalites? Estreptococos 
pyogenes, tambem denominado beta- hemoliticos, pertence ao grupo dos beta- hemoliticos.
— Principal causador de infecções no trato urinários, seja alto seja baixo? E. coli
— e uma ulcera do pé diabetico? (Ficou em aberto para próxima aula )
— Infecções da cavidade abdominal: paciente dá entrada com quadro de apendicite aguda, … 
pac realiza a apendicectomia, se for uma caso bem leve, muitas vezes só se faz antibioticoterapia 
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profilática, mas se for mais complicado, deve se manter por 3-5 dias, são essas recomendações 
atuais, normalmente não precisa passar disso…
— quando falamos de infeccoes de cavidade abdominal com alças intestinais.. são infecções do 
tipo polimicrobiana. Que microorganismos causa (principais)? Gram +, pode ser o enterococos; 
gram - família enterobactariae (e. Coli, proteus, klebisiela, presentes naturalmente na flora) e 
mais, bactérias anaeróbicas, sobretudo B. fragilis.
— o que usar em paciente de utei, com ventilação mecânica e que adquire pneumonia e esta 
com covid, o que causa uma pneumonia dessa? Im possível saber, só vai saber com cultura. Mas 
como vou tratar uma ciente desse? Empiricamente. Com uma cobertura ampla, com 
ESCALONAMENTO. Que é isso? É voce optar por um tratamento amplo, como um meropenem. 
Numa situação dessa, voce iria prescrever no mínimo meropenem (gram + - e anaeróbicos) + 
vancomicina (gram + resistentes).
COCOS GRAM +
— Quando a gente fala de cocos gram + , vamos falar de três principais gêneros : staphylococos, 
streptococos e enterococos.
— O teste de reação de coagulase é de extremamente importante, principalmente em ambiente 
hospitalar. Sai resultado de uma cultura e pode sair: coagulase + = s. Aureus, coagulase - = s. 
Saprophyticus, s, epidermes, s. Ominis, etc. Quando sai +, ou seja coagula o sangue, é s. aureus, 
ou - que são as demais especies. Abreviação de coag. - = SCON ou CoNS vem do inglês. — 
Professor, tem diferença de tratamento? — E semelhante, porem que é que vem se observando 
na pratica, que se tratando de uti, o aumento de cepas coag. Negativas resistentes a oxacilina. 
I. S. Aureus: é mais virulento que SCON mas hoje em dia o que predomina é SCON isolado de 
corrente sanguínea, principalmente assou. A dispositivos protéticos. Nos temos 
staphylococos na nossa pele, por isso é presente em infecções relac a isso. Em cirurgias 
ditas limpas, a profilaxia é predominantemente focada em evitar infecção pelo staphylococos. 
O que tem haver diabetes com risco de infecção? Isso é questão de residencia. Existe uma 
relação extremamente importante, com uso de antineoplasicos tb. O que um antineoplásico 
faz no sist imune? Nos sabemos que nao sao grogas seletivas, então deprime o sistema, e 
uma dos grupos são as células de defesa, levando a quadro de imunossupressão. Paciente 
diabetico? A enfermidade desencadeia um comprometimento do sistema imune, por conta da 
hiperglicemia. Paciente em uso de corticoide também. Como é abordado numa prova? Poe 
exemplo: paciente em trtatamentode câncer de mama… com uso de antineoplásico… qual 
das drogas abaixo é adequado pra trata o paciente que contraiu infecção? Resposta: qual as 
bacterias do trato urinário vai acometer em uso de antineoplásico? Um coisa é um sistema 
imune ok, e outro de um imunossuprimido… então em uma paciente normal é e.coli, mas em 
imunosuprimidos não sabemos, então como resolvemos? Como nao sabemos precisamos 
ampliar espectro, então vamos escolher o esquema mais amplo possível que tiver(bizu). 
