Asma brônquica - GINA 2022

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Asma brônquica
afeta 1-18% da população em diferentes países, mas 16% dos
adultos com diagnóstico recente de asma podem ter
remissão clínica (ausência de sintomas ou de medicação
para asma por pelo menos 1 ano) em até 5 anos. 
Doença heterogênea caracterizada por inflamação crônica das
vias aéreas e associada à hiperreatividade das vias aéreas a
estímulos diretos e indiretos, em geral, há história de sintomas
respiratórios (sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse) que
variam em tempo e intensidade. Essa condição se mantém
mesmo com os sintomas ausentes ou função pulmonar normal,
e está associado a limitação variável do fluxo aéreo expiratório
que pode se tornar persistente ao longo do curso da doença.
Essas variações podem ser desencadeadas por fatores como
exercício, exposição a alérgenos ou irritantes, mudanças no
clima ou infecções respiratórias virais, assim, os pacientes
podem ter crises episódicas (exacerbações) que podem ser fatais.
A asma é responsável por cerca de 15 milhões de consultas
médicas ambulatoriais por ano e por 2 milhões de internações
hospitalares anuais, assim, os custos estimados anuais diretos e
indiretos do atendimento à asma são mais de US$ 55 bilhões.
uma região do cromossomo 17q21, no locus para ORMDL3,
um membro de uma família de genes que codifica proteínas
transmembranares reticuloendoplasmáticas, tem sido
associada repetidamente à asma que se inicia na infância.
A asma tem cerca de 60% de hereditariedade, ou seja, os fatores
genéticos e ambientais são importantes em sua etiologia.
G E N É T I C A
L A Y A N E S I L V A
Asma alérgica
Asma não alérgica 
Asma de início tardio
Asma com limitação persistente do fluxo aéreo 
Asma com obesidade
Grupos de características demográficas, clínicas e/ou
fisiopatológicas, mas não se correlacionam com processos
patológicos específicos ou respostas terapêuticas. Existem
muitos fenótipos clínicos de asma, entre eles estão: 
Inicia na infância, está associada com história pessoal ou
familiar de alergia (eczema, rinite alérgica ou alergia
alimentar/medicamentosa), revela inflamação eosinofílica das
vias aéreas no exame do escarro induzido, tem boa resposta ao
tratamento com corticoides inalatórios (ICS).
Asma não associada à alergia, mostra perfil celular do escarro
neutrofílico, eosinofílico ou com poucas células inflamatórias,
tem menor resposta a CI a curto prazo.
Ocorre pela primeira vez na vida adulta, principalmente em
mulheres, que tendem a ser não-alérgicos e requerem doses
mais altas de CI ou são refratários ao tratamento com
corticoides - deve-se descartar a asma ocupacional, que é
adquirida devido a exposições no trabalho.
Limitação do fluxo aéreo persistente ou incompletamente
reversível em função da remodelação da parede das vias aéreas.
Pacientes com obesidade e asma tem sintomas respiratórios
proeminentes e inflamação das vias aéreas pouco eosinofílica.
F E N Ó T I P O S D A A S M A
É um transtorno muito comum, menos comum nas meninas e,
após a puberdade, é mais comum em mulheres do que em
homens, atinge 8% dos adultos dos EUA, tem início antes dos 25
anos, mas pode se desenvolver em qualquer época da vida. 
A prevalência mundial de asma aumentou mais de 45% desde
1970, na última década a prevalência de chiado em crianças
aumentou em 0,1% por ano, além disso, essa prevalência
aumentou muito em países que adotaram um estilo de vida
“industrializado”, independentemente de fatores genéticos, em
função da exposição a uma maior diversidade de micróbios
ambientais em uma fase precoce da vida.
E P I D E M I O L O G I A
Síndrome clínica de etiologia desconhecida, caracterizada por 3
componentes: (1) episódios recorrentes de obstrução das vias
aéreas, que regridem espontaneamente ou como resultado do
tratamento; (2) resposta broncoconstritora exagerada a
estímulos que têm pouco ou nenhum efeito nos indivíduos não
asmáticos, um fenômeno conhecido como hiper‐responsividade
das vias aéreas; e (3) inflamação das vias aéreas, definida por
vários critérios.
F I S I O P A T O L O G I A
na asma crônica grave, ocorre hipertrofia e hiperplasia das
glândulas das vias aéreas e células secretoras da superfície
epitelial e glandular, e hiperplasia do músculo liso das vias
aéreas. 
em alguns casos, pode haver espessamento da parede dessas
vias de magnitude suficiente para aumentar a resistência ao
fluxo aéreo e estimular a responsividade das vias aéreas.
A asma leve é caracterizada por edema, hiperemia da mucosa, e
infiltração da mucosa com mastócitos, eosinófilos e linfócitos
que exibem o fenótipo TH2, como resultado desses estímulos
inflamatórios, acoplados com a deformação mecânica do
epitélio pela constrição da musculatura lisa das vias aéreas, a
parede dessas vias é espessada pelo depósito de colágeno tipos
III e V abaixo da membrana basal verdadeira. 
Durante uma crise asmática, a parede das vias aéreas está
acentuadamente espessada e há oclusão focal das vias aéreas em
função de uma mistura de muco hiperviscoso e agregados de
células epiteliais descamadas pelas vias aéreas - assim, a
obstrução episódica das vias aéreas resulta do estreitamento da
luz das vias aéreas ao fluxo de ar.
Sabe-se que a asma está associada à infiltração das vias aéreas
por células inflamatórias, e pontua-se 3 mecanismos possíveis
para a obstrução reversível aguda das vias aéreas nas crises de
asma, são elas: (1) constrição da musculatura lisa secundária à
liberação local de mediadores bioativos ou neurotransmissores,
(2) espessamento do epitélio e (3) presença de líquido no lúmen
das vias aéreas. Além disso, supõe-se uma associação com
mediadores broncoativos que causariam a obstrução das vias
aéreas no paciente asmático e uma relação com o estreitamento
crônico das vias aéreas (remodelamento da parede das vias
aéreas) em função da presença de células inflamatórias nas vias
aéreas dos asmáticos.
P A T O L O G I A
Em uma crise de asma, ocorre obstrução em todos os níveis das
vias aéreas; à medida que a crise regride, essas alterações
revertem — primeiramente nas grandes vias aéreas e em
seguida nas vias aéreas mais periféricas - assim, quando uma
crise de asma regride, as taxas de fluxo normalizam‐se
inicialmente em um volume elevado da capacidade vital, e
apenas posteriormente num volume baixo na capacidade vital.
Durante uma crise aguda de asma, o estreitamento das vias
aéreas pode ser tão grave a ponto de resultar em fechamento das
vias aéreas, com cada unidade pulmonar individual se fechando
em um volume próximo ao seu volume máximo, causando uma
alteração da curva de pressão‐volume, de tal maneira que, para
um determinado volume de gás contido no tórax, ocorre
redução da retração elástica, o que, por sua vez, deprime ainda
mais as taxas de fluxo expiratório. A fase expiratória da
respiração se torna ativa, pois o paciente procura forçar a saída
de ar dos pulmões, consequentemente, a pressão pleural
máxima durante a expiração pode atingir 20 a 30 cm H2O acima
da pressão atmosférica.
As pressões pleurais baixas durante a inspiração tendem a
dilatar as vias aéreas, enquanto as pressões pleurais elevadas
durante a expiração tendem a estreitá‐las, assim, as amplas
oscilações de pressão + alterações mecânicas nas paredes das
vias aéreas causam resistência ao fluxo de ar expiratório muito
maior do que ao fluxo aéreo inspiratório. A frequência
respiratória costuma ser alta, gerando taquipneia em função da
estimulação dos receptores intrapulmonares, com efeitos
subsequentes sobre os centros respiratórios centrais
(estreitamento das vias aéreas + fluxo de ar rápido = elevada
sobrecarga mecânica sobre a bomba ventilatória) - se crise grave
pode haver aumento exacerbado do trabalho respiratório
causando fadiga dos músculos respiratórios.
