Asma na Pediatria

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Pediatria – Amanda Longo Louzada 
1 ASMA NA PEDIATRIA 
INTRODUÇÃO: 
 Doença crônica das vias aéreas 
 Afeta todas as faixas etárias 
 Apresenta alta prevalência 
 Alta mortalidade em todo o mundo 
 Doença potencialmente séria 
 Afetando em torno de 300 milhões de indivíduos 
 MS: 1 em cada 7 adultos e 1 em cada 6 
crianças (quase 18% da população infantil) sofre 
com a doença 
 Dos hospitalizados, quase 5 óbitos/dia 
FISIOPATOLOGIA: 
 Sinais de obstrução difusa da luz brônquica 
 Episódios reversíveis e de intensidade variável 
 Crises (exacerbações): respondem ao 
tratamento com broncodilatadores e 
corticosteroides sistêmicos 
 A limitação aguda do fluxo aéreo tem dois 
mecanismos indutores: 
 Mediação inflamatória (liberação de IgE pelos 
mastócitos, eosinófilos, citocinas, leucotrienos) 
 Resposta neural: hiper-reatividade dos 
músculos brônquicos 
 Consequência: aumento na permeabilidade 
capilar, extravasamento capilar, edema e 
espessamento da mucosa brônquica e aumento 
de produção de muco. 
 Inflamação persistente, subclínica e não tratada: 
pode evoluir para remodelamento brônquico e 
redução permanente da função pulmonar 
 A tosse é a manifestação clínica da asma mais 
comum na pediatria 
QUADRO CLÍNICO: 
 Nem sempre os pacientes referem que tem 
asma, costumam citar: bronquite ou tosse 
alérgica ou “chieirinha”. 
 Apenas tosse incômoda, sem a presença de 
cansaço perceptível pelo responsável leigo. 
 Pode cursar com dispneia. 
 Quanto mais jovem, mais evidentes são a 
sibilância, o chiado e a tiragem ou esforço 
respiratório, e mais frequentemente relatados 
pelos familiares. 
 Pode não apresentar uso de musculatura 
acessória, já que o aumento da frequência 
respiratória (FR) melhora a oxigenação. 
 
GRAVIDADE, CONTROLE E FATORES DE RISCO: 
 A gravidade avalia-se retrospectivamente, 
considerando a quantidade de medicamento 
necessária para atingir o controle, e está se 
altera lentamente com tratamento. 
 Devem-se excluir comorbidades, afastar erros na 
técnica inalatória e baixa adesão para não 
aumentar erroneamente o tratamento, 
prejudicando a análise da gravidade por 
questões que não são características intrínsecas 
da doença. 
CONTROLE 
 O controle da asma é avaliado pela frequência e 
a intensidade dos sintomas nas últimas 4 
semanas. 
EM MAIORES DE 6 ANOS: 
 
EM MENORES DE 5 ANOS 
 
DIAGNÓSTICO: 
 Muitas variações na expressão clínica 
(heterogênea). 
 História chiado, falta de ar, aperto no peito e 
tosse que podem surgir ou piorar à noite ou com 
caminhadas, desencadeados pelo exercício, riso, 
alérgenos, ar frio ou agravados por infecções 
virais. 
 Evidência de limitação variável do fluxo 
expiratório: (pouco pratico) 
 VEF1 baixo 
 Relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada) 
baixa 
 Resposta broncodilatadora positiva (BD+) 
 Tempo expiratório prolongado 
 Teste de broncoprovocação por exercício, uma 
queda de 12% do VEF1 ou de 15% do PFE é 
compatível com o diagnóstico de 
broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE) 
 O índice preditivo de asma modificado (IPAm): 
melhor critério para o diagnóstico de asma em 
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lactentes (inclui IgE positiva para aeroalérgenos 
e alimentos) 
 Até 2 anos esse teste costuma dar negativo, 
devido ao sistema imunológico em formação 
 Critérios Maiores: 
 História parenteral de diagnóstico médico de 
asma 
 Dermatite atópica diagnosticada pelo médico 
 Sensibilização alérgica a pelo menos um 
aerolérgeno 
 Critérios Menores: 
 Chiado sem relação com resfriados 
 Eosinófilos 4% no sangue 
 Sensibilização alérgica a leite, ovo ou 
amendoim 
 Critérios menores para menores de 5 anos de 
idade: 
 Infecções de vias aéreas superiores com tosse 
 Doença pulmonar crônica da prematuridade 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS: 
 Fibrose cística 
 Bronquiolite e bronquiolite obliterante 
 Discinesia ciliar 
 Síndrome aspirativas 
 Traqueomalácia 
 Tuberculose 
 Cardiopatias 
 Imunodeficiências primária e adquirida 
CRIANÇAS MAIORES DE 5 ANOS DE IDADE E 
ADULTOS: 
 Rinossinusite 
 Tuberculose 
 Síndrome de hiperventilação e síndrome do 
pânico 
 Obstrução de vias aéreas superiores 
 Disfunção das cordas vocais 
 Fibrose cística 
 Doenças difusas do parênquima pulmonar 
 IC diastólica e sistólica 
 Doenças da circulação pulmonar 
ASMÁTICOS COM RISCO DE MORTE: 
 História: intubação prévia em qualquer época ou 
internação/emergência por asma há < 12 meses. 
