Avaliação Pré-operatória (sanar)

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SUMÁRIO
1. Introdução ........................................................................................................3
2. Avaliação do risco cirúrgico .......................................................................5
3. Manejo dos medicamentos ....................................................................21
4. Classificação das cirurgias e uso de antibioticoprofilaxia ...........24
Referências bibliográficas ...........................................................................28
3AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
1. INTRODUÇÃO 
Com o envelhecimento da população 
e o aumento da expectativa de vida, 
os procedimentos cirúrgicos são rea-
lizados em uma população com idade 
média mais avançada e prevalência 
maior de comorbidades. Nesse con-
texto, a avaliação clínica perioperató-
ria ganha cada vez mais importância 
na tentativa de diminuir a morbidade 
e a mortalidade perioperatórias.
A avaliação perioperatória é descrita 
como a análise clínica que objetiva 
quantificar o risco de complicações clí-
nicas perioperatórias. Essa avaliação 
deve ser baseada em variáveis clíni-
cas e em resultados de exames sub-
sidiários (quando indicados) e deve 
considerar os riscos de complicações 
cardíacas e não cardíacas. Essa ava-
liação deve ainda conter, além das es-
timativas de risco, as orientações de 
manejo pré, intra e pós-operatórias 
para diminuição dos riscos encontra-
dos, que se denominam estratégias 
protetoras.
Os objetivos desta avaliação perio-
peratória são identificar comorbida-
des previamente não reconhecidas 
e fatores de risco para complicações 
cirúrgicas; otimizar a condição médi-
ca pré-operatória; reconhecer e tra-
tar potenciais complicações; traba-
lhar efetivamente como um membro 
da equipe operatória, conjuntamente 
com o cirurgião e o anestesista.
Anamnese Cuidadosa
A anamnese é a parte mais importan-
te da avaliação clínica perioperatória. 
Dados positivos de história clínica 
e alterações de exame clínico estão 
diretamente e independentemente 
associados ao aumento do risco de 
complicações pós-operatórias. 
É importante salientar que o paciente 
se apresenta para a consulta focado 
na sua doença cirúrgica, não valorizan-
do problemas outros concomitantes. 
Por isso, sintomas como dor precordial, 
dispneia, tosse e intolerância ao exercí-
cio devem ser questionados ativamen-
te. Hábitos e antecedentes pessoais, 
incluindo os antecedentes cirúrgicos, 
têm especial importância nesse tópico.
O questionamento sobre diagnósti-
cos prévios e o uso de medicações 
é também essencial nesta avaliação 
clínica. Interrogação sobre alergias 
medicamentosas, efeitos adversos 
desencadeados por anestésicos em 
procedimentos cirúrgicos prévios, 
transfusões sanguíneas prévias, tam-
bém é importante.
Exames subsidiários
Vários estudos demonstram que exa-
mes solicitados rotineiramente, não as-
sociados à indicação clínica específica, 
não beneficiam os pacientes, além de 
aumentarem os custos. Tal situação 
ocorre porque a maioria dos pacientes 
assintomáticos possui exames normais. 
4AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Apesar disso, geralmente os serviços 
possuem uma rotina de exames mí-
nimos a serem solicitados antes da 
realização de qualquer procedimento. 
Caso haja uma rotina de solicitação de 
exames pré-operatórios, ela deve se 
basear em exames de fácil realização, 
baixo custo e que sejam consenso 
entre as equipes relacionadas com o 
cuidado do paciente. Exames mais es-
pecíficos devem ser solicitados apenas 
após avaliação clínica e avaliação da 
indicação. A Tabela 1 apresenta uma 
sugestão de rotina de exames gerais 
subsidiários a serem solicitados. 
PACIENTES SEM 
COMORBIDADES
< 40 anos
Hb
Ht
Coagulograma
> 40 anos
ECG
Creatinina
Glicemia
Sódio e Potássio
Hemograma
Coagulograma
Rx de tórax
PACIENTES COM 
COMORBIDADES, 
INDEPENDENTEMENTE DA 
IDADE
Diabéticos ECG
 Creatinina
 Glicemia
Obesidade ECG
 Glicemia
Hipertenso, nefropata, insuficiência cardíaca
Creatinina
Sódio e Potássio
ECG
Hepatopata Creatinina
 Coagulograma
 Hemograma
 Bilirrubinas
 Albumina
Em anticoagulação
Coagulograma
Hemograma
Creatinina
História de sangramento
Coagulograma
Hemograma
Tabagista, DPOC Rx de tórax
Tabela 1. Exames subsidiários para avaliação do risco cirúrgico. Fonte: Martins (2015)
5AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Manejo de Doenças Crônica e 
Medicações
Espera-se que o clínico que realiza a 
avaliação compense as comorbida-
des do paciente, assim como orien-
te o manejo das medicações de uso 
crônico no período perioperatórío. Pa-
cientes de difícil compensação ambu-
latorial podem ser internados alguns 
dias antes do procedimento para 
compensação das comorbidades du-
rante a internação.
Em casos mais complexos, pode ha-
ver a necessidade da avaliação de 
outro especialista ou de acompanha-
mento conjunto do clínico geral no 
pós-operatório.
2. AVALIAÇÃO DO RISCO 
CIRÚRGICO
Avaliação Geral
A avaliação geral mais comumente 
realizada é baseada na classificação 
da American Society of Anesthe-
siologists (ASA) (Tabela 2). Paciente 
classificado como ASA I, possui uma 
mortalidade perioperatória de 0,06 
– 0,08%; o paciente ASA II, 0,27 – 
0,40%; ASA III, 1,8 – 4,3%; ASA IV, 
7,8 – 23%; e ASA V, 9,4 – 51%.
Outros escores de avaliação geral ba-
seados no grau de atividade do pa-
ciente, como de equivalente meta-
bólico (Índice de atividade de Duke), 
atividades básicas e instrumentais de 
vida diária (ABVD e AIVD) e escalas 
oncológicas (ECOG e Karnofsky), tam-
bém podem ser úteis na avaliação.
ASA I
Nenhum distúrbio orgânico, psiquiátrico, 
fisiológico ou bioquímico
ASA II
Condição sistêmica leve e compensada 
que não impõe limitação funcional
Hipertensão arterial sistêmica bem controlada; 
diabetes mellitus sem complicações; anemia; obe-
sidade; gestação
ASA III
Doença sistêmica moderada a grave que 
resulta em limitação funcional, porém sem 
incapacidade funcional
Diabetes mellitus com complicação vascular; 
infarto do miocárdio prévio; hipertensão arterial 
sistêmica não controlada; insuficiência renal crôni-
ca; obesidade mórbida
ASA IV
Doença sistêmica grave que impõe in-
capacidade funcional ou que representa 
ameaça constante à vida
Insuficiência cardíaca congestiva; angina instável
ASA V
Paciente moribundo, ou seja, não é espe-
rado que sobreviva com ou sem a cirurgia 
proposta
Rotura de aneurisma; hemorragia intracraniana 
com PIC elevada
ASA VI
Paciente em morte cerebral; será operado 
para retirada de órgãos para doação
Tabela 2. Classificação do risco cirúrgico da ASA. Fonte: American Society of Anesthesiologists physical status (Ann 
R Coll Surg Engl 2011; 93: 185–187)
6AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
“complicações cardíacas pós-ope-
ratórias” compreende a isquemia 
miocárdica, disfunção miocárdica 
aguda com congestão pulmonar e 
arritmias graves com instabilidade 
hemodinâmica. Estas complicações 
são a principal causa de mortalidade 
pós-operatória.