Quanto à troca gasosa, a natureza focal do estreitamento das
vias aéreas asmáticas resulta em má distribuição da ventilação
(V) com relação à perfusão pulmonar (Q), que induz hipoxemia
arterial - além disso, a hiperpneia da asma provoca
hiperventilação com PCO2 arterial baixa.
a eficáciados antagonistas dos receptores dos leucotrienos
ou do inibidor da síntese na asma persistente crônica levou à
conclusão de que os leucotrienos são importantes mas não
são os mediadores exclusivos da resposta asmática.
altos níveis de NO + ânion superóxido podem formar
produtos tóxicos de oxidação que podem lesar as vias -
pacientes com asma tem altos níveis de NO em seu ar
expirado, que diminuem após tratamento com corticoides.
Acetilcolina: liberada dos nervos motores intrapulmonares
causa constrição dos músculos lisos das vias aéreas através da
estimulação direta dos receptores muscarínicos do subtipo M3.
Histamina: ou β‐imidazoliletilamina, agente broncoativo
endógeno potente liberado pelos mastócitos das vias aéreas
(fonte pulmonar de histamina) que atua na obstrução delas.
Leucotrienos: derivados da lipoxigenação do ácido
araquidônico liberado dos fosfolipídios da membrana das
células‐alvo durante ativação celular, para produção dos
leucotrienos cisteínicos é necessário conteúdo proteico e
enzimático formado por 5‐lipoxigenase, proteína ativadora da
5‐lipoxigenase e sintase da LTC4. Mastócitos, eosinófilos e
macrófagos alveolares têm capacidade enzimática de produzir
cisteinil leucotrienos (LTCD4 e LTD4 - agonistas da contração
dos músculos lisos das vias aéreas) a partir dos fosfolipídios da
membrana, e leucócitos polimorfonucleares produzem apenas
LTB4 (molécula quimioatraente).
Lipoxinas: lipoxigenases duplas, produtos do metabolismo do
ácido araquidônico, infrarreguladoras endógenas das respostas
inflamatórias, são diminuídas nas vias aéreas se asma grave.
Óxido nítrico: produzido enzimaticamente pelas células
epiteliais das vias aéreas e por células inflamatórias no pulmão
asmático, o NO livre tem meia‐vida de segundos nas vias aéreas
e é estabilizado pela conjugação de tióis para formar RS‐NO,
ambos tem ações broncodilatadoras e tem papel homeostático.
M E D I A D O R E S D A R E S P O S T A
A S M Á T I C A A G U D A
M A N I F E S T A Ç Õ E S C L Í N I C A S
L A Y A N E S I L V A
A L T E R A Ç Õ E S F I S I O L Ó G I C A S
Obstrução das vias aéreas induzida por constrição da
musculatura lisa, espessamento do seu epitélio ou líquido livre
na luz das vias aéreas causa aumento da resistência ao fluxo
aéreo e redução da velocidade de fluxo na capacidade vital.
H I S T Ó R I C O
Asma ocupacional: causada por exposições ocupacionais.
Asma agravada pelo local de trabalho: asma preexistente
que é exacerbada pela exposição no local de trabalho.
na síndrome da disfunção das vias aéreas reativas, uma
exposição grande conduz ao fenótipo asmático persistente.
Durante uma crise de asma aguda, os pacientes apresentam
dispnéia, que é influenciada pela natureza aguda da crise,
acompanhada de tosse, sibilo e ansiedade, ela pode ocorrer
induzida por exercício, após ingestão de AAS, após exposição a
um alérgeno específico (asma extrínseca) ou sem razão
intrínseca (asma intrínseca). Existem variantes de asma que
podem incluir sintomas como: tosse, rouquidão, incapacidade
de dormir à noite ou dispneia quando exposta a rápidas
mudanças na temperatura e na umidade do ar inspirado - por
isso, na entrevista é essencial identificar estímulo
desencadeante, potencial para exposições ocupacionais.
L A Y A N E S I L V A
SANGUE: pode-se observar eosinofilia no sangue periférico,
níveis séricos elevados de IgE - podem ser realizados testes de
imunoadsorção específicos (RAST), que medem IgE direcionada
contra antígenos agressores específicos - concentrações séricas
de aminotransferases, desidrogenase lática, creatina quinase
muscular, ornitina transcarbamilase e hormônio
antidiurético podem estar elevadas.
ESCARRO: pode ser claro ou opaco, com coloração esverdeada
ou amarelada. contém eosinófilos, cristais de Charcot‐Leyden
(lisofosfolipase dos eosinófilos cristalizada), espirais de
Curschmann (moldes bronquiolares compostos de muco e
células), ou corpúsculos de Creola (agregados de células
epiteliais das vias aéreas com cílios identificáveis).
E X A M E F Í S I C O
SINAIS VITAIS: durante uma crise de asma aguda, há
frequência respiratória alta (25-40 incursões respiratórias por
minuto), taquicardia e pulso paradoxal (queda inspiratória
exagerada na pressão sistólica) - valor maior que 15 mmHg
indica ataque de gravidade moderada - e a oximetria revela
saturação de oxigênio próximo a 90%.
EXAME DO TÓRAX: durante uma crise aguda, há uso de
musculatura acessória da respiração, a pele sobre o tórax pode
estar retraída nos espaços intercostais durante a inspiração,
tórax hiperinsuflado, fase expiratória prolongada em relação à
fase inspiratória, hipertimpanismo do tórax com perda da
variação normal na macicez pelo movimento diafragmático,
frêmito toracovocal diminuído, sibilos mais altos na expiração
(polifônicos), roncos sugestivos de secreções livres na luz das
vias aéreas, estertores e perda da intensidade ou ausência do
murmúrio vesicular se obstrução grave do fluxo aéreo.
A C H A D O S L A B O R A T O R I A I S
FUNÇÃO PULMONAR: durante episódio de asma há redução
das taxas de fluxo aéreo na capacidade vital, pico do fluxo
expiratório (PFE), o volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1) e o fluxo máximo na metade da expiração
(FMME). Quando a crise regride, o PEF e VEF1 aumentam para
valores normais e o FMME permanece deprimido e só
normaliza após um período prolongado de tratamento.
NO EXALADO: a fração de NO• no ar exalado (FENO) está
elevada, uma concentração de 15 partes por bilhão é um nível
conveniente e confiável que pode ser usado para distinguir
indivíduos sem asma de pacientes com asma não tratada.
GASOMETRIA ARTERIAL: se asma grave, observa-se
hipoxemia e hipcapnia, com PaO2 entre 55-70 mmHg e 25-35
mmHg, inicialmente há alcalose respiratória, em crises longas,
o pH se normaliza por uma acidose metabólica compensatória.
A C H A D O S D E I M A G E M
podem ser identificadas complicações da asma grave como:
enfisema subcutâneo, pneumomediastino e pneumotórax
RADIOGRAFIA: se asma grave, há hiperinsuflação, como
indicado pela depressão do diafragma e por campos pulmonares
anormalmente transparentes.
ELETROCARDIOGRAMA: pode haver taquicardia sinusal,
desvio do eixo elétrico para a direita, bloqueio do ramo direito e
“P pulmonar” ou até mesmo anormalidades na onda ST‐T
podem surgir na asma grave e regredir quando a crise cessa.
o padrão dos sintomas é importante porque os sintomas
respiratórios podem estar associados a outras condições
agudas ou crônicas além da asma.
em populações específicas (pacientes em tratamento de
controle, idosos e pacientes em ambientes com poucos
recursos) podem ser necessárias estratégias adicionais para
confirmar o diagnóstico de asma.
