DIARRÉIA PERSISTENTE E DIARRÉIA CRÔNICA

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DIARRÉIA PERSISTENTE E DIARRÉIA CRÔNICA
Diarréia:
- É um sintoma que consiste na alteração do hábito intestinal caracterizado por
diminuição da consistência das fezes, devido a presença de maior conteúdo fluido
e/ou aumento do número de evacuações.
Classificação da diarreia:
- Diarreia aguda:
● Origem predominantemente infecciosa.
● Evolução potencialmente autolimitada.
● Duração menor que 14 dias.
- Diarreia persistente:
● Originária da aguda.
● Se perpetua por alterações secundárias do TGI.
● Duração maior que 14 dias.
- Diarreia cronica:
● Evolução não é potencialmente autolimitada.
● Duração > 30 dias.
DIARRÉIA PERSISTENTE:
- Síndrome clínica decorrente de um episódio de diarreia aguda que se caracteriza pela
perpetuação do quadro por um período superior a 14 dias, acarretando graus
variáveis de comprometimento nutricional em crianças menores de 5 anos de idade.
- Por que 14 dias?
● A taxa de mortalidade observada em crianças com diarreia sobem de 0.8% a
14% quando a duração do quadro é superior a 2 semanas.
Epidemiologia da diarreia persistente:
- Estima-se que 3% a 20% de todos os episódios de diarreia aguda em menores de 5
anos evoluem para diarréia persistente.
Mecanismos de persistência:
1. Desequilíbrio hospedeiro - parasita:
- Em hospedeiros que são imunossuprimidos esse mecanismo é recorrente.
2. Intolerância secundária à carboidratos:
- Diarréia osmótica:
● Fezes explosivas, aquosas, volumosas, odor ácido, dermatite de fraldas.
3. Alergia secundária a proteína heteróloga da dieta:
4. Síndrome de contaminação do intestino delgado:
- Fatores predisponentes:
● Menor produção de ácido clorídrico nos desnutrido.
● Clareamento intestinal deficiente.
● Baixa resistência imunológica.
● Excesso de substratos alimentares, não absorvidos, na luz intestinal.
Fatores de risco para diarréia persistente:
- Idade: lactentes, especialmente 1o ano de vida.
- Falta de aleitamento materno / desmame precoce.
- Contaminação ambiental, água, alimento.
- Desnutrição.
- Imunodeficiência: associada ou não à desnutrição.
- Antecedente de diarreia aguda ou persistente.
- Infecções por patógenos específicos: bactérias e protozoários.
- Uso incorreto de antimicrobianos.
- Infecções associadas: especialmente respiratórias.
Obs. O desnutrido grave acaba tendo diarréia e a diarréia piora a desnutrição.
Abordagem do paciente com diarréia persistente:
Tratamento:
- Escolha do local mais apropriado ao tratamento - ambulatorial ou hospitalar:
● Internar se:
➔ Desidratação associada.
➔ Desnutrição moderada a grave (P/E < -2Z ou déficit >20%).
➔ Associação com infecções extra intestinais.
➔ Cuidadores negligentes.
- Correção das complicações associadas (hidroeletrolíticas e metabólicas).
- Antimicrobianos e antiparasitários.
- Dietético:
● Escolha a via de administração da dieta (VO, VG, IV).
● Programe oferta hídrica, calórica e proteica.
● Escolha de dieta:
➔ Fórmulas: possuem baixo teor de lactose.
➔ Hidrolisado proteico.
➔ Dieta sólida caso o paciente já tenha condições pra isso.
➔ Suplementação de micronutrientes.
➔ Colestiramina: quelante de sais biliares.
DIARREIA CRÔNICA
Definição:
- Condições congênitas ou adquiridas que afetam um ou vários dos diferentes passos
da hidrólise ou transporte de nutrientes.
- Pode ter uma má absorção específica ou global.
Classificação de Martins Campos:
- Defeitos pré entéricos.
- Defeitos entéricos.
- Defeitos pós entéricos.
Patologias de digestão:
- Fibrose cística.
- Síndrome de Shwachman diamond.
- Atresia de vias biliares.
Patologias de digestão/ absorção:
- Infecção:
● Vírus ou bactérias invasivos: (CMV, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile)
e parasitas (Giardia).
- Inflamação:
● Ménétrier (inflamação gástrica); gastroenteropatia eosinofílica, alergia
alimentar (APLV, soja), doença celíaca, enterite por radiação,
imunodeficiência, doença de Crohn, doença de Hirschsprung, vasculites, etc.
Patologias de transporte:
- Linfangiectasia intestinal primária / secundária, Insuficiência cardíaca congestiva.
Má digestão de proteínas:
- Leva a distensão abdominal.
- Putrefação bacteriana: produção de indóis, escatóis.
- Fezes pútridas.
Má digestão de carboidratos:
- Monossacarídeos têm absorção passiva.
- Dissacarídeos em diante necessitam de enzimas.
- A presença de excesso de carboidratos na luz intestinal gera hiperosmolaridade,
puxando líquido e causando a diarréia osmótica.
Má absorção de lipídeos:
- A má digestão de gordura se manifesta como uma esteatorréia:
● Fezes volumosas, pastosas, pálidas, brilhantes, pútrido - rançosas.
Exames indicados para avaliação da Síndrome da má absorção:
- 1 fase:
● Copograma.
● PPF.
● Coprocultura, hemograma, eletrólitos, proteínas totais e frações, função
renal, urina 1 e urocultura.
- 2 fase:
● Baseado no que foi encontrado na primeira fase.
● Teste H2 expirado.
● Esteatócrito/ van de kamer.
● Alfa 1 tripsina fecal.
● D- xilosemia - capacidade de absorção de carboidrato do intestino.
● Cl suor - exame de escolha para diagnóstico de fibrose cística.
● Sorologia doença celíaca.
- 3 fase:
● Dosagem de vitaminas A, D, E.
● Rx contrastado.
● Cintilografia para pesquisa de perda protéica intestinal.
● Biópsia intestinal.
Tratamento:
- É sempre individualizado, de acordo com a etiologia e o estado do paciente.
- Tratamento de suporte: hidroeletrolítico, dor, entre outros.
- Avaliação nutricional -> tratamento nutricional:
● Fórmulas de hidrolisado proteico e de aa.
● Fórmulas hipercalóricas.
● TCM.
● Exclusão de Glúten na dieta- se doença Celíaca
● Específico para cada caso.
- Reposição de microelementos como vitaminas e minerais.
- Tratamento medicamentoso:
● Corticosteróides, 5-ASA, Imunobiológico- DII.
● Enzimas pancreáticas-FC.
● Colerético doenças crônicas hepáticas.
● Antiparasitários.
INTOLERÂNCIA A LACTOSE:
Reação adversa ao alimento:
1. Intolerância:
- Hipersensibilidade alimentar não imunológica causada por características do
hospedeiro (metabólicas – enzima/substrato) ou do alimento (tóxicas e
infecciosas)
- Gera uma hipersensibilidade não alérgica.
2. Alergia:
- Hipersensibilidade causada por reações imunológicas mediadas por células
ou IgE.
- Hipersensibilidade do tipo alérgica, que envolve inflamação.
Carboidratos da dieta:
- Monossacarídeos: glicose, galactose, frutose - absorvidos passivamente.
- Dissacarídeos (sacarose, maltose, lactose), oligossacarídeos (dextrino maltoses) e
polissacarídeos (amido, CHO não absorvíveis), necessitam de digestão para absorção.
Intolerância à lactose:
- Deficiência primária:
● Deficiência geneticamente determinada (autossômica recessiva) de
transportadores de monossacarídeos ou enzimas responsáveis pela hidrólise
de dissacarídeos e polissacarídeos.
- Deficiência secundária:
● As mesmas deficiências por lesão de mucosa (reduz a superfície absortiva e a
enzima).
Obs. O Brasil possui uma alta incidência de intolerância à lactose devido a sua colonização.
Obs 2. Colher o teste de DNA não é específico e não é necessário.
Manifestações clínicas:
- Diarreia com efeito osmótico e fermentação (diarreia explosiva).
- Dor abdominal.
- Distensão abdominal.
- Flatulência.
- É um quadro de crianças maiores de 5 anos em sua forma primária.
Diagnóstico:
- Geral:
● Clínica.
● História familiar.
● Diário alimentar.
- Diagnóstico laboratorial:
● Biópsia intestinal e dosagem das dissacarídases.
● Determinação de pH e substâncias redutoras nas fezes (Benedict)
● Testes de tolerância ao carboidrato: Curva glicêmica
➔ Dose do CHO, medida da glicemia em jejum,30, 60,120,150,180 min.
Compara e se aumento menor de 20 mg/dl = intolerância
- Teste respiratório:
● O teste de tolerância respiratória baseia-se na formação de H2 pela ação
bacteriana sobre o CHO no cólon.
● Este gás é absorvido e eliminado pelos pulmões. Não existe nenhuma outra
fonte de produção de H2 no organismo o que torna o teste bastante
confiável.
Tratamento:
- Diminuir o teor de lactose da dieta:● Leite de Moll.
● Soja.
● Leite com baixo teor de lactose.
- Reposição de lactase:
● Administrado antes de ingerir dieta rica em lactose.