Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

• Secundário à disseminação via veia porta (pileflebite portal) – apendicite, empiema 
da vesícula biliar, enterite regional, ileíte por Yersínia, úlceras gástricas ou 
colônicas perfuradas, deiscências anastomóticas, pancreatite ou hemorróidas 
infectadas; 
• Secundário à sepse umbilical neonatal; 
• Devido à extensão direta por contigüidade – estômago, duodeno, rins, espaços 
subfrênicos, vesícula biliar; 
• Devido a feridas penetrantes e não-penetrantes (traumas); 
• Criptogênicas; 
• Via linfática; 
• Imunodepressão. 
 
 AGENTES INFECCIOSOS 
E. coli, Klebsiella, Proteus vulgaris, Streptococcus faecalis, Streptococcus milleri, Samonella 
typhi, anaeróbios, Enterobacter, Pseudomonas, Cândida, estafilococos, Clostridium, Yersínia 
enterocolítica. Enterococos e gram-negativos entéricos são comumente isolados quando o 
abscesso é causado por doenças da via biliar. Coliformes e anaeróbios (ex. Bacterióides 
fragilis) são mais comuns quando a origem é via portal. Diante de história de trauma, S. 
aureus e S. pyogenes são as bactérias usualmente isoladas. 
 
O quadro clínico é dependente da causa básica, do abscesso hepático (tamanho, número e 
tempo de evolução do abscesso) e do desenvolvimento de complicações. As manifestações 
clínicas são: início insidioso, dor abdominal, febre, características de lesão expansiva do 
fígado, dor em ombro direito e tosse irritativa (irritação subdiafragmática ou 
disseminação pleuropulmonar), calafrios e sudorese noturna, náuseas e vômitos, perda de 
peso, anorexia, indisposição, hepatomegalia, icterícia leve (mais intensa no abscesso 
secundário à colangite), esplenomegalia. 
Os exames laboratoriais revelam leucocitose – 75 a 85% (leucometria de 14000-20000 
mm³), elevação dos níveis de fosfatase alcalina (70%), transaminases (aproximadamente, 
65%), bilirrubinas totais (49%), lactato desidrogenase, anemia (77%), prolongamento de 
tempo de protrombina (62%), hipoalbuminemia (71%). Hemoculturas podem evidenciar 
os agentes etiológicos. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
A radiografia de tórax mostra elevação do hemidiafragma direito, que pode estar restrito 
ou imóvel à radioscopia; apagamento do seio costofrênico direito na incidência póstero-
anterior (e anterior na incidência lateral) e ângulo cardiofrênico, derrame pleural, 
atelectasia basal, empiema, pneumonia e abscesso pulmonar. Se em ortóstase pode 
mostrar ar ou líquido em abscessos, cujos agentes etiológicos são bactérias formadoras de 
gás. 
À ultrassonografia (USG) de abdome o abscesso piogênico pode aparecer como massa 
hiperecoica ou hipoecoica com debris internos. A localização do abscesso não é usualmente 
contínua com a cápsula hepática. 
Abscessos causados por trombose da artéria hepática depois de transplante podem ser 
acessados através de doppler ou angiografia. 
A tomografia computadorizada (TC) é o método mais preciso para diagnosticar abscessos 
hepáticos, pois pode determinar 
número, tamanho e localizar lesões 
císticas de até 0,5 cm. Tem acurácia de 
93-96% se comparada à USG (83%). É 
preferível a TC com contraste 
endovenoso, pois pode diferenciar lesões 
por abscesso de lesões malignas. 
Abscesso aparece como imagem 
hipodensa, que não se cora com o 
contraste. Podem ser uniloculares bem 
delimitados ou multiloculares com 
imagens irregulares. Um halo (edema) 
ao redor do abscesso é raro, mas 
enfatiza o diagnóstico de abscesso 
piogênico. 
Os abscessos aparecem como imagens hipointensas na fase T1 da ressonância nuclear 
magnética e hiperintensa em T2. 
A colangiorressonância, colangiografia transparieto-hepática e a colangiografia 
endoscópica retrógrada podem ser úteis no diagnóstico da causa do abscesso hepático, 
quando se suspeita de etiologia biliopancreática ou ainda pode ser útil no diagnóstico final 
de helmintíases do trato biliar. 
 