Baseado na história de padrões característicos de sintomas
respiratórios (sibilos, falta de ar/dispneia, aperto no peito ou
tosse) e evidências de limitação variável do fluxo aéreo
expiratório, que deve ser documentado com teste de resposta ao
broncodilatador ou outros testes. 
É essencial documentar as evidências para diagnóstico de asma
quando elas acontecem pela primeira vez antes de iniciar o
tratamento com corticóide inalatório, sempre que possível, pois
torna-se mais difícil confirmar o diagnóstico posteriormente,
visto que pode ocorrer melhora espontânea ou com tratamento.
D I A G N Ó S T I C O I N I C I A L
P A D R Ã O D E S I N T O M A S
R E S P I R A T Ó R I O S C A R A C T E R Í S T I C O S
pacientes adultos costumam ter > 1 desses sintomas;
sintomas que são piores à noite ou no início da manhã;
sintomas variam ao longo do tempo e em intensidade; 
sintomas são desencadeados por infecções virais
(resfriados), exercícios, exposição a alérgenos, mudanças no
clima, risadas, irritantes como fumaça de carro, cigarro ou
cheiros fortes.
As características típicas da asma incluem sintomas
respiratórios de piado, falta de ar, tosse e/ou aperto no peito,
quando associados a alguma das características abaixo há
aumento da probabilidade do paciente ter asma, são eles:
L A Y A N E S I L V AL A Y A N E S I L V A
tosse isolada sem outros sintomas respiratórios;
produção crônica de expectoração;
falta de ar associada à tontura ou parestesia.
dor no peito;
dispneia aos esforços com inspiração ruidosa.
Existem características diminuem a probabilidade de que os
sintomas respiratórios serem associados à asma, são eles:
diminuição na função pulmonar após o exercício ou durante
um teste de provocação brônquica.
variação na função pulmonar além da faixa normal quando
repetida ao longo do tempo, seja em visitas separadas ou em
monitoramento domiciliar por pelo menos 1-2 semanas.
diminuição da função pulmonar na infecção respiratória
não indica que uma pessoa tenha asma pois pode ser
observada em indivíduos saudáveis ou pessoas com DPOC.
se o VEF1 estiver dentro da faixa normal prevista quando o
paciente estiver apresentando sintomas, isso reduz a
probabilidade de que os sintomas sejam devidos à asma.
pacientes cujo VEF1 basal é >80% do previsto podem ter
aumento significativo da função pulmonar com
broncodilatador ou tratamento de controle.
Observa-se as melhoras rápidas no VEF1 ou PEF minutos após a
inalação de broncodilatador de ação rápida, ou melhora
sustentada por dias ou semanas após introdução de tratamento
controlador eficaz. No paciente com sintomas respiratórios
típicos, obter evidência de variabilidade excessiva na função
pulmonar expiratória é essencial, pode-se identificar:
VARIAÇÃO NO FLUXO AÉREO CONSISTENTE COM ASMA: há
sobreposição na reversibilidade do broncodilatador e outras
medidas de variação entre saúde e doença, no paciente com
sintomas respiratórios, quanto maiores as variações em sua
função pulmonar ou quanto mais variações excessivas forem
observadas, mais provável será o diagnóstico de asma. Em
adultos com sintomas respiratórios típicos de asma, há
aumento ou diminuição do VEF1 de >12% e >200 mL da linha de
base, ou alteração no PFE de pelo menos 20%, é aceito como
sendo compatível com asma. A variabilidade diurna do PEF é
calculada a partir de leituras 2 vezes ao dia como a média
percentual da amplitude diária, ao longo de 1-2 semanas, sendo
que o limite superior de confiança de 95% dessa medida é de 9%
em adultos, 24 e 12,3% em crianças - são considerados excessivos
níveis > 10% para adultos e > 13% para crianças.
DOCUMENTAÇÃO DA LIMITAÇÃO VARIÁVEL DO FLUXO
AÉREO EXPIRATÓRIO: se possível, a evidência de limitação
variável do fluxo aéreo expiratório deve ser documentada antes
do início do tratamento, pois a variabilidade com o tratamento
com CI à medida que a função pulmonar melhora - além disso,
qualquer aumento da função pulmonar após o início do
tratamento de controle pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
H I S T Ó R I A P E S S O A L E F A M I L I A R
pacientes com rinite alérgica ou dermatite atópica devem
ser questionados sobre sintomas respiratórios.
Avaliar fatores como início de sintomas respiratórios na
infância, história de rinite alérgica ou eczema, ou história
familiar de asma ou alergia que são mais prováveis de estarem
associados à asma - apesar de não serem específicas para asma e
não são observadas em todos os fenótipos.
C O N F I R M A Ç Ã O D I A G N Ó S T I C A 
A P Ó S T R A T A M E N T O
em adultos com diagnóstico de asma nos últimos 5 anos, ⅓
não foi confirmado como diagnóstico de asma após testes
repetidos ao longo de 12 meses e suspensão do tratamento de
controle.
a confirmação do diagnóstico de asma é menos provável em
pacientes que não realizaram teste de função pulmonar no
momento do diagnóstico inicial.
alguns pacientes (2%) apresentavam condições
cardiorrespiratórias graves que foram diagnosticadas
erroneamente como asma.
É essencial confirmar o diagnóstico para evitar tratamento
desnecessário ou excessivo e perda de outros diagnósticos.
E X A M E F Í S I C O
sibilos podem ser ouvidos com obstrução laríngea induzível,
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), infecções
respiratórias, traqueomalácia ou corpo estranho inalado.
estalidos (crepitações) e sibilos inspiratórios não são
características da asma.
exame da cavidade nasal pode mostrar sinais de rinite
alérgica ou polipose nasal.
Em geral é normal, pode haver sibilos expiratórios (roncos) à
ausculta que pode ser audível apenas na expiração forçada, pode
estar ausente durante as exacerbações graves da asma, devido
ao fluxo de ar severamente reduzido (“peito silencioso”), mas
podem haver outros sinais físicos de insuficiência respiratória.
T E S T E D E F U N Ç Ã O P U L M O N A R
Avalia limitação variável do fluxo de ar expiratório, visto que
na asma a função pulmonar pode variar entre normal e
gravemente obstruída com o tempo, principalmente se não
controlada. Espirometria deve ser realizada em ambiente
adequado, considerando que o volume expiratório forçado em 1
segundo (VEF1) é mais confiável do que pico de fluxo expiratório
(PFE). O VEF1 reduzido pode ser encontrado em várias doenças
pulmonares ou caso a técnica espirométrica seja ruim, mas
relação reduzida de VEF1 para capacidade vital forçada
(VEF1/CVF) indica fluxo aéreo expiratório limitado. A
variabilidade (melhora e/ou deterioração dos sintomas e da
função pulmonar) excessiva pode ser identificada a partir do
teste de reversibilidade/responsividade.
T E S T E D E P R O V O C A Ç Ã O B R Ô N Q U I C A
Avalia a hiperresponsividade das vias aéreas, os agentes
incluem: metacolina inalada, histamina, exercício,
hiperventilação voluntária ou corticóide inalado, é um teste
moderadamente sensível para diagnóstico de asma mas tem
especificidade limitada - ou seja, um teste negativo em um
paciente que não está tomando CI pode ajudar a excluir asma,
mas teste positivo nem sempre significa asma.
T E S T E D E A L E R G I A
Presença de atopia aumenta a probabilidade do paciente com
sintomas respiratórios ter asma alérgica, mas não é uma
característica específica, esse estado tópico pode ser
identificado pelo teste cutâneo ou pela medição do nível de
imunoglobulina E específica (sIgE) no soro.
presença de teste cutâneo positivo ou sIgE positivo não
significa que o alérgeno esteja causando sintomas - a
relevância da exposição ao alérgeno e sua relação com os
sintomas devem ser confirmadas pela história do paciente.