A avaliação do risco de complicações 
cardíacas perioperatórias deve levar 
em conta o tipo de cirurgia, o estado 
funcional e os fatores de risco cardio-
lógicos apresentados pelo paciente.
Existem vários algoritmos desenvol-
vidos para esse fim, entre eles o índi-
ce de Goldman, o do American Col-
lege of Physicians, o do American 
College of Cardiology e da American 
Heart Association e o índice cardía-
co revisado de Lee. Apesar de todos 
terem vantagens e desvantagens, é 
importante usar algum deles para re-
alização da estratificação de risco. 
O risco intrínseco é baseado na taxa 
de complicações cardíacas presen-
tes em cada tipo de procedimento e 
guarda boa correlação com o porte 
cirúrgico. A Tabela 3 mostra o risco 
intrínseco de complicações cardio-
vasculares de alguns procedimentos 
cirúrgicos.
A avaliação dos riscos específicos 
deve englobar risco cardíaco e a ava-
liação de todos os outros riscos clíni-
cos pertinentes ao paciente e ao pro-
cedimento. Estudos apontam que, se 
for realizada apenas a avaliação de 
risco cardíaco, deixa-se de estimarmais de 50% do risco de o paciente 
morrer no pós-operatório. Veremos 
as avaliações específicas adiante.
Após a avaliação dos riscos e a pro-
posição de estratégias protetoras, 
o avaliador deve informar esses ris-
cos ao paciente e fazer uma análise 
da relação risco-benefício do proce-
dimento. Essa avaliação, juntamente 
com todos os riscos, as estratégias 
protetoras e a análise de risco-bene-
fício, deve ser informado ao cirurgião 
e ao anestesista. 
Avaliação 
de risco 
cardiovascular
A avaliação do 
risco de com-
plicações car-
díacas é parte 
i m p re s c i n d í ve l 
da avaliação clíni-
ca perioperatória. 
A expressão 
7AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
CLASSIFICAÇÃO 
DE RISCO
TIPO DE OPERAÇÃO
RISCO 
CARDÍACO
Alto Cirurgias vasculares (aórtica, grandes vasos, vascular periférica) 
Cirurgias de urgência ou emergência 
Operações prolongadas com grande 
perda de fluido e sangue
> 5%
Intermediário Endarterectomia de carótida e correção 
endovascular de aneurisma de aorta 
abdominal 
Cirurgia de cabeça e pescoço 
Cirurgias intraperitoneais e intratorácicas 
Cirurgias ortopédicas 
Cirurgias prostáticas
1 - 5%
Baixo
Procedimentos endoscópicos 
Procedimentos superficiais 
Cirurgia de catarata 
Cirurgia de mama 
Cirurgia ambulatorial
< 1%
 
Tabela 3. Risco de complicações cardiovasculares dos procedimentos cirúrgicos. Fonte: Martins (2015)
do status funcionam incluem o se-
guinte: pode cuidar de si mesmo, 
como comer, vestir ou usar o banheiro 
(1 MET); pode subir um lance de de-
graus ou uma colina ou caminhar no 
nível do solo a 4,8Km/h a 6,4 Km/h (4 
METS); pode fazer trabalhos pesados 
em casa, como esfregar pisos ou le-
vantar ou mover móveis pesados, ou 
subir dois lances de escada (entre 4 e 
10 METS); pode participar de espor-
tes extenuantes, como natação, tênis, 
futebol e basquete (> 10 METS).
O algoritmo de avaliação do ris-
co de complicações cardíacas mais 
recomendado é baseado no algo-
ritmo do American College of Car-
diology (ACC) e da American Heart 
O estado funcional do paciente ava-
liado pelo índice de atividade de Duke 
se mostrou preditor de eventos car-
díacos no pós-operatório, apesar da 
subjetividade intrínseca do método. 
O status funcional cardíaco, deter-
minado por meio de aplicação de um 
questionário aos pacientes, mostrou 
associação com os desfechos pós-
-operatórios. O status funcional pode 
ser expresso em equivalentes meta-
bólicos (1 MET é definido como um 
consumo de oxigênio de 3,5 mL/Kg/
min, que é o consumo de oxigênio 
no repouso, numa posição sentada). 
A habilidade de se atingir 4 METs de 
atividade sem sintomas é um indica-
dor de bom prognóstico. Indicadores 
8AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Association (AHA), pois possui me-
lhor acurácia na população quando 
comparado aos outros algoritmos (Fi-
gura 1).
Cirurgias de emergência não neces-
sitam de avaliação de riscos. Se hou-
ver algum tempo para qualquer tipo 
de compensação pré-operatória, isso 
não deve ser considerado avaliação 
de risco.
Em pacientes com cardiopatia des-
compensada, a cirurgia deve ser adia-
da até a compensação da cardiopatia. 
Cirurgias de baixo risco cardiológico 
devem ser realizadas sem maiores 
investigações cardiológicas, apenas 
com a compensação clinica das co-
morbidades, se necessário.
Pacientes assintomáticos, com bom 
grau de atividade, têm uma chance 
2 vezes menor de complicações car-
díacas e 5 vezes menor de isquemia 
miocárdica perioperatória quando 
comparados a pacientes com baixo 
grau de atividade. Cirurgias nesses 
pacientes também podem ser rea-
lizadas sem maiores investigações 
cardíacas, sempre com compensação 
das comorbidades.
Pacientes com baixo grau de ativida-
de devem ser classificados em baixo, 
moderado e alto risco dependendo da 
presença ou não das variáveis de Lee 
(Figura 1). A diretriz de avaliação car-
diovascular perioperatória da AHA/
ACC de 2014 recomenda ainda que, 
se testes adicionais terão impacto na 
tomada de decisão ou nos cuidados 
perioperatórios de pacientes com es-
tado funcional menor que 4 METs, ou 
desconhecido, testes de estresse far-
macológicos podem ser realizados.
Solicitação oe exames 
caroiológicos no pré-operatório
Ecocardiograma: A solicitação de 
ecocardiograma para avaliação de 
risco cardíaco perioperatório não deve 
ser realizada de rotina. É reservada 
para os casos em que há suspeita de 
doença valvar não diagnosticada, do-
ença valvar sintomática, suspeita de 
insuficiência cardíaca ou insuficiência 
cardíaca com piora de grau funcional. 
Essas suspeitas surgirão durante a 
consulta de avaliação perioperatória, 
após história, exame clínico e análi-
se da radiografia de tórax e ECG Em 
pacientes com insuficiência cardíaca 
estáveis que possuem avaliação re-
cente da função ventricular não há 
necessidade da solicitação de eco-
cardiograma no perioperatório.
9AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
OPERAÇÃO DE 
EMERGÊNCIA?
