Preparo pré-operatório e complicações cirúrgicas

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LOURDES LARYSSA
LUANA GONÇALVES
Pré-operatório e
complicações
cirúrgicas
PEDRO ANTONIO
RENATHA LIMA
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Objetivo: identificar e quantificar a gravidade de uma doença associada capaz de
trazer prejuízo à cirurgia e à evolução pós-operatória de um determinado paciente.
Anamnese detalhada;
Exame físico completo;
Solicitação de exames complementares (se necessário);
Traçar condutas que minimizem a morbiletalidade perioperatória e pós-operatória
tardia;
Comorbidades, tipo de cirurgia proposta, técnica anestésica empregada e setor do
hospital em que o paciente será tratado no pós-operatório imediato.
RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO
4 perguntas:
O risco anestésico-cirúrgico está acima da média para a cirurgia proposta?
Quais são os exames complementares necessários para estimar com maior precisão
esse risco?
A cirurgia deve ser adiada, modificada (para um procedimento menos invasivo) ou
contraindicada?
Quais são as ações que devem ser implementadas para minimizar o risco?
Fatores que influenciam o risco anestésico-cirúrgico:
Relacionados ao procedimento:
Duração > 4h
Perda sanguínea > 1.500 ml
Invasão de cavidades (peritoneal, pleural)
Anestesia geral ou bloqueio neuraxial
Cirurgia de emergência
RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO
Fatores que influenciam o risco anestésico-cirúrgico:
Relacionados ao paciente:
Idade > 70 anos
Doença cardiovascular, pulmonar, metabólica (diabetes), renal ou hepática
Baixa capacidade funcional
Instabilidade cardiovascular ou respiratória
Como estimar o risco anestésico-cirúrgico?
Risco anestésico
Risco cardiovascular
Risco pulmonar
RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO
RISCO ANESTÉSICO
Pacientes ASA I possuem
mortalidade operatória
baixa (0,1%), enquanto
indivíduos ASA IV
apresentam mortalidade
cirúrgica acima de 7%.
Limitações: subjetividade;
não avalia um órgão
específico.
RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO
RISCO CARDIOVASCULAR
Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR), ou
índice de Lee, estima o risco cardiovascular com
base no tipo de cirurgia e critérios clínicos.
Risco de morte cardíaca, IAM não fatal e parada
cardíaca não fatal.
Nenhum preditor de risco (risco de 0,4%); um
preditor de risco (risco de 0,9%); dois preditores
de risco (risco de 6,6%); três ou mais preditores
de risco (risco > 11%).
RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO
RISCO PULMONAR
Complicações Pulmonares Pós-Operatórias (CPPO):
Atelectasia
Infecções (pneumonias e bronquites)
Insuficiência respiratória (ventilação mecânica > 48h ou IOT não programada)
Hipoxemia
Exacerbação de DPOC ou asma
Fatores de risco para CPPO:
Relacionados ao paciente:
Idade > 60; DPOC; ASA ≥ II; Dependência funcional; ICC; Apneia obstrutiva do sono;
HAP; sepse pré-operatória; Perda de peso > 10% em 6 meses; Albumina < 3,5 mg/dl;
BUN ≥ 21 mg/dl; Creatinina > 1,5 mg/dl; Tabagismo ativo.
Relacionados à cirurgia:
Tempo > 3h; sítio de operação; cirurgia de emergência; anestesia geral; transfusão
perioperatória; bloqueio neuromuscular operatório.
Nunca substituir o exame clínico por exames complementares.
Devem ser solicitados em casos selecionados;
Pacientes assintomáticos: pedir exames pré-operatórios somente em determinadas
circunstâncias, tendo como base a idade do paciente, o tipo de ato cirúrgico e alterações
evidenciadas na história ou exame clínico.
Um perfil laboratorial de até 90 a 180 dias antes do ato cirúrgico, desde que esteja normal,
não precisa ser repetido.
Desordens hepáticas, renais, respiratórias, grandes síndromes endócrinas e infecção pelo
HIV requerem usualmente exames pré-operatórios realizados nos últimos 30 dias.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Principais exames pré-operatórios em cirurgias de baixo risco, em pacientes sem
comorbidades:
Idade < 45 anos: nenhum exame
Idade entre 45-54 anos: Eletrocardiograma (ECG) caso sexo masculino.
