Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir os seguintes dados

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Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir os seguintes dados:
· Data e hora no inicio 
· Observação e registro de como o paciente chegou (de onde veio, se tem acompanhante (quando o paciente esta vindo de outro setor), condições de locomoção);
· Condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, se possui sondas, curativos e demais);
· Orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.);
· Queixas ou relatos do paciente (caso haja dificuldade de comunicação com o paciente perguntar ao acompanhante)
· Dados do exame físico;
· Cuidados executados; Descrever aspecto da urina e fezes (coloração, quantidade, odor, se as fezes estão liquidas, pastosas, endurecidas ); O mesmo vale para quando retirar curativo (úmido ou seco, Cor, odor).
· intercorrências.
· Ao final da anotação a assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
Além disso, é preciso seguir algumas regras:
· realizar as anotações logo após os cuidados prestados; (em um papel separado para não se esquecer do que realizou durante o dia)
· Não pode haver rasuras, linhas em branco ou espaços; (Exemplo de como corrigir erro) Digo
· Não é permitido utilizar lápis ou passar corretivo líquido;
· Precisam ser completas, legíveis, claras e cronológicas;
· Sempre conter observações dos cuidados de rotina e específicos;
· Constar resposta do paciente aos cuidados prescritos, sinais e sintomas observados;
· Dar preferência à descrição de características, como quantidade (ml, l), forma, coloração, tamanho (cm, mm etc.);
· Evitar termos que dêem conotação de valor (muito, pouco, bem, mal);
· Conter somente abreviaturas estabelecidas em literatura e autorizadas pela instituição.