AULA 4 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

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Profª Rhanná Machado 
Enfermeira COREN/AP 541.846 
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
 As Anotações de Enfermagem fornecem dados 
que irão subsidiar o enfermeiro no 
estabelecimento do plano de 
cuidados/prescrição; suporte para análise 
reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas 
respostas do paciente e resultados esperados e 
desenvolvimento da Evolução de Enfermagem; 
 é fundamental para o desenvolvimento da 
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), 
pois é fonte de informações essenciais para assegurar 
a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para 
a identificação das alterações do estado e das 
condições do paciente, favorecendo a detecção de 
novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos 
e, por fim, possibilitando a comparação das respostas 
do paciente aos cuidados prestados. 
(CIANCIARULLO et al, 2001). 
 
1 - Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e 
identificação do profissional com o numero do Coren, conforme 
consta nas Resoluções Cofen 191/2009 e 448/2013 em seu art. 
6o, ao final de cada registro: 
a) O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem e 
facultativo. 
REGRAS IMPORTANTES PARA A 
ELABORAÇÃO: 
2 - Observar e anotar como o paciente chegou: 
a) Procedência do paciente (residência, pronto - socorro, 
transferência de outra instituição ou outro setor intra-hospitalar); 
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde); 
c) Condições de locomoção (deambulando, com auxilio, cadeira de 
rodas, maca, etc.); 
3 - Observar e anotar as condições gerais do paciente: 
a) Nível de 
b) consciência; 
 
 
b) Humor e atitude; 
 
 
c) Higiene pessoal; 
d) Estado nutricional; 
e) Coloração da pele; 
f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, curativos. 
g) Queixas do paciente (tudo o que ele refere, dados 
informados pela família ou responsável); 
 
4 - Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. Ex.: 
Jejum, coleta de exames, inserção venosa, etc.; 
5 - Dados do Exame Físico; 
6 - Cuidados realizados; 
7 - Intercorrências; 
8 - Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do 
cuidado; 
9 - Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou 
espaços; 
10 - Não e permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo liquido; 
11 - Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, 
pontuais e cronológicas; 
12 - Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, 
sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; 
13 - Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos 
pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; 
14 - Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação 
fornecida ou informação obtida; 
15. Devem priorizar a descrição de características, como tamanho 
mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e 
forma; 
16. Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, 
muito, pouco, etc.); 
17. Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; 
18. Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram 
maior aprofundamento cientifico. 
 Assim, pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações 
de Enfermagem deverão ser referentes a: 
 Todos os cuidados prestados – incluindo o atendimento as 
prescrições de enfermagem e medicas cumpridas, além dos 
cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, 
encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros; 
 Sinais e sintomas – todos os identificados por meio da simples 
observação e os referidos pelo paciente. 
 Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, 
ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os 
termos “normotenso, normocardico, etc.” 
 Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente e 
medidas adotadas; 
 Respostas dos pacientes as ações realizadas; 
 O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do 
planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e 
para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional. 
Diretrizes destacadas por Potter (1998), como importantes, e que 
devem ser seguidas para se certificar de que as informações 
relacionadas aos cuidados prestados ao paciente sejam comunicadas 
correta e integralmente: 
 PRECISÃO; A informação deve ser exata, com dados subjetivos 
ou objetivos claramente discriminados. Além disso, e 
imprescindível fazer a distinção se a informação registrada foi 
observada no paciente ou relatada por ele. Usar grafia correta, 
bem como somente abreviações e símbolos aceitos pela 
instituição, de modo a garantir a interpretação precisa e adequada 
da informação. 
 