Existem diferentes cepas de s. Aureus que circulam na comunidade, então temos pelo menos 
essas 4 cepas: MSSA: sensível à meticilina; MRSA: resistentes à meticilina; VISA: resistente. 
intermediária à vacomicina; VRSA: resistente à vancomicina. Professor e qual a importancia 
disso no dia a dia? Totalmente importante. Para cada cepa dessa tem um esquema 
terapêutico diferente. Tem drogas que tem acao contra o MSSA, mas que não agem no 
MRSA, então qual a grande importância disso na prática clínica? E vc saber que tipo de 
microorganismo que predomina, então quando se trata de infecções adquiridas na 
comunidade, já coloque na sua cabeça é extremamente importante que nos saibamos qual a 
origem do patógeno adquirido. Comunidade ou ambiente hospitalar? Se for comunidade, a 
grande maioria é por MSSA, o mais simples de tratar, porem est aumentandoo numero de 
infecções na comunidade por MRSA. Quando se trata de infecções hospitalares, sobretudo 
de UTI, a coisa se inverte e o principal patógeno vai ser o MRSA. Professor e VISA e VRSA? 
Sao de uti mas no Brasil o percentual ainda é muito baixo. Essas bacterias tem capacidade 
de induzir abcessos nas infecções, na comunidade: infecções de pele, tecidos moles, 
pneumonias ( infec. Resp.), endocardute em usuarios de drogas e injertareis. Causa 
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importante de infecções hospitalares, e a mais comum de infecções cirúrgicas - não podemos 
esquecer disso. Por que a causa mais importante de feridas cirúrgicas? Porque estão 
presentes naturalmente na pele. Guardem isso: as infecções por staphylocos são infecções 
que levam a formação de secreção purulenta. É uma característica deles. MRSA: no caso 
dessa cepa, essas bactérias produzem a toxina leucocidina de panton-valentine, isso torna 
essa cepa mais agressiva, essa toxina produz citólise dos PNM, macrofagos e monólitos , 
portanto leva a um maior comprometimento do sistema imune. Jávi em questão de residencia 
cobrar isso perguntando qual a melhor antibioticoterapia, primeira coisa, quando e trata da 
PVL, você ja sabe que a cepa é MRSA, se for hospitalar, é a vancomicina; se for na 
comunidade, você pode usar uma clindamicina.
II. S. Coagulase -: quais sao as especies? Todas do staphylococos com exceção do aureus. 
Quais os principais? S. Epidermidis (hoje em dia é o principal relacionado em ambiente 
hospitalar a infecção de cateter venoso periférico ou central, e muitas vezes há a formação de 
mecanismo de defesa da bactéria chamado biofilme, é uma camada de polissacarideos e 
outras substâncias que levam a resistência bact) e s. Saprophyticus (mulher com Itu que não 
é e. Coli, não foi por gram -, das gram +, a mais importante causadora é sapro).
III. Streptococos: estão na flora humana normal. é classificado em relação ao padrão de 
hemólise, ele pode causar uma hemólise total e ai vai ser pertencente ao grupo dos beta-
hemoliticos, como é o caso por exemplo do s. Pyogenes ou dos alfa-hemoliticos que causam 
hemólise parcial como é o caso dos pneumococos. Podem ser classificados no grupo de 
lancefield e aqui está relacionado a características sorológicos, sendo classificados como 
pertencentes ao gripo A,B,C,D. Com relação aos estreptococos, o s.pyogenes é uma das 
bactérias de grande importância, causador de faringite que se não tratada pode evoluir para 
um quadro de febre reumática aguda, pode evoluir para uma glomerulonefrite pos-
estreptococica.- A grande maioria dos quadros de faringite bacteriana são causadas pelo s. 
Pyogenes, portanto a terapia é dirigida com foco nessa bactéria e ela é extremamente 
sensível às penicilinas, sendo as drogas de escolha a serem usadas no tratamento contra 
infecções de s.pyogenes a penicilina g benzina e amoxicilina. S agalactiae: quando se fala de 
sepse e meningite no neonatal é preciso incluir essa bactéria como uma possível causadora 
da infecção… O pneumococos é um dos principais do gênero, causador de infecções do 
trato respiratória, da PAC, qual o principal microorganismo causador de otite media aguda, de 
rinossinusite e da Pac? O s. pneumoniae, sem duvida… - Meningite, presta atenção, quando 
a gente fala de meningite na comunidade, na grande maioria dos pacientes, jovens e adultos, 
os grandes causadores no nosso país são: penumococos (gram +) e meningococos (gram -). 