 Medicação: baixa adesão, ausência de plano de 
ação para as crises, uso recente de CO ou uso 
de > 200 doses de inalador pressurizado de 
salbutamol por mês. 
 Comorbidades: doença psiquiátrica, problemas 
psicossociais ou alergia alimentar confirmada. 
TRATAMENTO: 
 Os pacientes precisam ter um plano terapêutico 
para crise e manutenção (fora da crise) 
ABAIXO DE 5 ANOS: 
 Crise Leve: dispneia, agitação, FC < 100 ou FR 
maior ou igual a 40% e SatO2 maior ou igual a 
95% 
 Iniciar tratamento: 
 Salbutamol 100 mcg, 2 jatos, espaçador com 
máscara ou 2,5mg por NBZ 
 Repetir a cada 20 minutos na primeira hora 
 Controlar saturação alvo 94 – 98% 
 Monitorar por 1 – 2 horas 
 Transferir para UTI se: 
o Não responder ao salbutamol por 1 – 2 
horas 
o Qualquer sinal de gravidade 
o Aumento da FR 
o Redução da saturação de O2 
 Continuar Tratamento: 
 Manter monitoração 
 Se os sinais recorrerem dentro de 3 – 4 
horas, fazer 2 – 3 jatos de salbutamol\h. 
 Prednisona oral 1 – 2 mg\Kg para menores de 
2 anos, com dose máxima de 20g\dia e para 
maiores de 2 anos dose máxima de 30 mg\dia 
por 3 – 5 dias 
 Se IVAS viral dar antileucotrieno de 7 – 20 
dias 
 Alta\Plano de Acompanhamento: 
 Assegurar que recursos domiciliares estão 
adequados 
 Medicação de alívio, se necessário 
 Considerar início de tratamento de controle 
ou ajustar a dose corticoesteroide regular 
 Checar técnica inalatória e adesão 
 Marcar revisão em 1 – 7 dias 
 Providenciar plano de ação escrito e bem 
explicado 
 Consulta de Seguimento: 
 BD de alívio: reduzir ao necessário 
 Corticoesteróide\controle: manter (ou) ajustar 
(dependendo da causa da exacerbação e da 
necessidade de salbutamol extra) 
 Fatores de risco: técnica, adesão, problemas 
sociais, alergia alimentar, necessidade de 
salbutamol 
 Plano de ação: está bem compreendido? 
Usou apropriadamente. Agendas próxima 
consulta 
 Crise Grave: incapaz de falar ou beber, cianose 
central. Confusão ou sonolência, retração 
intensa subcostal e\ou supraesternal, SpO2 < 
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92%, tórax silencioso, FC maior ou igual a 180 
bpm em menores de 3 anos e maior ou igual a 
150 bpm de 4 – 5 anos 
 Transferir para UTI: 
 Salbutamol 100mcg 6 jatos, cada 20 minutos 
no espaçador com máscara 
 Oxigênio suficiente para SpO2 de 94 – 98% 
 Prednisolona: 2mg\kg (máxima de 20 mg para 
menores de 1 ano e máximo de 30 mg para 
maiores de 2 anos 
 Considerar brometo de ipratrópio, 250 
mcg\NBZ ou 160 spray repetido a cada 20 
minutos 
 Sulfato de magnésio IV: 40 – 50 mg\kg, no 
máximo 2g em 20 – 60 minutos 
 Tratamento de Manutenção: 
 Etapa 1: formoterol associado a baixa dose de 
CI para alívio dos sintomas da asma. Como 
alternativa BCD (salbutamol) sempre que 
necessário e associado a baixa dose de CI. 
 Etapa 2: uso regular CI em baixa dose como 
opção preferencial ou CI baixa dose associado 
a formoterol para alívio dos sintomas. Como 
alternativa, uso regular de ARLT ou baixa dose 
de CI sempre que for aplicar o BCD 
(salbutamol). 
 Ajuste de acordo com o controle: 
 Etapa 1: para sibilância viral ou raros sintomas, 
consiste no uso de BCD sob demanda. 
 Etapa 2: ≥ 3 crises/ano ou com fatores de risco 
para crise consiste na baixadose de CI. Como 
alternativa: ARLT ou CI baixa dose + BCD sob 
demanda. 
 Etapa 3: asma mal controlada com baixa dose 
de CI sem erro na técnica inalatória, com boa 
adesão ao tratamento, sendo afastadas 
condições alternativas para os sintomas 
respiratórios, dobrar a dose do CI. Como 
alternativa, baixa dose de CI+ARLT. 
Considerar referendar ao especialista. 
 Etapa 4: asma não controlada com Etapa 3, 
sem erro na técnica inalatória, com boa adesão 
ao tratamento, sendo afastadas condições 
alternativas para os sintomas respiratórios. 
Encaminhar ao especialista e manter o 
tratamento. Como alternativa, adicionar ARLT 
ou aumentar a dose do CI. Existem poucos 
dados na literatura para indicar o BLD nesta 
faixa etária. 