Idade entre 55-69 anos: ECG, hemograma e plaquetas.
Idade > 70 anos: ECG, hemograma e plaquetas, eletrólitos, creatinina,
nitrogênio ureico (ou ureia) e glicemia.
Tabagismo, independentemente da faixa etária: ECG.
Mulher em idade reprodutiva: beta-hCG urinário na manhã da cirurgia.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
QUANDO SOLICITAR EXAMES E QUAIS EXAMES DEVEM SER SOLICITADOS
CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
ADICIONAIS
MEDICAMENTOS
Anticoagulantes:
Warfarina: deve ser suspenso cerca de 5 dias antes de operações eletivas, com INR realizado
no pré-operatório imediato.
INR < 1,5 permite intervenção cirúrgica;
Pacientes com grande risco tromboembólico devem ser anticoagulados até o momento
mais próximo possível da cirurgia. HNF em dose anticoagulante deve ser iniciada em
infusão contínua e mantida até 6h antes da cirurgia, quando deve ser suspensa; HNF
pode ser reiniciada em 12-24h no pós-operatório juntamente com o warfarin.
Nas cirurgias emergenciais em pacientes utilizando warfarin, o plasma fresco congelado
deve ser infundido na dose de 15-20ml/kg para elevar a atividade dos fatores de
coagulação
CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
ADICIONAIS
MEDICAMENTOS
Anticoagulantes:
Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM): deve ser suspensa 24h antes da cirurgia,
sendo reiniciada – em intervenções que não ofereçam grande risco de sangramento –
dentro de 12 a 24h de pós-operatório. 
Pacientes heparinizados sistemicamente com HNF que necessitam se submeter à
cirurgia emergencial, o sulfato de protamina deve ser empregado para neutralizar a
heparina. Dose: 1 mg para cada 100 unidades de heparina.
Rivaroxaban: deve ser suspensa cerca de 2-3 dias antes de procedimentos cirúrgicos,
com reinício no pós-op assim que uma hemostasia adequada for obtida.
CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
ADICIONAIS
MEDICAMENTOS
Agentes antiplaquetários:
AAS: deve ser continuada em baixas doses (75-100mg/dia) durante todo o período
perioperatório em pacientes portadores de doença isquêmica do miocárdio
submetidos a cirurgias não cardíacas e também à cirurgia cardíaca.
Clopidogrel: Quando o risco de sangramento inerente à cirurgia for médio a elevado,
deve ser suspenso cerca de 5 dias antes da operação e o AAS mantido em doses mais
baixas durante todo o período perioperatório; prasugrel deve ser suspenso pelo menos
7 dias antes.
AINEs interferem na função plaquetária da mesma forma que o AAS. Contudo, esta
inibição é reversível; sendo assim, devem ser suspensos por um período de 1
(ibuprofeno, indometacina) a 3 dias (naproxeno) no pré-operatório.
CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
ADICIONAIS
MEDICAMENTOS
Medicações anti-hipertensivas:
Anestesistas recomendam a suspensão dos IECA e BRA na manhã da cirurgia devido aos riscos
de hipotensão
BCC, beta-bloqueadores e agonistas alfa-2 centrais: devem ser mantidos até a manhã da
cirurgia.
Medicações para DM:
Antidiabéticos orais e drogas injetáveis não insulina são suspensos no dia da cirurgia, ou seja,
sua última dose deve ser administrada na noite anterior ao procedimento. 
Paciente em uso destas medicações e que se mantém em bom controle glicêmico (HbA1C < 7%)
não necessita de insulina para o controle da glicemia em cirurgias de curta duração. 
CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
ADICIONAIS
TRICOTOMIA E PREPARO DA PELE
Tricotomia: é a retirada de pelos da área a ser operada.
Aumenta as taxas de infecção de sítio cirúrgico, mas geralmente é recomendado pelos
cirurgiões por questões técnicas.