 CONCISÃO: Fornecer as informações reais e essenciais em uma 
anotação. Uma anotação curta e bem redigida e mais facilmente 
assimilada do que uma longa e irrelevante. 
 EFICÁCIA: Os registros devem conter informações completas e 
pertinentes para a continuidade da assistência ou para condutas a 
serem tomadas 
 
 ATUALIZAÇÃO: A demora na anotação de uma informação 
importante pode resultar em omissões graves e atrasos no 
atendimento ao paciente. As decisões e condutas sobre a 
assistência e os cuidados de um paciente são baseadas em 
informações atuais. Sempre anotar em prontuário, logo apos a 
realização do procedimento, atendimento, observação ou 
encaminhamento 
 ORGANIZAÇÃO: Registrar todas as informações em formato 
adequado e em ordem cronológica. 
 CONFIDENCIALIDADE: As informações sobre um cliente so 
deverão ser transmitidas mediante o entendimento de que tais 
dados não serão divulgados a pessoas não autorizadas. A lei 
protege as informações sobre um cliente que esteja sob cuidados 
profissionais de saúde. O profissional de enfermagem e obrigado 
por lei e pela ética a manter confidencialidade de qualquer 
informação relacionada a doença e ao tratamento do cliente. 
DIFERENCIAÇÃO DE ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM X EVOLUÇÃO 
O QUE ANOTAR ? ONDE ANOTAR? 
COMO ANOTAR? 
ACESSO VENOSO 
 Local; 
 Data e hora; 
 Motivos da troca ou retirada; 
 Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências 
(transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia, 
flebite, etc); 
 Anotar características do local do acesso (ex: sem sinais 
flogísticos) 
EXEMPLO 
11h30 – Realizado AVP em MSE, com jelco nº 22 e instalado SF 
0,9% de acordo com prescrição médica. ------------------------------
-------------------------------------- Maria Silva Coren-Ap 00001 -TE 
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
 Somente a checagem do(s) item(s) cumprido(s), através de traço e 
nome, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um 
documento, por isso a importância de registrar, por escrito, na 
anotação de enfermagem a administração; 
 Circular o horário da medicação não administrada e anotar 
motivo; 
 Se injetável, também registrar local de aplicação; 
 Não esquecer de fazer referencia quanto ao lado (esquerdo ou 
direito); 
 No caso de administrar através de um dispositivos já existente, 
anotar por onde foi administrado o medicamento. 
 
EXEMPLO 
 07h00 – Administrado medicação do item 3 da prescrição 
medica em glúteo D --------Maria Silva Coren-Ap 00001 -TE 
 
 09h00 – Paciente se recusou a tomar medicação do item 7 da 
prescrição medica-----------João Santos Coren-Ap 00002 -TE 
 
 12h00 Alterado o horário da medicação do item 9, pois a 
paciente encontra-se em hemodiálise. ---------------------------
----------------------------------Ana Neri Coren-Ap 11111 -TE 
 
 
 
ADMISSÃO 
 Data e hora da admissão; 
 Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de 
rodas, etc.); 
 Presença de acompanhante ou responsável; 
 Condições de higiene; 
 Queixas relacionadas ao motivo da internação; 
 Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou 
rotina (mensuração de sinais vitais, punção venosa, coleta de 
exames, elevação degrades, etc.); 
 Orientações prestadas. 
EXEMPLO 
 08H30 – Admitida na unidade, proveniente do PS, 
deambulando e acompanhada pela irmã, PA = 100 x 60 
mmHg e T = 38,2ºC. Orientadas quanto às normas do setor. -
---------------------------Tereza Cristina Coren-Ap 55123 -TE 
CURATIVO 
 Local da lesão; 
 Data e hora; 
 *Sinais e sintomas observados (presença de secreção, 
coloração, quantidade, odor, etc.); 
 Tipo de curativo (oclusivo, aberto, compressivo, presença de 
dreno, etc.); 
 Material prescrito e utilizado. 
EXEMPLO 
10H00 – Realizado troca de curativo oclusivo de FO abdominal 
que se apresenta limpa e seca, aplicado SF para anti-sepsia e 
oclusão com gaze e microopore. --------------------------------------
------------------------------Tereza Cristina Coren-Ap 55123 -TE 
*Sinais e sintomas observados (presença de 
secreção, coloração, quantidade, odor, etc.); 
  1. Purulenta – Pus é sinal de infecção por bactérias. É grossa e 
geralmente tem uma coloração esverdeada ou amarelada. 
 2. Sorosanguinolenta – Costuma apontar que vai tudo bem. A 
secreção é fininha e tem um tom meio rosado ou avermelhado, pois é 
uma mescla do fluido normalmente produzido pelo corpo (o plasma 
sanguíneo) com um pouco de sangue. 
 3. Soropurulenta – Indica que há um quadro infeccioso por ali, ainda 
que não tão grave. Costuma ter uma coloração amarelada. 
 4. Serosa – Tudo depende da quantidade que drena do local da ferida. 
Se dali estiver drenando muita secreção serosa, que é clarinha, é sinal 
de que há infecção séria. Nesse caso, é preciso atenção, pois o 
excesso de umidade no local da ferida pode levar a pele a ficar 
macerada. 
 5. Sanguinolenta – Indica que está havendo extravasamento de sangue 
durante o processo de cicatrização e que, portanto, deve haver 
trauma em algum ou alguns vasos sanguíneos ali no local. Ela é 
comum quando a ferida é profunda 
 
