RESUMAŽO CIRURGIA

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RESUMÃO CIRURGIA 
CASO 01 – CUIDADOS PEROPERATÓRIOS 
Avalição pré-operatória: tem como objetivo reduzir a morbimortalidade 
no trans e no pós-operatório. A solicitação de exames deve ser feita de 
forma criteriosa e não como simples rotina. 
>> ACV: em pacientes sem risco cardiovascular, deve ser solicitado parecer 
cardiológico a partir dos 50 anos. Nos mais jovens, a avaliação da 
capacidade funcional através da anamnese é suficiente para selecionar 
aqueles que precisam de avaliação especializada. Solicitar sempre 
quando: doença cardíaca prévia, cirurgia oncológica, obesidade, DRC e DM 
> 10a evolução. Em cirurgias eletivas, há situações em que devemos 
compensar o paciente antes da cirurgia devido ao risco cardíaco extremo, 
são elas: (1) síndromes coronarianas instáveis; (2) ICC; (3) arritmias 
importantes; (4) doença valvular grave. 
>> AR: cirurgias no andar superior do abdome provocam repercussão na 
função pulmonar, pois limitam os movimentos respiratórios. Para 
minimizar, é importante boa analgesia e fisioterapia (de preferência antes 
do procedimento, porque depois o pcte está com dor). Somente 
suspender tabaco se houver intervalo > 6semanas até a cirurgia. Solicitar 
parecer quando: cirurgia no esôfago, grandes incisões no abdome 
superior, > 60 anos, fumantes e em pacientes com sintomas respiratórios. 
>> AGU: nos pctes renais crônicos, devemos investigar anemia, uremia 
(altera qualitativamente a função plaquetária), DHE, distúrbio ácido-
básico. Realizar diálise pré e pós sempre que necessário. Nos pacientes 
que não são crônicos, é importante manter o volume intravascular e evitar 
substâncias nefrotóxicas. Solicitar FR quando: comorbidades renais e 
pacientes > 50 anos. 
>> Sistema hepatobiliar: pacientes com estigmas de hapatopatia devem 
ser investigados para quantificar o grau de perda da função hepática e 
quanto à presença de infecção. 
 Child A (5-6 pontos) ou MELD < 10 podem ser realizados 
procedimentos cirúrgicos com monitorização da função. 
 Child B (7-9 pontos) ou MELD 10-15 podem ser realizados 
procedimentos exceto cirurgias cardíacas e hepatectomia. 
 Child C (10-15 pontos) ou MELD >15, hepatites agudas ou Child 
A-B associados a outras comorbidades devem ser evitados 
procedimentos cirúrgicos, se possivel. 
>> Sistema endócrino: 
DM – É a comorbidade mais comum. Nesses pacientes, devemos investigar 
lesão de órgão-alvo (coração e rins). O uso de hipoglicemiantes deve ser 
suspenso no dia da cirurgia e o controle realizado por insulina. No pré-op 
níveis entre 100-200 e de 120-180 no trans-op são aceitáveis . Controles 
mais rígidos devem ser evitados a fim de não causar hipoglicemia. 
Pacientes com controle exclusivo com dieta: controle de HGT com escala 
de insulina 
Pacientes em uso de hipoglicemiantes orais: suspender medicações no 
dia da cirurgia  controle de HGT com escala de insulina  retornar 
aos medicamentos após início da dieta. 
Cirurgia de pequeno e médio porte com jejum restrito à primeira 
refeição: manter o esquema normal de insulina e controla o HGT com 
escala de insulina. 
Cirurgias de pequeno e médio porte com jejum de duas ou mais 
refeições: trocar a insulina regular da manhã por insulina NPH na 
metade da dose habitual; infusão IV de glicose 5% 100ml/h; controle de 
HGT com regular. 
Cirurgias maiores: nesses casos, está indicada insulina IV. 
Pós-operatório: nos pacientes com uso de insulina no intraoperatório 
deve-se manter o controle de HGT com retorno às dosagens habituais à 
medida que introduz a dieta. 
Hipotireoidismo - Pacientes com hipo descompensado leve/moderado 
podem ser submetidos à cirurgia sem aumento do risco cirúrgico. 
Pacientes com descompensação grave devem ter seu quadro 
compensado antes do procedimento. Nesse caso, é comum o coma 
mixedematoso, que se caracteriza por RNC, hipotermia, bradicardia, 
hiponatremia, IC e bradipneia. 
Hipertireoidismo - as alterações do hipertireoidismo podem ter impacto 
no pós-operatório devido à hiperatividade da célula muscular lisa e 
diminuição da resistência vascular periférica que estimula o sistema 
renina-angiotensina-aldosterona que resulta em retenção de sódio e 
água e aumento do esforço cardíaco. O paciente deve tomar sua 
medicação na manhã da cirurgia. Pacientes com hipertireoidismo 
descompensado devem ter a cirurgia adiada até compensação a fim de 
diminuir risco de crise tireotoxica (maior risco nas primeiras 48h pós-
operatório). Caracteriza-se por hipertermia, taquicardia e delírios. 
 
>> Sistema hematológico: exige investigação de três pontos: anemia, 
hipercoagulabilidade e coagulopatia. 
Coagulopatia – questionar sobre casos na família e relato de 
procedimentos anteriores assim como uso de medicamentos anti-
coagulantes. Caso haja algo positivo na história, solicitar TP e TTPa.Se em 
uso de AAS ou clopidogrel por colocação de stent, deve ser mantido pelo 
tempo mínimo de uso e só depois realizar a cirurgia, se não for possível, 
realizar num serviço que disponha de hemodinâmica. 
Anemia – para valores < 6, transfusão imediata; entre 6-10, avaliar 
necessidade; > 10 dificilmente é necessário (a menos que haja doença 
cardíaca com pulmonar com indicação de manter HB alta). Quando perda 
sanguínea estimada for > 2CH, solicitar HMG prévio e reserva. 
TVP – tem como fator de risco condições que propiciam a manutenção da 
tríade de Virchow (hiperviscosidade, lesão endotelial e estase). O uso de 
warfarin e heparina é comum e pode propiciar sangramento excessivo 
durante a cirurgia. Nas cirurgias de baixo porte, pode ser mantida a 
anticoagulação, nas demais, precisamos alterar algumas vezes: 
 Pctes com FA – aumento risco AVE. CHADS2 > 5 = 
anticoagulação plena com heparina. Demais casos, suspende 
warfarina e administra heparina profilática. 
 Uso de próteses valvares mecânica = anticoagulação plena com 
heparina 
 Uso de próteses valvares biológicas = heparina profilática 
 Eventos tromboembólicos prévios – esperar 4 semanas para 
realizar o procedimento. No período de 1-3 meses devem 
mudar para heparina plena e, de 4-6 meses, heparina 
profilática. 
A warfarina deve ser suspensa 5 dias antes das cirurgias eletivas e, quando 
iniciada heparina plena, esta deve ser mantida até 6h antes da cirurgia e 
reiniciada dentro de 12h do POI. Na emergência, quando não há 
suspensão da warfarina, infundir plasma fresco e vitamina K; se usa HNF, 
deve-se administrar o sulfato de protamina. 
>> Sistema imunológico: nos pacientes imunossuprimidos, é importante 
pesquisar sítios de infecção ocultos para evitar complicações no pós-op. 
Esses pacientes têm maior risco de infecção e deiscência da FO. 
 
Classificação de risco do paciente 
 
 
Classificação cirúrgica 
Baixo risco – mínimo estresse fisiológico e risco ao paciente. Por exemplo: 
cirurgias orificiais, correção de catarata, artroscopia diagnóstica. 
Médio risco – estresse fisiológico moderado, geralmente com perda de 
sangue mínima, mas com potencial de perdas maiores. 
Alto risco – estresse fisiológico intenso. Geralmente necessita de HTF e/ou 
grande quantidade de fluidos, monitorização invasiva e pós-op em UTI. 
Pctes que serão submetidos à cirurgias de grande porte, solicitar: HMG, 
ureia, creatinina, eletrólitos e glicemia independente do status prévio para 
ter os valores basais. 
 
