S2P1_ Intolerância e alergia alimentar

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As alergias e intolerâncias alimentares são reações adversas alimentares que 
 resultam da ingestão de um alimento ou constituintes. Podem ter uma causa 
 imunológica e serem desencadeadas por anticorpos imunoglobulina E específicos 
 (alergias imunoglobulina E mediadas) ou podem ser resultado de mecanismos 
 imunológicos desencadeados por células ou outros mediadores do sistema 
 imunológico (alergias não imunoglobulina E mediadas). As reações adversas sem 
 causa imunológica representam o grupo das intolerâncias alimentares. 
 Mais de 90% das reações alérgicas em crianças são causadas por proteína 
 do leite, ovo, amendoim, trigo, soja e amêndoa, enquanto no adulto são o 
 amendoim, amêndoa, peixes e frutos do mar. 
 *Relação alimentar pode ocorrer reação cruzada 
 1 ALERGIA ALIMENTAR 
 A alergia alimentar é definida como uma reação adversa a elementos da 
 dieta, por conta de um ou mais mecanismos imunológicos. Segundo a imunologia 
 do Abbas, as alergias alimentares são causadas por respostas Th2 a numerosas 
 proteínas alimentares, que causam inflamações agudas localmente no intestino, e 
 também no nível sistêmico. 
 ● Os antígenos são ingeridos e ocorre uma falha da imunotolerância 
 adaptativa a esses antígenos. 
 ● O determinante da alergia alimentar é a proteína , os carboidratos e lipídeos 
 estão relacionados com a intolerância alimentar. 
 ● Respostas imunes prolongadas a microrganismos gastrintestinais podem 
 levar ao surgimento de tumores no trato gastrointestinal. 
 ● Hipersensibilidade tipo I, Hipersensibilidade tipos III, Hipersensibilidade tipo 
 IV 
 1.1 Classificação 
 As alergias alimentares são distúrbios atópicos , que podem ser 
 amplamente classificados naqueles que são mediados por IgE , aqueles que são 
 mediados por vias dependentes e independentes de IgE (misto) e aqueles que 
 não são mediados por IgE. 
 1.2 Fisiopatologia 
 1.2.1 Mediados por IgE 
 A hidrólise proteolítica ocorre no tubo digestivo, promove a quebra das 
 proteínas intactas, transformando em oligopeptídeos e tri, di ou monopeptídeos. 
 Após esse processo existe uma pequena passagem de macromoléculas através 
 da mucosa , que pode ser suficiente para produzir resposta imune. Quando essas 
 macromoléculas, em número suficiente, entram em contato com as microvilosidades 
 intestinais, são captadas para dentro das células por processo de pinocitose . 
 Sabe-se que as células M , interpostas no epitélio colunar, têm papel importante na 
 captação do antígenos, pois tem um glicocálix diminuito , sem seguida formando 
 fagossomos, estimulando a liberação de enzimas lisossômicas, que tendem a 
 degradar a proteína fagocitada. 
 *Efeitos digestivos do ácido clorídrico e da pepsina ajudam a iniciar o processo de 
 degradação de macromoléculas e previnem o crescimento excessivo de bactérias 
 patogênicas. A diminuição ou ausência desse ácido pode levar a um aumento da 
 absorção de antígenos alimentares. 
 Após a absorção, as proteínas alergênicas penetram os espaços 
 intercelulares, ganhando os linfáticos e a corrente circulatória. Sendo o primeiro 
 evento para a sensibilização , os linfócitos sensibilizados passam por processos de 
 diferenciação, formando plasmócitos, ocorrendo a produção de anticorpos 
 específicos principalmente IgA e IgE. Uma vez sensibilizado, os linfócitos B se 
 diferenciam e iniciam a produção de moléculas de IgE, que se ligam aos 
 mastócitos presentes na parede do tubo digestivo, especialmente na submucosa e 
 na lâmina própria da mucosa. Os epítopos derivados de alérgenos alimentares 
 ligam-se a moléculas de IgE ligadas a receptores FcεRI na superfície dessas 
 células efetoras . Após esta fase imediata da resposta, uma nova produção de 
 leucotrienos, fator ativador de plaquetas e citocinas como interleucina-4 (IL-4), IL-5 e 
 IL-13 mantém a inflamação alérgica. 
