SAÚDE DA MULHER - Pré-Natal

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SAÚDE DA MULHER
	Objetivos do acompanhamento pré-natal
	Assegurar o desenvolvimento da gestação, resultando em um recém-nascido saudável e sem impacto para a saúde materna (aspectos biopsicossociais e orientações educativas).
Obs: cuidados assistências no primeiro trimestre = indicador maior da qualidade dos cuidados maternos.
· Número adequado de consultas pré-natal ≥ 6. (OMS)
· Grávidas de maior risco = atenção especial.
· Consultas obstétricas:
· Até a 28ª semana: mensais.
· Entre 28 e 36 semanas: quinzenais.
· Termo: semanais.
A anamnese deve ser atualizada a cada consulta, especialmente o relato feito pela gestante de movimentos fetais, contrações uterinas, extravasamento de líquido e sangramento vaginal. O exame físico em todas as consultas deve incluir os sinais vitais (sobretudo pressão arterial e peso corporal), altura do fundo de útero, verificação da frequência cardíaca fetal (FCF) e determinação da posição e da atividade fetais. A cada consulta, a urina deve ser testada à procura de infecção e proteína.
· Caso o parto não ocorra até a 41ª semana, encaminhar gestante para avaliação do bem estar fetal. No entanto, é preferível a indução do parto, tendo sido evidenciado menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana. (Estudo randomizado citado no BATTES 12 ed.)
Existem 10 passos para o pré-natal na Atenção básica:
	1º Passo – Captação precoce: iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação.
2º Passo - Garantir recursos: humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal.
3º Passo – Avaliação: toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal.
4º Passo – Escuta ativa: da gestante e de seus (suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico.
5º Passo – Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário.
6º Passo – Pré-natal do(a) parceiro(a): é direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação.
7º Passo – Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário.
8º Passo – Plano de Parto: estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto".
9º Passo – Vinculação com o local do parto: toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz.
10º Passo - As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.
	Quando o pré-natal é de baixo risco, os seguintes exames devem ser solicitados à gestante:
	PERÍODO
	EXAMES
	1ª consulta ou 1º trimestre
	Hemograma
Tipagem sanguínea e fator Rh
Coombs indireto (se for Rh negativo)
Glicemia em jejum
Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR
Teste rápido diagnóstico anti-HIV
Anti-HIV
Toxoplasmose IgM e IgG
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU, EQU)
Ultrassonografia obstétrica
Citopatológico de colo de útero (se for necessário)
Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica)
Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica)
	2º trimestre
	Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana).
Coombs indireto (se for Rh negativo)
	3º trimestre
	Hemograma
Glicemia em jejum
Coombs indireto (se for Rh negativo)
VDRL
Anti-HIV
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente
Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU)
Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação)
Idade gestacional 
Para determinar a idade gestacional deve-se contar o número de semanas e dias a partir do primeiro dia da última DUM (dia da última menstruação). Obs: necessário saber quantos dias tem os meses do ano. Ao final da soma, dividir o número por 7 (referente a sete dias) para identificar de quantas semanas é a gestação. Duração média de uma gestação: 40 semanas.
DPP – Data Provável do Parto
	Regra de Näegele: a DPP pode ser estimada a partir da data da última menstruação, somando-se 7 dias e subtraindo 3 meses. Atentar-se ao ano! Normalmente, acrescenta-se 1 ao ano, mas depende da data da DUM.
Questão aprendizagem
1. Uma gestante chega à consulta de pré-natal referindo que a DUM (data da última menstruação) foi 12/09/2018. Considerando que a consulta foi realizada no dia 20/02/2019, seu médico assistente fez os cálculos e concluiu que sua DPP (data provável do parto) e sua idade gestacional, em semanas, seriam, respectivamente:
(A) 19/06/2019 e 23 semanas. 
(B) 20/06/2019 e 24 semanas. 
(C) 19/07/2019 e 20 semanas. 
(D) 20/07/2019 e 14 semanas. 
(E) 20/06/2019 e 22 semanas.
	Comentário: segundo a Regra de Naegele, o cálculo da DPP é feito a partir da DUM. Assim, adicionam-se 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e 9 ao mês (ou se subtraem 3, caso a DUM seja após o mês 3, ou seja, março). Para saber a idade gestacional da paciente no dia da consulta são somados os dias desde a DUM e divididos por 7 (que corresponde a 1 semana). Será obtida, então, a idade gestacional em semanas.
DPP: 12 / 09 / 2018
 + 7 - 3 + 1
 19 / 06 / 2019
Idade gestacional:
[(30-12) + 31 + 30 + 31 + 31 +20] / 7 = 161 / 7 = 23 semanas
Portanto, alternativa A
Exame Físico
Técnicas de exames
Conforme inicia o exame, seja sensível ao conforto e à privacidade da paciente, bem como a suas sensibilidades cultural e individual. Durante a consulta inicial, a anamnese deve ser completada com a paciente ainda vestida. Se o parceiro ou os filhos estiverem presentes, pergunte se ela deseja que permaneçam na sala durante o exame físico. Se ela nunca fez um exame ginecológico, reserve um momento para explicar como ocorre e explique que a colaboração dela é necessária em cada etapa. Se a paciente não se sentir confortável, busque um consenso, não forçando a realização de um exame completo.
Posicionamento
No primeiro trimestre da gestação, a paciente pode ser examinada deitada. Nos trimestres posteriores, a paciente deve adotar a posição semissentada com os joelhos flexionados. Essa posição é mais confortável e reduz o peso do útero gravídico na aorta descendente e veia cava inferior. A gestante não deve ficar em decúbito dorsal por longos períodos de tempo – pois a compressão interfere no retorno venoso dos vasos da pelve e dos MMII, fazendo com que a paciente se sinta tonta, como se fosse desmaiar (síndrome hipotensiva do decúbito dorsal). A maior parte dos exames (exceto o exame ginecológico) deve ser realizada com a paciente sentada ou em decúbito lateral esquerdo.
	Durante o exame, a paciente deve ser encorajada a sentar com as costas retificadas caso sinta-se tonta; certifique-se de que ela leve o tempo que precisar para se levantar. Ela pode precisar urinar, principalmente, antes do exame ginecológico. Realize o exame relativamente rápido.
Equipamento de exame
	Os movimentos manuais e o toque devem ser confortáveis para a gestante examinada. O examinador deve aquecer as mãos e palpar de maneira firme, mas gentil, em vez de exercer pressão abruptamente ou fazer massagem (petrissage). Quando possível, mantenha os dedos das mãos planos e unidos em contato contínuo e suave com a pele na superfície abdominal. As superfícies palmares das pontas dos dedos são as mais sensíveis.
	São utilizados os seguintes equipamentos no EF da gestante: espéculo e lubrificante; materiais para a coleta de amostras; fita métrica; monitor da FCF com Doppler e gel.
Exame físico do abdome gravídico
· Órgãos e massas. O achado do útero grávido é esperado. Se os movimentos fetais não forem percebidos após a 24ª semana de gravidez, considere erro no cálculo da idade gestacional, morte fetal ou morbidadegrave ou pseudociese (falsa gravidez). Confirme a saúde fetal e a idade gestacional por meio de ultrassonografia.
· Movimentos fetais. De modo geral, pode-se sentir os movimentos fetais externamente após a 24ª semana de gravidez, enquanto a gestante geralmente consegue perceber esses movimentos entre as 18ª e 24ª semanas. A sensação de movimento fetal pela mãe é tradicionalmente referida como “chute”.
· Contratilidade uterina. Contrações uterinas irregulares ocorrem até mesmo na 12ª semana de gestação e podem ser deflagradas pela palpação externa durante o terceiro trimestre da gravidez. Durante as contrações, o abdome está retesado ou firme, e isso dificulta a palpação das partes fetais. Após a contração o examinador consegue sentir com seus dedos o relaxamento do músculo uterino. Obs: Antes da 37ª semana de gravidez a ocorrência de contrações uterinas regulares é considerada anormal, não importando se acompanham ou não de dor e sangramento. Isso sugere trabalho de parto pré-termo.
· Meça o fundo de útero se a idade gestacional for superior a 20 semanas, quando o fundo deve atingir o umbigo. Coloque o “zero” de uma fita métrica de papel ou plástico no local onde foi palpada a sínfise púbica. A seguir, estique a fita métrica até o ponto mais alto do fundo de útero e anote o número de centímetros aferidos. Embora a medida em centímetros seja sujeita a erro entre a 16ª e a 36ª semana de gestação, essa aferição costuma ser aproximadamente equivalente ao número de semanas de gestação. Esta técnica simples e amplamente utilizada pode falhar na detecção de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional. Obs: Se o fundo de útero estiver mais de 4 cm acima do esperado para a idade gestacional, deve-se pensar em gestação múltipla, macrossomia fetal, poli-hidrâmnio (aumento do volume de líquido amniótico) ou mioma uterino. Se o fundo de útero estiver mais de 4 cm abaixo do esperado para a idade gestacional, aventar a possibilidade de oligoidrâmnio (redução do volume de líquido amniótico), aborto retido ou retardo do crescimento intrauterino. Essas condições devem ser investigadas por ultrassonografia.
· Ausculte batimentos cardíacos fetais. O monitor com Doppler da frequência cardíaca fetal é o dispositivo padrão para essa aferição da FCF, que normalmente é audível já na 10ª a 12ª semana de gestação. A detecção da FCF pode ser um pouco tardia em gestantes obesas. Obs: batimentos cardíacos fetais inaudíveis podem indicar idade gestacional inferior à esperada, morte fetal, pseudociese ou erro do observador; a incapacidade de localizar os batimentos cardíacos fetais sempre deve ser investigada por meio de ultrassonografia.
· Localização. A partir da 10ª à 18ª semana de gestação, a FCF se localiza ao longo da linha mediana da parte inferior do abdome. Depois dessa época, a FCF é mais bem auscultada no dorso ou no tórax e depende da posição fetal. As manobras de Leopold ajudam a identificar a posição. Obs: após a 24ª semana, a ausculta demais de uma FCF em diferentes locais e com frequências variáveis sugere gestação múltipla.
· Frequência cardíaca. A FCF varia entre 110 e 160 batimentos por minuto (bpm). Uma frequência cardíaca fetal entre 60 e 90 bpm é, em geral, materna, mas deve ser confirmado que a FCF é adequada. Obs: quedas prolongadas da FCF ou “desacelerações” têm um amplo diagnóstico diferencial, mas sempre justificam investigação formal, pelo menos por monitoramento formal da FCF.
Exame físico da genitália da gestante
	A gestante deve ser colocada em decúbito dorsal com os pés apoiados nos estribos da mesa de exame. Equipamento prévio deve ser arrumado com antecedência, a fim de minimizar o tempo que a gestante fique nessa posição, evitando que ela tenha tonturas e hipotensão por compressão dos vasos abdominais pelo útero aumentado.
- Órgãos genitais externos
	Inspecione os órgãos genitais externos. Relaxamento do introito vaginal e aumento dos lábios do pudendo e do clitóris são modificações normais da gravidez. Em mulheres multíparas podem ser observadas cicatrizes de lacerações perineais ou de incisão de episiotomia. Inspecione se há varicosidades nos lábios do pudendo, cistocele, retocele e quaisquer lesões ou ulcerações.
	Palpe as glândulas de Bartholin (glândulas vestibulares maiores) e de Skene (glândulas vestibulares menores).
- Órgãos genitais internos
	Exame com espéculo. O relaxamento das estruturas perineais e vulvares durante a gravidez minimiza, mas não elimina, o desconforto do exame com espéculo. O aumento da vascularidade das estruturas vaginais e cervicais promove friabilidade, portanto, é necessário extremo cuidado ao inserir e abrir o espéculo para evitar traumatismo tecidual e sangramento. Durante o terceiro trimestre, esse exame só deve ser realizado quando for necessário, visto que a descida das partes fetais para a pelve pode torná-lo muito desconfortável. 
	Inspecione coloração, formato e fechamento do colo do útero. Coletar material para esfregaço de Papanicolaou se indicado e colete outras amostras, para cultura (pesquisa de DST) e esfregaço a fresco ou swab para pesquisa de estreptococos do grupo B, conforme apropriado.
	Inspecione as paredes da vagina durante a retirada do espéculo. Observe a coloração, o relaxamento, as pregas e a secreção. Achados normais incluem coloração azulada, pregas profundas e secreção branca leitosa abundante (leucorreia).
	Exame bimanual. Realizar o exame bimanual é, com frequência, mais fácil durante a gravidez por causa do relaxamento do assoalho pélvico. Evitando as estruturas uretrais sensíveis, o examinador insere dois dedos lubrificados no introito, lado palmar para baixo, com leve pressão para baixo sobre o períneo. A seguir, mantendo a compressão para baixo no períneo, o lado palmar dos dedos é girado delicadamente para cima.
	Assim como ocorre com o exame com espéculo, nos últimos meses de gravidez, o colo do útero só deve ser examinado quando for necessário, porque a palpação é muito desconfortável. Avise as pacientes que elas podem sentir cólicas e sensação de pressão.
	Útero. O examinador coloca os dedos da mão introduzidos na vagina nas laterais do colo do útero e empurra delicadamente o útero para cima em direção à outra mão que está pousada no abdome. O fundo do útero fica “aprisionado” entre as duas mãos e isso permite a avaliação das dimensões do útero, lembrando os contornos do útero gravídico nos vários intervalos gestacionais. A palpação permite avaliar o formato, a consistência e a posição do útero.
	Assoalho pélvico. A força muscular do assoalho pélvico é avaliada durante a retirada dos dedos do examinador da vagina.
Manobra de Leopold
	As manobras de Leopold são usadas para determinar a posição do feto no abdome da gestante no início do segundo trimestre; a acurácia é maior após a 36ª semana de gestação. Embora menos acurados para avaliar o crescimento fetal, esses achados do exame ajudam a determinar a possibilidade de parto vaginal, avaliando:
· Os polos fetais superior e inferior, a saber, as partes fetais distal e proximal.