Cuidados pós-operatórios: incluem a recuperação pós-anestésica, a 
recuperação hospitalar e a convalescença domiciliar e terminam com o 
restabelecimento do paciente. O pós-op imediato são as primeiras 24h. 
Febre acima de 38°C no pós-op imediato ocorre em até 15% dos paciente 
e a maioria não está relacionada à infecção. 
PROJETO ACERTO (ACEleração da Recuperação Total pós-operatória): as 
evidências mostram que muitas condutas vêm sendo transmitidas de 
geração para geração sem o devido respaldo científico. Os principais 
pontos são: 
>> Abreviação do jejum pré-operatório - a resposta metabólica aotrauma 
cirúrgico é potencializada pelo jejum pré-operatório prolongado. Após 
algumas horas de jejum, ocorre diminuição dos níveis de insulina e 
aumento dos níveis de glucagon, determinando uma utilização rápida da 
reserva hepática de glicogênio. Em menos de 24 horas de jejum, o 
glicogênio hepático é completamente consumido. Antes disso, a 
gliconeogênese é ativada e a proteína muscular passa a ser utilizada 
provendo glicose para os tecidos que dependem exclusivamente dela 
como fonte de energia (SNC, medula renal e eritrócitos). O cortisol junto 
com a queda da insulina e o aumento de hormônios adrenérgicos e 
tireoidianos são responsáveis pelas reações catabólicas que fornecem 
aminoácidos para a circulação. O jejum pré-operatório contribui para o 
aumento da resistência à insulina, intensificando o estresse metabólico do 
trauma cirúrgico. A abreviação do jejum pré-operatório com oferta de 
solução enriquecida de carboidratos (CHO) até duas horas antes da 
operação está sendo vista como um dos fatores benéficos para diminuir a 
resposta orgânica, a resistência insulínica, o estresse cirúrgico e melhorar 
o bem estar do paciente. Essa prática permite uma recuperação mais 
rápida do trauma cirúrgico. 
>> Realimentação precoce no pós-operatório: convencionalmente, o 
retorno da dieta para pacientes submetidos à anastomoses intestinais tem 
sido prescrito após a volta do peristaltismo, caracterizada clinicamente 
pelo aparecimento de RHA e eliminação de gases. Com isso, o jejum pós-
operatório se prolonga por um período de 2-5dias e durante esse período, 
o paciente recebe apenas hidratação venosa com um mínimo de calorias e 
sem oferta de nitrogênio. Essa prática baseia-se no pressuposto de que o 
repouso intestinal seria importante para garantir a cicatrização da 
anastomose digestiva com menor risco. Estudos sobre fisiologia 
gastrintestinal, nutrição e trauma vêm mostrando que o tubo digestivo 
está apto para receber nutrientes e pode se beneficiar muito mais se isso 
ocorrer precocemente. Foi demonstrado que o peristaltismo normal no 
pós-operatório é mais rápido no intestino delgado que retorna sua função 
em 4-8 horas após operação; o cólon esquerdi e o estômago após 24 
horas; entretanto, as contrações antrais do estômago retornam com 2h. 
Assim, do ponto de vista da motilidade, é possível realizar a re-introdução 
precoce da dieta no pós-op de cirurgias do TGI. Além disso, o jejum 
intestinal não é desprovido de repercussões locais. A carência prolongada 
de alimentos na luz intestinal determina atrofia de mucosa, que pode 
romper a barreira mucosa e determinar translocação bacteriana. A 
realimentação precoce tem sido associada à alta mais precoce e menor 
morbidade. 
>> Terapia nutricional peri-operatória: , a resposta orgânica ao trauma 
pode levar ao aparecimento ou agravamento de desnutrição pré-
existente, queda da qualidade de imunidade e possibilidade de falha de 
cicatrização e aparecimento de infecções. Por isso, a terapia nutricional 
pré-operatória está indicada para paciente cirúrgico eletivo com objetivo 
de prevenir a desnutrição ou minimizar seus efeitos. Está indicada para 
pacientes com risco nutricional ou classificados como desnutridos 
moderados ou graves (ASG-B ou C) e candidatos à operações de grande 
porte. São considerados com risco nutricional grave quando existe, pelo 
menos, um destes quatro: 1) perda de peso >10% em 6 meses; 2) IMC < 
18,5Kg/m2; 3) ASG-C ou 4) albumina sérica < 3mg/dL. A intervenção 
nutricional neste momento destina-se a preparar o paciente para o ato 
operatório proposto. Isso pode ser alcançado em 7-14 dias. Tal preparo 
permitirá modular a resposta imune-inflamatória consequente da má 
nutrição, diminuindo as complicações pós-operatórias. A triagem deve 
detectar pacientes idosos, aqueles com perda de peso, doença maligna, 
hiporexia ou níveis séricos de albumina < 3g/dL e encaminhá-los para 
avaliação nutricional através de ASG. Quanto à via de acesso de nutrição, 
deve ser dada preferência à oral ou enteral. Caso o paciente não apresente 
hiporexia, ingira mais que 70% de sua dieta e tenha o TGI apto, a via 
escolhida deve ser a oral. A TN enteral está indicada quando o TGI está 
integro, mas o paciente apresenta hiporexia e ingere menos que 70% de 
sua dieta. Já a parenteral deve ser feita quando o TGI não está apropriado 
ou se a via enteral não suprir mais que 70% das necessidades. Deve ser 
feita com fórmula polimérica padrão. Para calcular as necessidades 
calórico-proteicas podemos usar a fórmula de Harris-Benedict: para 
homens a formula é 66,5 + (13.8 x peso [kg])+(5,0 x altura [cm]) – (6,8 x 
idade [anos]). Para mulheres a formula é diferente: 655 + (9,6 x peso [kg]) 
+ (1,7 x altura [cm]) – (4,7 x idade [anos]). A regra de bolso (30-35 
kcal/kg/dia) é mais prática e também é muito utilizada. No período pré-
operatório a oferta de proteína deve ser em torno de 1,0-1,5 g/Kg/dia 
e, após trauma ou intervenção cirúrgica aumenta,podendo chegar até 2,0 
g/Kg/dia. 
>> Antibiótico profilaxia 
>> Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas colorretais 
>> Redução do uso de fluidos intravenosos no peri-operatório 
>> Uso restrito de SNG e drenos abdominais 
>> Analgesia peri-operatória 
 
Complicações: 
>> Atelectasia pulmonar – febre entre o 1° e o 3° DPO. Dispneia, 
hipoxemia, tosse; porém, pode cursar sem sintomas respiratórios, 
somente com febre e mal-estar. A confirmação é feita através do raio-x de 
tórax mostrando consolidação em forma de triângulo com a ponta voltada 
para o hilo pulmonar + desvio do mediastino. Profilaxia: hidratação, 
fisioterapia, analgesia. Tratamento: estimular tosse, fisioterapia. 
>> Infecção de ferida cirúrgica: febre após o 3° DPO. Risco aumentado em 
feridas contaminadas e em imunossuprimidos e diabéticos. Confirmação 
pelo exame físico. Tratamento: retirada dos pontos para drenagem, na 
presença de celulite ou sinais de sepse iniciar ATB. 
>> Hematoma da ferida cirúrgica: dor, aumento do volume, alteração da 
cor das bordas, drenagem de sangue entre os pontos. Confirmação: USG 
que avalia a extensão do hematoma para definir a conduta. Tratamento: 
pequenos hematomas = tto conservador; hematomas maiores = drenagem 
ou reabertura da ferida, hemostasia e fechamento. 
>> ITU: disúria, polaciúria, urina turva e fétida. Confirmação: SU e URC. 
Tratamento: retirar sonda se possível + ATB terapia empírica até o 
resultado das culturas. 
 
CASO 02 – INFECÇÃO EM CIRURGIA 
Infecção do sítio cirúrgico: é a segunda causa de infecção nosocomial 
(38%). Pode surgir até 30 dias após a cirurgia ou, em situações em que há 
próteses, em até um ano. A maioria das práticas visa diminuir a população 
bacteriana da pele no momento da incisão cirúrgica. Durante a cirurgia, a 
profilaxia é feita através de trações delicadas, hemostasia adequada, 
remoção de tecido desvitalizado ou necrótico, ausência de espaço morto, 
fechamento sem tensão. 
Recomendações: uso de ATB profilaxia em tempo hábil, pré-op 
meticuloso, uso de antissépticos, tricotomia no momento da cirurgia, uso 
de proteção individual e lavagem das mãos. 
Fatores de risco: 
>> Relacionados ao paciente – ASA>3; ascite; inflamação crônica; 
desnutrição; obesidade; diabetes; extremos de idade; imunossupressão; 
infecção à distância; doença vascular periférica; hipoxemia; hipotermia; 
hipercolesterolemia. 
>> Ambientais – medicações contaminadas; desinfecção/esterilização 
inadequadas; antissepsia inadequada da pele; presença corpo estranho. 
>> Relacionados ao tratamento – presença de drenos, cirurgias 
emergenciais; ATB profilaxia inadequada; cirurgias prolongadas. 
Classificação, manifestações e tratamento 
>> ISC incisional superficial – ocorre nos primeiros 30 dias e se restringe à 
pele e subcutâneo. Apresenta pelo menos uma das características: 
drenagem purulenta, cultura positiva, sinais ou sintomas de infecção(dor 
local, eritema e edema da ferida), diagnóstico por cirurgião. Tratamento: 
deve-se abrir os pontos da FO e permitir a drenagem do material 
purulento; irrigação diária com SF0,9% e desbridamento. O cirurgião deve 
fazer exploração digital da ferida a fim de assegurar a ausência de 
comprometimento de tecidos profundos. Na ausência de celulite, não 
precisa de ATB. 
>> ISC incisional profunda – ocorre nos primeiros 30 dias (sem prótese) a 1 
ano (com prótese). Acomete tecidos moles profundos à lesão, como fáscia 
e músculo. Características: drenagem purulenta proveniente de ferida 
profunda, abcesso em incisão profunda, deiscência espontânea. 
Tratamento: havendo necrose da fáscia e saída de secreção, deve-se abrir 
os pontos da incisão e realizar desbridamento extenso e drenagem do 
material purulento. A presença de crepitação da ferida está associada à 
fasciíte necrosante. A terapia antimicrobiana é recomendada. 
>> ISC de órgãos ou cavidades – envolve qualquer parte do corpo que não 
a pele, fáscia e camadas musculares do local da incisão. Apresenta: 
drenagem purulenta através de dreno oriunda de órgão ou cavidade, 
cultura positiva de material aspirado de órgão ou cavidade, abcesso ou 
outra evidência de infecção de órgão ou cavidade (ao exame clínico, 
operatório ou de imagem). Tratamento: além da ATB terapia, pode 
requerer nova cirurgia. As coleções localizadas podem ser tratadas através 
de drenagem externa guiada por USG. Em infecções difusas ou coleções 
que não responderam à drenagem externa, uma nova abordagem cirúrgica 
está indicada, com lavagem exaustiva da cavidade. 
 
ATB e profilaxia: consiste no uso de ATB antes da presença de infecção, 
visando prevenção de infecção de FO. O ATB deve ser feito uma hora antes 
do procedimento (limpos e potencialmente contaminados) a fim de 
manter níveis elevados na circulação e concentração tecidual adequada 
para inibir a proliferação bacteriana. Para manutenção dos níveis, novas 
doses devem ser feitas respeitando a meia-vida do ATB. Após 
procedimento, suspender. 
Seleção do ATB: recomenda-se cefazolina 1-2g IV na maioria dos 
procedimentos eletivos. Nas cirurgias em que ocorre contaminação por 
anaeróbios, associar metronidazol 0,5mg, IV. Alternativa ampicilina-
sulbactam 3g, IV. Nos alérgicos à penicilina, substitui por vanco ou clinda 
com cipro. 
Indicações: risco de contaminação bacteriana elevada; quando a 
contaminação não é frequente, mas o risco é alto (próteses, órteses e 
cirurgia cardíaca); quando a contaminação é rara, mas o hospedeiro não 
pode se defender. 
Princípios: 
> O atb deve ser ativo contra o microorganismo 
> O risco de infecção deve superar o do uso do ATB 
> O ATB escolhido não deve estar entre os “mais potentes” 
> A meia-vida do medicamento deve ser adequada para propiciar 
cobertura durante a cirurgia 
> Deve ser administrado antes que ocorra a contaminação 
> Deve ser suspenso após o término da cirurgia 
 
Classificação das cirurgias segundo o potencial de contaminação 
Cirurgias limpas – realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de 
descontaminação, na ausência de processo infeccioso local. Ex.: epiderme, 
subcutâneo, sistema musculo-esquelético e cardiovascular. 
Cirurgias potencialmente contaminadas – são realizadas em tecidos 
colonizados por flora bacteriana pouco numerosa, em tecidos cavitárioas 
com comunicação com o meio externo ou de difícil descontaminação, na 
ausência de processo infeccioso local. Ex.: TGI (exceto cólon), respiratório 
superior e inferior, genito-urinário, cirurgias oculares e de vias biliares. 
Cirurgias contaminadas – são as realizadas em tecidos colonizados por 
flora microbiana abundante, de difícil descontaminação, na ausência de 
processo infeccioso local. Ex: cólon, reto e ânus; em tecidos com lesões 
cruentas e cirurgias de TCE abertos. 
Cirurgias infectadas – são realizadas em qualquer tecido, na presença de 
processo infeccioso local. 
 