 Em uma próxima exposição ao agente alérgico, ele se liga a duas moléculas 
 contíguas de IgE na parede do mastócito, ocorrendo a desgranulação, liberando 
 aminas pró-inflamatórias e mediadores lipídicos, bem como citocinas. As citocinas 
 produzidas pelas células Th2 também estimulam diretamente o peristaltismo e 
 podem desencadear sintomas de alergia alimentares até mesmo sem participação 
 do IgE. 
 Consequências imediatas no TGO: aumento da permeabilidade vascular, 
 produção aumentada de muco, contração da musculatura lisa, edema das 
 vilosidades, estimulação de fibras nervosas de dor e recrutamento de células 
 inflamatórias. 
 Uma variante da alergia alimentar mediada por IgE é a síndrome de alergia oral 
 (OAS) , onde indivíduos com rinite alérgica produzem moléculas de IgE 
 específicas para epítopos derivados de pólen que apresentam reação cruzada 
 com epítopos de proteínas de frutas ou vegetais . 
 - Sinais e sintomas da OAS: incluem prurido oral imediato, angioedema da 
 mucosa e/ou dor abdominal. 
 Em estudos onde indivíduos com alergia alimentar é exposto a quantidades 
 inicialmente pequenas, mas gradualmente crescentes de proteínas alimentares 
 alergênicas ao longo de muitos meses, de modo que o sistema imunológico se 
 ajusta lentamente à exposição e a probabilidade de uma reação alérgica diminui. 
 Resultando na dessensibilização - um aumento temporário no limiar de reatividade 
 a alérgenos - em vez de falta de resposta duradoura e sustentada. Os mecanismos 
 de dessensibilização não são bem compreendidos e podem diferir daqueles do 
 estado saudável de tolerância imunológica. 
 *A anafilaxia local leva a um aumento da permeabilidade da barreira mucosa, facilita 
 a passagem à circulação de novas macromoléculas antigênicas 
 1.2.2 Alergias alimentares mistas 
 Ocorre através de vias dependentes e independentes de IgE. As 
 manifestações atópicas decorrentes de fatores independentes de IgE incluem 
 dermatite atópica tardia associada à alergia alimentar (6-48 horas após a exposição) 
 causada pela ação do T helper 2 (T H2) células, e distúrbios gastrointestinais 
 eosinofílicos, como esofagite eosinofílica (EoE), que são frequentemente 
 desencadeados por alérgenos do leite e causados pela infiltração eosinofílica dos 
 tecidos. Mais pesquisas estão em andamento para discernir o possível papel das 
 alergias alimentares nessas condições e para avaliar as contribuições relativas das 
 vias independentes e dependentes de IgE em indivíduos com esses distúrbios. 
 Exemplos de patologias: Esofagite eosinofílica (EEo), Gastrite eosinofílica (GEo), 
 protocolite eosinofílica (PEo) 
 1.2.3 Não mediadas por IgE 
 A grande maioria das alergias alimentares não mediadas por IgE conhecidas 
 afetam principalmente o trato gastrointestinal, em vez da pele e do trato respiratório. 
 Nestes casos os testes que detectam anticorpos anti-IgE não são úteis. Este grupo 
 de AA pode ser devido a um processamento anormal de antigéneos e/ou 
 mecanismos mediados por células. 
 Exemplos de patologias: Enterocolite induzida por proteínas alimentares e a 
 Enteropatia induzida por proteínas alimentares. 
 1.2 Manifestações clínicas 
 Sintomas de alergia alimentar envolve não somente o TGO, mas também os 
 sistema respiratório, a pele e dentre outros sistemas,pois o antígeno alimentar 
 acaba entrando em pequenas quantidades na circulação. 
 ● Manifestações gastrointestinais: formigamento oral, prurido e/ou inchaço, 
 bem como náusea, dor abdominal e/ ou vômito. 
 ● Manifestações respiratórias: rinoconjutivite, sibilos e/ou inflamação das vias 
 aéreas. 
 ● Manifestações cutâneas: eczema atópico, rubor, urticária, angioedema e/ou 
 prurido. 