L A Y A N E S I L V A
T E S T E D E Ó X I D O N Í T R I C O
FeNO é menor em fumantes e durante a broncoconstrição e
no início da resposta alérgica, pode ser aumentada ou
diminuída durante infecções respiratórias virais.
A concentração fracionária de óxido nítrico exalado (FeNO) está
modestamente associada aos níveis de escarro e eosinófilos no
sangue, mas não é útil para determinar um diagnóstico de
asma, apenas está elevada em função da inflamação das vias
aéreas.
C O N F I R M A Ç Ã O D O D I A G N Ó S T I C O
se o diagnóstico não puder ser confirmado, encaminhar o
paciente para investigação e diagnóstico especializado.
Se a base do diagnóstico de asma de um paciente não tiver sido
previamente documentada, deve-se buscar a confirmação com
testes objetivos, esse processo depende dos sintomas e da
função pulmonar do paciente.
Em paciente com suspeita de asma, o diagnóstico diferencial
varia com a idade, além disso, qualquer um desses diagnósticos
alternativos podem ser encontrados junto com a asma.
D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L
pacientes com “asma variante da tosse” tem como único
sintoma a tosse persistente associada à hiperresponsividade
das vias aéreas, que piora à noite, a função pulmonar pode
ser normal, sendo essencial documentar sua variabilidade,
espirometria normal e responsividade das vias aéreas.
Pacientes com tosse não produtiva persistente com 1 sintoma
respiratório: considerar diagnóstico de síndrome da tosse
crônica das vias aéreas superiores (gotejamento pós-nasal),
tosse induzida por IECA, refluxo gastroesofágico, sinusite
crônica e obstrução laríngea induzível.
Asma ocupacional e asma exacerbada pelo trabalho: induzida
ou agravada pela exposição a alérgenos ou outros agentes
sensibilizantes no trabalho, ou às vezes por exposição maciça- o
quadro pode ser precedido por rinite ocupacional, sendo
essencial o diagnóstico precoce, pois a exposição persistente
está associada a piores desfechos.
O U T R O S C O N T E X T O S
5-20% dos novos casos de asma com início na vida adulta
estão associados à exposição ocupacional, assim, requer
investigação sistemática sobre histórico de trabalho e
exposições, o que pode levar a mudança de ocupação com
implicações legais e socioeconômicas.
Atletas: o diagnóstico de asma deve ser confirmado por testes
de função pulmonar com testes de broncoprovocação, além de
excluir condições que podem mimetizar ou estarem associadas à
asma (rinite, distúrbios laríngeos, respiração disfuncional,
doenças cardíacas e excesso de treinamento.
Gestantes: se for necessária confirmação objetiva do
diagnóstico, não se recomenda realizar teste de provocação ou
adiar o tratamento de controle até depois do parto.
Idosos: a asma é subdiagnosticada em idosos em função da má
percepção da limitação do fluxo aéreo, tendo em vista a
aceitação da dispneia, falta de aptidão e redução da atividade
física como fatores normais da velhice - além disso, a presença
de comorbidades (DPOC, DAC, depressão, DM) e dificuldades de
acesso a atendimento clínico ou medicamentos complicam o
diagnóstico.
Tabagista e ex-tabagistas: torna-se difícil distinguir asma e
DPOC principalmente em idosos e fumantes, visto que essas
condições podem se sobrepor (asma-DPOC), deve-se avaliar
sintomas respiratórios crônicos, exposição ao tabagismo e
VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,7, história/padrão de
sintomas e registros anteriores para identificar limitação
persistente do fluxo aéreo.
L A Y A N E S I L V A
Sinais de DPOC: reversibilidade broncodilatadora
clinicamente importante (>12% e >200 mL), baixa capacidade
de difusão.
Se incerteza do diagnóstico, deve-se encaminhar
precocemente para investigação com especialista pois os
pacientes com sobreposição de asma-DPOC tem desfechos
piores do que de forma isolada.
Pacientes com obesidade: a asma é mais comum em pacientes
obesos, mas os sintomas respiratórios associados à obesidade
(dispneia aos esforços) podem mimetizar um quadro de asma.
Países de baixa e média renda: há um acesso limitado aos testes
de função pulmonar e, mesmo quando disponível, pode ser
subutilizado ou impraticável pois requer visitas repetidas aos
pacientes, além disso, o diagnóstico diferencial deve incluir
doenças respiratórias endêmicas.
o mau controle dos sintomas é oneroso para os pacientes e
aumenta o risco de exacerbações, mas os pacientes com bom
controle dos sintomas ainda podem ter exacerbações graves.
A avaliação do controle da asma é feita a partir dos seguintes
critérios: controle dos sintomas, risco futuro de resultados
adversos, questões relacionadas ao tratamento (técnica
inalatória e adesão), função pulmonar prevista e quaisquer
comorbidades que possam contribuir para carga de sintomas e
má qualidade de vida.
A V A L I A Ç Ã O D A A S M A
C O N T R O L E D O S S I N T O M A S
O nível de controle é a extensão em que características podem
ser observadas, foram reduzidas ou removidas pelo tratamento,
determinado pela interação entre herança genética, processos
patológicos subjacentes, controle ambiental e fatores
psicossociais. Avaliar controle de sintomas (frequência de
sintomas diurnos e noturnos, vigília noturna, limitação de
atividade e frequência uso de SABA) e risco de resultados
adversos - a função pulmonar é essencial deve ser medido no
momento do diagnóstico, 3-6 meses após início do tratamento e
periodicamente para avaliação contínua.
Outras ferramentas incluem: Teste de Controle de Asma e
Questionário de Controle de Asma, que avaliam risco futuro de
exacerbações a partir de fatores como: história de exacerbação
há 1 ano, problemas socioeconômicos, baixa adesão, técnica
inalatória incorreta, VEF1 baixo, tabagismo e eosinofilia
sanguínea. 
Questionário de controle de asma: pontuações variam de 0-6
(quanto mais alto, pior o quadro), média de 5-7 itens, entre eles:
uso de SABA como medicação de alívio dos sintomas, VEF1 pré-
broncodilatador.
Teste de controle de asma: as pontuações variam de 5 a 25
(quanto mais alto, melhor o quadro), pontuações de 20-25 são
classificadas como bem controladas, 16-19 mal controlada e 5-15
muito mal controlada.
Os sintomas da asma são chiado, aperto no peito, falta de ar e
tosse, que variam em frequência e intensidade, o controle
inadequado está associado a risco aumentado de exacerbações
da asma, por isso, o questionamento direcionado é essencial, já
que a frequência ou gravidade dos sintomas que os pacientes
consideram inaceitáveis ou incômodos diferem entre pacientes.
L A Y A N E S I L V A
L A Y A N E S I L V A
É importante perguntar sobre frequência dos sintomas de asma
(dias por semana), qualquer despertar noturno devido à asma
ou limitação de atividade e, para pacientes em uso de analgésico
SABA, frequência do seu uso para alívio dos sintomas.
F R E Q U Ê N C I A D E U S O D E S A B A
o uso de ICS + formoterol conforme necessário está
associado a redução desse risco em comparação com
paciente que faziam uso de SABA de manutenção ou se crise
- mas, a dose de controle e manutenção do paciente deve ser
avaliada e revisada periodicamente.
Se o SABA for usado > 2 dias na semana, é um indicativo de
necessidade de iniciar terapia de controle ou aumentar a dose, o
uso prolongado de SABA ao longo de 1 ano está associado a
maior risco de exacerbações graves e o uso exacerbado de SABA
em um curto prazo está associado a maior probabilidade de
exacerbação grave nos dias/semanas subsequentes.
na pediatria, os escores numéricos utilizados são: teste de
controle de as infantil, questionário de controle da asma,
teste para controle respiratório e de asma e índice de
gravidade da asma.