ACIMA DE 6 ANOS: 
 Leve ou Moderada: fala frases, sentado\sem 
agitação, FR aumentada, sem dispneia, FC 
maior ou igual a 100 – 120 bpm, SpO2 entre 90 – 
95% e PFE maior que 50% 
 Iniciar o Tratamento: 
 Salbutamol 100 mcg: 4 – 10 jatos, espaçador, 
repete a cada 20 minutos na 1º hora 
 Controlar saturação alvo 94 – 98% 
 Após 1 hora em melhora, CO (1 – 2 mg\kg, no 
máximo 40 mg\dia) 
 Monitorar por 1 – 2 horas: 
 Transferir para UTI se: 
o Não responder ao salbutamol por 1 – 2 
horas 
o Qualquer sinal de gravidade 
o Aumento da FR 
o Redução da Saturação de O2 
 Continuar Tratamento: 
 Manter monitoração 
 Se há melhora dentro de 3 – 4 horas 
 PFE maior que 60 – 80% do predito 
 SpO2 > 94% em ar ambiente 
 Alta\Plano de Acompanhamento: 
 Assegurar que recurso domiciliares estão 
adequados 
 Medicação de alívio (BD) se necessário 
 Iniciar CI ou aumentar a dose regular 
 Checar técnica inalatória e adesão 
 Marcar revisão em 2 – 7 dias 
 Providenciar plano de ação por escrito e bem 
explicado 
 Consulta de acompanhamento: 
 BD de alívio: reduzir ao necessário 
 CI: iniciar ou aumentar (dependendo da 
causa da exacerbação e da necessidade de 
salbutamol extra) 
 Checar fatores de risco: técnica, adesão, 
problemas sociais, alergia alimentar, 
emergência < 12 meses 
 Checar fatores de risco modificáveis: 
exposição ao tabaco, alergia alimentar 
 Plano de ação: está vem compreendido? 
Usou apropriadamente? Agendar próxima 
consulta 
 Exacerbação Grave: 
 Fala palavras, sentado para a frente, agitado, 
FR > 30 (> 8 anos), dispneia, FC > 120, SpO2 < 
90 
 Com risco de morte: confusão, sonolência, 
retrações intensas, tórax silencioso 
 Transferir para UTI: 
 Salbutamol 100 mcg, 10 jatos a cada 20 
minutos 
 Oxigênio suficiente para SpO2 94 – 98% 
 Prenisolona IV. Na dose inicial de 1mg\dose 
 Brometo de ipratrópio, 250 mcg\NBZ ou 160 
mcg spray repetido a cada 20 minutos 
 Sulfato de magnésio IV: 40 – 50 mg\kg no 
máximo 2g em 20 minutos 
 Tratamento de Manutenção: 
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 Etapa 1: BCD + CI (Ex: salbutamol + clenil 
HFA) 
 Etapa 2: uso regular de CI ou uso regular de 
ARLT 
 Etapa 3: CI + broncodilatador de longa duração 
(BLD) ou CI média dose. Como alternativa, CI 
baixa dose com ARLT. 
 Etapa 4: associação do CI em média dose com 
BLD e referir ao especialista. Etapa 5: 
referendar ao especialista para fenotipagem. 
Adicionar anti-IgE (omalizumabe). Como 
alternativa, anti-IL-5 ou baixa dose do CO. 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO ACIMA DE 12 
ANOS: 
 Etapa 1: formoterol associado a baixa dose de CI 
para alívio dos sintomas da asma. Como 
alternativa BCD (salbutamol) sempre que 
necessário e associado a baixa dose de CI. 
 Etapa 2: uso regular CI em baixa dose como 
opção preferencial ou CI baixa dose associado a 
formoterol para alívio dos sintomas. Como 
alternativa, uso regular de ARLT ou baixa dose 
de CI sempre que for aplicar o BCD (salbutamol). 
ORIENTAÇÕES AO CUIDADORES: 
 Cessação do tabagismo ou a diminuição da 
exposição ao tabaco (evidência A) 
 Diminuição da exposição ao mofo e a redução 
da umidade diminuem os sintomas da asma e o 
uso de medicações (evidência A) 
 Exercícios físicos regulares, de preferência ao ar 
livre, promovem um efeito anti-inflamatório 
(evidência A). 
 Se o asmático não apresentar alergia aos 
animais domésticos, o convívio com animais 
domésticos deve ser incentivado, uma vez que 
contribui para uma maior riqueza microbiana e 
menor risco de atopia com sibilância. 
 Incentivar a ingestão de frutas, legumes e 
verduras também é uma boa conduta para a 
manutenção do IMC normal. 
 Observar o paciente inalando o medicamento 
inalatório com o intuito de reduzir o erro na 
técnica inalatória e aumentar a adesão. 
 Reconhecer taquipneia (principalmente durante o 
sono) p identificar precocemente a exacerbação. 
 Procurar atendimento médico caso não haja 
melhora com o plano terapêutico inicial da crise, 
e não na fase em que o menor já esteja 
dispneico para uma menor gravidade e melhor 
desfecho desta exacerbação