 ● Manifestações sistêmicas: hipotensão devido ao vazamento de fluido da 
 vasculatura e/ou hipotermia, enxaqueca. 
 ● Manifestações oculares: prurido, eritema conjuntival, edema periorbital 
 *episódios anteriores não são os melhores preditores da severidade dos episódios 
 seguintes embora haja uma maior probabilidade de uma reação severa no futuro, no 
 caso de a anterior ter sido também desse caráter. 
 1.3 Diagnóstico 
 Para se ter um diagnóstico preciso é necessário uma anamnese detalhada, 
 principalmente em relação a frequência das queixas, sazonalidade, gravidade e 
 natureza dos sintomas, tempo da reação após a ingestão do alimento 
 suspeito. 
 Teste cutâneos Avaliam a sensibilização ao alérgeno, demonstrando a 
 presença de IgE de uma forma simples, porém 
 apresenta muitos falsos positivos. Sendo mais utilizado 
 para uma exclusão total. 
 - Positivo: quando surge uma pápula eritematosa 
 após 10 - 15 min após o teste 
 - Estes testes têm valores preditivos negativos de 
 cerca de 95% quando existem reações 
 mediadas por IgE 
 RAST (Radioensáio) Teste com um custo benefício nada acessível, e 
 apresenta baixa sensibilidade, costuma ser usado em 
 pacientes com lesões cutâneas que impossibilitam o 
 teste cutâneo. 
 IgE sérico específico Auxilia apenas na identificação de AA mediadas por 
 IgE ou nas reações mistas. Permite medir a IgE 
 específica no sangue. 
 Na maioria das vezes este teste precisa de ser 
 confirmado com um teste de provocação oral 
 subsequente. 
 Biópsia intestinal A realização da biópsia da mucosa jejunal tem 
 revelado anormalidade nas vilosidades e infiltração de 
 células inflamatórias, além da deposição de imuno 
 complemente ser possível. 
 → Dieta de exclusão → Dieta de provocação 
 - Excluir regime alimentar por 2 
 semanas, reintroduzindo os 
 ingredientes suspeitos um a 
 um. 
 - Mantido na dieta usual antes do 
 teste por 10 a 14 dias 
 - Dietas muito restritas não 
 devem ser usada por mais de 2 
 semanas 
 - O teste é positivo quando os 
 sintomas relacionados 
 desaparecem 
 - Considerado o padrão-ouro 
 - Deve ter curta duração 
 - Deve ser realizado sob supervisão 
 vigorosa 
 - Não é recomendado para quem 
 tem um histórico de anafilaxia 
 grave 
 - O teste confirma a alergia e 
 determina o nutriente 
 - Teste em duplo cego 
 1.4 Tratamento 
 Evitar alérgenos alimentares e tratamento de reações sistêmicas induzidas 
 por alérgenos alimentares com adrenalina continuam sendo o padrão de 
 atendimento. 
 * evitar alérgenos alimentares e tratamento de reações sistêmicas induzidas por 
 alérgenos alimentares com adrenalina continuam sendo o padrão de atendimento 
 ● Eliminação do alérgeno da dieta: cuidado com pacientes que apresentam 
 múltiplas alergias alimentares, com cuidado com as taxas suficientes de 
 proteínas para o paciente. Acompanhado por nutricionista, e recomenda-se 
 uma reintrodução do alimento depois de 3 meses e 1 ano após a suspensão, 
 com uma reintrodução gradativa. 
 ● Prevenção de reação alérgica: 
 Cromoglicato de sódio Inibe a desgranulação dos mastócitos, prevenindo o 
 aumento da permeabilidade da mucosa intestinal, 
 absorção do antígeno e formação de complexos 
 imunes. 
 Anti-histamínicos, 
 bloqueadores dos 
 receptores H1 
 Úteis para tratar a sintomatologia, mas não previne a 
 reação 
 Cetotifeno Propriedades inibidoras da liberação de mediadores 
 químicos 
 *Não há tratamento definitivo para alergia 
 *Leite materno tem efeito protetor (IgA, flora intestinal, menor exposição a proteínas 
 alérgicas) 
 2 INTOLERÂNCIA 
 A Intolerância alimentar trata-se de reações adversas ao alimento, ou a 
 alguns aditivos e contaminantes, sem a ocorrência de mecanismos imunológicos. 