O melhor momento para a realização da tricotomia é imediatamente antes da cirurgia, e o
uso de máquinas elétricas com "cabeças descartáveis" é o instrumento ideal para isso;
Na véspera da cirurgia: uma boa higiene e banho com soluções degermantes antissépticas,
lavando, em especial, a região que será incisada. 
Preparo da pele no campo cirúrgico:
Primeiro tempo: Degermação - uso de tensoativos (sabão) para "ensaboarmos" a pele;
Polivinilpirrolidona-Iodo (PVP-I) e clorexidina.
Segundo tempo: soluções alcoólicas das mesmas substâncias utilizadas na degermação.
CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
ADICIONAIS
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Objetivo: diminuir a probabilidade de um determinado paciente vir a
desenvolver infecção de sítio cirúrgico (ferida operatória) no pós-operatório.
Quanto maior o graude contaminação de um determinado procedimento
cirúrgico, maior o risco dessa complicação aparecer.
 Pacientes sujeitos a risco de infecção do sítio cirúrgico (ferida operatória)
ou aqueles com baixo risco, porém com alta morbidez e mortalidade em
caso de infecção, se beneficiam do uso profilático de antibióticos. 
CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
ADICIONAIS
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
ADICIONAIS
AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA
QUANDO RECOMENDAR A TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS?
Hb < 6 g/dl: transfusão recomendada;
Hb 6 a 7 g/dl: transfusão provavelmente recomendada;
Hb 7,1 a 8: transfusão pode ser apropriada em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica
ou cirurgia cardíaca e em pacientes com doença cardiovascular estável;
Hb 8,1 a 10 g/dl: transfusão geralmente não indicada, mas pode ser considerada em
alguns casos: anemia sintomática, sangramento em curso, SCA com isquemia;
Hb > 10 g/dl: transfusão geralmente não indicada.
Contagens de plaquetas abaixo de 50.000/mm³ impedem a realização de qualquer
procedimento cirúrgico. 
Boa hidratação com SF 0,9% + reposição de KCl impede a desidratação e a
alcalose hipoclorêmica + aspiração com cateter de Levine por 3 dias antes da
cirurgia (impedir diátese ulcerosa).
Preparo mecânico de cólon com laxativos + emprego de ATB orais (tema
controverso) + ATB parenterais como profilaxia de ISC (obrigatório).
1) Estenose pilórica:
2) Cirurgias do cólon:
PREPARO ESPECÍFICO PARA
DETERMINADAS OPERAÇÕES
A REMIT pode precipitar doenças CV;
Agentes inalatórios geralmente são ionotrópicos negativos e vasodilatadores, assim como o N²O.
Usar com cautela em pacientes com baixa reserva CV;
No hipertenso: não usar diuréticos e iECAs/BRA no dia da cirurgia. Reiniciar no pós-op se se não
houver hipotensão e o paciente conseguir ingerir líquidos;
E os betabloqueadores? Devem ser mantidos no perioperatório se usuário crônico, devem ser
iniciados com 30 dias de antecedência naqueles de risco intermediário/elevado em testes de
estratificação pré-operatória. No dia da cirurgia, usar dose plena se PAS acima de 130 mmHg e
suspensa de PAS abaixo de 115 mmHg.
Estatinas: mantidas se o paciente já era usuário crônico, iniciadas 15 dias antes da cirurgia com
indicação (operações vasculares) e mantidas por mais 30 dias e com seguimento após níveis de LDL.
ALGUMAS CONDIÇÕES SISTÊMICAS
E PREPARO PRÉ-OP
DOENÇA CARDIOVASCULAR
E nos pacientes com DAC? Em alguns pacientes é necessária a solicitação de testes provocativos de
isquemia miocárdica, para se definir e quantificar doença isquêmica presente. Via de regra, em
cirurgias não emergenciais, deve-se estimar o risco perioperatório de eventos CV maiores com
base no risco clínico/cirúrgico. Naqueles com mais de dois preditores de risco no IRCR e com baixa
capacidade funcional em METs (menos de 4 METs), realizar testes adicionais. Nos demais, proceder
à cirurgia (vide fluxograma).