NÃO
NÃO
NÃO
Não ou capacidade 
funcional desconhecida
SIM
SIM
SIM
SIM
Pós operatório: avaliação 
de risco, controle 
dos fatores de risco, 
pesquisa de enventos 
cardiovasculares
≥ 3 fatores de risco: paciente de alto 
risco (25% de chances de complicação 
cardíaca)
1-2 fatores de risco: paciente de risco 
intermediario (7-11% de chances de 
complicação cardíaca)
Sem fatores de risco: paciente de baixo 
risco (0,9% de chances de complicação 
cardíaca)
Operação
Compensar 
doença cardíaca 
antes da cirurgia 
eletiva
Proceder à cirurgia 
proposta - Controle 
clínico de comorbidades
Boa capacidade 
funcional (≥4MET) sem 
sintomas?
Avaliação dos 5 fatores de risco definidos por 
Lee: 1- Doença isquêmica cardíaca (história 
de infarto, teste de esforço positivo, uso de 
nitroglicerina, angina instável, onda Q no 
ECG); 2- Insuficiência cardíaca compensada; 
3 - AVC ou AIT; 4 - Diabetes; 5 - Creatinina > 
2mg/dL
Proceder à cirurgia 
proposta - Controle 
clínico de comorbidades
Operação de 
baixo risco?
Paciente possui alguma cardiopatia 
descompensada? Insuficiência coronariana 
aguda (angina instável classe III ou IV; infarto 
recente < 30 dias); Insuficiência cardíaca 
descompensada (início recente; classe 
funcional IV, em piora de cl\asse funcional); 
Arritmias graves (BAV 2º Grau Mobitz II 
ou de 3º grau, bradicardias sintomáticas, 
taquicardias supraventriculares com 
frequência cardíaca não controlada > 100 
bpm em repouso, taquicardias ventriculares, 
arritmia ventricular sintomática); valvopatia 
grave (estenose grave: gradiente médio > 
40mmHg, área valvar < 1cm² ou sintomática, 
estenose mitral sintomática (dispneia 
progressiva aos esforços, pré-síncope aos 
esforços)
Fonte: Martins (2015)
ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DO RISCO 
CIRÚRGICO CARDIOVASCULAR
10AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Testes não invasivos para isquemia: 
Os principais testes não invasivos 
para isquemia são teste ergométrico, 
ecocardiograma de estresse e cintilo-
grafia de perfusão miocárdica. O prin-
cipal questionamento no momento da 
solicitação do teste não invasivo é se 
ele vai modificar a conduta periopera-
tória, incluindo a solicitação de testes 
invasivos ou a modificação das me-
dicações protetoras perioperatórias. 
Caso a resposta seja não, o teste não 
deve ser solicitado.
As possíveis indicações para solicita-
ção de testes não invasivos são:
• Condições cardíacas isquêmi-
cas descompensadas, como an-
gina classe III ou IV ou angina 
progressiva;
• Pacientes de alto risco e com bai-
xa capacidade funcional que serão 
submetidos a cirurgias de alto ris-
co, se for alterar a conduta;
• Pacientes de alto risco e com bai-
xa capacidade funcional que serão 
submetidos a cirurgias de risco in-
termediário, se for alterar a conduta;
• Pacientes de risco intermediário 
e com baixa capacidade funcio-
nal que serão submetidos a cirur-
gias de alto risco, se for alterar a 
conduta.
Pacientes de baixo risco ou pacientes 
submetidos a cirurgia de baixo risco não 
devem realizar testes não invasivos. 
Pacientes com teste não invasivo nor-
mal realizado nos últimos2 anos e pa-
cientes com revascularização completa 
cirúrgica ou percutânea nos últimos 5 
anos e que permanecem estáveis cli-
nicamente também não necessitam de 
novos testes não invasivos.
Estratégias protetoras cardíacas
As estratégias protetoras cardíacas 
no período perioperatório podem ser 
resumidas em:
• Revascularização profilática no 
pré-operatório;
• Cardioproteção farmacológica no 
perioperatório;
• Monitorização intraoperatória;
• Diagnóstico e tratamento precoce 
de complicações pós-operatórias.
Revascularização profilática: Estu-
dos recentes mostram que a revas-
cularização miocárdica profilática cm 
pacientes estáveis do ponto de vis-
ta cardíaco não reduziu a chance de 
complicação cardíaca pós-operatória, 
mesmo em cirurgias de alto risco.
É, ainda, importante considerar que, 
quando se propõe uma revasculariza-
ção miocárdica antes de cirurgia, é ne-
cessário aguardar para poder proceder 
com a cirurgia não cardíaca, principal-
mente por causa da necessidade de 
antiagregação plaquetária dupla (Ta-
bela 4).
11AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
TIPO DE 
REVASCULARIZAÇÃO
INTERVALO 
MÍNIMO
INTERVALO 
IDEAL
Cirurgia
Variável: 
condições 
do paciente
30 dias
Angioplastia sem stent 7 dias 14 dias
Stent convencional 14 dias > 6 semanas
Stent farmacológico 1 ano Indefinido
Tabela 4. Duração da dupla antiagregação plaquetária 
após procedimentos de revascularização. 
 Fonte: Martins (2015)
A revascularização profilática deve 
ser considerada para pacientes que 
tenham indicação de revasculariza-
ção independentemente do proce-
dimento cirúrgico, como no caso de 
lesões de tronco da artéria coronária 
esquerda; doença triarterial; disfun-
ção ventricular associada; angina não 
responsiva ao tratamento clinico; tes-
tes não invasivos de alto risco.
Cardioproteção farmacológica: O 
uso de ácido acetilsalicílico aumenta 
o risco de sangramento cirúrgico em 
aproximadamente 50%, porém está 
relacionado a sangramentos meno-
res, que não exigem intervenção mé-
dica. As exceções ficam por conta de 
neurocirurgias e ressecção transure-
tral de próstata. O uso de tienopiridí-
nicos, como o clopidogrel, aumenta 
substancialmente o risco de sangra-
mentos graves durante a cirurgia.
Por outro lado, a suspensão do ácido 
acetilsalicílico causa aumento de 3 
vezes na incidência de complicações 
cardíacas perioperatórias em pa-
cientes com doença coronariana 
conhecida ou com fatores de risco 
cardiovasculares.
Nesse contexto, as recomendações 
são:
• Manter ácido acetilsalicílico na 
dose de 75-100 mg/dia no perío-
do perioperatório de pacientes co-
ronariopatas ou com múltiplos fa-
tores de risco;
• Suspender ácido acetilsalicílico em 
neurocirurgias e ressecções tran-
suretrais de próstata;
• Em pacientes submetidos à colo-
cação de stent, suspender clopido-
grel 5 dias antes do procedimento 
e manter ácido acetilsalicílico du-
rante todo o período perioperató-
rio, respeitando-se o tempo ideal 
de antiagregação dupla.
Quando suspensos, os antiagregan-
tes devem ser reintroduzido assim 
que possível no pós-operatório.
No caso do uso de estatinas está 
associado à diminuição significativa 
de complicações cardíacas no pós-
-operatório de cirurgias vasculares. 