Profilaxia e tipo de cirurgia: na cirurgia classificada como limpa, não se faz 
uso de ATB, exceto quando há prolongamento do tempo cirúrgico, 
contaminação durante o ato, paciente com 3 ou mais comorbidades e 
idade superior a 65 anos, uso de prótese (quadril, joelho, herniorrafia com 
tela) ou naquelas em que uma possível infecção do sítio cirúrgico traga alta 
morbimortalidade (cardíaca, neurológica, cirurgia vascular, cirurgia de 
grandes vasos). As esplenectomias, apesar de serem cirurgias limpas, 
apresentam comportamento semelhante ao de cirurgias potencialmente 
contaminadas, devendo ser administrado ATB profilático. Nas cirurgias 
potencialmente contaminadas sempre existe recomendação para uso de 
ATB profilático, sendo a colecistectomia laparoscópica uma exceção à 
regra pelo baixo índice de infecção. 
 
Peritonite: muitas infecções intra-abdominais envolvem peritonite ou 
abscesso intra-abdominal. A peritonite pode ser classificada em: 
a. Peritonite primária – infecção monobacteriana na qual não se 
detecta o foco da infecção e a integridade do TGI não é violada. 
Ocorre na PBE, relacionada à cateter de diálise peritoneal e 
ascite neutrofílica com cultura negativa. 
b. Peritonite secundária - ocorre em consequência de um 
processo infeccioso local na cavidade abdominal com ou sem 
perfuração de víscera oca e que pode levar à peritonite difusa. 
c. Peritonite terciária – ocorre após falha no manejo inicial de 
uma peritonite secundária, não consegue controlar o foco 
infeccioso intra-abdominal. 
Infecção abdominal não complicada = processo contido num órgão, sem 
ruptura da integridade anatômica e a maioria é manejada com ressecção 
cirúrgica simples e não precisa de ATB após o procedimento. 
Infecção abdominal complicada = é um processo infeccioso que ocorre 
além do órgão-fonte da infecção causando peritonite localizada com ou 
sem formação de abscesso ou peritonite difusa, dependendo da 
capacidade do hospedeiro de conter a infecção. 
Quadro clínico – dor abdominal e sinais sistêmicos como febre, taquicardia 
e taquipneia. Desconfiar sempre naqueles pacientes que desenvolveram 
sepse grave ou choque séptico após cirurgia abdominal. 
Etiologia – a E.coli é a mais comumente envolvida, outra são: Klebsiella sp., 
Enterobacter e Pseudomonas aeruginosas. A Candida é encontrada com 
frequência nos pacientes hospitalizados com infecção intra-abdominal. 
Tratamento – (1) controle de foco – drenagem de abscesso e fluidos 
infectados, desbridamento de tecidos infectados necróticos, restauração 
da anatomia e função. (2) Uso de ATB – o principal objetivo é prevenir a 
disseminação local e hematogênica dos microorganismos; pacientes com 
infecção intra-abdominal não complicada que realizaram cirurgia só 
precisam de ATB profilaxia; nos casos complicados, deve-se usar ATB por 
5-7 dias ou menos desde que haja regressão dos sintomas e melhora do 
leucograma. 
 
Fasceiíte necrotizante: infecção bacteriana destrutiva e rapidamente 
progressiva do tecido subcutâneo e fáscia superficial, associada à altos 
índices de mortalidade. A gangrena de Fournier é a forma de FN que 
atinge bolsa escrotal e região perineal. 
Etiologia – streptococo hemolítico do grupo A e o staphylococcus aureus, 
isoladamente ou em sinergismo, são os agentes iniciadores da FN. No 
entanto, outros patógenos aeróbios e anaeróbios podem estar presentes. 
Classificação – tipo I caracteriza-se pelo isolamento de pelo menos uma 
espécie de anaeróbio obrigatório em combinação com outros facultativos 
que não o streptococo; mais comum após cirurgias e em pcte com DM e 
doença vascular. O tipo II ou gagrena estreptocócica caracteriza-se pelo 
isolamento de streptococo do grupo A isolado ou associado ao staphylo 
aureus; ocorre tipicamente após ferimentos penetrantes, procedimentos 
cirúrgicos, queimaduras e traumas. 
Características clínicas – inicia com área eritematosa, dolorosa e 
localizada, que aumenta em horas oudias associada a edema tecidual 
importante. Em seguida, ocorre cianose local e formação de bolhas de 
conteúdo amareladoo ou avermelhado-escuro. A área envolvida torna-se 
rapidamente circundada por borda eritematosa e recoberta de tecido 
necrótico. Comumente, o edema pode ser observado antes dos outros 
sintomas, a dor é muito mais intensa e desproporcional, mesmo após o 
início do tratamento é um indício importante de FN. 
Exames radiológicos – a TC evidencia gás no subcutâneo e necrose com 
espessamento assimétrico da fáscia, além de mostrar possível 
acometimento muscular. A RNM também é útil. 
Diagnóstico – edema inelástico, cianose, palidez, hipoestesia cutânea, 
crepitação, fraqueza muscular, odor fétido e exsudatos, rápida progressão 
e falta de resposta aos ATB. Manifestações sistêmicas de sepse estão 
usualmente presentes. O diagnóstico definitivo é feito à exploração 
cirúrgica, pela presença de necrose da fáscia. 
Tratamento – debridamento cirúrgico radical de todo o tecido necrótico, 
ATB parenteral de amplo espectro e medidas gerais de suporte agressivas. 
A antibioticoterapia isolada não é efetiva, devido ao comprometimento da 
concentração da droga no local da infecção, prejudicada pela necrose e 
trombose de vasos sanguíneos. A penicilina é o ATB de escolha para o 
tratamento das infecções estreptocócicas e possui amplo espectro de 
ação. No entanto, a clindamicina pode ser superior. Quando se suspeita de 
infecção mista ou por anaeróbios, acrescenta-se um aminoglicosídeo mais 
clindamicina ou metronidazol. Alguns autores enfatizam que a adição de 
corticoide sistêmico produz rápida melhora, no prazo de 5-7 dias. Realizar 
amputação quando necessário. 
 
CASO 03 – RESPOSTA NEUROENDOCRINOIMUNOMETABOLICA 
Definição: é a capacidade que o organismo tem de responder a agressões 
com o objetivo de aumentar a probabilidade de um indivíduo sobreviver 
ao trauma. O resultado dessa resposta envolve a manutenção do fluxo 
sanguíneo e da oferta de oxigênio para tecidos e órgãos, além de mobilizar 
substratos para uso como fonte de energia e auxílio na cicatrização. 
 
Resposta endócrina: diante de um trauma, o organismo se mobiliza para a 
produção de glicose no intuito de oferta-la àqueles tecidos que a utilizam 
preferencialmente como energia (hemácias, leucócitos recrutados, SNC e 
medula adrenal). A glicose é armazenada em forma de glicogênio no 
fígado que, sob influência hormonal, é consumido em 12-24h através da 
glicólise. Após o fim dos depósitos de glicogênio, a resposta hormonal tem 
como objetivo o estímulo à gliconeogênese. 
>> Resposta endócrina à cirurgia eletiva – encontra-se normalmente em 
bom estado nutricional, sendo prescrita dieta zero e SG. 
Cortisol e ACTH: através das fibras aferentes, há estímulo do hipotálamo 
que provoca a liberação do hormônio hipotalâmico liberador de 
corticotrofina que estimula a síntese e secreção do ACTH pela 
adenohipófise. Este hormônio atua na suprarrenal estimulando a 
produção de cortisol que é fundamental no trauma: 
 Mobiliza AA da musculatura esquelética que servirão para 
gliconeogênese, cicatrização de feridas e síntese hepática de 
proteínas de fase aguda. 
 Estímulo à lipólise. Há destruição dos TGL da gordura com 
liberação de glicerol e ácidos graxos livres. 
Os níveis de cortisol permanecem elevados por no mínimo 24h. 
Catecolaminas: o desajuste da circulação associado à estímulos 
provenientes da ferida provocam liberação de catecolaminas da medula 
suprarrenal cujo objetivo é preservar a perfusão sanguínea através do 
compartimento intravascular, protegendo o organismo de perdas 
volêmicas. Além disso atua estimulando a gliconeogênese e são 
responsáveis, junto com os opioides endógenos, pela atonia intestinal pós-
operatória. Para ação adequada das catecolaminas, é necessária presença 
de glicocorticoides. Na presença de insuficiência suprarrenal, pode haver 
hipotensão ou choque. As catecolaminas urinárias permanecem altas por 
48-72h após cirurgias não complicadas. 
ADH: tem secreção aumentada pelo trauma. Estímulo: osmolaridade 
plasmática, volemia, ação da angiotensina II e estímulos da ferida 
cirúrgica. O ADH promove reabsorção de água nos túbulos coletores. Por 
isso, é comum encontrarmos certa retenção hídrica no pós-operatório, 
justificando queda do débito urinário mesmo com hidratação adequada. 
Em 2-4 dias a diurese volta ao normal. Na periferia, causa vasoconstrição 
esplâncnica causando isquemia seguida de reperfusão (quando a volemia 
é restaurada) induzindo formação de radicais livres que comprometem a 
barreira do TGI favorecendo translocação bacteriana. Estimula 
gliconeogênese e permanece elevado por 1 semana. 
Aldosterona: liberada pela ação da angiotensina II e por elevação do K+ no 
soro (lesão tecidual). Atua na manutenção do volume intravascular, 
retendo sódio e eliminando ora potássio ora H+. Por isso, há tendência à 
alcalose metabólica que pode se tornar mista quando associada à SNG, 
hiperventilação anestésica e taquipneia pela dor. 
Glucagon: é responsável pela gliconeogênese hepática. 
Insulina: níveis reduzidos no pós-op pelo predomínio dos hormônios 
contrainsulínicos. 
Hormônio do crescimento (GH) e fator de crescimento insulina-símile 
(IGF-1): o GH estimula a produção hepática de IGF-1 pelo fígado, porém, 
este fator é inibido pela IL-1 e IL-6 durante a resposta ao trauma. O GH, 
nestas ocasiões, tem função catabólica nas fases iniciais do trauma. 
Hormônios tireoidianos e TSH: os níveis de TSH ficam normais ou pouco 
reduzidos. 
 