Controle de sintomas de asma para crianças de 6-11 anos: a
avaliação é baseada nos sintomas, limitação de atividades e uso
de medicação de resgate com revisão das atividades diárias de
uma criança (esportes, brincadeiras e atividades sociais,
principalmente absenteísmo escolar), visto que crianças com
asma mal controlada evitam exercícios extenuantes, o que pode
levar a má condição física e maior risco de obesidade. As
crianças variam no grau de limitação do fluxo aéreo e tem
redução acentuada da função pulmonar antes de se queixarem
de dispneia ou usarem terapia de alívio, os pais podem relatar
irritabilidade, cansaço e mudanças de humor nos filhos.
R I S C O F U T U R O D E E X A C E R B A Ç Ã O
Deve-se identificar se o paciente está em risco de desfechos
adversos da asma: exacerbações, limitação persistente do fluxo
aéreo e efeitos colaterais dos medicamentos, pois os sintomas da
asma não são suficientes porque são variáveis.
Fatores de risco para exacerbações: controle inadequado dos
sintomas, história de exacerbações no último ano, má adesão,
técnica incorreta de inalação, sinusite crônica e tabagismo.
Fatores de risco para desenvolvimento de limitação
persistente do fluxo aéreo: a taxa média de declínio do VEF1 em
adultos saudáveis não fumantes é de 15 a 20 mL/ano, mas
pessoas com asma podem ter declínio acelerado da função
pulmonar e desenvolver limitação do fluxo aéreo que não é
totalmente reversível, associado a dispneia persistente. Os
fatores de risco incluem exposição à fumaça de cigarro ou
agentes nocivos, hipersecreção crônica de muco e exacerbações
de asma em pacientes que não tomam CI.
Crianças com asma persistente podem ter crescimento reduzido
da função pulmonar ou declínio acelerado da função pulmonar
no início da vida adulta.
L A Y A N E S I L V A
Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos: as
escolhas medicamentosas devem ser baseadas no equilíbrio
entre benefício e risco, está relacionado à doses mais altas,
principalmente CI em longo prazo, cujos efeitos sistêmicos são
hematomas, risco maior de osteoporose, catarata e glaucoma, e
supressão adrenal, já os locais são candidíase oral e disfonia.
Diretamente relacionada com os sintomasde asma em adultos
ou crianças, mas o baixo VEF1 é um forte preditor de risco de
exacerbações, mesmo após ajuste da frequência de sintomas,
por isso, ela deve ser registrada com mais frequência em
crianças com base na gravidade da asma e no curso clínico
F U N Ç Ã O P U L M O N A R
L A Y A N E S I L V A
VEF1 baixo: pacientes em risco de exacerbações de asma,
independente dos níveis de sintomas, principalmente se < 60%;
VEF1 normal + sintomas respiratórios frequentes: considerar
causas alternativas para os sintomas.
Resposta broncodilatadora persistente: se aumento do VEF1
>12% e >200 mL do valor de base em um paciente em tratamento
de controle, ou que tenha tomado beta2-agonista de curta ação
dentro de 4 horas, ou um LABA dentro de 12 horas (ou 24 horas
para um LABA uma vez ao dia), sugere asma não controlada. T R A T A M E N T O
Em crianças, a espirometria não pode ser obtida de forma
confiável até > 5 anos, e é menos útil do que em adultos, pois
muitas crianças tem função pulmonar normal entre os surtos.
Com o tratamento regular com ICS, o VEF1 começa a melhorar
em poucos dias e atinge platô após cerca de 2 meses, deve-se
documentar a leitura do VEF1 mais alta do paciente para
comparação na prática clínica.
Em caso de crianças, medir a altura em cada consulta.
depois de iniciar o ICS, o melhor PEF pessoal (a partir de
leituras 2 vezes ao dia) é alcançado em 2 semanas - PFE
médio aumenta e a variabilidade do PFE diurno diminui, por
cerca de 3 meses, essa variação excessiva sugere controle
subótimo da asma e aumenta o risco de exacerbações.
O monitoramento do pico de fluxo expiratório (PFE) de curto
prazo pode ser usado para avaliar a resposta ao tratamento,
fatores desencadeantes (incluindo no trabalho) para piora dos
sintomas ou estabelecer linha de base para planos de ação -
sendo recomendado apenas para pacientes com asma grave ou
com percepção prejudicada da limitação do fluxo aéreo. 
essa definição é útil para asma grave, que é refratária à dose
alta convencional de LABA e pode se beneficiar de
tratamento adicional (Ex.: terapia biológica).
deve ser diferenciada da asma difícil de tratar devido ao
tratamento inadequado, problemas persistentes de adesão
ou comorbidades, como rinossinusite crônica ou obesidade.
asma grave e não controlada se diferenciam devido a fatores
modificáveis (Ex: técnica inalatória incorreta e má adesão).
o termo asma leve é frequentemente usado na prática clínica
para significar sintomas infrequentes ou leves, o que não
significa ausência de risco ou ausência de necessidade de
tratamento de controle.
A definição atual de gravidade da asma é baseada em avaliação
retrospectiva, após pelo menos 2-3 meses de tratamento
controlador, desde o tratamento necessário para controlar os
sintomas e exacerbações. Será avaliada após alcançar bom
controle e iniciar redução do tratamento para definir dose
mínima efetiva, ou se a asma permanecer descontrolada apesar
de vários meses de terapia máxima otimizada.
Asma grave: asma que permanece não controlada apesar do
tratamento otimizado com altas doses de ICS-LABA, ou que
requer altas doses de ICS-LABA para evitar descontrole.
Asma moderada: asma que é bem controlada com o tratamento
da Etapa 3 ou Etapa 4 (dose baixa ou média de ICS-LABA).
Asma leve: asma que é bem controlada com ICS-formoterol se
necessário, ou com baixa dose de ICS mais SABA se necessário.
G R A V I D A D E
Para distinguir entre asma não controlada e asma grave é
importante excluir problemas como: má técnica inalatória, má
adesão à medicação, diagnóstico incorreto de asma com
sintomas devido a condições alternativas (laringe induzível,
obstrução, IC ou falta de condicionamento físico),
comorbidades (rinossinusite, DRGE, obesidade e apneia
obstrutiva do sono) e exposição contínua a agentes
sensibilizantes ou irritantes no ambiente.
À longo prazo, os objetivo do manejo da asma são obter um bom
controle dos sintomas e manter os níveis normais, e minimizar
o risco de morte relacionada à asma, exacerbações, limitação
persistente ao fluxo aéreo e efeitos colaterais.
O B J E T I V O S
A gestão eficaz da asma requer o desenvolvimento de uma
parceria entre a pessoa com asma (ou o pai/cuidador) e os
profissionais da saúde a fim de adquirir conhecimento,
confiança e habilidades para autocuidado, o que reduz a
morbidade da asma em adultos e crianças.
Boa comunicação: é essencial para bons resultados, entre as
suas estratégias estão comportamento agradável, permitir que
o paciente expresse seus objetivos, crenças e preocupações,
encorajar e elogias, fornecer informações apropriadas e
personalizadas e fornecer feedback e revisão.
Alfabetização em saúde e asma: há um crescente
reconhecimento do impacto da baixa alfabetização em saúde
nos resultados de saúde, inclusive na asma, que é definida como
grau em que os indivíduos têm a capacidade de obter, processar
e compreender informações básicas de saúde e serviços para
tomar decisões de saúde apropriadas. As estratégias de
comunicação para reduzir o impacto da baixa alfabetização são:
ordenar informações por nível de importância, usar linguagem
simples, simplificar os conceitos numéricos, enquadrar
instruções de forma eficaz, confirmar compressão do paciente,
pedir a um familiar/acompanhante para repetir as informações
principais, atentar para a comunicação não verbal do paciente e
promover ambiente confortável para responder dúvidas.