O diagnóstico diferencial de abscesso hepático piogênico inclui tumores sólidos, linfoma, 
hemangioma, hepatite viral ou alcoólica, cisto hepático, infecção por micobactérias, 
candidíase hepato-esplênica, abscesso amebiano do fígado, infecção por Echinococcus, 
colangite ascendente, colecistite e apendicite. 
 
TRATAMENTO 
O tratamento do abscesso piogênico está baseado em antibioticoterapia associada à 
drenagem do abscesso, além de identificação e tratamento da causa básica. É 
recomendado que se inicie o tratamento tão logo se tenha a suspeita de abscesso piogênico 
e com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro com cobertura para Gram-
negativos, Enterococcus e anaeróbios, nos períodos pré, intra e pós-operatórios. A 
antibioticoterapia pode ser adaptada de acordo com diagnóstico microbiológico específico 
e antibiograma de hemocultura ou de secreção do abscesso. Os esquemas mais utilizados 
encontram-se na Tabela 1, 2 e 3. 
Alguns autores recomendam o uso da antibioticoterapia durante 2 a 3 semanas, enquanto 
outros acreditam que a mesma deve durar de 2-4 meses após a drenagem. A substitução 
por antibioticoterapia oral pode ser realizada após a drenagem do abscesso. 
 
Tabela 1: Antibioticoterapia para abscesso piogênico de causa biliar 
Esquema Considerações especiais 
Ampicilina + gentamicina - 
 Se insuficiência renal; não cobre 
enterococos 
Imipenem ou meropenem Pode não cobrir enterococos 
Cefalosporina de 3ª geração + gentamicina 
+ metronidazol 
Se alergia à penicilina 
Vancmicina + gentamicina + metronidazol Se alergia à penicilina 
Fonte: Referência 2 
 
Tabela 2: Antibioticoterapia para abscesso piogênico de causa NÃO biliar 
Esquema 
Cefalosporina de 3ª geração + metronidazol 
Imipenem ou meropenem ou penicilina com inibidor de beta-lactamase e metronidazol 
Fluorquinolona + metronidazol associado ou não a um aminoglicosídeo 
Fonte: Referência 2 
 
Tabela 3: Outros esquemas utilizados 
Cefalosporina de 4ª geração + metronidazol; piperacilina + tazobactam; sulbactam + 
ampicilina e imipenem + cilastatina. 
Fonte: Referência 1 
 
A antibioticoterapia sem drenagem do abscesso raramente é efetiva. A drenagem pode ser 
por via percutânea guiada por USG ou TC com colocação de cateter de demora (preferida) 
ou por via cirúrgica. A drenagem cirúrgica é optada nos casos de insucesso com a via 
percutânea ou na concomitância de outras lesões cirúrgicas como obstrução biliar ou 
apendicite. 
 
Abscesso amebiano 
 
O fígado é o sítio extraintestinal mais comum de infecção pela Entamoeba hystolitica, 
porém compreende menos de 1% das infecções por este agente. O abscesso hepático 
amebiano predomina em homens com idade entre 30 e 50 anos. A incidência é maior em 
viajantes, residentes de regiões pobres e de vários tipos de instituições (asilos, orfanatos, 
presídios), homossexuais e pacientes com AIDS. 
Pode ocorrer tanto na presença quanto na ausência de sintomas intestinais. 
 
PATOGENIA 
(1) A Entamoeba hystolitica é adquirida através de ingestão de água e alimentos 
contaminados por cistos do parasito. 
(2) Os trofozoítos migram para o cólon e penetram a mucosa. 
(3) A partir de um foco de ulceração no intestino, as amebas chegam ao fígado através da 
circulação venosa portal. 
(4) Ocorre multiplicação das amebas nas radículas portais, formando as chamadas 
colônias de trofozoítos, que podem ocasionar infarto focal do tecido hepático. 
(5) As amebas produzem enzimas proteolíticas que liquidificam o parênquima hepático e 
causam infiltrado leucocitário. 
(6) Se passarem através dos sinusóides hepáticos, podem invadir a circulação sistêmica, 
produzindo abscessos de pulmão e cérebro. 
(7) Pode ocorrer infecção bacteriana secundária, principalmente, por estafilococos, 
estreptococos e E. coli. 
 
Geralmente o lobo direito é mais acometido por abscessos amebianos que o lobo esquerdo. 
Apesar dos abscessos freqüentemente serem únicos, os mesmos também podem ser 
múltiplos. 
A sintomatologia do abscesso amebiano geralmente é inespecífica,