DIETA 
 Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para 
diabéticos, dieta por sonda); 
 Aceitação da dieta (total ou parcial); 
 Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de 
refluxo gástrico); 
 Dieta zero (cirurgia ou exames); 
 Necessidade de auxílio ou não; 
 Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de 
apetite, náusea, etc.); 
 Sinais e sintomas apresentados. 
 Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os 
cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição 
(decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.). 
EXEMPLO 
 07H30 – aceitou todo café da manha (01 pão e um copo de 
200ml de leite com café), nega náuseas ou episódios de êmes-
----------------------------Tereza Cristina Coren-Ap 55123 -TE 
 
 09h00 – Instalada dieta enteral em SNE a 48ml/h BIC CPM, 
elevada cabeceira para 45º e mantido em decúbito dorsal. ----
----------------------------Tereza Cristina Coren-Ap 55123 -TE 
DIURESE 
 Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, 
medir em ml); 
 *Características (coloração, odor); 
 ** Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, 
etc.); 
 Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical 
de demora/ostomias urinárias). 
EXEMPLO: 
18H00 – Realizado esvaziamento de bolsa coletora de SVD, com 
presença de diurese amarela clara e débito de 700 ml, sem 
grumos na extensão da bolsa. ----------------------------------------
-----------------------------------João Santos Coren-Ap 00002 -TE 
 
EVACUAÇÃO 
 Episódios (nos respectivos horários); 
 Quantidade (pequena, média, grande); 
 Consistência (pastosa, líquida, semipastosa); 
 Via de eliminação (reto, ostomias); 
 Características (coloração, odor, consistência, quantidade); 
 Queixas. 
EXEMPLO: 
09H00 – Apresentou um episódio de evacuação em média 
quantidade, semi-pastosa, acastanhada. ---------------------
----------------------------João Santos Coren-Ap 00002 -TE 
DOR 
 Local e tipo; 
 Intensidade (continua ou 
intermitente); 
 Providencias adotadas (comunicado 
à enfermeira, etc) ; 
 
EXEMPLO: 
14H00 – Refere algia intensa em quadrante superior E. 
Realizada medidas de conforto: mudança de decúbito, diálogo 
com o paciente e, não havendo melhora, foi comunicado o 
medico plantonista e administrado Tramadol EV em AVP de 
MSD com boa funcionalidade.---------------------------------------
----------------------------------João Santos Coren-Ap 00002 -TE 
DRENO 
 Local e tipo; 
 Aspecto e quantidade de líquido 
drenado; 
 Sinais e sintomas observados 
EXEMPLO: 
06:00 – Dreno em flanco D, com presença de 
secreção serosa, desprezado débito de 100 ml.--------
-----------------------João Santos Coren-Ap 00002- TE 
 
