M6_Integração do cuidado hospitalar ao cuidado ambulatorial do recém-nascido pré-termo tardio

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Monitoramento do crescimento e 
desenvolvimento do recém-nascido 
pré-termo tardio
Integração da atenção perinatal 
hospitalar à ambulatorial 
Maria Albertina Santiago Rego
Departamento Cientifico de neonatologia-SBP 
Plano da exposição
Relevância da prematuridade 
tardia
Quem são os recém-nascidos 
pré-termos tardios?
Conceitos clínicos da 
prematuridade tardia
Complicações imediatas, no 
primeiro mês, e ao longo da 
vida
Monitoramento do 
crescimento e 
desenvolvimento 
• Classificação do 
crescimento IU ao 
nascimento
• Medidas sequenciais do 
crescimento após o 
nascimento
• Marcos do 
desenvolvimento
Plano de alta: integração 
atenção hospitalar à 
ambulatorial
Pré-termos tardios
Eles não estão “prontos”, não estão prontos ainda... 
• A medicina, no ímpeto de salvar os prematuros 
extremos, perdeu o foco cientifico na atenção aos RN 
com 34, 35, 36 e 37s
• Não são crianças termo pequenas, são imaturas e 
demandam cuidados para continuar seu crescimento 
fisiológico, fora do útero.
Dr. Wanda Barfield, Diretora da divisão de saúde reprodutiva do CDC-Atlanta
Ta x a s de p r e m a t ur i d a d e d i s t r i bu í d a s 
na s v á r i a s r e g i õe s do m undo , 
e s t i m a t i v a s OM S, 2 0 1 4
OMS, 2019
NV: 3.000.000
Pretermos: 11,5% (345.000)
Distribuição de acordo com a IG
<32s: 1,8% NV (15,7%) – 54.000
32-33s: 1,2% NV (10,4%) – 36.000
15,7 %
10,4 %
73,9%
Distribuição dos 
nascimentos pré-termos, 
de acordo com a IG, Brasil
<32 semanas 32-33 semanas 34-36 semanas
Barros, 2017; Leal, 2016
NV: 3.000.000
Pré-termos: 11,5% (345.000)
IG
<32s: 1,8% NV (15,7%) – 54.000
32-33s: 1,2% NV (10,4%) – 36.000
34-36s: 8,5% NV (73,9%) – 255.000
Barros, BMJ Open 2018
Condições relacionadas à prematuridade: 
maternas, placentárias e fetais 
• Trabalho de parto prematuro 
• Rotura prematura de membranas antes do trabalho de parto
• Infecções
• Síndromes hipertensivas
• Gestação múltipla
• Indicações médicas
• Diabetes
• Oligohidramino 
• Crescimento intrauterino restrito
• Imunização Rh
BARROS, The distribution of clinical phenotypes of preterm birth syndrome, JAMA PEDIAT, 2015
UpDates on an at risk population:late preterm and early term infants, Pediatrics, 2019 
História natural da gestação ao 1º ano de vida: 
integração do cuidado materno, perinatal e infantil
0 40 s 10 d 42 d
1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE IMEDIATO TARDIO
GESTAÇÃO 
PERÍODO PRÉ-NATAL
PUERPÉRIO
PERÍODO FETAL PRIMEIRO ANO DE VIDA
PRECOCE INTER TARDIO PERÍODO NEONATAL PERÍODO PÓS-NEONATAL
PRECOCE TARDIO
0 22 s 28 s 40 s 7 d 28 d (...) 364d
•NASCIMENTO
•IG (s) •Idade
•(dias)
Periodo perinatal
Distribuição dos grupos de riscos, de acordo com PN e IG 
Idade gestacional (s)
37-4232-36+6
Muito 
pré-termo
28-31+6
Pré-termo 
extremo
<28 
Recém-nascido
Muito baixo peso
<1500g
Baixo peso ao nascer
<2500g
Pré-termo 
moderado/tardi
o
Termo
500g 1500g 2500g
16 20 24 28 32 36 40
OMS, 2010
A ressonância magnética demonstra que, com 
35s de gestação, cérebro pesa 65% do cérebro
de um RN termo e a superfície externa tem 
menos sulcos.
Kinney HC. The near-term (late preterm) human brain and risk for periventricular 
leukomalacia: a review. Semin Perinatol 2006; 30:81.
Billiards SS, Pierson CR, Haynes RL, et al. Is the late preterm infant more 
vulnerable to gray matter injury than the term infant? Clin Perinatol 2006; 
33:915.
Vulnerabilidade biológica do RNPT tardio
https://www.uptodate.com/contents/late-preterm-infants/abstract/54
https://www.uptodate.com/contents/late-preterm-infants/abstract/55
NeoReviews. 2017;18(5):e265–e276.
