Avaliacao pre operatoria

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Karenn Cruz - Habilidades Cirúrgicas II [P7]
Avaliação Pré-Operatória 
Avaliação Pré-Operatória
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA I
Avaliação Pré-operatória
• Identificar e quantificar qualquer comorbidade que pode afetar o resultado
•Descobrir áreas problemáticas que possam requerer uma investigação adicional ou serem passíveis de otimização pré-operatória e/ou mortalidade pós-operatória
• Identificar fatores de risco de morbidade e mortalidade pós-operatórias
A avaliação depende de 4 fatores 
Natureza da queixa
intervenção cirúrgica
comorbidades do paciente
Resultados das investigações direcionadas
A avaliação é determinada de acordo com:
Risco do procedimento: baixo, médio ou alto (ESC) / baixo e elevado (AHA/ACC)
Técnica anestésica planejada
Ambiente pós operatório do paciente
O paciente entende qual o procedimento será realizado?
Há necessidade de exames complementares?
Alguma medicação a ser mantida ou suspensa?
Alguma intervenção pré op que diminua o risco?
Parâmetros utilizados:
1. Anamnese
2. Exame físico
3. Exames complementares
4. Estratificação de risco 
· Anamnese: Alergias, cirurgias prévias, transfusão sanguínea, calendário vacinal, uso de medicamentos ou substâncias psicoativas, hábitos de vida.
· Exame físico: Temperatura corporal, pele e mucosas, PA, glicemia, verificação de aparelho respiratório e cardiovascular
· Estratificação de risco:
Calculadora Universal de Risco cirúrgico (21 preditores de risco)
Idade, Classe ASA, IMC, hipertensão, ascite, sepse, câncer, diabetes, evento cardíaco prévio, dispnéia, fumante, DPOC, diálise, uso de esteróides para condição crônica, etc
Os resultados incluem:
Morte, qualquer complicação, complicação grave, pneumonia, evento cardíaco, ISC, ITU, TEV, insuficiência renal
· Classificação de risco:
Tipos de procedimentos:
Avaliação das condições clínicas do paciente:
Risco cardiovascular:
Se houver mais de 2 dos seguintes fatores, já é considerado aumento de risco cardiovascular para cirurgias de alto risco não cardíacas.
ASA 
AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
Mallampati:
Objetiva avaliar fatores que dificultem ventilação e intubação orotraqueal 
Observar:
Abertura da boca > 6-8 cm ( 3-4 dedos)
Mobilidade da coluna cervical
Distância mentoniana de 6-8cm
Anormalidades de vias aéreas
ABORDAGEM DO RISCO CARDIOLÓGICO
Estratificação do risco cardiovascular (2014 American heart association AHA) - De acordo com a probabilidade de eventos cardiovasculares graves
Procedimentos onde a probabilidade de ocorrência de IAM e morte por causa cardíaca é
· > 1% ALTO RISCO 
· < 1% BAIXO RISCO
A estratificação de risco leva em conta as características do indivíduo (o estado clínico prévio da pessoa e sua capacidade funcional) e do procedimento.
ESCORE DE GUPTA
A partir disto, traçar um plano de manejo perioperatório.
Cirurgias de emergência não necessitam de avaliação de riscos. Se houver algum tempo para qualquer tipo de compensação pré-operatória, isso não deve ser considerado avaliação de risco.
Em pacientes com cardiopatia descompensada, a cirurgia deve ser adiada até a compensação da cardiopatia. Cirurgias de baixo risco cardiológico devem ser realizadas sem maiores investigações cardiológicas, apenas com a compensação clinica das comorbidades, se necessário.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA II
1 - Exames orientados pela avaliação clínica
2 - Exames pré operatórios de rotina
3- Orientação medicamentosa
4- Preparação pré-operatória
5- Profilaxia 
Critérios para exames
Guiados pelo porte do procedimento, pela idade, sexo do paciente e a condição fisilógica do paciente.
Indicação conforme ASA:
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
· Indicação para paciente hígido
· Exames em condições clínicas especiais
EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
Em conclusão, não há indicação da realização de exames laboratoriais rotineiros na avaliação pré-operatória em pacientes assintomáticos submetidos a procedimentos de baixo risco. A indicação de exames pré-operatórios deve ser individualizada conforme a história, o exame físico, as doenças e as comorbidades apresentadas pelos pacientes, assim como o tipo e o porte da cirurgia proposta
*Solicitar no mínimo, um teste de gravidez de urina na manhã da cirurgia em qualquer mulher em idade fértil.