HIGIENIZAÇÃO 
 Tipo de banho; 
 Data e horário; 
 No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergias 
ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de 
massagem de conforto, movimentação das articulações, 
aplicação de solução para prevenção de LPP. Anotar os locais; 
 Cuidado com o couro cabeludo; 
 Horário de shampoo ou tratamento realizado; 
 Condições do couro cabeludo e dos cabelos; 
 Material utilizado; 
HIGIENE INTIMA 
 Motivo da higiene; 
 Aspecto do aparelho 
genital; 
 Presença de secreção, 
edema, hiperemia. 
HIGIENE ORAL 
 Condições da higiene; 
 Anotar aspecto de sialorréia; 
 Sinais e sintomas observados 
(hiperemia, lesões, condições da 
arcada dentaria, etc.); 
 Anotar como realizada higiene 
oral. 
EXEMPLO: 
08h00 – Realizado banho no leito com água e sabonete, lavagem do 
couro cabeludo o qual encontra-se seborreico, usando shampoo e agua, 
sendo secos e penteados, higiene oral com antisséptico oral. 
Apresentou alergias, com irritação da pele, na região interna das coxas, 
avisada a Enfa Rhanná e passa hidrocortisona CPM------------------------
-------------------------------------------João Santos Coren-Ap 00002 -TE 
INTERCORRÊNCIAS 
 Descrição do fato; 
 Sinais e Sintomas observados; 
 Condutas tomadas (comunicado à enfermeira, etc); 
 
EXEMPLO: 
12:00 - Retirou SNE e apresenta-se agitado e confuso, 
referindo desconforto. Foi comunicado à Enfa Suzan----------
--------------------------------João Santos Coren-Ap 00002 TE 
 
MUDANÇA DE DECÚBITO 
 Posição (dorsal, ventral, lateral D ou E); 
 Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); 
 Horário; 
 Sinais e sintomas observados (alteração cutâneas, etc.). 
 
 
EXEMPLO: 
08h00 – Realizado mudança de decúbito para lateral D, protegidas 
regiões dorsal dos joelhos e calcâneos com travesseiros-----------------
João Santos Coren-Ap 00002 -TE 
 
10h00 - Realizado mudança para lateral E, protegendo joelhos e 
maléolos com coxins. -------------------------------------------------João 
Santos Coren-Ap 00002 -TE 
Óbito 
 Assistência prestada durantes a constatação; 
 Data e horário; 
 Identificação do médico que constatou; 
 Procedimentos pós-morte (retirada de dispositivos); 
 Comunicação do óbito ao setor responsável (serviço social e 
registro) ; 
 Encaminhamento do corpo 
 EXEMPLO: 
 16H00 – Apresentou PA inaudível, pulso periférico não 
palpável e apneia. Comunicado a dra Marcella, sendo 
feio manobras de RCP e administrado adrenalina EV, 
conforme indicação médica em AVP de MSE, sem 
sucesso. Foi a óbito às 16h20, constatado pelo mesma 
médica plantonista. Realizado preparo do corpo, retirada 
de dispositivos e encaminhado a patologia pelo serviço 
de óbito. ----------------João Santos Coren-Ap 00002 -TE 
Pós-operatório 
 Posicionamento no leito e instalação de equipamentos 
(monitores, grades no leito, etc.); 
 Sinais e sintomas observados; 
 Características e local do curativo cirúrgico; 
 Instalação e/ou retirada de dispositivos (sondas, acesso 
venoso, etc.); 
 Orientações prestadas; 
 Contenção física se necessário sob ciência do enfermeiro e 
médico. EXEMPLO: 
 13:43 Retornou ao setor em maca, sonolenta, mas 
respondendo solicitações verbais. Recebe soroterapia em 
AVP de MSD. Apresenta FO em região supra púbica com 
gaze e microopore, apresentando pequena quantidade de 
secreção sanguinolenta, posicionada em DD e aquecida 
com cobertores devido aos tremores. Mantida em jejum, 
apresentou episodio de êmese em aspecto esverdeado 
em grande quantidade, lateralizada a cabeça, ciente Dr. 
Carlos.------------------João Santos Coren-Ap 00002 -TE 
PRÉ-OPERATÓRIO 
 Procedimentos realizados no pré-operatório, (banho, higiene 
oral, aferição de sinais vitais, retirada e guarda de prótese, 
roupas intimas, presença e local de dispositivos – acesso 
venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, 
outro.); 
 Tempo de jejum; 
 Administração de pré-anestésico; 
 Encaminhamento/transferência para o CC; 
 EXEMPLO: 
 06h00 - Encontra-se em jejum desde as 22h, relata estar 
“ansiosa e tensa”. Realizado banho no leito sem 
intercorrências. Retirada prótese e esmalte das unhas das 
mãos. Realizado tricotomia em região pubiana conforme 
prescrição médica.-----João Santos Coren-Ap 00002 -TE 
 