A redução de risco em cirurgias não 
vasculares foi demonstrada apenas 
em estudos retrospectivos. Sabe-se, 
ainda, que a suspensão das estatinas 
no perioperatório está associada ao 
aumento de complicações cardíacas. 
As estatinas devem ser, portanto, 
12AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
mantidas em pacientes que já fazem 
seu uso; usadas no perioperatório de 
todas as cirurgias vasculares arteriais; 
consideradas em pacientes com pelo 
menos 2 fatores de risco e cirurgia de 
risco intermediário.
As drogas estudadas são sinvastati-
na, 40 mg/dia; atorvastatina, 20 mg/
dia; e fluvastatina 80 mg/dia. Devem 
ser iniciadas pelo menos 1 semana 
antes do procedimento e mantidas 
por 30 dias após o procedimento. De-
ve-se avaliar se há indicação de conti-
nuar a medicação após esse período.
O uso de betabloqueadores no pe-
rioperatório deve ser realizado com 
muita parcimônia. Caso sejam indica-
dos para pacientes de baixo risco, po-
dem aumentar a mortalidade perio-
peratória. Além disso, deve haver um 
cuidado especial com a monitorizaçâo 
da frequência cardíaca e da pressão 
arterial (PA) após sua introdução. Os 
betabloqueadores devem ser:
• mantidos em pacientes que fazem 
uso crônico;
• Usados no perioperatório de pa-
cientes com doença coronariana 
conhecida;
• Introduzidos em pacientes de risco 
intermediário e alto submetidos à 
cirurgia vascular;
• Introduzidos em pacientes de 
alto risco e cirurgia de risco 
intermediário;
• Considerados em pacientes de ris-
co intermediário e cirurgia de risco 
intermediário.
Pode ser utilizado qualquer betablo-
queador, entretanto os mais estuda-
dos são atenolol, metoprolol e biso-
prolol. A introdução idealmente deve 
ser realizada pelo menos 1 semana 
antes do procedimento, e o medica-
mento deve ser mantido por 30 dias 
após o procedimento. A dose de be-
tabloqueador deve ser titulada para 
atingir frequência cardíaca de 60-
70 bpm e PA sistólica > 100 mmHg. 
Pode haver necessidade de retornos 
ambulatoriais durante esse ajuste de 
dose.
Monitorização intraoperatória: A 
monitorização intraoperatória da tem-
peratura corpórea é de suma impor-
tância. A hipotermia está relacionada 
a aumento de eventos cardíacos e pa-
rada cardíaca no pós-operatório. Pa-
cientes que apresentam hipotermia 
devem receber aquecimento passivo.
Diagnóstico e tratamento precoce 
de complicações pós-operatórias: 
A grande maioria dos eventos cardí-
acos pós-operatórios ocorre até o 2° 
dia de pós-operatório. O diagnóstico 
precoce de isquemia perioperatória 
é estratégia importante na diminui-
ção da mortalidade perioperatória. 
13AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Realização de eletrocardiograma 
(ECG) seriado e dosagem de troponi-
na são as melhores estratégias nesse 
sentido.
O ECG seriado deve ser realizado no 
pós-operatório imediato, 1° e 2° dias, 
e está indicado em:
• Pacientes de alto risco submetidos 
a cirurgia de risco intermediário e 
alto;
• Pacientes de risco intermediário 
com doença cardíaca isquêmica 
submetidos a cirurgia de risco mo-
derado e alto.
A dosagem de troponina deve ser re-
alizada em casos de:
• Quadro clinico compatível com sín-
drome coronariana;
• Presença de instabilidade 
hemodinâmica;
• Presença de disfunção miocárdica 
aguda;
• Pacientes de alto risco de compli-
cações submetidos à cirurgia de 
risco intermediário e alto;
• Pacientes de risco intermediário 
com doença cardíaca isquêmica 
submetidos a cirurgia de risco mo-
derado e alto.
Caso a dosagem de troponina não 
esteja disponível, pode ser substituí-
da por curva de CK/CKMB.
Avaliação de risco pulmonar
As complicações respiratórias pós-
-operatórias mais significativas e es-
tudadas são: infecções (pneumonia), 
insuficiência respiratória e ventilação 
mecânica prolongada, exacerbação 
de doença pulmonar de base, atelec-
tasia e broncoespasmo.
Avaliação pré-operatória da função 
pulmonar pode ser necessária para 
procedimentos cirúrgicos gerais ou 
torácicos. Enquanto os procedimen-
tos neurocirúrgicos e da parte infe-
rior do abdome e das extremidades 
têm pouco efeito no funcionamento 
pulmonar e rotineiramente não re-
querem estudos da função pulmonar, 
procedimentos torácicos e da parte 
superior do abdome podem diminuir 
o funcionamento pulmonar e predis-
por a complicações. Com isso, é pru-
dente considerar a avaliação da fun-
ção pulmonar para todos os casos 
de ressecção dos pulmões, para os 
procedimentos torácicos que reque-
rem ventilação monopulmonar e para 
os casos de operações abdominais e 
torácicas de maior porte em pacien-
tes com idade superior a 60 anos 
com doenças preexistentes, tabagis-
mo ou com sintomatologia pulmonar 
evidente.
Fatores de risco para complicações 
pulmonares: Fatores gerais que au-
mentam o risco de complicações pul-
monares no pós-operatório incluem 
14AVALIAÇÃOPRÉ-OPERATÓRIA
idade avançada (>60 anos), hipoal-
buminemia, estado funcional depen-
dente, perda de peso e, possivelmen-
te, obesidade. Condições comórbidas 
concorrentes como a deterioração do 
sensório, acidente vascular cerebral 
prévio, insuficiência cardíaca conges-
tiva, insuficiência renal aguda, ASA 
>2, uso crônico de esteroide uso de 
bloqueador neuromuscular de lon-
ga ação (pancurônio) e a transfusão 
sanguínea também se associam a um 
maior risco de complicações pulmo-
nares no pós-operatório.
Fatores de risco pulmonar específicos 
incluem a doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC), tabagismo, expecto-
ração no pré-operatório, pneumonia, 
dispneia e apneia obstrutiva do sono. 
Estudos não demonstraram aumen-
to de risco pulmonar em pacientes 
asmáticos controlados e em obesos 
graus I e II (excluindo as comorbida-
des associadas).
Exame da função pulmonar: A es-
pirometria é indicada na avaliação 
pré-operatória de pneumectomias, 
de dispneia de causa incerta, doença 
pulmonar obstrutiva (asma e DPOC) 
não compensada. Os testes neces-
sários incluem o volume expiratório 
forçado no 1° segundo (VEF1), a ca-
pacidade vital forçada e a capacidade 
de difusão do monóxido de carbono. 
Adultos com um VEF1 menor que 0,8 
L/s ou 30% do previsto têm um alto 
risco de complicações e de insuficiên-
cia respiratória pós-operatória; solu-
ções não cirúrgicas devem ser busca-
das. A ressecção pulmonar deve ser 
planejada para que o VEF1 pós-ope-
ratório seja superior a 0,8 L/seg. ou 
30% do previsto. Esse planejamento 
pode ser feito com o auxílio de ma-
peamento quantitativo pulmonar, que 
pode indicar quais os segmentos do 
pulmão são funcionais.