Isso cai em prova de residência que não é brincadeira. Outra microorganismo importante 
causador de meningite: haemophilus influenzae (3a) sobretudo em paciente não vacinado. Em 
vacinados, provavelmente nao é porque a vacina dá boa cobertura.
IV. Enterococos: era classificado como streptococos no passado. Não promovem hemólise e são 
muito resistente (vem sendo +). E. fecalis < resistente E. faecium. Se tratando de uti é mais 
preocupante que stafilo e strepto (gram +).
COCOS GRAM -
— Dos cocos gram -, quais sao os principais? O menincocos, o gonococos e a moraxella 
catarrhalis.
BACILOS GRAM +
— Temos dois grupos importantes: a corynebacterium diphteriae e a listerya monocytogenes.
BACILOS GRAM -
— Sao classificados em dois grandes grupos: os que fermentam glicose - usam como fonte de 
energia ( as bactérias são da família enterobacteriaceae, aqui inclui E. Coli,proteus, klebisiela, 
serratia) e os que não fermentam, vai usar a via oxidativa como fonte de energia, nesse grupo 
estão as pseudomonas, haemophylos, acinetobacter… chamo atenção da pseudomonas 
aeruginosa e do acinetobacter baumanii porque essas bactérias são causadoras de infecções 
muito graves nesse nosso cenário, isso é motivo de preocupação da OMS.
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I. Pseudomonas: duas bacterias que se assemelham a ela: Burkrolderia e stenotrophomonas 
(causadoras de infecc graves)
II. Enterobacteriaceae: causadoras de infecc do trato urinario (destaque tanto baixo ou alto), 
mas tb respiratorios, intestinais.
ESPIROQUETAS
 — Temos a leptospira, causadora da lepstopirose, treponema pallidum da sífilis…
ANAERÓBIAS
— Temos várias: clostriduim tetani, c. Botulinum, c. Perfringes que causa gangrena gasosa, c. 
difficillle causadora da enterocolite pseudomembranas … quando se trata de infecção de 
cavidade intra-abdominal, infecção do tipo pé diabético, a bactéria que predomina é a B. fragilis. 
Quando se trata de infecções respiratórias, sinusite, pneumonia, a bactéria que predomina é o 
peptostreptococos.
— Bom, as bacterias anaerobias elas podem causar infecções nos diferentes tecidos do nosso 
organismo. Uma das infecções graves que devemos destacar é a gangrena gasosa que é 
causada por especies de clostrideos, essas espécies de clostrídeos leva a destruição do tecido, 
fica aparecendo essas bolhas violáceas… muitas vezes é necessário fazer desbridamento 
cirúrgico e existem uma série de condições que predispõem: lesão por esmagamento, fraturas 
expostas… é uma infecção muito associada a amputação se não for tratada adequadamente.
BACTERIAS ATÍPICAS
— Quando a gente fala de bactérias atípicas estamos falando de bactérias que são desprovidas 
de parede celular e/ou de vida intracelular. Essa classificação é extremamente importante. Porque 
o tratamento dessas bactérias é bem especifico, temos poucas medicações para elas. As 
principais classes de drogas utilizadas são macrolídeos, fluorquinolonas e tetraciclinas. (Sao 
causadoras das pneumonias atípicas, que são tratadas com essas opções terapêuticas)
— Nós temos o mycoplasma pneumoniae, chlamydia trachomatis, rikettisia…
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— Bom, nao se esqueçam dessa classificação, de tudo que comentamos nessa primeira parte.
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ANTIBIOTICOTERAPIA - ASPECTOS GERAIS
— Levar em consideração : é infecção viral? Bacteriana ? fúngica? Foi adquirida na comunidade 
ou hospital? Isso muda completamente o esquema a ser adotado. Associar a bactéria a infecção. 
Se vai alcançar o tecido adequadamente…
— Um ponto importante na escolha é sobre a segurança. No idoso, gestante… (olhar a tabela da 
FDA, A os + seguros, não tem nenhum antibiótico nessa categoria, B e C já temos alguns… na D 
são aqueles que você só vai prescrever se não houver outra alternativa, portanto aqui você está 
avaliando muito bem a relação risco-beneficio. E a X que são os contraindicados.