BIOLOGIA, ECOLOGIA E CICLOS DE VIDA INTEGRADOS
Modelo dos determinantes sociais da saúde proposto por
Dahlgren e Whitehead, adotado pela OMS, integrando os ciclos de vida
Percurso perinatal na atenção hospitalar
Recém-nascidos pré-termos tardios
•Maior risco para complicações em relação RNT: reanimação, s. 
respiratórias, hipotermia, infecções, hipoglicemia, dificuldades alimentares, 
desidratação, hiperbilirrubinemia, reinternação
•Maior risco para morbidades de longo prazo: atraso de 
neurodesenvolvimento, paralisia cerebral, doenças metabólicas e 
respiratórias crônicas
•Resultados na vida futura de acordo com IG, fenótipos clínicos, práticas 
clínicas e práticas em saúde;
•Mortalidade neonatal, infantil, na infância e na vida adulta são 
significativamente maiores que em RNT. 
EVIDÊNCIAS: RN demandam monitoramento da sua adaptação à vida extra-
uterina, crescimento e desenvolvimento
Estratificação de risco - IG
RNPT Tardio
IG: 34-36s
ELEMENTOS A SEREM OBSERVADOS: RISCOS POTENCIAIS
Fatores de risco gestacionais presentes e não verificados: 
bolsa rota >18h, mãe colonizada por estreptococos do 
grupo B, febre materna ao parto, infecção de trato 
urinário não tratada, tratada inadequadamente ou tratada 
no último mês de gestação
• Sepse 
• Sindromes respiratórias, hipotermia, apneia, hipoglicemia, 
perda excessiva de peso, desidratação (distúrbios 
hidroeletrolíticos e acidobásicos), hiperbilirrubinemia
• Dificuldade de estabelecimento da amamentação
Sindromes respiratórias: padrao respiratório alterado, 
esforço, apneia
• Apneia (drive respiratório), infecção 
Triagem para hipoglicemia (internação) • Lesão cerebral por hipoglicemia e fatores associados
Alta hospitalar precoce (<72h) • Quadro clinico instável: imaturidade, sepse, hipoglicemia, 
hipotermia ou hipertermia e comprometimento respiratório e 
hemodinâmico.
Stewart DL, Barfield WD, COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Updates on an At-Risk 
Population: Late-Preterm and Early-Term Infants. Pediatrics 2019; 144.
https://www.uptodate.com/contents/late-preterm-infants/abstract/4
Estratificação de risco - IG
RNPT Tardio
IG: 34-36s
ELEMENTOS A SEREM OBSERVADOS: RISCOS POTENCIAIS
Coordenação da sucção, deglutição e respiração 
não verificada (ocorre por volta de 32-34s de IG e 
alcança maturidade por volta das 36s)
• Aspiração (apneia ou cianose ou engasgos às 
mamadas), perda de peso excessiva, desidratação
Amamentação não estabelecida • Jejum prolongado, com hipoglicemia, perda de 
peso, desidratação e hiperbilirrubinemia
• Desmame precoce
Verificação da curva de peso pós-natal, não 
atrelado ao quadro clínico global da criança 
• Desnutrição aguda, desmame precoce
Icterícia do prematuro, principalmente com 
fatores de sobrecarga (jejum prolongado) e riscos 
(hipoglicemia, desnutrição aguda)
• Encefalopatia hiperbilirrubinêmica e Kernicterus
Não permanência com a mãe desde o nascimento • Risco de agravamento de todas as condições 
anteriores
Stewart DL, Barfield WD, COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Updates on an At-
Risk Population: Late-Preterm and Early-Term Infants. Pediatrics 2019; 144.