Na Tabela 5, são apresentados dois 
escores de avaliação do risco pulmo-
nar que estratificam o risco de pneu-
monia e insuficiência respiratória no 
pós-operatório.
15AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
RISCO DE PNEUMONIA
RISCO DE INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA
Odds ratio (IC 
95%)
Pontos (1)
Odds ratio (IC 
95%)
Pontos (2)
Fatores de risco
Procedimentos
Operação de aneurisma 
de aorta abdominal
4,29 (3,34-5,5) 15
14,3 
(12,0-16,9)
27
Operação torácica
3,92 
(3,36-4,57)
14
8,14 
(7,17-9,25)
21
Operação abdominal 
alta
2,68 
(2,38-3,03)
10
4,21 
(3,80-4,67)
14
Operação da cabeça e 
pescoço
2,30 
(1,73-3,05)
8
3,10 
(2,40-4,01)
11
Neurocirurgia
2,14 
(1,66-2,75)
8
4,21 
(3,80-4,67)
14
Operação vascular 
arterial
1,29 
(1,10-1,52)
3
4,21 
(3,80-4,67)
14
Anestesia geral
1,56 
(1,38-1,80)
4 - -
Operação de 
emergência
1,33 
(1,07-1,72)
3
3,12 
(2,83-3,43)
11
Transfusão de ≥ 5 con-
centrados de hemácias
1,35 
(1,07-1,72)
3 - -
Idade (anos) ≥ 80
5,63 
(4,62-6,84)
17
1,91 
(1,71-2,13)
6
70-79
3,58 
(2,97-4,33)
13
60-69
2,38 
(1,98-2,87)
9
1,51 
(1,36-1,69)
4
50-59
1,49 
(1,23-1,81)
4 - -
Grau funcional Dependente
2,83 
(2,33-3,43)
10
1,92 
(1,74-2,11)
7
Parcialmente 
dependente
1,83 
(1,63-2,06)
6
Disfunções 
orgânicas
Diminuição de 10% 
do peso nos últimos 6 
meses
1,92 
(1,68-2,18)
7 - -
DPOC
1,72 
(1,55-1,91)
5
1,81 
(1,66-1,98)
6
AVC
1,47 
(1,26-1,82)
4 - -
16AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Diminuição da 
consciência
1,51 
(1,36-1,80)
4 - -
Ureia <16mg/dL
1,47 
(1,26-1,72)
4 - -
Ureia = 44-60mg/dL
1,24 
(1,11-1,39)
2 - -
Ureia > 60mg/dL
1,41 
(1,22-1,64)
3
2,29 
(2,04-2,56)
8
Albumina < 3 g/dL - -
2,53 
(2,28-2,80)
9
Uso de corticoesteroide 
crônico
1,33 
(1,12-1,58)
3 - -
Hábitos
Tabagismo no último 
ano
1,28 
(1,17-1,42)
3 - -
Álcool (2 drinques/dia)
1,24 
(1,08-1,42)
2 - -
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO PULMONAR
Escore de risco de pneumonia Escore de risco de insuficiência respiratória
Pontos 
(1)
Classe de risco
Risco 
pulmonar
Risco es-
timado de 
pneumonia
Pontos (2)
Classe de 
risco
Risco 
pulmonar
Risco es-
timado de 
insuficiência 
respiratória
0-15 I Baixo 0,24% 0-10 I Baixo 0,5%
16-25 II Baixo 1,19% 11-19 II Baixo 2,2%
26-40 III Intermediário 4,0% 20-27 III
Intermedi-
ário
5,0%
41-55 IV Alto 9,4% 28-40 IV Alto 11,6%
>55 V Alto 15,8% >40 V Alto 30,5%
Tabela 5. Escores de risco para complicações pulmonares pós-operatórias. Fonte: Martins (2015)
Estratégias protetoras: Para os pa-
cientes classificados como de baixo 
risco, deve-se sempre que possível 
estimular a deambulação precoce 
para minimizar o risco de complica-
ções pulmonares. As intervenções 
pré-operatórias que podem dimi-
nuir as complicações pulmonares no 
pós-operatório incluem a suspen-
são do cigarro (dois meses antes do 
procedimento planejado), terapia 
broncodilatadora, terapia com antibi-
óticos para tratar infecções preexis-
tentes e tratamento dos pacientes as-
máticos com esteroides. Além disso, 
incentivar o exercício no pré-opera-
tório pode melhorar a recuperação do 
paciente no pós-operatório. Uma re-
comendação razoável seria encorajar 
os pacientes a andar três quilômetros 
17AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
em menos de uma hora várias vezes 
por semana. Estratégias perioperató-
rias incluem o uso de anestesia epi-
dural, toalete brônquica vigorosa e fi-
sioterapia respiratória, e também com 
broncodilatadores.
Avaliação do risco 
tromboembólico
Denomina-se tromboembolismo ve-
noso a ocorrência de trombose ve-
nosa profunda e embolia de pulmão. 
Essas condições são prevalentes em 
pacientes internados, clínicos e ci-
rúrgicos, com manifestações clinicas 
muito variáveis, desde assintomática 
até morte súbita.
Por conta disso, sua profilaxia tem 
papel fundamental na diminuição da 
morbidade e da mortalidade dos pa-
cientes cirúrgicos. A incidência pós-
-operatória varia de aproximadamen-
te 15 - 40% em cirurgias gerais até 
60 - 80% em cirurgias ortopédicas, 
quando não realizada profilaxia, ao se 
realizar uma busca ativa. A profilaxia 
diminui essa incidência em até 80%.
A avaliação do risco deve ser realiza-
da preferencialmente durante a ava-
liação pré-operatória ambulatorial ou 
no momento da admissão do pacien-
te e deve seguir algum dos algorit-
mos das diretrizes para terapia anti-
trombótica e prevenção de trombose 
do American College of Chest Physi-
cians (Tabela 6 e Figura 2).
18AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 5 PONTOS
Idade 4-60 anos Idade 61 - 74 anos Idade > 75 anos AVC (< 1 mês)
Pequenas cirurgias Artroscopia
História de TVP/
TEP
Artroplastia maior eletiva 
dos membros inferiores
IMC > 25 kg/m² Cirurgia geral > 45min
História familiar de 
trombose
Fratura de quadril, pele 
ou membros inferiores
Edema de membros inferiores Neoplasia Fator V de Leiden
Traumatismo agudo da 
medula espinal (< 1 mês)
Varizes Imobilização (>72h)
Protrombina 
mutante
 
Gravidez ou pós-parto Acesso venoso central
Anticoagulante 
lúpico
 
Abortamento espontâneo recorren-
te ou sem causa aparente
 
Anticorpo 
anticardiolipina
 
Uso de anticoncepcional oral ou 
terapia de reposição hormonal
 
Hiper-homocistei-
nemia
 
Sepse (1 mês) 
Trombocitope-
nia induzida por 
heparina
 
Doença Pulmonar (1 mês), incluindo 
pneumonia
 
Função pulmonar alterada 
IAM 
Insuficiência cardraca congestiva (1 
mês)
 
Doença inflamatória intestinal 
Paciente clínico acamado 
Tabela 6. Escore de Caprini. Fonte: Martins (2015)
Escore: 0-1 ponto - risco muito baixo; 2 pontos - risco baixo; 3-4 pontos - risco moderado; ≥ 5 pontos - risco alto.
19AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Fonte: Martins (2015)
ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DO RISCO TROMBOEMBÓLICO
Risco baixo > 60 anos < 40 anos40-60 anos
CIRURGIA DE 
PORTE MÉDIO E 
ALTO
Cirurgia de pequeno porte, 
duração < 60 aminutos, 
internação ≤ 2 dias, sem 
restrição de mobilidadeCirurgia de alto risco
NÃOSIM
Risco 
intermediário Risco baixo
NÃOSIM
Risco alto Risco intermediário
IDADE
Endoscópica
Laparoscópica
Superfiial (mama, 
dermatológica, plástica)
Oftalmológica
Fatores de risco 
para TEV
Fatores de risco 
para TEV?Risco alto
Artroplastia total de quadril
Artroplastia total de joelho
Fratura de quadril
Oncológica curativa
Trauma raquimedular
Politrauma
20AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Profilaxia:A profilaxia farmacológica 
do tromboembolismo venoso deve ter 
como princípio o uso da medicação 
adequada, com início no momento 
adequado, na dose adequada e pelo 
tempo necessário. Essa opção é mais 
eficaz que a profilaxia mecânica e 
deve ser usada sempre que possível. 
Pode-se associar a profilaxia mecâni-
ca à farmacológica, especialmente em 
pacientes de alto risco. Para pacien-
tes de alto risco com contraindicação 
à profilaxia farmacológica, deve-se 
preferir mecanismos de compressão 
pneumática intermitente ao uso de 
meias elásticas.
O início da profilaxia deve ser feito 
conforme segue:
• Para pacientes de alto risco: pre-
ferencialmente, 12 horas antes do 
procedimento (caso não tenha sido 
realizada antes, 12-24 horas após 
o procedimento);
• Para pacientes de risco moderado: 
em caso de anestesia geral: 2-4 
horas antes do procedimento; em 
caso de bloqueio neuroaxial: pelo 
menos 2 horas após o bloqueio; 
caso não seja realizada antes do 
procedimento, iniciar 12-24 horas 
após a cirurgia.
As medicações e os esquemas a se-
rem utilizados são apresentados na 
Tabela 7. Nas artroplastias de qua-
dril e joelho, há a possibilidade de 
uso de anticoagulantes orais, como a 
rivaroxabana (10 mg/dia, iniciar 6-8 
horas após o procedimento); dabiga-
trana (220 mg/dia, iniciar 1-4 horas 
após o procedimento); (apixabana 2,5 
mg, a cada 12 horas, iniciar 12-24 
horas após o procedimento).
SE LIGA! Existem algumas contrain-
dicações à profilaxia farmacológica. As 
absolutas são hipersensibilidade aos 
anticoagulantes; trombocitopenia indu-
zida por heparinas ≤ 100 dias (no caso 
de uso de heparinas); sangramento ativo 
(incluindo AVC hemorrágico, 2-4 dias); 
bloqueio espinal ou coleta de liquor ≤ 
2 horas. As contraindicações relativas 
são plaquetopenia < 100.000/mm³; co-
agulopatia; HAS não controlada (>180 x 
110 mmHg). 
O tempo indicado para a profilaxia 
varia conforme o tipo de cirurgia. Em 
cirurgias em geral deve durar 7 - 10 
dias ou enquanto houver risco. No 
caso de cirurgias oncológicas com in-
tuito curativo deve ser mantida por 4 
semanas. Tratando-se de artroplas-
tias, nas situações de artroplastias de 
joelho deve durar pelo menos 10 - 14 
dias, sugerindo-se a extensão por 4 
- 5 semanas; no caso de artroplastia 
de quadril, deve durar 4 - 5 semanas. 
É importante salientar que a profilaxia 
deve ser mantida pelo tempo indica-
do mesmo que o paciente tenha alta 
hospitalar.
21AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
DROGA RISCO INTERMEDIÁRIO RISCO ALTO
Heparina não fracionada 5.000 UI, SC, a cada 12 horas 5.000 UI, SC, a cada 8 horas
Enoxaparina 20 mg, SC, 1X/dia 40 mg, SC, 1X/dia
Dalteparina 2.500 UI, SC, 1X/dia 5.000 UI, SC, 1X/dia
Nadroparina
1.900 UI, SC, 1X/dia se peso < 70 kg 
2.850 UI, SC, 1X/dia se peso ≥ 70 kg
3.800 UI, SC, 1X/dia se peso < 70 kg 
5.700 UI, SC, 1X/dia se peso ≥ 70 kg
Fondaparinux 2,5 mg, SC, 1X/dia 2,5 mg, SC, 1X/dia
Tabela 7. Doses de medicamentos para a profilaxia do TEV. Fonte: Martins (2015)
SAIBA MAIS!
Em situações de insuficiência renal com clearance de creatinina < 30mL/min, a profilaxia deve 
ser realizada idealmente com heparina não fracionada com controle de TTPa (que não deve 
se alterar) ou heparina de baixo peso molecular com controle de atividade antifator Xa (que 
deve estar <0,5 UI/mL). A redução da dose de heparina de baixo peso molecular pela metade 
é uma opção às alternativas anteriores.
Não existem dados sobre a segurança do uso de apixabana e rivaroxabana em pacientes 
com clearance < 50 mL/min. A dose de dabigatrana deve ser reduzida para 150 mg/dia em 
pacientes com clearance de 30 - 50 mL/min. Nenhum deles deve ser usado com clearance 
< 30 mL/min. 
3. MANEJO DOS 
MEDICAMENTOS 
No pré-operatório, é importante sem-
pre fazer a revisão completa das medi-
cações utilizadas pelo paciente. Deve 
ser incluído o uso de medicações sem 
prescrição, álcool, tabaco e drogas 
ilícitas. Ao manejar tais medicações, 
deve-se lembrar que medicações cuja 
interrupção abrupta seja sabidamen-
te mórbida devem ser mantidas e que 
alterações fisiológicas decorrentes do 
estresse cirúrgico podem modificar o 
metabolismo de drogas.
Deve-se considerar substituição para 
vias parenterais em casos de alitera-
ção na absorção gastrointestinal ou 
jejum prolongado. As medicações 
que não são essenciais em curto pra-
zo devem ser suspensas.
Beta-bloqueadores: Sua interrup-
ção abrupta pode levar a taquicardia 
reflexa e hipertensão. Há indicações 
para sua introdução no período pré-
-operatório para proteção cardiovas-
cular. Recomenda-se manter o uso, 
inclusive no dia da cirurgia. Deve-se 
22AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
considerar sua substituição por agen-
tes EV (p. ex., metoprolol, propranolol) 
em caso de jejum prolongado.
Inibidores da enzima converso-
ra da angiotensina e bloqueado-
res do receptor de angiotensina lI: 
Sua manutenção está associada a 
risco de: hipotensão (pelo bloqueio 
da resposta do sistema renina-an-
giotensina-aldosterona à perda volê-
mica), deterioração da função renal e 
hiperpotassemia.