Balanço nitrogenado negativo: os AA musculares derivados da proteólise 
são utilizados pelo fígado, porém o grupamento amino não é aproveitado 
no processo de gliconeogênese hepática, sendo eliminado na urina; 
aumentando a produção urinária de ureia. Por isso, o balanço é negativo: 
mais proteínas estão sendo consumidas do que sintetizadas. 
>> Redução da resposta pós-operatória – a cirurgia laparoscópica produz 
menor resposta ao trauma, uma vez que uma FO menor é infiltrada por 
menos leucócitos e, consequentemente, menor produção de mediadores 
humorais. O bloqueio das vias aferentes com anestesia epidural reduz os 
níveis de cortisol, ácidos graxos livres e aldosterona quando comparados à 
anestesia geral. 
>> Fases de recuperação cirúrgica: 
Fase adrenérgica-corticoide – é o período inicial após procedimentos 
cirúrgicos. A taxa de gliconeogênese, síntese de proteínas de fase aguda, 
atividade imune de células de defesa e o balanço negativo de nitrogênio é 
máximo. A lipólise também encontra-se exacerbada. Esta fase dura cerca 
de 6-8 dias em cirurgias eletivas não complicadas. 
Fase anabólica precoce – caracteriza-se por declínio na excreção de 
nitrogênio; restauração do balanço do potássio; ação anabólica do IGF-1. A 
diminuição do ADH promove diurese de água retida; paciente manifesta 
desejo de se alimentar (diminuição do IL-1). O pcte entra em balanço 
nitrogenado positivo, representado por síntese proteica e ganho de massa 
magra e peso. 
Anabólica tardia – paciente apresenta ganho ponderal mais lento à custa 
de tecido adiposo. Pode durar meses a anos. 
>> Resposta endócrina ao trauma acidental – refere-se tanto à lesões 
multissistêmicas e queimaduras, quanto à condições que colocam a vida 
do paciente em risco como sepse, hemorragias, pancreatite necrosante. A 
reação do organismo é mais intensa quanto mais grave for a lesão. Nos 
casos graves, as modificações hormonais e humorais da eletiva 
amplificam-se e tendem a se perpetuar tornando a resposta ao estresse 
deletéria para o hospedeiro. 
Fase de baixo fluxo: na fase inicial, o débito cardíaco diminui, a resistência 
vascular aumenta e a volemia está diminuída. Os níveis de hormônios de 
estresse estão elevados, mas ocorre queda da temperatura central e 
hipometabolismo. 
Fase de refluxo: com a restauração da volemia pela infusão de cristaloidese/ou HTF, inicia-se esta nova fase. Caracteriza-se por: hipermetabolismo 
(supera o da eletiva); febre pós-traumática (elevação da IL-1); proteólise 
acelerada. Na lesão acidental, a principal fonte de energia são os lipídios, 
com o tempo, caso o paciente não receba suporte nutricional adequado, 
sobrevém a cetose; os corpos cetônicos são usados pelos músculos 
esqueléticos e cardíaco e pelos rins. 
Na proteólise descontrolada, há comprometimento diafragmático que 
prejudica a dinâmica respiratória. A persistência de lipólise pode 
determinar a formação de microêmbolos gordurosos. A vasoconstrição 
pode determinar shunts. A IRA e a SARA são possíveis complicações. A 
disfunção de múltiplos órgãos pode ser o desfecho do quadro. 
>> Resposta endocrinológica ao jejum - No jejum, a proteólise promove 
aumento da taxa de excreção de nitrogênio nos primeiros 5 dias. Caso o 
jejum se prolongue, a eliminação urinária de nitrogênio diminui, refletindo 
diminuição da proteólise que é compensada por um aumento da lipólise. 
Os ácidos graxos provenientes da quebra da gordura penetram no fígado e 
são utilizados na beta-oxidação resultando na produção de corpos 
cetônicos que começam a ser utilizados por tecidos que antes só 
utilizavam glicose. Para evitar que o paciente entre em cetose, deve-se 
administrar 100g de glicose por dia naqueles com dieta zero. O 
fornecimento de glicose exógena ao organismo e consequente elevação da 
insulina interrompe os processos de proteólise e lipólise. 
 
Resposta imune: mesmo após a atenuação da resposta endócrina, com 
diminuição dos níveis dos hormônios, há persistência da resposta imune. 
Citocinas – durante a fase aguda do trauma, um grande número de 
neutrófilos e monócitos migram da corrente sanguínea aos locais de lesão 
tecidual. Essas células secretam diversas citocinas pró-inflamatórias com 
ação autócrina, parácrina e endócrina. As citocinas pro-inflamatórias agem 
promovendo aderência leucocitária ao endotélio vascular, elevação dos 
níveis de prostaglandinas, aumento da síntese de proteínas de fase aguda, 
degradação proteica muscular e lipólise sistêmica. Têm como benefícios: 
participação da cicatrização, estímulo à resposta imune, resposta contra 
microorganismos, ação anti-inflamatória e modulação da resposta imune. 
Em contrapartida, esses mesmos agentes são responsáveis pela febre, 
hipermetabolismo, anorexia. Os glicocorticoides aumentam a síntese de IL-
10 que diminui a intensidade da resposta inflamatória. 
Mediadores das células endoteliais: sob o estímulo de citocinas, as células 
endoteliais são capazes de sintetizar e liberar mediadores humorais como 
prostaglandinas, fator ativador plaquetário, endotelina, óxido nítrico, 
prostaciclina e colagenase. Quando essas células são muito ativadas, há 
liberação maciça desses mediadores, que se relacionam com SARA, 
trombocitopenia e vasoplegia. 
Mediadores intracelulares: as principais substâncias intracelulares 
produzidas no trauma são os radicais livres que oxigênio que exercem ação 
citotóxica nos microorganismos agressores. Por serem citotóxicos, 
comprometem a morfologia celular e a estrutura dos ácidos nucleicos, 
sendo essas condições observadas quando há persistência do mecanismo 
agressor, uma vez que esgotam-se as substâncias de defesa intracelular 
capazes de inativar esses radicais. 
Derivados do ácido aracdônico: no estresse orgânico, a fosfolipase A é 
ativada degradando o ácido aracdônico das membranas celulares por duas 
vias: ciclooxigenase e lipooxigenase; a primeira sintetiza as 
prostaglandinas e tromboxano (vasoconstrição e agregação plaquetária) e 
prostaglandinas (vasodilatação, anti-agregação e anti-inflamatória) e da 
segunda, surgem os leucotrienos. A lesão endotelial pelo processo 
inflamatório e/ou traumático faz predominar as ações do tromboxano 
sobre as prostaglandinas o que pode ser lesivo ao endotélio e às vísceras. 
Opioides endógenos: atuam nos mesmos receptores cerebrais e 
medulares da morfina; são liberados pela hipófise anterior em resposta a 
estímulos provenientes do trauma. A nível intestinal, causa atonia; 
depressão miocárdica e vasoconstrição com aumento da RVP. 
 
CASO 04 – NUTRIÇÃO EM CIRURGIA 
Introdução: a resposta ao trauma é catabólica e lesões graves ocasionam 
hipermetabolismo, fenômeno que leva rapidamente à desnutrição. 
Adaptações metabólicas: 
Consequências da desnutrição em cirurgia – as principais são cicatrização 
anormal, deiscência da FO e maior probabilidade de infecção. 
Adaptações fisiológicas ao jejum – o glicogênio hepático é rapidamente 
consumido, em 12-24h. Lipólise e proteólise são ativadas para fornecer 
substratos ao fígado para gliconeogênese: glicerol e AA. Pela quebra de 
TGL são liberados ácidos graxos utilizados por vários tecidos e também são 
transformados no fígado em corpos cetônicos pelo processo de beta-
oxidação. A partir de então, após 24h de jejum, o SNC passa a usar os 
corpos cetônicos como fonte energética, poupando glicose. Dietas com 
400Kcal impedirão a ocorrência de cetogênese, porém não impedirá as 
demais alterações. 
Sepse e estados inflamatórios – marcados por intenso hipermetabolismo 
com proteólise intensa. A elevação constante dos hormônios 
contrainsulínicos e o aumento da RPI fazem com que haja um estado 
constante de gliconeogênese. Assim, é comum o surgimento ou 
agravamento da hiperglicemia com introdução da terapia nutricional. 
Câncer – a redução da ingesta calórica está relacionada a fatores 
obstrutivos (CA de cabeça e pescoço e esôfago), vômitos repetidos 
consequentes à quimioterapia e anorexia por mediadores humorais e 
citocinas. 
Necessidades nutricionais: a dieta é composta por: constituintes calóricos 
 proteínas, carboidratos e lipídios; constituintes não-calóricos  água, 
vitaminas e oligominerais (micronutrientes). 
Proteínas – pré-op  1g/kg/dia; pós-op e pós-trauma  2g/kg/dia. 
Lipídios – não devem ultrapassar 30% do total diário de calorias da dieta. 
Carboidratos – devem representar 55% do total de calorias da dieta. 
Água – a perda hídrica do adulto é constituída de 500-1000ml de perdas 
insensíveis, 50-100ml nas fezes e 1000ml na urina. Para cada grau de 
elevação da temperatura corporal durante o estado febril, aumenta-se a 
perda insensível em 200ml. Recomenda-se ingestão de 1-1,5ml de água 
por Kcal consumida, ou seja, em torno de 35-40ml/kg/dia. 
Vitaminas e oligominerais 
- Vitamina B1 (tiamina): 25mg/dia. Sua deficiência pode ser encontrada no 
alcoolismo, levando ao Beribéri, caracterizado por IC, acidose lática 
refratária, confusão mental, nistagmo, hiperbilirrubinemia e 
trombocitopenia. O tratamento é feito com 10mg/dia. 
- Vitamina D: 400microg/dia. 
- Vitamina K: 10mg/semana. 
- Zinco: má absorção intestinal ou doença diarreica, resultando em 
dermatite, alopecia, cicatrização deficiente, imunossupressão e cegueira 
noturna. A reposição é feita com 3-6mg/dia de zinco elementar. 
Risco nutricional: 
 Desnutrição ou potencial para desenvolver desnutrição: perda 
involuntária de mais de 10% do peso habitual nos últimos 6 
meses ou 5% do peso habitual em um mês ou peso 20% abaixo 
do peso ideal; doenças crônicas; aumento demanda 
metabólica. 
 Alteração na consistência e horários da dieta 
 Ingestão nutricional inadequada (impossibilidade de ingerir ou 
absorver a alimentação adequadamente por mais de 7 dias. 
Os pacientes em risco nutricional devem ser submetidos à uma avaliação 
nutricional, os demais devem ser reavaliados periodicamente. 
Avaliação nutricional: parte essencial da abordagem de qualquer 
paciente. A avaliação inicial deve ser feita através da avaliação subjetiva 
geral que consiste numa pontuação que leva em consideração os seguintes 
parâmetros da anamnese e exame físico. 
 