C I C L O D E G E S T Ã O D A A S M A
S I N T O M A S
E X A C E R B A Ç Õ E S
E F E I T O S
C O L A T E R A I S
F U N Ç Ã O
P U L M O N A R
S A T I S F A Ç Ã O D O
P A C I E N T E E
F A M I L I A R E S
C O N F I R M A Ç Ã O D E
D I A G N Ó S T I C O S E N E C E S S Á R I O
C O N T R O L E D E S I N T O M A S E
F A T O R E S D E R I S C O
M O D I F I C Á V E I S
C O M O R B I D A D E S
T É C N I C A I N A L A T Ó R I A E
A D E S Ã O
P R E F E R Ê N C I A S E M E T A S D O
P A C I E N T E E F A M I L I A R E S
T R A T A M E N T O D E F A T O R E S D E
R I S C O M O D I F I C Á V E I S E
C O M O R B I D A D E S
E S T R A T É G I A S N Ã O
F A R M A C O L Ó G I C A S
M E D I C A Ç Õ E S P A R A A S M A
( A J U S T E D E A U M E N T O E
R E D U Ç Ã O )
E N S I N A R E T R E I N A R T É C N I C A
I N A L A T Ó R I A
L A Y A N E S I L V A
L A Y A N E S I L V A
T R A T A M E N T O I N I C I A L
pode ser administrada dose baixa de ICS-formoterol se
necessário em pacientes com asma leve quando os sintomas
ocorrerem e antes do exercício.
MEDICAMENTOS DE CONTROLE: contêm ICS e são usados
para reduzir a inflamação das vias aéreas, controlar sintomas e
reduzir riscos futuros, como exacerbações e declínio
relacionado da função pulmonar - a dose e o regime devem ser
otimizados para minimizar o risco de efeitos colaterais.
MEDICAMENTOS DE ALÍVIO: são fornecidos a todos os
pacientes para o alívio necessário dos sintomas de surto,
inclusive no agravamento da asma ou exacerbações, são
recomendados para prevenção a curto prazo da
broncoconstrição induzida pelo exercício, são divididos em
doses baixas de ICS-formoterol ou SABA conforme necessário.
TERAPIAS COMPLEMENTARES: considerar quando os
pacientes tem sintomas persistentes e/ou exacerbações apesar
do tratamento otimizado com medicamentos de controle de
dose alta e tratamento de fatores de risco modificáveis.
C A T E G O R I A S D E M E D I C A M E N T O S
Por segurança, a GINA não recomenda mais o tratamento da
asma em adultos e adolescentes apenas com SABA, todos os
adultos e adolescentes com asma devem receber tratamento de
controle contendo CI para reduzir o risco de exacerbações
graves e controlar os sintomas
se asma ocupacional, a remoção precoce da exposição ao
agente sensibilizante e o tratamento precoce do controlador
aumenta probabilidade de resolução dos sintomas, melhora
na função pulmonar e hiperresponsividade das vias aéreas.
o tratamento pode ser reduzido para encontrar o
tratamento mínimo eficaz do paciente a partir de 2-3 meses
de manutenção de bom controleda asma.
se o paciente persistir com sintomas não controlados e/ou
exacerbações apesar de 2 a 3 meses de tratamento de
controle, avalie e corrija os seguintes problemas antes de
considerar intensificação do tratamento: técnica inalatória
incorreta, má adesão, exposição persistente a alérgenos,
comorbidades associadas a sintomas respiratórios e
diagnóstico incorreto.
O tratamento de controle contendo CI deve ser iniciado o mais
rápido possível após o diagnóstico de asma, pois o início precoce
promovem um melhora na função pulmonar, e pacientes que
não tomam CI quando tem exacerbação grave apresentam
declínio maior da função pulmonar a longo prazo.
Após iniciado o tratamento seguir o ciclo personalizado de
avaliação, ajuste do tratamento e revisão da resposta, através do
qual é feito tratamento de fatores de risco modificáveis e ajuste
da medicação de controle de forma gradual a fim de obter bom
controle dos sintomas e minimizar risco de exacerbações,
limitação persistente do fluxo aéreo e efeitos colaterais.
TRATAMENTO INICIAL
Adultos e adolescentes com diagnóstico de asma
Faixa 1 é preferencial se o paciente tende a má adesão de medicação de uso contínuo.
Tratamento com IC é recomendado mesmo se os sintomas foram infrequentes, pois
reduz o risco de exacerbação severa e necessidade de corticoide oral
L A Y A N E S I L V A
nos passos 3-5, os pacientes tomam ICS-formoterol como
'terapia de manutenção e alívio' ou 'MART'.
Faixa 2 (via alternativa): o alívio com SABA conforme
necessário é uma abordagem alternativa se a faixa 1 não for
possível ou se a asma estiver estável com boa adesão e sem
exacerbações em sua terapia atual.
Após iniciar o tratamento com controlador deve-se revisar a
resposta do paciente após 2-3 meses ou antes, dependendo da
urgência clínica, verificar a adesão e técnica do inalador com
frequência e reduzir o tratamento uma vez que um bom
controle tenha sido mantido por 3 meses.
Antes de iniciar o tratamento do controlador, registrar
evidências para diagnóstico de asma, registrar o nível de
controle dos sintomas e os fatores de risco do paciente, provável
adesão ao controle diário, principalmente se alívio for SABA,
certificar-se de que o paciente pode usar o inalado corretamente
e agendar uma consulta para uma visita de acompanhamento. 
Faixa 1 (via preferencial): o alívio com ICS-formoterol é a
abordagem preferida recomendada pela GINA para adultos e
adolescentes, porque o uso de doses baixas de ICS-formoterol
como alívio, que reduz o risco de exacerbações graves com
controle de sintomas.
T R I L H A S D E T R A T A M E N T O
T R A T A M E N T O D E C O N T R O L E I N I C I A L E M A D U L T O S E A D O L E S C E N T E S C O M A S M A
PRIMEIRO
AVALIAR
COMEÇAR
AQUI SE:
Confirmação do
diagnóstico
Controle de
sintomas e fatores
de risco
modificáveis,
incluindo função
pulmonar
Comorbidades
Técnica inalatória e
adesão
Preferências e
metas do paciente COMEÇAR
AQUI SE:
TRATAMENTO DE CONTROLE
e PREFERENCIAL DE ALÍVIO
(faixa 1)
Uso de CI-formoterol como
medicação de alívio reduz risco
de exacerbações comparado
com o uso de SABA
TRATAMENTO DE CONTROLE
e ALTERNATIVO DE ALÍVIO
(faixa 2)
Antes de considerar o
tratamento de alívio com SABA,
checar se o paciente aceita
aderir ao tratamento de
controle diário
Sintomas menos
do que 4-5 dias
por semana
Sintomas na
maioria dos dias, ou
despertar noturno
por asma 1 ou mais
vezes por semana
Sintomas diários ou
despertar noturno 1
ou mais vezes por
semana e função
pulmonar baixa
Uso curto de corticoide
oral pode ser necessário
para pacientes com
asma severamente
descontrolada
Uso curto de corticoide
oral pode ser necessário
para pacientes com
asma severamente
descontrolada
Sintomas menos
do que 2 vezes
por mês
Sintomas menos
do que > 2 vezes
por mês, mas
<4-5 dias por
semana
Sintomas na
maioria dos dias,
ou despertar
noturno por asma
1 ou mais vezes por
semana
Sintomas diários ou
despertar noturno 1
ou mais vezes por
semana a função
pulmonar baixa
STEP 1
Uso de CI sempre que
usar SABA
STEP 1
Quando necessário CI-formoterol em dose baixa
STEP 3
CI-LABA em dose
baixa de manutenção
STEP 4
CI-LABA em dose
média de manutenção
STEP 5
Acrescentar LAMA
Referenciar para definição
de fenótipo. Considerar
dose alta de manutenção de
CI-LABA, anti-IgE, anti-
IL5/5R, anti-IL4R, anti-
TSLP
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO: quando necessário beta2-agonista de ação curta
STEP 3
CI-formoterol em
dose baixa de
manutenção
STEP 2
CI em dose baixa de
manutenção
STEP 4
CI-formoterol em
dose média de
manutenção
STEP 5
Acrescentar LAMA
Referenciar para definição
de fenótipo. Considerar
dose alta de manutenção de
CI-LABA, anti-IgE, anti-
IL5/5R, anti-IL4R, anti-
TSLP
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO: quando necessário, CI-formoterol
Sintomas diários, despertar
noturno 1 ou mais vezes por
semana e função pulmonar
baixa?