A suspensão do uso, por sua vez, é 
associada à hipertensão no pós-ope-
ratório. Recomenda-se manter o uso, 
inclusive no dia da cirurgia, se a indi-
cação for por hipertensão. Se a indi-
cação for por insuficiência cardíaca e 
PA basal for baixa, deve-se suspen-
der o uso no dia da cirurgia. Pode-se 
considerar trocar por agente de meia-
-vida mais curta, como captopril, para 
facilitar o manejo pós-operatório.
Bloqueadores dos canais de cál-
cio: Sua associação com aumento de 
sangramentos e anemia é controver-
sa. Interrupção abrupta do uso mos-
trou risco de vasoespasmo em es-
tudo de cirurgia de revascularização 
miocárdica.
Estudos em cirurgia não cardíaca 
mostraram diminuição de arritmias 
atriais e isquemia com o seu uso. Re-
comenda-se manter o uso, inclusive 
no dia da cirurgia. Podem ser subs-
tituídos por agentes EV somente se 
houver indicação por complicações 
como hipertensão ou arritmias.
Diuréticos: Sua manutenção está 
associada a risco de: hipovolemia, 
hipotensão (depleção do volume in-
travascular pode potencializar efeito 
hipotensor de anestésicos) e hipopo-
tassemia. Recomenda-se manter o 
uso e suspendê-lo no dia da cirurgia. 
Podem ser utilizados EV para manejo 
de hipervolemia e congestão no perí-
odo perioperatório.
Alfa-2-agonistas: Sua suspensão 
pode levar a hipertensão grave e is-
quemia miocárdica. Há benefício com 
o seu uso por conta de suas proprie-
dades analgésicas, sedativas e ansio-
líticas, como adjuvantes. Recomen-
da-se manter o uso, inclusive no dia 
da cirurgia.
Estatinas: Sua manutenção aumen-
ta o risco de miopatia. Há indicações 
para introdução de estatinas no perí-
odo pré-operatório para proteção car-
diovascular. Recomenda-se manter o 
uso, inclusive no dia da cirurgia. 
Outros hipolipemiantes, como niacina 
e fibratos podem causar rabdomióli-
se. Recomenda-se suspender o uso 
dessas drogas no dia da cirurgia e re-
tomá-lo no retorno à dieta oral.
23AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Controle glicêmico perioperatôrio
Os portadores de diabetes devem 
ser preferencialmente operados no 
1° horário do dia, especialmente os 
usuários de insulina. Hipoglicemias 
e variabilidade glicêmica devem ser 
evitadas.
A glicemia capilar deve ser monito-
rizada a cada 6 horas em pacientes 
usuários de hipoglicemiantes VO e a 
cada 4 horas em usuários de insulina. 
O objetivo é manter glicemias de 100 
- 180 mg/dL (ao redor de 140 mg/dL).
Em pacientes usuários de medicações 
VO com Hb glicada (HbA1c) ≥ 9%, 
deve-se considerar adiar a cirurgia ou 
controlar de forma breve com insulina. 
O ajuste ou a introdução de medica-
ções VO não são indicados para o rápi-
do controle glicêmico intra-hospitalar. 
As medicações VO têm lento início de 
ação, além de possuir limitações para 
alguns pacientes, como portadores de 
insuficiência cardíaca e/ou insuficiên-
cia renal. A melhor forma de fazê-lo 
é por meio da insulinização em diver-
sos esquemas (insulina basal-prandial 
com correção de glicemias).Antidiabéticos orais: Medicações 
antidiabéticas VO e injetáveis que 
não a insulina (p. ex., exenatida) de-
vem ser mantidas até a véspera da ci-
rurgia, com suspensão na manhã da 
cirurgia, uma vez que as sulfoniureias 
aumentam o risco de hlpoglicemia, 
a metformina é contraindicada em 
situações em que haja risco de hipo-
perfusão tecidual, as tiazolinedionas 
aumentam o edema e podem precipi-
tar insuficiência cardíaca, e os inibido-
res de DPP-IV e análogos de GLP-1 
alteram a motilidade gastrointestinal.
Insulinas: No caso de insulinas NPH, 
detemir e glargina, a dose noturna 
pode ser mantida. Na manhã da ci-
rurgia, deve-se administrar:
• 2/3 da dose da insulina NPH ou 
lenta se for operar no 1° horário;
• 1/2 da dose da insulina NPH ou 
lenta se for operar pela manhã;
• 1/3 da dose da insulina NPH ou 
lenta se for operar à tarde.
A insulina rápida ou ultrarrápida deve 
ter as doses prandiais fixas suspen-
sas, e o esquema escalonado é manti-
do enquanto o paciente estiver em je-
jum, conforme a HGT. Para o esquema 
escalonado em jejum, sugerem-se:
• 141-180 mg/dL: 1 UI;
• 181-200 mg/dL: 2 UI;
• 201-250 mg/dL: 3 UI;
• 251-300 mg/dl: 4 UI;
• 301-350 mg/dL: 6 UI;
• 351·400 mg/dL: 8 UI;
• 401 mg/dL: Considerar o uso de 
insulina EV em bomba ou adiar a 
cirurgia eletiva até melhor controle.
24AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Em casos com glicemia < 100 mg/dL, 
deve-se instalar aporte de glicose de 
5-10 g/h (p. ex., 100 mL/h de SG5%) 
ou introduzir aporte de glicose de 
75-125 mL/h de SG 5% no início do 
jejum com uso de insulina conforme 
glicemia capilar.
Em casos de glicemia < 70 mg/dL, 
deve-se administrar bolus de 60 mL 
glicose hipertônica a 25%, EV; ins-
talar aporte de glicose em 5-10 g/h 
(preferir 10 g/h); e repetir glicemia ca-
pilar a cada 15 minutos até glicemia 
> 80mg/dL.
A Tabela 8 resume como deve ser o 
manejo de alguns medicamentos no 
pré-operatório.
DROGAS TEMPO DROGAS TEMPO
AAS* 7 dias ACO Não interromper
Clopidogrel** 7 dias 
Drogas para doença 
psiquiátrica
Não interromper
Ticlopidina** 14 dias Colírios Usar no dia
Warfarina 4 dias Drogas para DRGE Não interromper
Betabloqueadores Não interromper Drogas para Asma Não interromper
iECA e BRA Individualizar Corticóides Não interromper
Diuréticcos Interromper no dia Medicamentos tópicos Interromper no dia
Hipoglicemiantes orais Interromper no dia Sildenafil ou similares Interromper 24h antes
Estatinas Não interromper Inibidores da COX-2 Não interromper
Digoxina Não interromper AINE’s (Não-seletivos) Interromper 48h antes
Drogas para doença 
tireoideana
Não interromper Inibidores da MAO Não interromper ***
* Continuar se os riscos de eventos cardíacos forem maiores que de sangramento, como, por exemplo, pacientes com 
doença coronariana ou cerebrovascular importante.