— Gente, com penicilinas, cefalosporinas, com nitrofurantoína você consegue tratar a maioria 
das infecções em uma gestante, uma criança, que são tidas como relativamente seguras (A).
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— Quando falamos de classificação, podemos separar em 4 tipos: profilática ou preventiva, que 
visa prevenir como o nome já diz, exemplo quando vc administra um atb par um paciente que vai 
passar por uma cirurgia, lembrando do início da aula, qual as bactérias que são as grandes 
causadoras? Staphilococos , portanto a maioria das preventivasvisa prevenir esse tipo de 
infecção por estafilo, vai se usar cefalosporinas de 1a geração, são as mais usadas. Terapia 
empirica, definitiva, e a sequencial que vem sendo bem usada hoje em dia, é muito comum hoje.
— Infecções que envolvem a cavidade abdominal, principalmente intestinal envolvem tratamento 
com terapia de amplo espectro.
— A terapia sequencial vem sendo bastante usada… paciente com EV e você troca por terapia 
oral, ótimo para desocupação de leitos..
— Grandes centros nao esperam mais cultura… fazem a destruição e identificam a composição 
do microorganismo, sai em horas o resultado.
— Em casos mais graves de infecção respiratória esta se usando muito 2 vias, para maior 
concentração do atb. Sendo via oral + inalaria, mas não pode ser qualquer atb nesse ultimo 
método.
— PK/PD maiores estudos nesse tema têm o intuito de otimizar o tratamento, aumentar a 
eficácia, diminuir efeitos indesejáveis. O que significa dizer que beta - lactamos são dependentes 
de tempo? Que o efeito é maior quando elas se encontram durante 24h do dia em 
concentrações elevadas, acima da concentração inibitória mínima. Para conseguir isso, infusão 
lenta continua, o que venho vendo em prescrição, principalmente de intensivista ‘'infunfir o 
medicamento em 2h, 3h’’, isso é a infusão lenta, o intuito é potencializar o efeito, deixar por mais 
tempo a dose elevada. Um exemplo que vem sendo bastante empregado: meropenem. Existem 
ainda os dependentes de concentração(maior, maior poder de destruição): aminoglicosideos e 
fluorquinilonas. Então por exemplo, nós havíamos comentado sobre dois aminoglicosideos, a 
gentamicina e a amicacina… eles só são usados por ev/im ou inalatoria e podem ser 
administrados de 8/8h ou de 12/12h ou 1x ao dia. Os estudos observaram que quando eles são 
administrados uma vez tem mais efeito e os aminoglico ainda baixam o efeito nefrotóxico. Ambas 
classes ainda se encaixam no efeito pós-antibiótico , ou seja mesmo com a concentração abaixo 
da cin eles continuam desempenhando sua funçao( os dependentes de tempo precisam do nível 
>cin para terem efeito).
— Como minimizar toxicidade? (Aminoglico e vancomicina) Hoje em dia se sabe que no caso da 
vancomicina , quando ela é infundida de forma lenta, minimiza a ocorrência de um dos principais 
efeitos indesejáveis dela que é a síndrome do homem vermelho.
— Locais protegidos, sao sistemas que os medicamentos tem mais dificuldade de acessar ou 
não consegue passar. Por exemplo, atos que conseguem ultrapassar a BHE: penicilina G, 
Cefalosporinas 3 e 4, Carbapenenes… (RESTO NO SLIDE)
— Nao é toda droga que se concentra no tecido ósseo, se ela não o faz, não vai tratar. Exemplos 
bons: ciprofloxacin, clindamicina, rifampicina. Por exemplo, as cefalosporinas de 1a geração 
exercem ação contra os estafilocos e estes compreendem a principal causa de osteomielite, seja 
comunidade seja hospitalar. Eu posso prescrever ceffalosporina? Nao. Mas posso prescrever 
oxacilina, vancomicina…
AÇAO DOS ANTIBIOTICOS
—Ribossomos 50s/30s: Macrolideos ,Aminoglicosideos, Licosamidas, Tetraciclinas 
(comprmetem sintese proteica)
— RNA sintetaze: mupirocina
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— DHFR e DHPS: sulfas (inibe ac folico)
— DNA girase: fluorquinolonas
— Rna polimerase: rifampicina
— Comprometimento de parede celular: beta-lactamicos, glicopeptideos (vancomicina)
— Comprometimento de fosfolipideos da membrana: polimixina B
— Uma questão: sabendo-se que polimixina B é uma ds ultimas opções terapêuticas a serem 
utilizadas no tratamento de paciente graves de uti, considerando um paciente de uti que adquire 
uma infecção de corrente sanguínea no qual foi isolado um SCON, nessa situação a polimixina B 
compreende um tratamento? Nao, porque polimixina B atinge a membrana de fosfolipidios e os 
SCON não tem. A polimixina B só é opção de tratamento para bactérias gram -.