 Abrange por exemplo, deficiência enzimática, reações a corantes (tartrazina, 
 contaminantes acidentais e agentes farmacológicos naturais em alguns 
 alimentos e menos comum a aversão psicológica. 
 2.1 Fisiopatologia 
 Mecanismos protetores: 
 ● A flora bacteriana normal do intestino previne o surgimento de infecções, se 
 ocorre uma interrupção desta barreira microbiológica, barreira mucosa ou 
 imaturidade do epitélio, fica suscetível a absorver o antígeno alimentar. 
 ● A renovação do epitélio digestivo mantém a barreira de defesa intacta 
 ● A motilidade intestinal permite limpeza mecânica de organismos patogênicos 
 e dificulta a fixação de alergênico à superfície intestinal. 
 ● O sistema reticuloendotelial hepático (células de Kupffer) ataca substâncias 
 biologicamente ativas que ultrapassaram a barreira intestinal e entraram no 
 sistema porta. 
 ● A predisposição ao desenvolvimento de alergia alimentar depende da 
 capacidade de produção de IgE 
 Déficits enzimáticos: 
 ● Lactase: é uma enzima essencial para hidrolisar a lactose em dois 
 monossacarídeos (glucose e galactose) que depois são mais facilmente 
 absorvidos no intestino. Na deficiência desta enzima a lactose não é 
 completamente hidrolisada e as bactérias no cólon degradam-na em água, 
 dióxido de carbono e hidrogênio. Esta fermentação que ocorre no cólon 
 leva ao aparecimento de sintomas como dor abdominal, flatulência e diarreia. 
 Os sintomas surgem apenas quando há defict de >50% de lactase . 
 ● Frutose: é um monossacarídeo presente na fruta e no mel, e tem sido 
 amplamente utilizado na indústria alimentar. A capacidade de absorção da 
 frutose no intestino é, no entanto, limitada. A frutose e glucose são 
 co-transportadas. Por isso, alimentos com excesso de frutose em relação 
 à glucose podem conduzir à malabsorção da primeira . 
 ● Frutanos: são hidratos de carbono de cadeia curta formados por polímeros 
 de frutose. A sua absorção é inferior a 5% devido à ausência de enzimas que 
 quebrem as ligações glicosídicas entre as cadeias. Isto leva a que os frutanos 
 sejam acumulados no intestino e os microrganismos presentes fermentem 
 estes compostos. Os frutanos podem estar presentes numa variedade de 
 cereais, vegetais e adicionados a alguns alimentos pelas propriedades 
 pré-bióticas. 
 ● Galactanos: são hidratos de carbono de cadeia curta formados por 
 polímeros de galactose com um terminal de glucose. Estes alimentos não são 
 hidrolisados no trato digestivo humano devido à ausência de 
 α-galactosidade, tornando-os disponíveis para a fermentação pelos 
 microrganismos presentes no cólon. Estão presentes no leite, legumes, 
 leguminosas, grãos e frutos secos. 
 ● Grupo de hidratos de carbono FODMAPs: são conhecidos por induzirem 
 sintomas gastrointestinais. Atingem o trato gastrointestinal inferior por 
 diferentes mecanismos, mas no geral atribuído um a umento dos sintomas 
 gastrointestinais funcionais em indivíduos mais susceptíveis . A sua 
 eliminação da dieta leva a uma melhoria significativa da qualidade de vida 
 destes doentes. 
 2.2 Manifestações clínicasApresenta muito variável, dor e distensão abdominal, diarreia, cefaleias, 
 eczema, urticária e demais. 
 2.3 Diagnóstico 
 É de grande importância a recolha de uma anamnese bastante detalhada, 
 incluindo os hábitos dietéticos e estilo de vida. 
 Exames possíveis: análises sanguíneas e fecais, endoscopia digestiva alta ou baixa, 
 e também métodos de imagiologia para excluir alguma patologia orgânica. Sem 
 presença comprovada de doença orgânica ou AA, o paciente será diagnosticado 
 com um distúrbio funcional, como por exemplo, o SII ou dispepsia funcional. 