** Vide recomendações específicas na Tabela 4 no caso de portadores de stent.
*** Selecionar drogas anestésicas com cuidado pelo risco de síndrome serotoninérgica maligna.
Tabela 8. Drogas e tempo de suspensão antes do procedimento. Fonte: Carvalho (2016)
4. CLASSIFICAÇÃO DAS 
CIRURGIAS E USO DE 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
A profilaxia antibiótica adequada em 
cirurgia depende dos patógenos mais 
comumente encontrados durante 
o procedimento cirúrgico. O tipo de 
procedimento (Tabela 9) é útil na de-
cisão do espectro de antibiótico ade-
quado e deve ser considerado antes 
da prescrição ou administração de 
qualquer medicação pré-operatória. 
25AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
A profilaxia antibiótica perioperatória, 
geralmente, não deve ser continuada 
além do dia da operação.
CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS
TAXA DE 
INFECÇÃO
Limpas (Classe I)
Não traumática
2,10%
Sem inflamação
Sem quebra na técnica
Trato respiratório, digestório ou geniturinário não abordados
Limpa-contamina-
das (Classe II)
Trato gastrointestinal ou respiratório abordado sem danos 
significativos
3,30%
Contaminadas 
(Classe III)
Grande quebra da técnica
6,40%
Grande dano do trato gastrointestinal
Ferida traumática, fresca
Entrada dos tratos geniturinário ou biliar na presença de urina ou 
bile infectada
Sujas e infectadas 
(Classe IV)
Inflamação bacteriana aguda, sem pus
7,10%
Secção de tecido “limpo” a fim de ter acesso cirúrgico para a coleta 
de pus
Ferida traumática com tecido desvitalizado retido, corpos estranhos, 
contaminação fecal ou tratamento tardio, ou todos estes, ou de uma 
fonte suja
Tabela 9. Classificação das Feridas Operatórias e Taxas de Infecção da Ferida. Fonte: Townsend (2014)
Geralmente, antibióticos profiláticos 
não são necessários para casos de 
feridas limpas (classe I), exceto quan-
do há implante de próteses de longa 
permanência ou quando há osteoto-
mia. No caso de procedimentos vide-
olaparoscópicos classe I, pode haver 
indicação de profilaxia antibiótica nos 
casos que resultam na colocação de 
um enxerto protético (i.e., tela), como 
em uma herniorrafia laparoscópica.
Os pacientes submetidos a procedi-
mentos de classe II se beneficiam de 
uma única dose do antibiótico apro-
priado administrado anteriormente à 
incisão da pele. Em geral utiliza-se a ce-
fazolina para os casos abdominais (he-
patobiliar, pancreático, gastroduode-
nal). Casos com feridas contaminadas 
(classe III) requerem preparo mecânico 
ou antibióticos parenterais com ativi-
dade tanto aeróbica quanto anaeróbi-
ca. Esta abordagem deve ser seguida 
26AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
tanto nos casos de cirurgia abdominal 
de emergência, como na suspeita de 
apendicite e em casos de trauma.
 Casos com feridas sujas ou infecta-
das geralmente requerem o mesmo 
espectro de antibióticos, que podem 
ser continuados no período pós-ope-
ratório nos quadros de infecção per-
sistente ou tratamento tardio.
O antibiótico apropriado deve ser es-
colhido anteriormente à operação e 
administrado 60 min antes que seja 
feita a incisão na pele (120 minutos 
para vancomicina ou fluoroquinolo-
nas). Se um agente com meia-vida cur-
ta for usado (por exemplo, cefazolina, 
cefoxitina), ele deverá ser novamente 
administrado se a duração do proce-
dimento exceder o intervalo de tempo 
de readministração recomendado (a 
partir do início da dose pré-operató-
ria). A readministração também pode 
ser necessária se ocorrer sangramen-
to prolongado ou excessivo ou se hou-
ver outros fatores que podem reduzir 
a meia-vida do agente profilático (por 
exemplo, queimaduras extensas). Po-
rém, vale lembrar que a função renal 
do paciente pode alterar a posologia 
de administração do antibiótico.
Para pacientes com colonização por 
Staphylococcus aureus resistente à 
meticilina, é razoável adicionar uma 
dose única pré-operatória de vanco-
micina ao esquema recomendado. 
Com um trato biliar infectado, cober-
tura antimicrobiana adicional deve 
ser considerada. O uso de ceftriaxo-
na deve ser limitado a pacientes que 
necessitam de tratamento antimicro-
biano para colecistite aguda ou infec-
ções agudas do trato biliar e não a ca-
sos de cólica biliar ou discinesia sem 
infecção.
Os fatores que indicam um alto risco 
de complicações infecciosas na co-
lecistectomia laparoscópica incluem 
procedimentos de emergência, dia-
betes, duração de longo procedi-
mento, ruptura intra-operatória da 
vesícula biliar, idade superior a 70 
anos e conversão de colecistectomia 
laparoscópica em aberta. É razoável 
administrar uma dose única de pro-
filaxia antimicrobiana a todos os pa-
cientes submetidos à colecistectomia 
laparoscópica.
A profilaxia não é rotineiramente in-
dicada para procedimentos braquio-
cefálicos. Embora não haja dados 
para apoiá-lo, pacientes submetidos 
a procedimentos braquiocefálicos 
envolvendo próteses vasculares ou 
implante de adesivo (por exemplo, 
endarterectomia de carótida) podem 
se beneficiar da profilaxia. Essas dire-
trizes refletem recomendações para 
profilaxia antibiótica perioperatória 
para prevenir infecções de sítio cirúr-
gico e não fornecem recomendações 
para prevenção de infecções opor-
tunistas em pacientes transplanta-
dos imunossuprimidos (porexemplo, 
para medicamentos antifúngicos ou 
antivirais).
27AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
< 40 ANOS
DPOCHEPATOPATA
HAS, DRC e/ou IC
OBESIDADES
DIABÉTICOS
EM 
ANTICOAGULAÇÃO
PACIENTES SEM 
COMORBIDADES
HISTÓRIA DE 
SANGRAMENTO
RISCO 
TROMBOEMBÓLICO
RISCO PULMONAR
RISCO CARDÍACO
RISCO GERAL
AVALIAÇÃO PRÉ-
OPERATÓRIA
> 40 ANOS
GJ
Na e K
TP/TTPa
HMG
ECG
Cr
RX de 
Tórax
HMG
TP/TTPa
ECG
Cr
GJ
ECG
GJ
ECG
Cr
Na e K
TP/TTPa
HMG
BT e 
frações
ALBUMINA
Cr
RX de Tórax ESCORE DE CAPRINI
RISCO PNEUMONIA
RISCO IRpA
ALGORITMO 
AHA/ACC
CLASSIFICAÇÃO ASA
Cr
TP/TTPa
HMG
HMG
TP/TTPa
28AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
Carvalho AM et al. Protocolo de Avaliação Pré-Anestésica da Maternidade Escola Assis 
Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará. 2016. 
Cohn SL et al. Evaluation of Cardiac Risk Prior to Noncardiac Surgery. UpToDate, 2020.
Martins MA et al. Manual do Residente de Clínica Médica. 1. ed., Barueri, SP: Manole, 2015.
Townsend CM et al. Sabiston Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da Prática Cirúrgica Mo-
derna. 19. ed. Saunders - Elsevier, 2014.
29AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA