Asma: Causas, Sintomas e Tratamento

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ASMA
Doença inflamatória crônica da via aérea caracterizada por limitação aguda ao fluxo aéreo e hiperreatividade bronquial, de causa multifatorial.
Crises são episódicas, mas o processo inflamatório é contínuo e precisa ser controlado
Epidemiologia
A asma pode manifestar-se na infância, mais comum nos meninos, ou na vida adulta, mais comum em meninas. 
20% das crianças brasileiras em idade escolar 
Fisiopatologia
Quando o organismo entra em contato com um gatilho, ocorre uma resposta aumentada de Th2, mediada principalmente por IgE.
Prova: uso de corticóide, eosinofilia com T helper 2 alto 
Paciente que apresenta asma, tem dois padrões de resposta aos alergênicos
Precoce: início imediato e se resolve em 1-2 horas Tardio: 3-12 horas após a primeira, com hiperresponsividade e inflamação das vias aéreas
*Ambos ativam os mastócitos, induzido pela alérgeno, mediada por IgE e linfócitos T, resultando em contração da musculatura lisa, aumento da permeabilidade vascular e acúmulo de eosinófilos e mastócitos.
Inflamação
Envolve vários tipos celulares
Não é igual em todos os asmáticos
Na pediatria, geralmente eosinofílica e T helper 2 alto, com boa resposta aos corticoides
Células inflamatórias Mediadores inflamatórios Broncoconstrição
Causas de limitação do fluxo aéreo
A longo prazo, as vias aéreas sofrem remodelação com fibrose e hipertrofia da musculatura lisa, o que colabora com o desenvolvimento e a progressão da doença.
Sibilo na asma é expiratório – via aérea inferior
Causas
· Hereditárias
Fatores causadores
· Alérgenos domiciliares, pólen e irritantes 
· Ácaros, pelos de cães e gatos, alérgenos de barata e os fungos (mofo) encontrados em travesseiros, colchões, cobertores, cortinas, carpetes, pelúcia, poeira. 
· Aquecedores e fogões a gás
· Fumaça de cigarro (irritante) 
· Queima de madeira para aquecimento de lareiras
· Odores fortes (perfumes, produtos de limpeza, frituras, tinturas) 
· Infecções de vias aéreas (Rinovírus) 
· Mudanças climáticas e poluição 
· Exercício físico 
· Refluxo gastro-esofágico 
· Certas medicações e alimentos 
· Emocionais: ansiedade e stress
Diagnóstico
1. Clínico – Anamnese
Um ou mais sintomas
· Dispnéia
· Tosse crônica
· Sibilância
· Aperto no peito
Sintomas são variáveis ao longo do tempo: Pioram à noite ou ao acordar, com exercício, alérgenos, mudanças de temperatura, irritantes e/ou infecções virais 
Sintomas episódicos: História familiar de asma ou atopi
2. Funcional
· Provas de função pulmonar
· Espirometria – mede a velocidade e quantidade de ar que uma pessoa é capaz de colocar para dentro e para fora dos pulmões
· Pico de fluxo expiratório (PFE)
3. Alergológico
· In vivo: testes cutâneos
· In vitro: IgE específico
Espirometria
· Para a classificação, sempre considerar o PIRO valor
· Observar CVF, VEF1 e VEF1/CVF 
· Para adultos, valores abaixo de 80% são anormais. Para crianças, 90% 
· Capacidade vital forçada expiratória (CVF) 
· A CVF representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo, o que se dá a partir do ponto de máxima inspiração. 
· Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) 
· A VEF1 indica o volume de ar que é exalado no primeiro segundo durante a manobra de CVF. 
· Relação VEF1 / CVF 
· O diagnóstico de distúrbio obstrutivo é obtido a partir da razão entre as duas medidas. O resultado depende de equação que é determinada conforme o paciente.