— Drenar secreção purulenta faz parte do processo de melhorar o efeito de um atb.
— Para tratar bacterias Típicas nao se deve usar beta-lactamicos e glicopeptideos. Em infecções 
por m. Pneumoniae, clamídia trachomatis, usar macrolideos e fluorquinolonas, e em rickettisia 
usar doxiciclina.
— No tratamento das atípicas, se tem muito menos opções, temos macrolideos, fluorquinolonas 
e as tetraciclinas.
— Carbapenem é umas das ultimas opções de droga, é muito potente, mas acinetobacter 
baumanii, p. Aeruginosa e enterobacteracieae já tem resistência à ele, depois dele restam 
pouquíssimas opções.
— A modificação da estrutura da bactéria pode ser em qualquer daqueles alvos mencionados 
anteriormente. Bombas de efluxo (expulsam a droga de dentro da célula bact.)
— Gente, de todos esses mecanismos aí os mais preocupantes hoje em dia dizem respeito a 
produção de enzimas, do ponto de vista teórico, as bacterias podem produzir enzimas que são 
capazes de romper a estrutura molecular de qualquer antibiótico. Pensando nisso, as enzimas 
mais preocupantes no mundo todo são as beta-lactamases(são enzimas que destroem o anel 
beta-lactasmico e esse anel faz parte da estruturas dos principais atb usados no mundo todo, os 
beta-lactamicos que são: penicilinas, cefalosporinas,carbapenenes e monobactamicos. Existem 
varios tipos, mas a mais preocupante são as carbapenemases (‘'destroi tudo’’)
— Amoxicilina com clavulanato (é um inibidor de beta-lactamico)
—As carbapenemases mais preocupantes no mundo são KPC e NDM, no Brasil é KPC 
(klebisiela-pneumoniae carbapenemase), essa enzima é produzida por varias bacterias.
— Biofilmes sao heterogéneos e dinámicos!! Está sempre se moldando a situação para salvar a 
bactéria, é o escudo. Dois fenômenos surgem a partir dele: tolerancia (fenômeno desenvolvido 
em que é necessário aumentar a dose do medicamento para obter o mesmo efeito de antes, é o 
ajuste de dose) e causa a resistência intermediaria; e resistência.
— quando no antibiograma vem sensível, intermediário, total vc escolhe um tratamento simples. 
Escolhe sensível com dose máxima que consegue tratar o intermediário.
— Biofilme - s. Epidermis- SCON- Oxacilina paciete em clinica- Vancomicina em hospital.
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2a AULA - BETA-LACTAMICOS PENINCILINAS
— Vamos começar a estudar sem duvida nenhuma o grupo de maior importância clínica.
— Dentro do grupo dos beta lactamicos nós temos 4 classes de drogas: penicilinas, 
cefalosporinas, carbapnens e monobactamicos, o que elas apresentam em comum? O anel 
tetracíclico, anel beta-lactamico.
— O que muda uma penicilinas e outra? O radical, assim como para as outras classes, o 
monobactamico que só temos um.
— A beta-lactamases vai agir bem no C—N do anel beta-lactamico, elas rompem essa ligação. 
Depende de uma para outra para romperem, como carbapenemase.
— Sao bactericidas e de efeito dependentes de tempo.
— PBPs proteinas de ligação de penicilinas (os beta lactamicos inibem essas proteínas.
— Nao tem efeito contra atípicas porque não agem em microorganismos sem parede celular 
( muito cobrar em residência)
— Pneumonia, em uti… mas a resposta é macolideo: azitromicina, clarintromincina, essa é 
questão para errar de residência