 
 
Análise da composição corporal: se o paciente for ASG B ou C, há indicação 
de realização de medidas objetivas. 
-Medidas antropométricas: informa sobre a massa muscular e as reservas 
de gordura. São aferidas: pregas cutâneas, prega do adutor, circunferência 
da parte média do braço, circunferência abdominal, circunferência da 
panturrilha peso ideal para altura e bioimpedância (melhor método para 
avaliar porcentagem de gordura corporal). 
- Proteínas séricas: níveis de albumina (normal > 3g) não refletem com 
acurácia perdas recentes, pois a meia-vida dela é de 14-21 dias. Outros 
marcadores de meia-vida mais curta podem ser usados: pré-albumina (2 
dias), transferrina (8-9dias) e proteína transportadora de retinol. 
- Função imunológica: testes cutâneos podem ser utilizados nesta 
avaliação. 
Cálculo do gasto energético basal (GEB): a equação de Harris-Benedict é a 
mais utilizada para calcular a necessidade metabólica total em 24h e tem 
como variáveis o peso, altura e idade. O resultado obtido é multiplicado 
por 1,1 em pacientes normais e 1,4 em pacientes hipermetabólicos. A 
regrinha de bolso é 20-40Kcal/kg/dia. A calorimetria indireta vem se 
mostrando um método mais confiável de calcular o GEB. 
Avaliação do catabolismo proteico e do balanço nitrogenado: tem maior 
importância nos doentes já em terapia nutricional, informando se o 
tratamento, especialmente a quantidade proteica, está adequado. 
Indicações de terapia nutricional: ingesta oral < 70% das necessidade 
calóricas totais; albumina <3g/dL; trato gastrointestinal não funcionante; 
doença hipercatabólica (queimadura, sepse, pancreatite); jejum > 7 dias; 
emagrecimento > 10% do peso corporal; terapia nutricional prevista por > 
7dias. 
Considerações operatórias: 
Pré-operatório – deve ser feita a terapia nutricional por 7-14 dias no pré-
op com oferta de 1g/kg/dia de proteínas. Em desnutridos, pode resultar 
em diminuição do peso, por redução do edema. 
Dieta enteral: quando passível de administração é sempre superior à 
parenteral. 
Benefícios – redução nas taxas de infecção e de produção de proteínas de 
fase aguda no pós-operatório, manutenção da função imunológica 
intestinal e da atividade neuronal, promove síntese e liberação de 
hormônios GI que mantém o trofismo intestinal (reduz translocação). 
Complicações – fisiologicamente, o estômago tem a função de tornar o 
bolo alimentar isoosmolar antes que ele passe para o duodeno. No 
entanto, quando a dieta é administrada pela SNE, o estômago é ‘pulado’ e 
o conteúdo que chega ao duodeno é hiperosmolar podendo cursar com 
complicações como diarreia, desidratação, DHE e hiperglicemia; necrose 
intestinal e perfuração são mais raras. 
Contraindicação – a alimentação enteral está contraindicada em pacientes 
instáveis hemodinamicamente, pois a circulação esplâncnica, nestes casos, 
está prejudicada, interferindo na absorção de nutrientes. 
Fórmulas enterais – o valor calórico total é distribuído em 10-15% de 
proteínas, 50-60% de carboidratos e 25-35% de lipídios. As fórmulas 
podem ser completas (compostas por todos os nutrientes) ou incompletas 
(apenas um nutriente). Em relação à complexidade das proteínas, as dietas 
podem ser poliméricas (proteínas intactas), oligoméricas (hidrolisados 
proteicos), monoméricas (AA). As fórmulas podem ainda ser direcionadas 
à doença de base. 
Imunonutrição – alguns AA têm função imunomoduladora, sendo 
fundamental nas dietas enterais. Glutamina e arginina. 
Vias de administração de dieta enteral 
>> SNE: mais usada. Pode ser posicionada o estômago, duodeno ou jejuno. 
Pacientes com gastroparesia ou pancreatite devem obrigatoriamente 
receber nutrição pós-pilórica. 
>> Gastrostomia: indicada em pacientes com NE superior a 6 semanas. 
Pode ser realizda por via cirúrgica ou endoscópica percutânea. 
Contraindicações via endoscópica: cirurgia abdominal prévia, obesidade, 
discrasias sanguíneas, ascite, hipertensão porta, sepse, obstrução total de 
esôfago e diálise peritoneal. 
>> Jejunostomia: deve ser preferida nos pacientes com gastroparesia, 
refluxo frequente e episódios de aspiração. A dieta deve ser feita de forma 
contínua e lenta, pois o jejuno não tolera grandes volumes. Dietas 
hiperosmolares podem levar à isquemia ou perfuração intestinal. 
Nutrição parenteral: recomendada em pacientes com TGI não funcionante 
ou em situações onde o TGI necessite de repouso com jejum previsto para 
5 dias. 
Contraindicações – instabilidade hemodinâmica, pacientes em 
quimioterapia e/ou radioterapia (alta taxa de infecções e trombose do 
cateter). 
Via de administração – veia central com uma via destinada exclusivamente 
à NPT. É um método transitório, pois não consegue repor as necessidade 
diárias, pode permanecer por 4-7 dias. 
Fórmula – glicose à 50%, AA, vitaminas e oligoelementos. 
Indicações 
>> Fístulas gastrintestinais: diminui a produção de secreções pelo TGI, 
diminuindo o débito da fístula e aumentando a probabilidade de 
fechamento. 
>> Síndrome do intestino curto: NPT permanente domiciliar. 
>> Queimaduras: quando a NE não é capaz de suprir as calorias. 
>> Falência hepática: os AA de cadeia ramificada melhora a encefalopatia. 
Seu uso no perioperatório pode diminuir as complicações da ressecção 
hepática. 
>> Enterite por radiação: a NPT deve ser ofertada a esses pacientes até 
que a mucosa intestinal tenha se recuperado por completo. 
>> íleo prolongado 
Complicações 
>> Sepse por cateter: staphylococcus é o principal responsável. 
>> Complicações metabólicas: hiperglicemia é a principal, níveis acima de 
400mg/dL obrigam a interrupção. Pode ainda haver DHE. 
>> Outras: trombose de veia central, complicações relacionadas ao cateter 
e colecistite acalculose por distensão da vesícula biliar. 
Monitorização – dosar diariamente os níveis de glicose, eletrólitos e ureia. 
 
 
 
 
 
CASO 05 – ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO 
 
INTRODUÇÃO: o tratamento de um doente vítima de trauma requer 
avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de 
suporte à vida. Por isso, é essencial que a abordagem seja sistematizada e 
que possa ser revista e aplicada. Isso constitui a avaliação inicial. A 
sequência adotada é: 
(1) Preparação 
(2) Triagem 
(3) Avaliação primária 
(4) Reanimação 
(5) Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação 
(6) Considerar necessidade de transferir o doente 
(7) Avaliação secundária 
(8) Reavaliação e monitorização contínuas após reanimação 
(9) Tratamento definitivo 
As avaliações primária e secundária devem ser repetidas com frequência a 
fim de identificar possível deterioração no estado do doente e definir 
condutas a partir das novas alterações. As orientações do ATLS são feitas 
de forma linear, mas sabe-se que na prática, muitas coisas acontecem 
simultaneamente, esse formato auxilia o médico a rever mentalmente o 
andamento do processo. 
(1) PREPARAÇÃO 
- FASE PRE-HOSPITALAR: o sistema pré-hospitalar deve estar em contato 
com o hospital que irá receber o doente de modo que haja notificação 
antes que o doente seja removido pela equipe de resgate da cena do 
acidente. Dessa forma, a equipe hospitalar pode se preparar para receber 
o paciente. Na fase pré-hospitalar deve ser dada ênfase à manutenção de 
vias aéreas, controle de hemorragia externa e choque, imobilização do 
doente e transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo. 
Deve-se abreviar ao máximo a permanência do doente no local do 
acidente e obter o máximo de informações possíveis à respeito da história 
do trauma. 
- FASE HOSPITALAR: no hospital, deve haver uma sala de reanimação 
disponível para receber os doentes traumatizados com todos os 
equipamentos necessários por perto a fim de facilitar a realização das 
manobras de reanimação. 
 
(2) TRIAGEM: a triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com 
o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. A triagem 
também se aplica à classificação dos doentes no local e à escolha do 
hospitalpara o qual o doente deverá ser transportado de acordo com a 
gravidade de suas lesões. Existem dois tipos de situações de triagem: 
múltiplas vítimas e vítimas em massa. 
Múltiplas vítimas – em incidentes com múltiplas vítimas, o número de 
doentes e a gravidade das lesões não excedem a capacidade de 
atendimento do hospital. Nesta situação, os doentes com risco de vida 
iminente e os doentes com trauma multissistêmicos serão atendidos 
primeiro. 
Vítimas em massa – nesses casos, o número de doentes e a gravidade das 
lesões excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe. 
Nesta situação, os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo 
atendimento implica em menor gasto de tempo, de equipamentos, de 
recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro. 
 