 09h00 – Encaminhada para cirurgia em maca pela equipe 
do CC, com soroterapia em AVP em MSD sem sinais 
flogísticos. .-------------João Santos Coren-Ap 00002- TE 
TRANSFERÊNCIA 
 Motivo; 
 Data e horário; 
 Setor de destino e forma de transporte; 
 Equipe que realizou transferência; 
 Procedimentos/cuidados realizados (punção venosa, 
instalação de O2, aferição de SSVV, etc.); 
 Condições (maca, cadeira de rodas); 
 Queixa . 
 EXEMPLO: 
 07h30 – De alta da unidade, encaminhado para PP em 
maca acompanhada também da irmã, responsiva, 
tranquila, com AVP em MSE sem sinais flogísticos, 
recebendo SF 0,9%, FO em região supra púbica limpa e 
seca.--------------------João Santos Coren-Ap 00002 -TE 
SIGLAS E ABREVIATURAS, SINAIS E 
SÍMBOLOS, PADRONIZADOS PARA 
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
 É inevitável o uso de siglas e abreviações nos 
registros de saúde, desta forma se faz necessário 
definir o padrão de cada instituição. Segue em 
anexo lista de siglas e abreviações mais comuns: 
*Onde se lê: UP – Ulcera por pressão 
Lê-se: LPP – Lesão por pressão 
 
Modelo de Prontuário 
ATIVIDADE: Faça a sua anotação de 
enfermagem diante das seguintes 
situações. 
1) 08h00 - Antes de administrar o item 1 da prescrição médica, 
VOCÊ TECNICO DE ENFERMAGEM faz lavagem do acesso e 
você percebe que o local está inchado. Diante disso você realiza 
nova punção venosa na mão direita da paciente com jelco 22 e 
realiza medicação EV. 
2) 08h00 Paciente deitada de peito para cima, em sua prescrição 
médica está para troca de posição de 2/2h e a ultima troca foi as 
06h. Presença de hiperemia em regiões escapulares e do 
calcanhar. 
3) 09h00 Paciente banho no leito e troca de posição. 
4) 10h00 Paciente diz que não vai tomar a medicação 3 da 
prescrição médica. 
5) 12h00 Paciente diz que não está conseguindo comer, que sente 
enjoo e vomita só de sentir o cheiro. 
 
6) Paciente respirando com auxilio de oxigênio, não 
respondendo as perguntas realizada, cor da pele amarelada e 
seca, neta diz que paciente não dorme há dois dias, tosse muito, 
e sente muita dor na cabeça. Não esta se alimentando, tudo o 
que come sente enjoou e vomita. Tem acesso em braço direito 
REFERENCIAS 
 Anotações de Enfermagem / Manual de Orientação – Comissão 
de Sistematização da Assistência de Enfermagem – CSAE – 2016 
 Anotações de Enfermagem – Conselho Regional de Enfermagem 
SP – Coren SP – Junho de 2009 
 MATSUDA, L. M. et al. Anotacoes/registros de enfermagem: 
instrumento de comunicacao para a qualidade do cuidado. Rev. 
Eletronica Enferm. [internet]. 2006;8(3):415-21. [citadojunho de 
2015] Disponivel 
em:http://www.fenufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm 
 POSSARI, J. F. Prontuario do Paciente e Registros de 
Enfermagem; 2. ed. Sao Paulo: latria; 2010 
 
http://www.fenufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm
http://www.fenufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm
http://www.fenufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm