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Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

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consecutiva. O mais comum é o 
IAM de parede anterior, que acomete as derivações precordiais (VI aV6). Outras causas 
possíveis de choque cardiogênico são: miocardite aguda, endocardite infecciosa aguda com 
insuficiência aórtica ou mitral graves, complicações mecânicas do IAM (rotura de músculo 
papilar, rotura de septo interventricular) ou uma cardiomiopatia crônica grave descompensada 
por um fator desencadeante ou pela própria evolução da doença - fase terminal. Outra finalidade 
do ECG nos choque Cardiogênico é que algumas taquiarritmias muito rápidas ou bradiarritmias 
muito lentas podem desencadear o choque e devem ser prontamente revertidas. 
Interessante que no choque por infarto extenso de VE ou de VD podemos ter uma turgência 
jugular patológica, assim como no hemopericárdio, conseqüente a uma dissecção aguda de 
aorta ou no trombo-embolismo pulmonar maciço. 
Tanto o MedCurso quanto o ATLS dão grande atenção ao uso do ECG nas suspeitas de choques 
cardiogênicos, dando menos ênfase a outros meios diagnósticos, mas não excluindo-os (CPK, 
FAST ou PVC). As duas fontes exaltam também a necessidade de diferenciação entre um 
choque por tamponamento cardíaco ou por pneumotórax hipertensivo: 
TAMPONAMENTO CARDÍACO: Além dos sinais de choque, Bulhas abafadas + NÃO 
resposta à reposição volêmica; neste caso uma agulha corretamente no espaço pericárdico pode 
aliviar temporariamente. 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: Além dos sinais de choque, ausência de MV + 
timpanismo à percussão no tórax afetado; neste caso uma agulha corretamente no espaço 
pleural pode aliviar temporariamente. 
 
2- Choques Hiperdinâmicos: 
 
Choque séptico: 
Autor: Rafael Amin M. Hassan 
Critérios Diagnósticos do choque séptico ou sirético: 
 
** Sepse - definida clinicamente na presença de um foco Infeccioso provável ou documentado, 
quando dois critérios dos seguintes estiverem presentes: 
(1) Tax> 38°Cou < 36°C, 
(2) FC > 90 bpm, 
(3) FR > 20 ipm ou PaC02 < 32mmHg, 
(4) leucocitose> 12.000/mm3 ou leucopenia < 4.000/mm3 ou bastonemia > 10%. 
 
** Sepse grave (ou síndrome séptica) - definida pelos critérios acima associados à disfunção de 
pelo menos um órgão (oligúria, alteração do estado mentaletc.) ou a uma acidose lática. 
 
** Choque séptico - todos os acima, associados a PA sistólica < 90mmHg não responsiva à 
reposição de fluidos. 
 
** SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) – são exatamente os mesmos critérios da 
sepse, porém, a SIRS pode ter diversos tipos de causa - além da/própria sepse, outros eventos 
inflamatórios agudos (pancreatite aguda, politrauma, hemotransfusão maciça, grande queimado 
etc.). 
 
 
Choque anafilático: 
Trata-se de um tipo especial de choque hiperdinâmico. O choque anafilático é desencadeado 
pela exposição a um determinado alérgeno, que pode ser um medicamento ou uma substância 
presente nos alimentos (frutos do mar, leite e derivados, nozes, amêndoas etc.). A reação 
anafilática se baseia no princípio da alergia - uma reação de hipersensibilidade imediata (tipo I), 
dependente da liberação de grandes quantidades de histamina pelos mastócitos, além de outros 
mediadores importantes, como o PAF, os leucotrienos e a bradicinina. Esta reação é mediada 
pelo IgE. O paciente apresenta um quadro de lombalgia, prurido, lesões cutâneas do tipo 
urticária, angioedema de face e, nos casos mais graves, edema de glote, broncoespasmo e 
choque. O choque anafilático é um choque hiperdinâmico, desencadeado por uma vasodilatação 
generalizada inapropriada. Pode ser revertido prontamente com volume e adrenalina. A 
aplicação de corticosteróides sistêmicos e de antihistamínicos também está indicada. 
Choque neurogênico: 
É um tipo de choque hiperdinâmico, semelhante ao choque séptico. Pode ser desencadeado por 
doenças neurológicas de evolução 'catastrófica', como grandes AVEs hemorrágicos, TCE ou 
TRM com lesão extensa. O paciente evolui rapidamente com uma intensa vasoplegia, 
acometendo os leitos arterial e venoso, provavelmente conseqüente a uma súbita desnervação 
vascular.A venoplegia reduz o retomo venoso e, portanto, o débito cardíaco. A dilatação 
arteriolar é responsável pela queda da RVS. 
 
Outros tipos de choque (choques endócrinos): 
O choque tireotóxico é semelhante ao choque séptico, apresentando-se desde o início com um 
intenso hiperdinamismo circulatório - alto débito cardíaco, queda da RVS, taquicardia, 
taquipnéia, aumento dos diâmetros ventriculares, terceira bulha, sopro sistólico funcional. Estes 
pacientes geralmente têm bócio, exoftalmia e sintomas prévios de tireotoxicose, sendo quase 
sempre portadores da doença de Basedow-Graves. O tratamento deve ser feito com 
propiltiuracil em altas doses, lugol, prednisona e, se a PA sistólica não estiver inferior a 
90mmHg, beta-bloqueadores administrados cuidadosamente. 
 
(Very Important!) >>> PERDA ESTIMADA DE FLUIDOS E SANGUE. (ATLS) 
(desculpem, não encontrei essa tabela em português) 
 
 
 
 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA: (MedCurso/Erazo/ATLS) 
 
1- Medidas Gerais: 
 
Vale lembrar aquela “formulazinha” mnemônica: Inicialmente devemos MOVê, o paciente. 
(Monitor, Oxigênio e Veia). 
O sangue do paciente deve ser prontamente colhido para bioquímica, hemograma, gasometria 
arterial, enzimas cardíacas, lactato e PCR. Em certos casos suspeitos, os hormônios tireoideanos 
e o cortisol devem ser dosados. Nos casos em que há sinais de insuficiência ventilatória (esforço 
ventilatório intenso, respiração agônica, redução do nível de consciência) ou indivíduo deve ser 
prontamente intubado e colocado em ventilação mecânica. 
 
Ponto crucial do tratamento: Reposição de fluidos: 
Nesse momento torna-se imprescindível o domínio acerca da tabela acima! 
Classe I: Nesse caso NÃO É NECESSÁRIO A REPOSIÇÃO VOLÊMICA! O próprio 
organismo normaliza sua volemia em até 24 horas. 
* Reposição volêmica = sondagem vesical, para controle urinário, principalmente pela eficácia 
como marcador prognóstico. 
No choque hipovolêmico, os tratamentos se iniciam da seguinte forma: bloquear sangramentos 
externos, identificar sangramentos internos, restaurar o volume e preparar para cirurgia, se for o 
caso. 
Segundo o Erazo, “A infusão de eletrólitos recomendada em relação a perda sanguínea deve 
seguir um índice de 3:1” Assim um paciente com perda aguda de 2.000 mL de sangue, 
necessitará de 6.000 mL de solução eletrolítica balanceada. 
INTERESSANTE!!>> A solução mais usada é o Ringer Lactato!! Ela é preferível em relação à 
solução de NaCl, pela conversão hepática do lactato em bicarbonato, extremamente útil no 
politraumatizado! Além disso o NaCl pode causar acidose hiperclorêmica. 
Devido à relevância com que o ATLS trata a resposta inicial a reanimação volêmica, foi inserida 
a tabela abaixo. 
 
2- Aminas inotrópicas e vasopressoras (dopamina, noradrenalina e adrenalina): 
Uma amina vasopressora está indicada em todos os casos de choque refratário à reposição 
volêmica ou outras medidas iniciais, quando a PA sistólica estiver abaixo de 80mmHg ou a PA 
invasiva abaixo de 65-70mmHg. Elas agem através da VASOCONSTRlCÇÃO, aumentando a 
RVS e, portanto, a pressão arterial média. Com isso, melhoram a perfusão dos órgãos nobres, 
como o cérebro e o coração e, eventualmente os rins. 
*DOPAMINA: Em baixas doses o efeito principal é a vasodilatação esplênica e renal(3-5 
microg/Kg/min). Em doses mais altas (5-10 microg/Kg/min), a dopamina tem efeito 
cronotrópico e inotrópico, por agir sobre os receptores beta l adrenérgicos do nódulo sinusal e 
do miocárdio, respectivamente. 
*NORADRENALINA: Importante droga de ação vasoconstrictora e venoconstrictora. A 
noradrenalina tem sido uma excelente amina para ser utilizada nos pacientes com choque 
séptico, já que o principal objetivo neste caso é a vasoconstricção, para corrigir a queda da RVS. 
Dose: entre 0,1-1,0 microg/Kg/min. 
*ADRENALINA:

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