· Exame de difícil execução 
· Geralmente consegue fazer em > 7 anos 
· Sempre pedir com e sem broncodilatador pois mesmo com valores normais basais, fecha-se o diagnóstico se após o BD (broncodilatador) houver aumento de 12% ou 200 mL
Diagnóstico Diferencial
(sibilância recorrente)
· Bronquiolite obliterante 
· Fibrose cística
· Aspiração de corpos estranhos 
· Discinesia ciliar primária 
· Deficiência de alfa 1 antitripsina 
· Doenças cardíacas congênitas 
· Tuberculose 
· Obstruções de vias aéreas altas 
· Síndrome de pânico
· Bronquiectasias
Classificação
**prova
Tratamento
· Educacional
· Medidas de higiene e controle ambiental
· Farmacológico
O tratamento visa o controle dos sintomas, minimizar futuros riscos, como perda de função pulmonar, diminuir morbimortalidade, evitar a limitação fixa das vias aéreas pelo remodelamento brônquico e os efeitos adversos do tratamento
Terapêutica dividida em 3: Medicamentos de controle, Medicamentos de alívio e terapias complementares para asma grave
Pontos importantes no tratamento
· A partir dos 12 anos não se recomenda o uso isolado de SABA. 
· Todos a partir dos 12 anos devem receber CI para reduzir as exacerbações e o melhor controle dos sintomas, e nas crises o formoterol + CI para alívio dos sintomas da asma. 
· Antes de aumentar a dose do tratamento, certifique-se que não há erro na técnica inalatória e que a adesão é boa. 
· Antes de diminuir a dose do tratamento, certifique-se que a asma está controlada há 3 meses e que não haja nenhum fator de risco. 
· O antagonista do receptor de leucotrieno é menos efetivo que o CI e os pacientes devem saber do grave risco de efeitos adversos à saúde mental com o uso regular de montelucast
Tratamento ≥ 12 anos 
O tratamento inicial se baseia na frequência dos sintomas: 
· Etapa 1: < 2x mês, CI baixa dose + formoterol por demanda, sendo que os dados são apenas com a apresentação budesonidaformoterol, como alternativa: CI baixa sempre que usar SABA. 
· Etapa 2: ≥ 2x mês, CI baixa dose ou CI baixa dose + formoterol por demanda, como alternativa: Antagonista do Receptor de Leucotrieno (ARLT) diário ou CI baixa dose sempre que usar SABA. 
· Etapa 3: quase diários ou com despertar noturno ≥ 1x semana, CI baixa dose + long-acting beta2-agonist (LABA), como alternativa: CI média dose ou CI baixa + ARLT. 
· Etapa 4: quase diários ou com despertar noturno ≥ 1 x semana ou com baixa função pulmonar, CI média dose + LABA, como alternativa, CI alta dose, adicionar tiotrópio ou ARLT. 
· Etapa 5: não controlada com etapa 4, CI alta dose + LABA. Referendar ao especialista para fenotipagem. Adicionar tiotrópio, anti-IgE, anti-IL5/R, anti-IL4, como alternativa: CO baixa dose
Tratamento de 6 anos a 11 anos 
· Etapa 1: < 2x mês, como alternativa: CI baixa dose sempre que usar SABA, com inaladores separados ou CI baixa dose. 
· Etapa 2: ≥ 2x mês, CI baixa dose, como alternativa: ARLT ou CI baixa dose sempre que usar SABA. 
· Etapa 3: quase diários ou com despertar noturno ≥ 1x semana, CI baixa dose + LABA ou CI média dose, como alternativa: CI baixa dose + ARLT. 
· Etapa 4: quase diários ou com despertar noturno ≥ 1x semana e com baixa função pulmonar, CI média dose + LABA. Referendar ao especialista, como alternativa, CI alta dose + LABA ou adicionar tiotrópio ou adicionar ARLT. 
· Etapa 5: asma não controlada com etapa 4. Referendar ao especialista para fenotipagem. Adicionar anti-IgE, como alternativa, anti-IL5 ou CO baixa dose
Tratamento em ≤ 5 anos 
· Etapa 1: sibilância viral ou raros sintomas, SABA por demanda. 
· Etapa 2: sintomas consistentes com asma parcialmente controlada ou ≥ 3x crises por ano, CI baixa dose, como alternativa: ARLT ou CI baixa dose + SABA por demanda. 
· Etapa 3: asma mal controlada com CI baixa dose, dobrar a dose CI, como alternativa: CI baixa + ARLT. Considere referendar ao especialista. 
· Etapa 4: asma não controlada com etapa 3, continue o tratamento e encaminhe ao especialista, como alternativa, adicionar ARLT ou aumente a dose do CI ou adicione CI Intermitente
Como avaliar o controle
**importante
Cuidados extras
· Vacinas: influenza, pneumocócica 13 valente e 23 valente após 6 meses da 13 
· SABA por mais de 2 dias: considerar reajustar a dose preventiva; naqueles com CI isolado, dobrar a dose; se já estiver em dose alta de CI, associar LABA; naqueles com CI + LABA usar em dose fixa a dose mais alta da combinação
Exarcebações
· piora clínica se dá de maneira gradual em 5 a 7 dias, com agravo progressivo da sintomatologia: tosse, sibilos, sensação de aperto no peito e dispneia 
· Crianças menores de 3 anos, com histórico de internaçãoem UTI, intubação por asma e comorbidades têm maior possibilidade de exacerbação mais grave, logo deve-se ter atenção redobrada.
· Atendimento inicial de uma exacerbação deve ser rápido e direto
· Deve-se questionar sobre início do quadro e fator desencadeante, gravidade de crises anteriores, medicações em uso regular, histórico de internação e insuficiência respiratória aguda e presença de comorbidades
· No exame físico, avalia-se sinais vitais, hidratação, nível de consciência, dispneia, tosse, sibilos, cianose, sinais de esforço respiratório e oximetria de pulso.
· A gasometria arterial é o exame mais importante e deve ser realizada em todos os pacientes com asma grave. No hemograma pode haver leucocitose moderada, indicando agudização. 
· A radiografia de tórax não é indicada de rotina e é feita somente na exacerbação grave ou para diagnóstico diferencial.
· A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente de todos, indica a classificação geral da crise
· Músculos intercostais, fúrcula ou esternocleidomastóideo. 
· FR em crianças normais:
< 2 meses, < 60 ciclos/min
2 a 11 meses, < 50 ciclos/min
6 a 5 anos, < 40 ciclos/min
6 a 8 anos, < 20 ciclos/min
>8 anos, igual a FR para adultos
Cuidados gerais 
· Jejum na asma moderada/grave
· Hidratação com soro fisiológico 0,9% para manter as secreções fluidas
Oxigenioterapia 
· Máscara ou cateter nasal em pacientes com SpO2 < 92% 
· Nas crianças, o objetivo é manter a SpO2 entre 94-98%.
Broncodilatação 
· Salbutamol inalatório por pMDI com espaçador ou nebulização 
· Dose inicial: 2 a 4 jatos até 3 vezes na 1ª hora 
· Casos graves: até 6 a 10 jatos por dose 
· Internar caso não houver resposta satisfatória em 4 horas 
· Outras opções: fenoterol e terbutalina
Corticóides 
· Iniciar quando não houver resposta adequada ao tratamento broncodilatador
· Via oral: 1-2 mg/kg de prednisolona (ou equivalente) 
· Intravenosa: 1 mg/kg de metilprednisolona 6/6 horas no primeiro dia 
· Manter a corticoterapia por 3 a 7 dias, independente da resposta inicial
· Não existe evidência de maior eficácia entre as vias de administração, mas há preferência pela via oral.
Reavaliação da conduta
· 30 a 60 min após o tratamento inicial 
· Reclassificar a gravidade do paciente 
· Se saturação de O2 < 92%, internação hospitalar 
· Transferir para UTI em caso de deterioração progressiva, manutenção dos critérios de exacerbação muito grave apesar do tratamento adequado, necessidade de ventilação mecânica ou a ocorrência de parada cardiorrespiratória.