(3) AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
O tratamento do doente deve consistir de uma avaliação primária rápida, 
reanimação das funções vitais, avaliação secundária pormenorizada e, 
finalmente, início do tratamento definitivo. Este processo constitui o 
ABCDE do trauma e identifica as condições que implicam em risco de vida 
através da seguinte sequência: 
A – Vias aéreas com proteção da coluna cervical 
A via aérea deve ser prioridade para que sua permeabilidade seja 
garantida o mais precoce possível. Primeiramente, deve-se tentar contato 
verbal com a vítima, se ela estiver respondendo, é pouco provável que a 
obstrução da via aérea represente um risco imediato; no entanto, deve-se 
avaliar a via aérea com curtos intervalos de tempo. Se o paciente 
apresenta sinais e obstrução da via aérea, deve-se procurar corpos 
estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueo-laríngeas, que 
podem resultar em obstrução das VA. A proteção da coluna cervical deve 
ser estabelecida através do colar ou, quando não disponível, manualmente 
e só então pode-se realizar as manobras para permeabilizar a via aéreas 
como a de elevação do mento ou de tração da mandíbula. Vítimas com 
TCE grave e RNC ou com ECG inferior ou igual a 8 exigem uma via aérea 
definitiva. Achado de respostas motoras descoordenadas sugere 
fortemente a necessidade de uma via aérea definitiva. O pescoço da vítima 
não pode ser hiperextendido, hiperfletido ou rodado a fim de manter a VA. 
Os dispositivos de imobilização devem ser mantidos até que seja excluída 
uma lesão de coluna cervical. Considerar a existência de uma lesão cervical 
em todo doente com traumatismos multissistêmicos, especialmente nos 
doentes que apresentem nível de consciência alterado ou trauma fechado 
acima da clavícula. 
 
B – Ventilação e respiração 
A permeabilidade da VA, por si só, não significa ventilação adequada. Uma 
troca adequada de gases é necessária para que seja possível oxigenação e 
eliminação adequada de CO2. Uma boa ventilação exige funcionamento 
adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. Para examinar 
todos esses componentes, deve-se expor o tórax para avaliar 
adequadamente a excursão da parede torácica. A ausculta deve ser 
realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual 
poderá detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a 
ventilação. As lesões que podem prejudicar de imediato a respiração são 
tórax instável com contusão pulmonar, pneumotórax hipertensivo, 
hemotórax maciço e pneumotórax aberto. Tais lesões devem ser 
identificadas na avaliação primária. 
Armadilhas: 
(1) O doente pode se apresentar profundamente taquidispneico dando a 
impressão que seu problema mais importante é na VA. Nessas 
circunstâncias, quando o problema é devido a um pneumotórax simples 
ou hipertensivo, a IOT e ventilação vigorosa pode agravar as condições do 
doente. 
(2) No doente inconsciente, quando se torna necessária IOT e ventilação, 
esses procedimentos podem revelar ou agravar pneumotórax. Portanto, o 
tórax do doente deve ser avaliado periodicamente. O raio-x deve ser feito 
logo após a IOT e ventilação. 
C – Circulação com controle de hemorragia 
Volume sanguíneo e débito cardíaco – a hemorragia é a principal causa de 
mortes pós-traumáticas evitáveis. A hipotensão em doentes traumatizados 
deve ser considerada como hipovolêmica até que se prove o contrário. 
Portanto, é importante a avaliação rápida e precisa do estado 
hemodinâmico do doente traumatizado. Os elementos clínicos a serem 
avaliados são: nível de consciência, cor da pele e pulso. Quando o volume 
sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral pode ser prejudicada, 
resultando em alterações no nível de consciência. Um doente 
traumatizado com pele de coloração rósea, especialmente em face e 
extremidades, raramente está criticamente hipovolêmico. Ao contrário, a 
coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades 
são sinais evidentes de hipovolemia. Deve-se avaliar pulsos centrais 
bilateralmente. Pulsos cheios, lentos e regulares são, usualmente, sinais de 
normovolemia em pacientes que não fazem uso de beta-bloqueador. 
Pulso rápido, filiforme é habitualmente um sinal de hipovolemia. A 
ausência de pulsos centrais, não relacionada a fatores locais, indica 
manobra de reanimação cardiocirculatória. 
Hemorragia: a hemorragia externa é identificada e controlada na avaliação 
primária. O controle da perda deve ser feito, inicialmente com pressão 
manual direta sobre o ferimento. Uma tala inflável também pode ajudar. 
Os torniquetes só devem ser feitos em casos de hemorragias graves. As 
zonas de hemorragia oculta grave são o tórax, abdome, retroperitônio, 
bacia e ossos longos. 
Armadilhas: 
(1) Idosos têm uma capacidade limitada de aumentar sua frequência 
cardíaca em resposta à perda sanguínea. Dessa forma, perde-se um dos 
sinais mais precoces de hipovolemia, a taquicardia. O uso de 
anticoagulantes (FA, DC e AVEi) pode aumentar a perda sanguínea. 
(2) Crianças têm uma reserva fisiológica exuberante e, frequentemente 
demonstram poucos sinais de hipovolemia mesmo após perdas 
significativas, Quando há deterioração clínica, ela ocorre rapidamente. 
(3) O atleta bem condicionado possui mecanismos de compensação 
semelhantes aos da crianças, com bradicardia relativa e não demonstra 
taquicardia após perdas significativas. 
D – Disfunção neurológica, estado neurológico 
Visa avaliar o estado de consciência do doente, assim como o tamanho das 
pupilas e sua reação, sinais de lateralização e o nível da lesão da medula 
espinhal. A ECG é um método rápido e simples para determinar o nível de 
consciência e pode prognosticar a evolução do doente. O RNC pode 
representar diminuição da oxigenação e/ou na perfusão do SNC ou ser 
decorrente de trauma direto ao cérebro. A alteração do nível de 
consciência implica necessidade imediata de reavaliação da ventilação, da 
oxigenação e da perfusão. Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras 
drogas também podem alterar o nível de consciência. No entanto, 
excluídos esses problemas mencionados, deve ser considerada como 
originária de um trauma ao SNC até que se prove o contrário. 
Armadilha: nos casos de hematoma epidural, há comumente o intervalo 
lúcido. É importante reavaliar os pacientes constantemente para 
identificar alterações no estado neurológico e encaminhar ao 
neurocirurgião o mais precocemente possível. 
E - Exposição/controle do ambiente 
O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as roupas, 
para o exame adequado. Após remover os trajes e completada a avaliação, 
é imperativo que o doente seja protegido com cobertores aquecidos ou 
com dispositivos de aquecimento externo para prevenir hipotermia. Para 
tanto, os fluidos devem ser aquecidos antes da infusão e a temperatura 
ambiente deve ser mantida em níveis adequados. 
 
(4) REANIMAÇÃO – a adoção de medidas agressivas de reanimação e o 
tratamento de todas as lesões potencialmente fatais, à medida que são 
identificadas, são essenciais para maximizar a sobrevivência do doente. 
A – VIA AÉREA: a VAdeve ser protegida em todos os doentes. A elevação 
do mento ou a tração da mandíbula podem ser suficientes. Se o doente 
está inconsciente e não tem o reflexo de deglutição, o uso de tubo 
orofaríngeo pode ser útil temporariamente. Entretanto, quando houver 
dúvidas em relação à capacidade do doente em manter a permeabilidade 
de sua VA, deve-se proceder IOT. 
O risco de obstrução das vias aéreas é grande na presença de trauma 
cranioencefálico (TCE), trauma de face e pescoço, intoxicação por drogas 
ou álcool e alterações na fonação (traumas laríngeos). Pacientes com TCE 
grave e rebaixamento do nível de consciência ou portador de Glasgow 
igual ou inferior a 8 exigem via aérea definitiva, tanto para garantir a 
oxigenação, como para evitar broncoaspiração. 
 
As principais indicações para a instalação de acesso definitivo às 
vias aéreas são: 
-Apneia; 
-Impossibilidade de manter vias aéreas pérvias por outros meios; 
-Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou 
conteúdo gástrico; 
-Comprometimento iminente das vias aéreas (ex: lesão por inalação, 
fraturas faciais ou convulsões reentrantes); 
-Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob 
máscara; 
-TCE com Glasgow < 8; 
 
A forma preferencial de se obter um acesso definitivo à via aérea é 
através da intubação orotraqueal. Todo cuidado deve ser tomado para se 
evitar o agravamento de potencial lesão da medula cervical, mantendo a 
coluna cervical retificada através da tração por um auxiliar. A indução 
rápida seqüencial, um método anestésico, permite uma intubação 
orotraqueal rápida e não traumática, combinando anestésicos de ação 
rápida e bloqueadores neuromusculares. Não sendo necessário a 
hiperextensão da coluna cervical. Dispositivos que medem o CO2 expirado 
devem estar presentes para confirmar o posicionamento do tubo 
endotraquel na traqueia, além disso a ausculta de murmúrio vesicular em 
ambos hemitórax e a ausência de murmúrio epigástrico sugerem 
intubação correta. 
 
*Como prever uma VA difícil: LEMON 
L – “Look 
externally” – 
procure 
externamente 
características 
que 
sabidamente 
são 
relacionadas a 
VA difícil, 
como lesão 
cervical, 
artrite 
avançada de 
pescoço, 
trauma 
mandibular 
ou 
maxilofacial, limitação na abertura da boca, micrognatismo, prognatismo, 
pescoço curto e musculoso. 
E – “Eveluate” – avalie pela regra do 3, 3, 2. A distância entre os incisivos 
deve ser de pelo menos três dedos. A distância entre osso hioide e 
mandíbula deve ser de pelo menos três dedos. A distância entre a 
proeminência tireóidea e a boca deve ser de pelo menos dois dedos. 
M – “Mallampati” – avalia o grau de visibilidade do hipofaringe quando 
paciente abre a boca. 
O – Obstrução 
N – “Neck mobility” – mobilidade do pescoço 
 
 
 A intubação nasotraqueal pode ser utilizada, mas exige um 
paciente alerta e colaborativo; quanto mais profundos os movimentos 
respiratórios, mas fácil será de acompanhar o fluxo de ar através da laringe 
e, portanto, mais fácil a intubação. As contraindicações incluem apneia e 
trauma de face. Tais lesões devem ser suspeitas se houver evidências de 
fraturas nasais, olhos de guaxinim (equimose periorbitária bilateral), sinal 
de Battle (equimose retroauricular) e possíveis perdas de LCR (rinorreia ou 
otorréia). 
 A máscara laríngea (ML) é uma alternativa para se assegurar 
uma via aérea pérvia quando a realização de ventilação sob máscara foi 
insatisfatória ou múltiplas tentativas de intubação foram infrutíferas. É um 
procedimento difícil e em muitos casos só o anestesista está habituado 
com ele. A ML não é considerada uma via aérea definitiva, devendo esta 
ser providenciada na chegada do paciente à Sala de Emergência. 
 