MEDICAMENTOS
PREPARAÇÃO
· Jejum pré operatório
Evitar aspiração gástrica
Novas diretrizes - período mínimo de jejum 2h para líquidos e 6h para líquidos e sólidos que não sejam translúcidos
Caso haja alguma condição clínica que envolva esvaziamento gástrico retardado, pode ser indicado o uso de medicamentos procinéticos
OBS: Projeto ACERTO 
· Esvaziamento da bexiga
O ideal é que haja esvaziamento espontâneo antes do procedimento
Se houver um procedimento que a bexiga deve permanecer vazia ou um procedimento de longa duração, pode haver um esvaziamento por sonda vesical de demora realizada no próprio centro cirúrgico e deve ser feito antissepsia cutânea apropriada 
· Antissepsia da pele e tricotomia 
Clorexidina 
Tricotomia somente em situações especiais e no local da cirurgia. Considerar quantidade de pelo e cuidado com lesão de pele.
O paciente deve ser orientado a retirar esmalte (visualizar perfusão), dentaduras (possibilidade de deslizamento para vias aéreas superiores) e adornos.
· Respiratório
Parar de fumar 4 a 6 semanas antes da cirurgia - correlação de dificuldade de cicatrização e também prejudicar trocas gasosas.
· Digestivo- intestinal 
Diminui o risco de liberação do conteúdo intestinal durante a cirurgia 
Alimentos sólido suspensos por pelo menos 6h antes 
Líquidos claros - 2 a 4h antes 
PROFILAXIAS 
· Antibioticoprofilaxia
30 a 60 min antes do procedimento por via endovenosa
Indicação:
1 - cirurgias potencialmente contaminadas ou contaminadas
2 - Cirurgias limpas que envolvam instalação de próteses
3 -Cirurgia cuja eventual infecção tenha consequências desastrosas. ex: cirurgias cardíacas 
OBS: Cefalotina e Cefazolina são antibióticos mais utilizados e não são de amplo espectro, são de espectro reduzido para gram + e poucos gram -. Elas são cefalosporinas de primeira geração para espectro para gram +. São as mais utilizadas atualmente.
* Deve se fazer 30 a 60 min antes do início da cirurgia para que tenha efeito
Classificação de acordo com o potencial de contaminação 
1. Limpa:
Cirurgias eletivas, primariamente fechadas e sem drenos. Sítio cirúrgico não infectado, não inflamado, sem penetração nos tratos respiratório, digestivo, genital e urinário.
2. Potencialmente contaminadas:
Cirurgia com abordagem dos tratos digestivos ( vias biliares e apêndice), respiratório, genitourinário e orofaringe sob condições associadas e sem contaminação não usual; Além de operações onde ocorreram pequenas quebras das técnicas ou foi implantado um dreno.
3. Contaminadas:
Feridas traumáticas recentes e abertas, contaminação grosseira durante a cirurgia de trato digestivo, manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas, procedimentos onde houve quebras maiores das técnicas, e quando é encontrado inflamação sem presença de secreção purulenta no sítio cirúrgico.
4. Infectada:
infecção do sítio cirúrgico com presença de secreção purulenta, tecido desvitalizado, corpos estranhos, contaminação fecal, ou feridas traumáticas antigas.
Atenção com alergias!
Dose de reforço:
Tempo de cirurgia maior que o tempo de meia vida do antimicrobiano
Tempo maior que 4 horas
Obeso mórbido (IMC>40) deve receber o dobro da dose convencional 
Perda sanguínea > 1L
Antibióticos devem ser mantidos por mais de 24h pós operatório apenas quando há infecção ativa detectada durante a cirurgia
PROFILAXIA CONTRA TVP 
A maioria dos pacientes hospitalizados apresenta risco para TVP
Risco elevado para TEP causa mais comum de morte previsível em hospitais 
OBS: Estudar a classificação de risco de Caprini
Profilaxia farmacológica: heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, antagonistas da vitamina K
Profilaxia mecânica: compressor pneumático intermitente, meias de compressão graduadaFatores de risco para TVP:
· Idade> 40 anos
· Imobilidade
· Cirurgia
· Trauma
· Câncer
· Quimioterapia
· TVP prévio
· Gravidez e puerpério
· Terapia hormonal estrogênica
· Obesidade
· Tabagismo
· Varizes em MMII
· Acesso venoso central
· Trombofilia
Estratificação dos fatores de risco 
1. Baixo risco:
Cirurgia menor em pacientes <40 anos sem fator de risco adicional. Não existe profilaxia específica, apenas deambulação precoce.
2. Risco moderado 
Cirurgia menos em paciente com fator de risco adicional ou cirurgia em paciente entre 40 e 60 anos, sem fator de risco adicional. Profilaxia indicada heparina não fracionada 5000UI duas vezes ao dia ou Heparina de baixo peso molecular 1 vez ao dia 
3. Alto risco:
Paciente > 60 anos ou 40 a 60 anos com fator de risco adicional. Heparina fracionada 3x ao dia ou heparina de baixo peso molecular, associar compressor mecânico ou meia de compressão
4. Maior moderado:
Múltiplos fatores de risco, cirurgias ortopédicas, traumas
OBS: Na cirurgia laparoscópica normalmente não é necessário fazer profilaxia a depender da cirurgia, sim