Manejo Clínico da Coinfecção TB-HIV atividade 2

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1. O Mycobacterium tuberculosis e o HIV, atuando de modo sinérgico, podem levar o sistema imunológico à exaustão. Nesse sentido, de forma simplificada, o que ocorre nas pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) que as torna mais suscetíveis ao adoecimento por tuberculose?
Nas PVHA, a resposta imune tumoral (celular), mediada por células, está prejudicada e é isso que aumenta a suscetibilidade de reativação de focos latentes de M. tuberculosis.
A imunidade tumoral ou celular, alvo da ação deletéria do HIV, é essencial para o controle da infecção pelo M. tuberculosis. A resposta imune celular, que ocorre predominantemente por meio da ativação de macrófagos e linfócitos, está prejudicada na pessoa vivendo com HIV/aids. Além disso, a depleção de linfócitos T-CD4+, característica da infecção pelo HIV, aumenta a suscetibilidade de reativação de focos latentes de M. tuberculosis.
2. Nas pessoas vivendo com HIV/aids, o risco de formas atípicas, disseminadas e extrapulmonares de tuberculose é maior. Por que isso acontece?
Na coinfecção tuberculose-HIV, a organização dos granulomas, importantes para conter os bacilos na infecção pelo M. tuberculosis, é deficiente. Isso implica em maior risco de disseminação bacilar no organismo.
Na imunodeficiência grave, a estrutura do granuloma está rompida e o mecanismo de contenção dos bacilos está falho, o que pode ajudar na disseminação dos bacilos e, consequentemente no surgimento de formas disseminadas e extrapulmonares de tuberculose.
3. Quais são os quatro sintomas que compõem o screening (rastreamento) clínico de tuberculose em pessoas vivendo com HIV/aids?
Tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna.
Esses são os quatro sintomas que compõem o screening (rastreamento) clínico inicial de tuberculose em pessoas vivendo com HIV/aids. Qualquer um desses sintomas, a presença de tosse, ou febre, ou sudorese noturna, ou o emagrecimento deve levantar suspeita de tuberculose em pessoas vivendo com HIV.
4. Na investigação diagnóstica de tuberculose pulmonar ativa em pessoas vivendo com HIV/aids, quais são os principais exames complementares?
Baciloscopias (ou teste rápido molecular para tuberculose – TRM-TB), cultura de escarro com identificação da micobactéria e teste de sensibilidade a antimicrobianos.
Além desses exames, outras ferramentas diagnósticas (como radiografia de tórax, tomografia computadorizada e histopatológico) podem ajudar na elucidação diagnóstica de tuberculose pulmonar em PVHA.
5. Sobre a apresentação radiológica da tuberculose pulmonar em pessoas vivendo com HIV/aids, marque a opção correta.
A apresentação radiológica pode ser atípica ou clássica. A apresentação clássica é mais comum em pessoas vivendo com HIV/aids que não estão com o sistema imune gravemente comprometido.
A apresentação da tuberculose será mais atípica quanto maior for a imunodeficiência da pessoa vivendo com HIV ou aids. Pessoas vivendo com HIV/aids sem imunodeficiência, em geral, estão associadas com formas clínicas clássicas.
6. Acerca dos exames baciloscópicos na investigação da tuberculose ativa em pessoas vivendo com HIV/aids, assinale a alternativa correta.
Exames baciloscópicos diretos podem ser negativos em amostras de escarro de PVHA, por isso sempre se recomenda a cultura para BAAR com identificação de micobactéria e teste de sensibilidade antimicrobiana.
Devido à baixa carga bacilar apresentada pelas pessoas vivendo com HIV/aids e com tuberculose ativa, além de baciloscopias, está sempre indicada a cultura do escarro, acompanhada de identificação de micobactéria e teste de sensibilidade. Onde o teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) já estiver implementado, ele substitui as baciloscopias de escarro em pessoas nunca antes tratadas para tuberculose ativa.
7. Em que se baseia o diagnóstico de infecção latente de tuberculose (ILTB) em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA)?
O diagnóstico de ILTB em PVHA se faz por meio de anamnese clínica e prova tuberculínica (PT).
A prova tuberculínica (PT) não é um bom exame para o diagnóstico da tuberculose ativa, mas é um bom teste para o diagnóstico da infecção latente de tuberculose (ILTB). A PT é considerada negativa quando a leitura é menor do que 5 mm e é considerada positiva quando for maior ou igual a 5 mm. Deve-se, na anamnese clínica, investigar sinais e sintomas de tuberculose ativa, bem como se há história prévia de tuberculose ou contato com outras pessoas que tenham tido tuberculose pulmonar.
8. Quais das seguintes situações não é uma indicação de tratamento da infecção latente de tuberculose (ILTB) em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), depois de descartada a tuberculose ativa?
Prova Tuberculínica (PT) atual < 5 mm.
Uma vez que a tuberculose ativa tenha sido afastada, se a PVHA tem prova tuberculínica negativa, não há indicação para o tratamento da ILTB. No entanto, caso ela tenha PT atual menor que 5 mm, mas tenha registro documental de PT ≥ 5 mm no passado, ela deve receber o tratamento da ILTB.
9. Quando indicado, como a infecção latente de tuberculose deve ser tratada em pessoas adultas vivendo com HIV/aids?
O tratamento da ILTB em PVHA é feito com isoniazida na dose de 5 a 10 mg/kg de peso (dose máxima de 300 mg/dia), idealmente, com 270 doses, por um período mínimo de nove meses, que pode ser estendido para 12 meses.