 
 Os acessos cirúrgicos e a cricotireoidostomia por punção são 
outros métodos empregados para se acessar a via aérea em pacientes 
politraumatizados. 
 
As principais indicações para via aérea cirúrgica são: 
-Trauma maxilofacial extenso; 
-Presença de distorção anatômica resultante de trauma de pescoço; 
-Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de 
sangue e secreções ou edema das vias aéreas. 
 
A via aérea cirúrgica deve ser sempre considerada em pacientes 
com via aérea difícil. Dentre os acessos cirúrgicos destacam-se 
cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia. 
 A cricotireoidostomia cirúrgica é conseguida de forma rápida 
através da incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireoide, 
palpada entre a cartilagem tireoide e cricoide da laringe. O orifício é 
dilatado por uma pinça hemostática. A cânula utilizada em adulto deve ser 
de menor diâmetro (Portex 7-8 mm ou tubo de traqueostomia com o 
mesmo diâmetro). É uma contraindicação relativa à sua realização em < 12 
anos. Há também a cricotireoidostomia por punção (CP), sendo realizada 
através da punção da membrana cricotireoidiana com uma agulha, passa-
se uma cânula de grosso calibre em direção a traquéia para que se possa 
iniciar a ventilação intermitente a jato. A CP não é considerada via aérea 
definitiva e pode ser empregada em crianças < 12 anos. É um 
procedimento rápido e deve sempre ser utilizada quando existir indicação 
cirúrgica de se acessar a via aérea, de imediato, em segundos. Exemplo 
disso, paciente com fratura maxilofacial extensa (indicação de via aérea 
cirúrgica) e entra em apneia. Deve-se limitar a sua utilização por um 
período não > 30 min enquanto consegue-se uma via aérea definitiva, pois 
há uma retenção de CO2, pois a fase expiratória é curta. A ventilação 
intermitente a jato o paciente fica acoplado a uma fonte de O2 de alta 
pressão. 
 A traqueostomia deve ser evitada e encarada como método de 
exceção, indicada nos casos de fratura de laringe (CI formal a intubação 
endotraqueal e a cricotireoidostomia) e como método cirúrgico de acesso 
a via aéreas em crianças < 12 anos. As fraturas de laringe são palpáveis e 
ocasionam enfisema subcutâneo, que também é percebido no exame 
físico como crepitação local. 
B – VENTILAÇÃO /RESPIRAÇÃO: pacientes inconscientes ou com 
problemas ventilatórios deve-se estabelecer o controle definitivo da VA. 
Este procedimento deve ser realizado com proteção contínua da coluna 
cervical. Caso a IOT esteja contraindicada ou não seja possível, deve ser 
adotada uma VA cirúrgica. O pneumotórax hipertensivo compromete a 
ventilação e circulação. Quando suspeitado, deve ser tratado 
imediatamente por descompressão torácica. Todo doente deve receber 
oxigenioterapia suplementar (por TOT ou máscara). A monitorização da 
oxigenação deve ser feita com oxímetro de pulso. 
C – CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIA: o controle definitivo da 
hemorragia é essencial e a reposição do volume intravascular com fluidos 
EV é importante. Deve-se puncionar 2 acessos venosos periféricos 
calibrosos, de preferência em MMSS, considerar necessidade de 
dissecções ou acesso venoso central. Assim que a veia for puncionada, 
devem ser tiradas amostras de sangue para tipagem sanguínea e exames 
laboratoriais de rotina, incluindo teste de gravidez em todas as mulheres 
em idade fértil. A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui 
o controle definitivo da hemorragia que inclui cirurgia, angioembolização e 
estabilização pélvica. A infusão inicial pode exigir cerca de 1-2L. O choque 
associado ao trauma é mais frequentemente de origem hipovolêmica. Se o 
doente permanece sem resposta à infusão de solução endovenosa, pode 
ser necessária transfusão sanguínea. O paciente pode chegar ao hospital 
com hipotermia ou desenvolvê-la durante o atendimento, por isso, é 
importante aquecer os líquidos a serem infundidos e controlar a 
temperatura do ambiente. A hipotermia é uma complicação 
potencialmente fatal nas vítimas de traumatismo e medidas agressivas 
devem ser adotadas. Isso pode exigir uma intervenção cirúrgica ou a 
aplicação de um dispositivo externo para reduzir o volume pélvico em 
determinados tipos de fraturas de bacia. 
 
(5) MEDIDASAUXILIARES 
Monitorização cardíaca: todos os traumatizados deve ser monitorizado. A 
presença de taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial, extrassístoles 
ventriculares e alterações do segmento ST podem indicar trauma cardíaco 
contuso. AESP pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax e/ou 
hipovolemia. Quando há bradicardia, deve-se suspeitar de hipóxia ou 
hipoperfusão. A hipotermia extrema também pode causar essas arritmias. 
 
Sonda urinária: o débito urinário é um indicador sensível da volemia do 
doente e reflete a perfusão renal. A monitorização do débito urinário é 
realizada de forma mais adequada pela inserção da sonda. A cateterização 
transuretral da bexiga está contraindicada nos casos em que se suspeita 
de secção uretral: sangue no meato uretral, equimose perineal, sangue no 
escroto, deslocamento cranial ou não palpação da próstata ao toque retal 
e fratura pélvica. Desta maneira, a sonda só deve ser passada após 
exame da região e, em caso de dúvidas quanto à integridade da uretra 
deve-se realizar a uretrografia retrógrada. 
 
Sonda gástrica: está indicada para descompressão gástrica e para diminuir 
os riscos de aspiração, porém não a evita completamente. O conteúdo 
espesso não será drenado, além do que a passagem da sonda poderá 
induzir vômitos. Para que a sonda gástrica seja eficiente, é necessário que 
haja sistema de sucção funcionante. Caso haja fraturas da lâmina crivosa, 
deve-se passar a sonda através da cavidade oral. 
 
Outras: a forma mais adequada de avaliar a eficiência da reanimação é 
através do comportamento de parâmetros fisiológicos, como frequência 
de pulso, PA, FR, gasometria arterial, temperatura corporal e débito 
urinário. 
 
Radiografias e procedimentos diagnósticos: raio-x AP do tórax e da pelve 
podem oferecer informações úteis para guiar os esforços de reanimação 
da vítima de trauma fechado. A radiografia de tórax pode indicar lesões 
capazes de ameaçar a vida do doente e que exigem tratamento e as 
radiografias pélvicas podem indicar precocemente HTF. Raio-x de coluna 
cervical AP também é útil na avaliação inicial. Pacientes com RNC com 
indicação de TC, podem aproveitar e fazer TC de cervical também. O FAST 
e a LPD constituem instrumentos úteis na detecção rápida de sangramento 
oculto intra-abdominal. A identificação da fonte de perda sanguínea intra-
abdominal oculta pode indicar a necessidade do controle cirúrgico da 
hemorragia. 
 