https://www.uptodate.com/contents/late-preterm-infants/abstract/4
INTERACTICE 21ST
Concepção i Nascimento 6m 2a 37s
INTERGROWTH-21st
Child Growth Standards
Datação da gestação 
Altura sinfise púbica- fundo uterino
Ganho de peso gestacional
US: crescimento fetal US 
Doppler
Medidas RN ao nascer (sumário crescimento IU)
Crescimento pós-natal do prétermo
Avaliação do Neurodesenvolvimento
Monitoramento do crescimento
https://intergrowth21.tghn.org/
É I NT RI G ANT E Q UE DO I S AS P E CTO S
F U N D A M E N TA I S N O C U I D A D O A O P R É - T E R M O
PROTOCOLO DE PRÁTICAS 
NUTRICIONAIS
principal variável independente
19
Cormack BE. Comparing apples with apples: it is time for standardized reporting of neonatal 
nutrition and growth studies. Ped Res. 2016
PADRONIZAÇÃO 
DAS MEDIDAS
principal resultado
1 2
Não estejam sistematizados segundo consensos de boas práticas clínicas
A s p r á t i c a s n u t r i c i o n a i s e o m o n i t o r a m e n t o d o 
c r e s c i m e n t o d o p r é - t e r m o p e r m a n e c e m u m d e s a f i o n a 
p r á t i c a c l í n i c a
Para o RNT existe um consenso de práticas alimentares 
e curvasde avaliação do crescimento - OMS, utilizada 
em 125 paises
Para os PT, tanto as práticas nutricionais quanto o
monitoramento do crescimento pós-natal, foram 
estabelecidas com as curvas Intergrowth-21st
https://intergrowth21.tghn.org/
Monitoring the postnatal growth of preterm infants: a paradigm change; Pediatrics, 2018
AM E RI CAN ACADE M Y O F P E DI AT RI CS
G u i d e l i n e s 2 0 1 2
Pediatrics, March 2012, VOLUME 129 / ISSUE 3
21
“The potent benefits of human milk are such that all preterm 
infants should receive human milk. Mother’s own milk, fresh or 
frozen, should be the primary diet, and it should be fortified 
appropriately for the infant born weighing less than 1.5 kg. 
If mother’s own milk is unavailable despite significant lactation 
support, pasteurized donor milk should be used”.
M e t o d o l o g i a d e c o n s t r u ç ã o d a s c u r v a s p a d r ã o d e 
c r e s c i m e n t o p ó s - n a t a l d e p r é - t e r m o s I n t e r g r o w t h - 2 1 s t
Prescritivas
nos moldes de construção das curvas da OMS para crianças 
termo – WHO child growth standards
Controle metodológico desde o início de gestação
US precoce, mulheres saudáveis de 8 países, com medidas 
padronizadas e acompanhamento por 2 anos da população 
de RN
Leite materno como alimento predominante nessa população
5,000
Escolha de Países
This is the 
number of 
transplants 
performed so far
50,000
This is the 
number of total 
visitors we had 
last month
20,000
This is the 
number of 
patients we had 
last month
Medidas ao 
nascimento
Medidas ao
nascimento do 
crescimento IU
Medidas ao 
nascimento, 
do 
crescimento 
IU 
CURVAS PADRÃO DE 
CRESCIMENTO PÓS-NATAL DE 
PRÉ-TERMOS - PESO
Acompanhamento longitudinal de 
crescimento pós-natal do RN PT
CURVAS PADRÃO DE 
CRESCIMENTO PÓS-NATAL DE 
PRÉ-TERMOS 
Acompanhamento 
longitudinal de perímetro 
craniano e estatura
Medidas 
sequenciais
no 
crescimento 
no período
pós-natal
Implicações clínicas
A s c u r v a s i n t e r g r o w t h - 2 1 s t
Coorte de recém-nascidos pré-termos (não fetos e não 
recém-nascidos termo), com crescimento intrauterino 
normal, com evolução favorável neonatal
Curvas padrão para comparar o crescimento do pré-
termo, principalmente os moderados e tardios 
CRESCIMENTO SOMÁTICO E CEREBRAL
Importância do Leite Materno NeuroImage 184 (2019) 431-439
Falta de evidências clínicas do conceito proposto pela AAP de 
crescimento fetal para o pré-termo (Pediatrics, 1977)
Monitoring the postnatal growth of preterm infants: a paradigm 
change Villar J.et cols Pediatrics, 2018
Evidências de risco de desenvolvimento de eventos crônicos 
futuros Parkinson JR Pediatrics, 2013
N u t r i ç ã o e c r e s c i m e n t o d e l a c t e n t e s 
n a s c i d o s p r é - t e r m o s 
d o n a s c i m e n t o à v i d a a d u l t a
A trajetória de crescimento dos RNPT precisa ser monitorada até a
vida adulta para elucidar a possiblidade de desenvolvimento de
síndrome metabólica em relação à ocorrência do crescimento em
catch up e aos efeitos negativos que a restrição de crescimento
pode exercer no desenvolvimento neurológico e cognitivo dessas
crianças vulneráveis
33
Sistematização da assistência
• Prevenção e redução de riscos: acesso ao pré-natal, 
pediatra no pré-natal, esteroide antenatal, 
monitoramento do parto, atenção ao nascimento, 
método canguru, aleitamento materno, abordagem 
das infecções, critérios para alta hospitalar;
• Integração do cuidado em RAS: plano de alta;
• Nutrição: aleitamento materno; 
• Monitoramento do crescimento: prevenção da 
obesidade e síndrome metabólica futura. 
Growth of preterm infants at the time of global obesity
Villar J, et al. Arch Dis Child August 2019 Vol 104 No 8
INTERACTICE 21ST
INTERACTICE 21ST
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