· O lado materno onde o dorso do feto está localizado.
· A altura da apresentação fetal na pelve materna.
· O grau de flexão da cabeça fetal.
· O tamanho e o peso (estimativa) do feto.
1ª Manobra – polo fetal superior
	O examinador se coloca na lateral do leito e olha para a cabeça da gestante. A seguir, palpa a parte superior do útero gravídico delicadamente com as pontas dos dedos juntas. Isso é feito com o propósito de determinar qual parte do feto está localizada no fundo do útero, que é “o polo fetal superior”.
2ª Manobra – paredes laterais do abdome materno 
	O examinador coloca uma mão de cada lado do abdome de tal modo que o corpo fetal fique entre elas. Com uma das mãos estabiliza o útero e com a outra palpa o feto, procurando discernir o dorso com uma mão e os membros com a outra.
3ª Manobra – polo fetal inferior e descida para a pelve
	O examinador se posiciona na lateral do leito de frente para os pés da paciente. As superfícies palmares planas das pontas dos dedos são colocadasno polo fetal logo acima da sínfise púbica e a apresentação fetal é palpada. A textura e a consistência da apresentação fetal possibilitam a diferenciação entre a cabeça e as nádegas. Também é verificada a altura da apresentação fetal, ou encaixe no estreito superior, na pelve materna. Uma opção seria a utilização da manobra de Pawlik segurando o polo fetal inferior com o polegar e os dedos de uma das mãos para avaliar a apresentação e descida para a pelve; no entanto, essa técnica tende a ser desconfortável para a gestante.
4ª Manobra – flexão da cabeça fetal
	Essa manobra avalia se a cabeça do feto está flexionada ou estendida, pressupondo obviamente que a apresentação seja cefálica e a cabeça do feto se encontre na pelve. Ainda posicionado na lateral do leito e voltado para os pés da gestante, o examinador posiciona as mãos de cada lado do abdome da gestante e identifica as partes anterior e posterior do feto. Usando uma das mãos por vez, o examinador desliza os dedos de cima para baixo ao longo do corpo do feto até chegar à “proeminência cefálica”, ou seja, ao local onde o occipúcio ou a fronte se projetam para fora.
· Situação fetal. Relação entre o eixo longitudinal fetal e o da mãe. Longitudinal ou transverso. Obs: ocasionalmente os eixos podem formar a situação oblíqua (45°), a qual é instável e sempre se torna longitudinal ou transversa no momento do parto. Mais de 90% dos casos, encontra-se na posição longitudinal.
· Posição fetal. Relação entre o dorso fetal com pontos de referência do abdome materno.
· Esquerda: dorso do feto se apresenta à esquerda do abdome materno
· Direita: dorso do feto se apresenta à direita do abdome materno.
· Anterior: dorso do feto é voltado para diante do abdome materno.
· Posterior: dorso do feto é voltado para trás do abdome materno.
· Apresentação fetal. Relação entre o polo fetal e o estreito superior da pelve materna. Em geral, até o sexto mês de gestação, a cabeça fetal é comumente encontrada no fundo uterino (apresentação pélvica). Após essa idade gestacional, é comum a ocorrência de um movimento circular do feto sobre seu eixo, quando ele assume a apresentação cefálica.
· Cefálica. O - fletido (diâmetro occipitofrontal 11cm); B - bregma (defletido 1º grau, diâmetro suboccipitobregmático 9,5cm); N - fronte (defletido 2º grau, diâmetro occipitomentoniano 13,5cm, contra-indica parto vaginal), M - face (defletido 3º grau, diâmetro submentobregmático 9,5cm).
· Pélvica (S). Incompleta modo nádegas, completa, incompleta modo pés.
· Transversa (A; córmica).
· Insinuação. A insinuação fetal nada tem a ver com a parte do feto que está para baixo (lembre, isso é a apresentação fetal). A insinuação ou encaixe é a ALTURA DA APRESENTAÇÃO, com relação a bacia materna. A insinuação fetal ocorre geralmente cerca de 2 semanas antes do parto nas primigestas (mulheres que estão grávidas pela primeira vez). E cerca de 2 a 5 dias antes do parto nas multíparas (mulheres com vários partos anteriores). A partir do encaixe, os movimentos fetais diminuem devido ao menor espaço. A altura uterina também diminui, podendo chegar a 4cm menor. 
Questão aprendizagem
1. Com relação à Manobra de Leopold, assinale a alternativa correta.
a) A situação fetal encontrada pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua.
b) A apresentação fetal encontrada pode ser longitudinal ou transversa.
c) A posição fetal encontrada pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua.
d) A situação fetal encontrada pode ser cefálica ou pélvica.
e) A posição fetal encontrada pode ser esquerda, direita ou transversa.
Resta: alternativa A.