.Aguardar 6 semanas após cirurgia de revascularização e 6 meses após angioplastia com colocação
de stent farmacológico e metálico em situações ideais.
ALGUMAS CONDIÇÕES SISTÊMICAS
E PREPARO PRÉ-OP
DOENÇA CARDIOVASCULAR
COHN, FLEISHNER,
2023
Conforme a ADA, os níveis de glicemia perioperatórios devem estar entre 80 e 180 mg/dL,
nos doentes críticos deve ser entre 140 e 180 mg/dL;
Biguanidas, sulfonilureias, tiazolidinedionas, drogas injetáveis que não insulina devem
ser suspensos no dia da cx;
Nos pacientes com DM tipo 2, usar ⅔ da dose habitual de NPH na noite anterior à cirurgia e
½ da dose na manhã da cirurgia.
Nos pacientes com DM tipo 1 e em procedimentos de curta duração, a dose de insulina
glargina ou NPH da manhã deve ser reduzida em 30-50%.
ALGUMAS CONDIÇÕES
SISTÊMICAS E PREPARO PRÉ-OP
DIABETES MELLITUS
Níveis de creatinina acima de 2 mg/dL se correlacionam com elevado risco de
desordens cardiovasculares;
Condições mais comuns: anemia, distúrbios hidroeletrolíticos (sobretudo quando TFG
abaixo de 15 mL/min) desordens da hemostasia, desnutrição, alterações metabólicas,
hipertensão arterial e dificuldade de metabolização de certos anestésicos. Os níveis
de Hb devem ser entre 12 e 13 g/dL.
Nos pacientes em hemodiálise, essa deve ser realizada nas últimas 24h. A succinilcolina
deve ser evitada como BNM, assim como o metoxiflurano e enflurano. O fentanil é o
opiáceo de escolha para analgesia em pacientes renais crônicos, a meperidina deve ser
evitadas.
ALGUMAS CONDIÇÕES
SISTÊMICAS E PREPARO PRÉ-OP
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Condições que contraindicam eletivas: hepatite alcoólica, hepatite viral aguda, insuficiência
hepática fulminante, cirrose classe C de Child-Pugh, hepatite crônica com histologia grave,
coagulopatia grave, complicações graves extra-hepáticas;
Nos pacientes Child A, geralmente as eletivas são permitidas, nos pacientes Child B somente se
importante preparo pré-operatório;
Terapia adequada no pré-operatório: correção de hipoprotrombinemia (com vitamina K ou
plasma), de distúrbios plaquetários, da ascite, desnutrição e sangramentos;
A transfusão de plaquetas é indicada se número de plaquetas inferior a 50.000;
Lactulona e suplementação de zinco devem ser realizados em pacientes propensos a
encefalopatia;
Repouso, dieta pobre em sódio, uso de furosemida e espironolactona para correção de ascite.
ALGUMAS CONDIÇÕES
SISTÊMICAS E PREPARO PRÉ-OP
DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA
COMPLICAÇÕES
FEBRE NO PÓS-OPERATÓRIO
Encontrada em 22 a 33% dos pacientes submetidos a cirurgias de médio porte;
Principais causas: infecção de sítio cirúrgico, infecção urinária, infecção relacionada ao
cateter e pneumonia;
Febre intraoperatória (24h): infecção preexistente ou a reações transfusionais;
Primeiras 72h: Atelectasia pulmonar. Achado concomitante ou causador?
Após 72h: foco urinário (cateterização vesical ou procedimento sobre as vias urinárias),
deiscência anastomótica e contaminação peritoneal;
7º e 10º dia de pós-operatório: infecção da ferida operatória
DESORDENS DA TERMORREGULAÇÃO
Hipertermia maligna: A exposição a determinados agentes anestésicos provoca uma brutal
saída de Ca++ do retículo para o citoplasma do miócito. O resultado é uma contração
muscular incessante, levando a um aumento significativo do metabolismo muscular
(gerando calor e hipertermia). Início geralmente em até 30 min pós exposição!
COMPLICAÇÕES
COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA
O que é seroma?