Sintomas na maioria dos dias,
ou despertar noturno por
asma 1 ou mais vezes por
semana?
Sintomas mais do que 2 vezes
por mês?
PRIMEIRO AVALIAR: SE: COMEÇAR COM: FAIXA 1
(preferencial)
FAIXA 2
(alternativa)
OU
Uso curto de corticoide
oral pode ser necessário
para pacientes com
asma severamente
descontrolada
Quando necessário CI-
formoteral é prefencial se o
paciente tende a má adesão
de medicação de uso
contínuo.
Tratamento com IC é
recomendado mesmo se os
sintomas foram
infrequentes, pois reduz o
risco de exacerbação severa
e necessidade de corticoide
oral
CONFIRMAÇÃO DE
DIAGNÓSTICO
CONTROLE DE
SINTOMAS E FATORES
DE RISCO
MODIFICÁVEIS 
COMORBIDADES
TÉCNICA INALATÓRIA
E ADESÃO
PREFERÊNCIAS E
METAS DO PACIENTE
Quando necessário
CI-formoterol em
dose baixa
Uso de CI sempre
que usar SABA
Quando necessário
CI-formoterol em
dose baixa
CI em dose baixa de
manutenção +
SABA se necessário
CI em dose baixa +
SABA se necessário
CI em dose
média/alta + SABA
se necessário
CI -formoterol em
dose média/alta de
manutenção e alívio
CI-formoterol em
dose baixa de
manutenção e alívio
L A Y A N E S I L V A
L A Y A N E S I L V A
L A Y A N E S I L V A
T R A T A M E N T O P A R A C R I A N Ç A S
Antes de iniciar o tratamento do controlador, registrar
evidências para diagnóstico de asma se possível, registrar o
nível de controle dos sintomas e os fatores de risco da criança,
incluindo função pulmonar, considerar fatores que influenciam
a escolha entre as opções de tratamento disponíveis, certificar-
se que a criança está usando o inalador corretamente e agendar
consulta de acompanhamento.
Após iniciar o tratamento com controlador deve-se revisar a
resposta da criança após 2-3 meses ou antes, dependendo da
urgência clínica, verificar a adesão e técnica do inalador com
frequência e reduzir o tratamento uma vez que um bom
controle tenha sido mantido por 3 meses. 
A dose usual de budesonida-formoterol conforme necessário na
asma leve é uma inalação única de 200/6 mcg (dose
administrada 160/4,5), tomada sempre que necessário para
alívio dos sintomas e a dose máxima recomendada de
budesonida-formoterol é de 72 mcg em 1 dia.
Opção alternativa: CI em baixa dose sempre que SABA é
tomado se não houver disponibilidade do formoterol.
E T A P A S D O T R A T A M E N T O
Existem diferentes opções de tratamento, divididas em 2 faixas
que diferem pelo tipo de medicamento de alívio (CI-formoterol
em dose baixa ou SABA), sendo preferível a faixa 1 com CI-
formoterol como alívio pela eficácia e segurança para menor
risco de exacerbações graves.
PASSO 1: para adultos e adolescentes, é usada a combinação de
baixa dose ICS-formoterol tomada conforme necessário para
alívio dos sintomas e, se necessário, antes do exercício como
tratamento inicial da asma em pacientes com sintomas < 2 vezes
ao mês e sem fatores de risco de exacerbação e tratamento de
redução para pacientes cuja asma está bem controlada.
Não é recomendado o tratamento da asma apenas com SABA em
adultos ou adolescentes pelo risco aumentado de exacerbações e
mortalidade - agentes anticolinérgicos inalatórios, como o
ipratrópio, são alternativas potenciaisao SABA para o alívio
rotineiro dos sintomas, que tem o inicio de ação mais lento.
Para crianças de 6-11 anos, a opção é tomar CI sempre que o
SABA for tomado ou CI regular com SABA
importante lembrar que a adesão ao CI de manutenção na
comunidade é extremamente baixa, o que pode expor o
paciente aos riscos do tratamento.
uso excessivo de SABA, indicado pela dispensação de três ou
mais latas de 200 doses de SABA em um ano está associado a
exacerbações graves.
PASSO 2: para adultos e adolescentes, é usada CI-formoterol em
dose baixa conforme necessário para alívio dos sintomas e, se
necessário, antes do exercício para prevenir exacerbações
graves em pacientes com sintomas leves ou infrequentes.
Opção alternativa: CI de baixa dose diária regular mais SABA
conforme necessário em pacientes com asma leve (carga de
sintomas baixa) para reduzir o risco de exacerbações graves.
L A Y A N E S I L V A
T R A T A M E N T O D E C O N T R O L E I N I C I A L E M C R I A N Ç A S D E 6 - 1 1 A N O S C O M A S M A
adultos com rinite alérgica e sensibilizados aos ácaros da
poeira doméstica, com asma controlada de forma subótima
apesar de dose baixa a alta de CI, considerar imunoterapia
sublingual com alérgenos (SLIT), se VEF1 >70%.
Opção alternativa: CI-LABA de manutenção com SABA
conforme necessário se o MART não for possível ou se a asma do
paciente estiver estável com boa adesão e sem exacerbações na
terapia atual - estão aprovadas em baixas doses propionato de
fluticasona-formoterol, furoato de fluticasona-vilanterol,
propionato de fluticasona-salmeterol, beclometasona-
formoterol, budesonida-formoterol, mometasona-formoterol e
mometasona-indacaterol.
Outra opção é CI dose média ou baixa com antileucotrieno ou
teofilina de liberação sustentada em dose baixa.
Ao prescrever Montelucaste é importante considerar seus
benefícios e riscos, e os pacientes devem ser
aconselhados sobre o risco de eventos neuropsiquiátricos
(principalmente ideação suicida). 
Para crianças de 6-11 anos, a opção preferencial é CI de baixa
dose regular com SABA conforme necessário, e o tratamento
alternativo será feito com CI em baixa dose sempre que SABA é
administrado ou antileucotrieno diário.
Não é recomendado o uso de teofilina de liberação sustentada
pois os efeitos colaterais podem ser fatais em doses mais altas;
uso de LAMA sem CI associado pelo risco de exacerbações.
PASSO 3: para adultos e adolescentes, é usado CI-formoterol em
dose baixa de manutenção e como terapia de alívio dos sintomas
- se beclometasona-formoterol dose máxima de 48 mcg.