(6) CONSIDERAR NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA 
 
(7) AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
A avaliação secundária só deve ser iniciada depois de completar a 
avaliação primária e quando as medidas indicadas para reanimação 
tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência para 
normalização de seus sinais vitais. Deve ser feito exame do traumatizado 
da cabeça aos pés, incluindo uma história clínica completa. Nesta etapa 
também são feitos os exames complementares necessários, tanto 
radiológicos quanto laboratoriais. 
História: deve-se obter as informações do doente, mas, quando não for 
possível, recorrer a família e o pessoal de atendimento pré-hospitalar. O 
uso da fórmula mnemônica AMPLA é bastante útil. 
 A = alergias 
 M = medicamentos 
 P = passado médico / prenhez 
 L = líquidos e alimentos ingeridos recentemente 
 A = ambiente e eventos relacionados ao trauma 
As informações à respeito do evento são bastante importantes e nos 
permite pensar em possíveis lesões para o doente. 
Trauma fechado – ocorre normalmente por colisões automobilísticas e, 
nesses casos, é importante saber a respeito do uso de cinto de segurança, 
deformação do volante, direção do impacto, danos ao automóvel ou 
intrusão no compartimento de passageiros, ejeção de dentro do veículo. 
Trauma penetrante – a extensão da lesão depende da região lesada, dos 
órgãos próximos e da velocidade do projétil. 
Queimaduras – importante saber as circunstâncias nas quais as 
queimaduras ocorreram como o local em que ocorreu, assim como as 
substâncias que alimentaram as chamas e possíveis lesões associadas. 
Ambientes de risco – história de exposição a elementos químicos, tóxicos e 
radiação é importante tanto pelas disfunções pulmonares, cardíacas e de 
outros órgãos quanto pelo perigo que esses agentes representam ao 
pessoal médico-hospitalar. 
Exame físico: 
 Cabeça – toda a cabeça e o couro cabeludo devem ser 
examinados à procura de lacerações, contusões ou evidências 
de fraturas. Nos olhos, deve-se avaliar acuidade visual, 
tamanho da pupila, hemorragia, lesões penetrantes, lentes de 
contato (remover), deslocamento do cristalino, 
encarceramento ocular. A acuidade pode ser testada pedindo 
para que o paciente leia algo e os músculos extraoculares 
podem ser testados solicitando que o paciente acompanhe o 
movimento do dedo com os olhos. 
 Estruturas maxilo-faciais – os traumatismos maxilo-faciais, 
quando não estão associados a obstrução da VA ou a 
hemorragia importante, devem ser tratados posteriormente 
quando o paciente estiver estabilizado. Os doentes com fratura 
no terço médio da face podem ter fratura da placa crivosa. 
 Coluna cervical e pescoço – doentes com trauma craniano e 
maxilo-facial devem ser considerados como portadores de 
lesão instável de coluna cervical e seu pescoço deve ser 
imobilizado até que se prove que não há lesões. A ausência de 
déficit neurológico não exclui lesão de coluna cervical e este 
tipo de lesão deve ser presumida até que um estudo 
radiológico completo e a TC tenham sido revisados por um 
médico experiente. 
O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e ausculta. Dor 
ao longo da coluna cervical, enfisema subcutâneo, desvio da 
traqueia e fratura de laringe podem ser evidenciados. As 
carótidas devem ser palpadas e auscultadas. Oclusão e 
dissecção de carótidas pode ocorrer tardiamente após uma 
lesão sem sinais ou sintomas precursores. Ferimentos cervicais 
penetrantes podem lesar diferentes órgãos e sistemas. As 
lesões que se estendem além do platisma não devem ser 
exploradas manualmente ou com instrumentos no serviço de 
emergência. Devem ser exploradas por um cirurgião no centro 
cirúrgico. O achado de hemorragia arterial ativa, hematoma em 
expansão, frêmito arterial ou comprometimento da VA 
frequentemente exige avaliação cirúrgica. Paralisia isolada de 
uma extremidade superior, deve levantar suspeita de lesão de 
raiz de nervo cervical e deve ser documentada 
cuidadosamente. 
 Tórax – inspeção visual do tórax, em sua face anterior e 
posterior, permite identificar lesões como pneumotórax aberto 
e grandes segmentos instáveis. Contusões e hematomas devem 
alertar o médico para a possibilidade de lesão oculta. A 
palpação deve incluir clavículas, costelas e esterno. A pressão 
esternal é dolorosa tanto na fratura de esterno quanto da 
disjunção costocondral. A ausculta da região anterossuperior 
do tórax pode dar o diagnóstico de pneumotórax, enquanto a 
das bases auxilia na detecção de hemotórax. Bulhas abafadas e 
pressão de pulso diminuída podem indicar tamponamento 
cardíaco. A distensão das veias do pescoço pode sugerir 
tamponamento ou pneumotórax hipertensivo, mas a 
hipovolemia pode abolir esse sinal. A diminuição do MV, o 
timpanismo à percussão e o choque podem ser os únicos sinais 
do pneumotórax hipertensivo. A radiografia de tórax confirma 
presença de hemotórax ou pneumotórax simples. Alargamento 
de mediastino pode sugerir ruptura de aorta. 
 Abdome – as lesões abdominais devem ser identificadas e 
tratadas de maneira agressiva. O diagnóstico não é tão 
importante quanto a identificação da lesão. Um exame inicial 
normal do abdome não exclui lesões intra-abdominais 
significativas. O doente com lesão contusa abdominal deve ser 
avaliado frequentemente, preferencialmente pelo mesmo 
observador, pois os achados podem mudar. Doentes com 
hipotensão inexplicada, lesões neurológicas, alteração do 
sensório decorrentedo uso de álcool e/ou drogas e com 
achados abdominais duvidosos deve-se considerar a realização 
de lavagem peritoneal, FAST ou, quando hemodinamicamente 
estáveis, uma TC. As fraturas de pelve e das últimas costelas 
podem confundir o exame do abdome. 
 Períneo/reto/vagina – deve ser examinado à procura de 
contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral. O 
toque retal pode ser realizado antes da introdução da SVD e 
deve-se observar a presença de sangue na luz intestinal, 
próstata alta e flutuante, presença de fraturas pélvicas, 
integridade da parede do reto e tonicidade do esfíncter. Nas 
pacientes do sexo feminino, o exame vaginal deve ser realizado 
naquelas com risco de lesão vaginal. Deve-se avaliar se há 
presença de sangue na vagina e lacerações. Além disso, deve 
ser solicitado teste de gravidez para todas as mulheres em 
idade fértil. 
 Músculo-esquelético – as extremidades devem ser 
inspecionadas para verificar a presença de contusões e 
deformações. A palpação dos ossos pesquisando dor ou 
movimento anormais ajuda a identificar fraturas ocultas. 
Fraturas pélvicas podem ser suspeitadas pela identificação de 
equimoses sobre as asas do ilíaco, púbis, lábios ou escroto. A 
mobilidade da pelve em resposta à pressão delicada 
anteroposterior das cristas ilíacas anteriores e da sínfise púbica 
com as palmas das mãos pode sugerir ruptura do anel pélvico. 
Essas manobras devem ser feitas apenas uma vez. O exame dos 
pulsos periféricos pode identificar lesões vasculares. Ruptura 
de ligamentos provoca instabilidade da articulação. Lesão de 
tendões interfere com a movimentação ativa da estrutura. 
Perdas de sensibilidade ou contratilidade muscular pode ser 
decorrente de lesão nervosa ou de isquemia, incluindo 
síndrome compartimental. Deve-se examinar ainda o dorso do 
doente. 
 Sistema nervoso – inclui avaliação sensorial e motora das 
extremidades, assim como reavaliação do nível de consciência e 
do tamanho e resposta da pupila do doente. Nos doentes com 
lesões neurológicas é necessário um parecer do neurocirurgião. 
Se um doente com traumatismo craniano piora do ponto de 
vista neurológicoo, a oxigenação e a perfusão do cérebro e a 
adequação da ventilação (ABCDE) deve ser reavaliada. Na 
ausência de alterações nesses parâmetros, cabe ao 
neurocirurgião definir a conduta. 
Os exames adicionais, cuja necessidade será avaliada durante a avaliação 
secundária, devem ser realizados após estabilização hemodinâmica do 
paciente e tenha sido examinado cuidadosamente. 
 
(8) REAVALIAÇÃO: o doente traumatizado deve ser reavaliado 
constantemente para assegurar que fatos novos não passem 
despercebidos e para identificar o agravamento de anormalidades 
conhecidas. À medida que as lesões com risco de vida são tratadas, outras 
lesões igualmente graves se tornam aparentes. Doenças clínicas 
preexistentes podem se tornar evidentes e afetar o prognóstico. A diurese 
deve ser mantida com no mínimo 0,5ml/kg/h. O alívio da dor é uma parte 
importante do manuseio do traumatizado, devendo-se fazer o uso de 
opiáceos IV ou ansiolíticos. Esses agentes devem ser usados com cautela 
para não causar RNC e mascarar lesões sutis ou mudanças no estado do 
doente. 
 
CASO 06 – CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
Introdução: a cicatrização da ferida consiste no esforço dos tecidos para 
restaurar a função e estruturas normais. A regeneração é a restauração 
perfeita da arquitetura do tecido pré-existente, na ausência de formação 
de cicatriz. No caso das feridas, a acurácia da regeneração é trocada pela 
velocidade de reparo. 
Fase inflamatória: inicia-se no exato momento da lesão. O sangramento 
traz plaquetas, hemácias e fibrina. A exposição do colágeno atrai as 
plaquetas que desencadeiam a cascata de coagulação e quimiotaxia. O 
coágulo formado estabelece barreira impermeabilizante que protege da 
contaminação. A lesão tecidual causa liberação de histamina, serotonina e 
bradicinina que causa vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo local e, 
consequentemente, sinais inflamatórios. O aumento da permeabilidade 
capilar é responsável pelo edema e pela passagem de elementos celulares 
para a área da ferida. O mediadores de ação curta são a histamina e a 
serotonina e as mais duradouras são a bradicinina e a prostaglandina 
(quimiotaxina neutrofilica). Os primeiros a chegarem no local da ferida são 
os neutrófilos e monócitos com a função de desbridar as superfícies da 
ferida e fagocitar partículas antigênicas e corpos estranhos. O pico de 
atividade dos polimorfonucleares ocorre nas primeiras 24-48h, seguindo-
se de um aporte maior de macrófagos durante os 2-3 dias seguintes. Esses 
ativam elementos celulares da fase subsequente como fibroblastos e 
células endoteliais. 
 
Fase proliferativa: é composta por 3 eventos que sucedem o período de 
maior atividade inflamatória: neo-angiogênese, fibroplasia e epitelização. 
Caracteriza-se pela formação do tecido de granulação constituído por leito 
capilar, fibroblastos, macrófagos, frouxo arranjo de colágeno, fibronectina 
e ácido hialurônico. Inicia-se por volta do 3° dia após a lesão perdura por 
2-3 semanas e é o marco inicial da formação da cicatriz. 
Neo-angiogênese – é o processo de formação de novos vasos sanguíneos 
que têm como objetivo suprir os fibroblastos responsáveis pela síntese de 
colágeno. Os novos vasos se formam a partir do estímulo de citocinas em 
brotos endoteliais que crescem da periferia para o centro da ferida. A neo-
angiogênese é responsável, não só pela nutrição do tecido, mas também 
pelo aumento do aporte de células como macrófagos e fibroblastos para o 
local da ferida. 
Fibroplasia – células mesenquimais são transformadas em fibroblastos e 
atraídas para o local inflamatório onde se dividem e produzem os 
componentes da matriz extracelular. O fibroblasto aparece no sítio da 
lesão a partir do 3° dia, quando os leucócitos já higienizaram a região. A 
função primordial dos fibroblastos é sintetizar colágeno, ainda na fase 
celular da inflamação. O colágeno é o material responsável pela 
sustentação e pela força tensil da cicatriz, produzindo e degradado 
continuamente pelos fibroblastos. Inicialmente, a síntese de colágeno 
novo é a principal responsável pela força da cicatriz, sendo substituída 
depois pela formação de ligações cruzadas entre os feixes de colágeno. A 
taxa de síntese se equilibra com a de destruição na quarta semana e, 
então inicia a fase de maturação do colágeno que continua por meses ou 
mesmo anos. 
Epitelização – nas primeiras 24-36h após a lesão, fatores de crescimento 
epidérmicos estimulam a proliferação de células do epitélio. A células 
epiteliais migram a partir das bordas sobre a área cruenta induzindo a 
contração e a neoepitelização da ferida, reduzindo sua superfície. A 
epitelização envolve uma sequência de alterações nos ceratinócitos da 
ferida: separação, migração, proliferação, diferenciação e estratificação. 
Matriz extracelular – a principal função é a restauração da continuidade do 
tecido lesado, funcionando como arcabouço para migração celular. Os 
fibroblastos são as maiores fontes de proteínas da matriz, onde irão 
ordenar os feixes de colágeno produzidos, além de ser arcabouço para os 
vasos neoformados. É constituída de várias proteínas, como fibrina e 
colágeno, proteoglicanos, glicoproteínas, água e eletrólitos. 
Fase de maturação: 
Contração da ferida – a ferida sofre um processo de contração por meio de 
um movimento centrípeto de toda a espessura da pele circundante, 
reduzindo a quantidade e o tamanho da cicatriz. Essa contração ocorre por 
causa da diferenciação dos fibroblastos em miofibroblastos (sob efeito de 
fatores de crescimento). 
Remodelação – tem início durante a 3ª semana e caracteriza-se por 
aumento da resistência, sem aumento da quantidade de colágeno. O 
aumento da resistência deve-se à remodelagem da fibra de colágeno