 * Atualmente, existe uma disponibilidade limitada de testes úteis para identificar IA 
 específicas 
 ● Exclusão alimentar, melhoria sintomática e desafios alimentares: Dietas 
 excluem-se, inicialmente, os alimentos mais prováveis de desencadearem 
 sintomas durante 2-4 semanas e assim que todos os sintomas tiverem 
 desaparecido fazem-se os desafios de reintrodução dos alimentos. Quando 
 há indução dos sintomas com um dado grupo de alimentos, é necessário 
 testar a tolerância dos mesmos, de modo a avaliar a quantidade de alimento 
 necessária para desencadear os sintomas 
 ● Testes Respiratórios: Este teste é extremamente útil para avaliar a 
 absorção dos hidratos de carbono pelo trato gastrointestinal. Os hidratos de 
 carbono (lactose e frutose principalmente) quando são mal absorvidos são 
 metabolizados pelos microrganismos produzindo hidrogênio que é 
 rapidamente absorvido para a corrente sanguínea e depois expirado pelos 
 pulmões. 
 *O hidrogênio não é produzido pelo organismo humano, por isso, qualquer 
 hidrogênio exalado é produto da fermentação pelos microrganismos 
 existentes no trato gastrointestinal. 
 *A lactose não é absorvível pelo trato gastrointestinal. Consequentemente, é 
 sempre mal absorvido e está disponível para fermentação pelos 
 microrganismos do cólon . 
 ● Endomicroscopia Laser Confocal: São administrados antigénios 
 alimentares diluídos na mucosa duodenal, através do endoscópio, e ficam 
 expostos à mucosa pelo menos durante 5 minutos. Isto leva a que haja um 
 aumento intraepitelial de linfócitos, fendas epiteliais e alargamento dos 
 espaços intervilositários. 
 ● Testes não validados: 
 2.4 Tratamento 
 - As dietas restritivas são as mais utilizadas para o tratamento das 
 intolerâncias, mas devem ser feitas por nutricionistas e dietistas acreditados, 
 que assegurem uma alimentação adequada. 
 - Uma das dietas mais utilizadas atualmente é a dieta com baixa ingestão de 
 FODMAPs ou então com baixos compostos químicos (aqueles 
 naturalmente presentes nos químicos alimentares e nos aditivos). 
 3 HIPERSENSIBILIDADE 
 A hipersensibilidade é definida como reações imunes prejudiciais ou 
 patológicas. Antígeno próprio ou do meio externo desencadeia uma resposta imune 
 (“sensibilização”) e essa resposta é excessiva ou aberrante (“hiper”), o que causa 
 danos teciduais. 
 3.1 Hipersensibilidade do tipo I 
 Neste tipo de reação imunopatológica causada pela liberação de 
 mediadores de mastócitos. Muitas vezes é desencadeada pelos IgE contra 
 antígenos ambientais que vão ativar os mastócitos. A resposta imune é mediada por 
 células Th2 , anticorpos IgE e mastócitos . 
 *Pode ser chamada de alergia ou de hipersensibilidade imediata. 
 *Respostas Th 1 tem efeito supressor de IgE 
 Anticorpo: IgE 
 Antígeno: exógeno 
 Tempo de resposta: 15-30m 
 Efeito : eczema/ plurido ou choqueanafilatico•Histologia: Acúmulo de 
 neutrófilos,basófilos e eosinófilo 
 3.2 Hipersensibilidade do tipo II 
 Reações citolíticas ou citotóxicas, ocorrem através do IgM ou IgG, se ligando 
 de maneira inapropriada ao antígeno, ativando uma cascata de complemento e 
 levando assim a destruição da célula. 
 3.3 Hipersensibilidade do tipo III 
 Reações através de imunocomplexos, que ocorrem quando um complexo 
 antígeno anticorpo (IgM e IgG) se acumulam na circulação e nos tecidos, ativando 
 uma cascata de complemento. 
 3.4 Hipersensibilidade do tipo IV 
 Reações mediadas por células, também denominadas de hipersensibilidade 
 tardia.Sendo mediada por células T, envolvendo tanto Th1 quanto TCD8. Ou seja, 
 anticorpos não participam destas reações.