Uso curto de corticoide
oral pode ser necessário
para pacientes com
asma severamente
descontrolada
Sintomas
menos do que 2
vezes por mês
Sintomas menos
do que > 2 vezes
por mês, mas
<4-5 dias por
semana
Sintomas na
maioria dos dias,
ou despertar
noturno por asma
1 ou mais vezes por
semana
Sintomas diários
ou despertar
noturno 1 ou
mais vezes por
semana a função
pulmonar baixa
TRATAMENTO INICIAL
Crianças de 6-11 anos com diagnóstico de asma
PRIMEIRO
AVALIAR
COMEÇAR
AQUI SE:
PRIMEIRO AVALIAR: SE: COMEÇAR COM:
CONFIRMAÇÃO DE
DIAGNÓSTICO
CONTROLE DE
SINTOMAS E FATORES
DE RISCO
MODIFICÁVEIS 
COMORBIDADES
TÉCNICA INALATÓRIA
E ADESÃO
PREFERÊNCIAS E
METAS DO PACIENTE
Sintomas diários, despertar
noturno 1 ou mais vezes por
semana e função pulmonar baixa?
Sintomas na maioria dos dias, ou
despertar noturno por asma 1 ou
mais vezes por semana?
Sintomas mais do que 2 vezes
por mês?
Uso curto de corticoide
oral pode ser necessário
para pacientes com asma
severamente
descontrolada
Uso de CI sempre que
usar SABA
CI em dose baixa em
uso diário
CI-LABA em dose baixa OU
CI em dose média OU baixa
dose de CI-LABA de
manutenção e se crise
CI-LABA em dose média
OU CI-LABA de
manutenção e se crise
Referenciar para
especialista
STEP 1
Uso de CI sempre que
usar SABA
STEP 3
CI-LABA em dose
baixa ou CI em dose
média ou CI-
formoterol em dose
muito baixa de
manutenção e de
alívio
STEP 4
CI-LABA em
dose média ou
CI-formoterol
em dose baixa de
manutenção e de
alívio.
Referenciar para
aconselhamento
com especialista
STEP 5
Referenciar para
definição de
fenótipo.
Considerar dose
alta de
manutenção de
CI-LABA.
Acrescentar anti-
IgE, anti-IL5/5R,
anti-IL4R, anti-
TSLP
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO: quando necessário beta2-agonista de ação curta ( ou CI-formoterol em dose baixa)
STEP 2
CI em dose baixa de manutenção
Considerar CI em dose
baixa diariamente
Antileucotrieno em dose baixa de manutenção ou
CI em dose baixa sempre que for usado SABA
CI-LABA em dose
baixa +
antileucotrieno
Acrescentar
tiotrópio ou
antileucotrieno
Acrescentar anti-
IL5 ou, por
último, corticóide
oral de baixa dose
TRATAMENTO
PREFERENCIAL
Para prevenir
exacerbações e controlar
os sintomas
Outras opções de controle
(indicações limitadas ou
poucas evidências de
eficácia e segurança
TRATAMENTO DE
ALÍVIO
Confirmação de diagnóstico
Controle de sintomas e fatores de risco
modificáveis (incluindo função pulmonar)
Comorbidades
Técnica inalatória e aderência
Preferências e metas da criança e dos pais
L A Y A N E S I L V A
L A Y A N E S I L V A
L A Y A N E S I L V A
Para crianças de 6-11 anos, após verificar a técnica inalatória,
adesão e tratar fatores de risco modificáveis, há 3 opções:
aumentar o CI para dose média ou alterar para CI-LABA, ambos
com uso do SABA de alívio conforme necessário, ou mudar para
dose muito baixa de CI-formoterol de manutenção e de alívio.
Outras opções: adicionar antileucotrieno.
LAMA (antagonistas muscarínicos de ação prolongada)
como terapia adjuvante, que pode ser o tiotrópio.
acrescentar imunoterapia sublingual com alérgenos (SLIT)
para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilização
aos ácaros da poeira doméstica, asma controlada de forma
subótima, apesar de doses baixas e altas de CI, desde que o
VEF1 seja > 70%.
para doses médias ou altas de budesonida, a eficácia pode ser
melhorada com a dosagem 4 vezes ao dia.
PASSO 4: para adultos e adolescentes, é usado CI-formoterol em
dose média de manutenção e alívio (regime MART), que pode
ser budesonida-formoterol ou beclometasona-formoterol, mas
o alívio permanece dose baixa de CIformoterol. 
Opção alternativa: CI-LABA em dose média ou alta com SABA
conforme necessário se a MART não for possível ou se a asma do
paciente estiver estável com boa adesão e sem exacerbações
na terapia atual. Outras opções também incluem:
Para crianças de 6-11 anos, aumentar para dose média de CI-
LABA, usar budesonida-formoterol como terapia de
manutenção e de alívio - se a asma não estiver bem controlada
com doses médias de CI, a recomendação é encaminhar a
criança para avaliação e aconselhamento especializado.
Outras opções: aumentar para dose pediátrica alta de CI-LABA,
considerando efeitos adversos, como o tiotrópio inalatório
como terapia adjuvante ou acrescentar antileucotrieno.
Combinação de alta dose de CI-LABA;
Antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA);
Azitromicina adjuvante;
Terapia biológica complementar;
Anti-imunoglobulina E (anti-IgE - omalizumabe)
Anti-interleucina-5 (mepolizumabe subcutâneo ou
reslizumabe intravenoso)
Anti-interleucina-4
Linfopoietina estromal antitímica adjuvante
Tratamento guiado por escarro;
Tratamento complementar com termoplastia brônquica;
Corticosteróides orais em dose baixa;
Terapia de manutenção e alívio com CI-formoterol.
PASSO 5: para adultos, adolescentes e crianças, se apesar da
técnica inalatória correta, boa adesão ao tratamento e uso de
outras opções de controle persistirem os sintomas ou
exacerbações deve-se encaminhar para avaliação especializada,
fenotipagem e terapia complementar, que inclui:
Pacientes com asma devem ser revisados regularmente para
monitorar o controle dos sintomas, fatores de risco e ocorrência
de exacerbações, além de documentar a resposta a alterações no
tratamento. A frequência depende do nível inicial de controle,
resposta ao tratamento e nível de engajamento na autogestão,
mas deve ser 1-3 meses após iníciodo tratamento e a cada 3-12
meses depois, e 1 semana após episódio de exacerbação.
A V A L I A Ç Ã O D A A S M A
Ajuste diário: pacientes que fazem uso de CI-formoterol como
medicação de alívio ajustam o número de doses necessárias de
CI-formoterol diariamente de acordo com seus sintomas.
Aumento de curto prazo (1-2 semanas): pode ser necessário
durante infecções virais ou exposição sazonal a alérgenos.
Aumento sustentado (2-3 meses): essa intensificação pode ser
recomendada se for confirmado que os sintomas são devidos à
asma, se não houver resposta em 2-3 meses, o tratamento deve
ser reduzido ao nível anterior e considerar tratamentos
alternativos ou encaminhamento.
R E D U Ç Ã O D O T R A T A M E N T O
Uma vez que o bom controle da asma tenha sido alcançado e
mantido por 2 a 3 meses e a função pulmonar tenha atingido um
platô, o tratamento muitas vezes pode ser reduzido com
sucesso, sem perda do controle da asma, com objetivo de (1)
encontrar o tratamento mínimo eficaz, ou seja, manter bom
controle dos sintomas e exacerbações, e minimizar os custos do
tratamento e o potencial de efeitos colaterais, e (2) incentivar o
paciente a continuar o tratamento do controlador.
ANTES DE REDUZIR: qualquer redução do tratamento deve ser
considerada como ensaio terapêutico, com a resposta avaliada
em termos de controle de sintomas e frequência de exacerbação,
e o paciente deve receber um plano de ação sobre como e
quando retornar o tratamento anterior se os sintomas
piorarem. Sendo que os fatores associados a maior risco de
exacerbação após a redução incluem: histórico de exacerbações
e/ou visita ao departamento de emergência por asma nos
últimos 12 meses e VEF1 basal baixo - outros preditores são
hiperresponsividade das vias aéreas e eosinofilia no escarro.
L A Y A N E S I L V A