O fármaco usado no tratamento da ILTB é a isoniazida. No Brasil, este medicamento está disponível somente na rede pública em comprimidos de 100 mg. A dose recomendada é de 5 mg/kg a 10 mg/kg de peso até a dose máxima de 300 mg/dia. Há evidências de que o uso da isoniazida por nove meses protege mais do que o uso por seis meses, principalmente em PVHA. Para fazer a opção entre seis meses (com 180 doses) e nove meses (com 270 doses) de tratamento deve-se considerar a viabilidade operacional e a adesão do paciente. A quantidade de doses tomadas é mais importante do que o tempo de tratamento. Por isso, recomenda-se que esforços sejam feitos para que o paciente complete o total de doses programadas, mesmo com a eventualidade de uso irregular, considerando a possível prorrogação do tempo de tratamento com o objetivo de completar as doses previstas, não excedendo esta prorrogação em até três meses do tempo inicialmente programado.
10. Sobre a tuberculose ganglionar, marque a alternativa correta.
Noventa por cento das formas ganglionares acometem as cadeias cervical, supraclavicular e submentoniana. Pode ser uni ou bilateral e o diagnóstico, em geral, é confirmado por punção aspirativa por agulha. O material deve ser encaminhado para baciloscopias, cultura, histopatológico e, quando disponível, para biologia molecular.
De modo geral, os gânglios são indolores e têm consistência firme, mas quando apresentam necrose caseosa central podem ser mais macios e formar massas ganglionares com tendência à fistulização. Quando a biópsia por agulha não define o diagnóstico, pode-se realizar biópsia ganglionar, com exérese de gânglios inteiros, para evitar a fistulização pós-cirúrgica.
11. Sobre a tuberculose pleural, marque a alternativa correta.
A radiografia de tórax é que mais ajuda no diagnóstico. Há sinais de ocupação do espaço pleural, borramento do seio costofrênico e opacidade ascendente das margens laterais do tórax. Em cerca de 50% dos casos, há lesões parenquimatosas. A toracocentese, em geral, define o diagnóstico.
A toracocentese com análise do líquido pleural, em geral, define o diagnóstico. O líquido retirado, normalmente, é claro, serofibrinoso, de cor amarelo palha, com retículos de fibrina que são melhor visualizados ao agitar o líquido pleural. Pode estar levemente sanguinolento. A análise bioquímica do líquido pleural demonstra ser um exsudato (com proteína > 3 g/dl) e desidrogenase láctica (DHL) superior a 250 unidades. A baciloscopia do líquido pleural, em geral, é negativa e a cultura paramicobactéria pode ser positiva em 25% a 75 % dos casos.
12. Sobre a tuberculose renal, marque a alternativa correta.
Em geral, a tuberculose renal unilateral e é assintomática na maioria dos casos. A piúria estéril é típica e a urocultura para micobactéria é positiva em três amostras é positiva em 80% a 90% dos casos. A urografia excretora é inespecífica nas fases precoces.
A urografia excretora é inespecífica nas fases precoces, mas, tardiamente, pode revelar necrose da papila renal, estreitamento de ureteres, hidronefrose, cavitação do parênquima e até mesmo autonefrectomia (autoexclusão renal).
13. Sobre a tuberculose osteoarticular, marque a alternativa correta.
Dentro das tuberculoses ósseas, a de coluna vertebral corresponde a 1/3 dos casos. Os exames radiológicos mostram um “acunhamento” anterior de dois corpos vertebrais adjacentes.
Na tuberculose vertebral (Mal de Pott), com o passar do tempo, pode haver acometimento do disco vertebral e de outras vértebras adjacentes. A coluna torácica é a mais afetada, seguida da lombar. A área vertebral mais acometida é a anterior.
14. Sobre o exame broncoscópico na investigação de tuberculose pulmonar em pessoas vivendo com HIV/aids, marque a alternativa correta.
Baciloscopia negativa em material de exame broncoscópico não exclui tuberculose ativa em PVHA.
Apesar de útil, a broncoscopia permite o diagnóstico da tuberculose em somente 1/3 dos casos de tuberculose em PVHA, devido à baixa carga bacilar, comum nesses pacientes. O material colhido durante a broncoscopia (biópsia e lavado broncoalveolar) deve ser encaminhado para baciloscopias ou teste rápido molecular (TRM-TB), cultura com identificação de micobactérias e teste de sensibilidade aos antimicrobianos.
15. Que medicamentos, por fase, compõem o esquema de primeira escolha (esquema básico) para o tratamento de tuberculose ativa (exceto meningoencefálica) em adultos e adolescentes ≥ 10 anos vivendo com o HIV/aids?
Fase intensiva (dois meses): Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol + Fase de manutenção (quatro meses): Rifampicina e isoniazida.
A partir de 2010, o esquema básico de tratamento da tuberculose passou a incluir um quarto medicamento à fase intensiva: o etambutol. O esquema básico está indicado para casos novos e retratamentos de tuberculose pulmonar e/ou extrapulmonar (exceto a forma meningoencefalica), infectados ou não pelo HIV. Nos casos de tuberculose meningoencefálica, os medicamentos são os mesmos, mas a fase de manutenção é estendida para sete meses e o tratamento completo dura nove meses.