Acúmulo de soro e linfa no tecido celular
subcutâneo;
Lesão de pequenos canais linfáticos
Não há sinais flogísticos da ferida operatória,
com eventual drenagem de líquido de aspecto
claro;
Complicação "benigna"
Tratamento: aspiração com agulha calibrosa
seguida de curativo compressivo. Reacumulou
após 2 aspirações? Drenagem aberta da coleção
+ compressão da ferida com gaze umidificada.
Separação dos folhetos musculoaponeuróticos;
Vísceras abdominais tendem a invadir o tecido celular subcutâneo;
Secreção serohemática;
Pode ser notada apenas após a cicatrização da ferida 
Hérnia incisional!
Mais comum entre o sétimo e o décimo dia de pós-operatório;
Alguns fatores de risco são: 
Técnica cirúrgica incorreta no fechamento de aponeuroses e fáscias; cirurgia de
emergência; infecção intra-abdominal; idade avançada.; infecção de ferida, hematoma,
seroma; pressão intra-abdominal elevada; obesidade; uso crônico de glicocorticoide;
episódio anterior de deiscência; desnutrição; radioterapia ou quimioterapia.
O tratamento é cirúrgico. Evisceração é uma emergência cirúrgica!
COMPLICAÇÕES
DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA
Infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durante a operação;
Ocorre entre 30 dias a um ano após a cirurgia (em caso de operações que envolvem
implante de material sintético);
Pode ser classificada em:
Incisional superficial: acomete somente a pele e/ou o tecido celular subcutâneo. Pode
apresentar drenagem purulenta da incisão superficial; dor local, eritema e edema;
Incisional profunda: envolve as camadas mais profundas, como a fáscia e os músculos,
independentemente do acometimento do tecido celular subcutâneo.Pode apresentar
drenagem purulenta, abscesso, febre (> 38°C), dor ou aumento da sensibilidade local;
De órgão ou cavidades: acomete qualquer região ou órgão manipulado durante a operação.
Ex.: abscesso subfrênico complicando uma esplenectomia. Pode haver drenagem purulenta,
abscesso ou outra evidência de infecção;
1.
2.
3.
COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Fatores ambientais
Medicações contaminadas;
Desinfecção/esterilização
inadequadas;
Antissepsia inadequada da
pele;
Presença de corpo estranho
FATORES DE RISCO
COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Relacionados ao paciente
ASA ≥ 3; 
Ascite; 
Inflamação crônica;
Desnutrição; 
Obesidade; 
Diabetes mellitus; 
Extremos de idade;
Hipercolesterolemia;
Hipoxemia; 
Doença vascular periférica, etc.
Relacionados ao tratamento
Presença de drenos;
Cirurgias emergenciais;
Antibioticoprofilaxia
inadequada;
Hospitalização pré-
operatória;
 Cirurgia prolongada
Tratamento:
ISC incisionais superficiais: abrir os pontos da ferida + drenagem de material purulento
+ irrigação diária com SF + desbridamento. Após manipulação, a ferida deve ser
recoberta com gaze umedecida em soro fisiológico e uma nova camada com gaze seca.
Na ausência de celulite e manifestações sistêmicas, não existe a necessidade de
prescrição antibiótica;
ISC incisional profunda: abertura dos pontos da área incisada, desbridamento extenso
e drenagem do material purulento. A presença de crepitação da ferida está associada a 
 fasciíte necrosante (participação de micro-organismos aeróbios e anaeróbios). A
terapia antimicrobiana é recomendada. 
Infecção em órgão ou cavidade: coleções localizadas --> drenagem externa guiada por
métodos de imagem + antibioticoterapia. Em infecções difusas --> nova abordagem
cirúrgica + lavagem exaustiva da cavidade + terapia antimicrobiana.
COMPLICAÇÕES
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Uma das mais frequentes 
Reduzem a CRF: distensão abdominal, posição supina, obesidade, incisão dolorosa em
abdome superior, obesidade, DPOC, anestesia geral (disfunção diafragmática)
COMPLICAÇÕES PULMONARES
Referências
COHN, S.L. FLEISHNER, L.A. Evaluation of cardiac risk prior to non cardiac surgery. Uptodate, 2023.
Acessado em: 07 de abril de 2023.