MED SEMANA 2

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Mateus Castro 
MED 2021 SEMANA 2 
 
CLÍNICA MÉDICA I 
SÍNDROME ICTÉRICA II – Doença Das Vias 
Biliares 
SÍNDROMES COLESTÁTICAS 
Colestase: obstrução do trato biliar (aumento de BD + 
elevação de FA / GGT). 
Sempre que for identificado um paciente com 
colestase, o 1° exame a ser pedido é USG 
ABDOME – o propósito é localizar 
grosseiramente a obstrução. 
Cálculos Biliares 
TIPO PARA GUARDAR 
Amarelo - Mais comum (80%). 
- Colesterol (radiotransparente – não é 
visivel no RX comum). 
- Risco: sexo feminino, obesidade, 
doença ieal (crohn, ressecção). 
Preto - Composição: bilirrubinato de cálcio 
(pode aparecer na radiografia). 
- Risco: hemólise, cirrose, doença ileal. 
Castanho - Origem: via biliar. 
- Risco: colonização bacteriana por 
obstrução (cisto, tumor) ou parasita 
(Clonorchis sinensis). 
 
DOENÇAS CALCULOSAS BILIARES 
COLELITÍASE 
- Presença de cálculos na vesícula biliar. 
Quadro Clínico 
- 80% dos pacientes são assintomáticas. 
- Dor localizada em HD, com duração < 6 hrs 
(geralmente desencadeada após libação alimentar 
gordurosa). 
Diagnóstico 
1° exame: USG abdominal. 
No USG, o cálculo é visto como uma imagem 
hiperecogênica (branca) + sombra acústica posterior. 
Tratamento 
Sintomáticos: colecistectomia laparoscópica. 
 
Quando Operar Paciente Assintomático? 
1 – Vesícula em porcelana: risco de CA. 
2 – Associação com pólipo: risco de CA. 
3 – Cálculo > 2,5 – 3 cm: risco de CA ao longo prazo. 
4 – Anemia hemolítica: risco constante e 
permanente de formação de cálculos. É uma 
prevenção da formação calculosa de forma mais 
grave. 
 
COLECISTITE AGUDA 
- Inflamação por obstrução duradoura da vesícula. 
Quadro Clínico 
- Dor em HD, com duração > 6hrs. 
- Sinal de Murphy: interrupção súbita da inspiração na 
palpação profunda do HD. 
- Não tem icterícia. 
- Febre + Leucocitose + Aumento de PCR. 
Diagnóstico 
- USG abdome (primeiro a ser realizado). 
- Outros exames: cintilografia biliar, colangioRM, TC. 
Tratamento 
1 – Antibioticoterapia (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, 
Enterococo). 
2 – Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h). 
3 – Caso grave (paciente sem condições cirúrgicas): 
colecistostomia percutânea – diminui a pressão dentro 
da vesícula, melhorando o quadro do paciente 
enquanto aguarda condições clínicas de cirurgia. 
Complicações 
- Empiema: presença de conteúdo purulento na 
vesícula biliar. 
- Gangrena, podendo evoluir para perfuração (livre, 
fístula). 
- Íleo biliar: presença de um cálculo impactado na 
porção final do íleo por meio de uma fístula. Com essa 
complicação, pode ocorrer obstrução intestinal. 
- Colecistite enfisematosa (homem diabético): 
presença de Clostridium na vesícula biliar – evolui com 
ar no interior e na parede (patognomônico) da 
vesícula. 
Mateus Castro 
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COLEDOCOLITÍASE 
Presença de cálculo no colédoco. Pode ser primária 
(formado no próprio colédoco) ou secundária (o 
cálculo foi formado na vesícula e migrou para o 
colédoco – forma mais comum). 
Quadro Clínico 
1 – Icterícia colestática flutuante. 
2 – Vesícula não é palpável. 
Diagnóstico 
Inicio da investigação: USG abdome. 
Melhores: Colangioressonância, USG endoscópico e 
CPRE (pode ser tratamento). 
CPRE pode complicar com sangramento, 
pancreatite. 
Probabilidade de 
Coledocolitíase 
Método 
Diagnóstico 
ALTA 
- USG com cálculo no colédoco. 
- Colangite aguda (icterícia + 
febre). 
- Bilirrubina total > 4 + colédoco 
dilatado. 
CPRE. 
MODERADA 
- Idade > 55 anos. 
- Colédoco dilatado. 
- Bioquímica hepática alterada. 
Colangio RM ou 
USG endosc. 
BAIXA 
- Nenhum preditor. 
Não investiga via 
biliar. 
SOS: a pesquisa de coledocolitíase deve ser feita no 
pré-op de colelitíase sintomática. 
Tratamento 
Idealmente: CPRE. 
COLANGITE AGUDA 
Conceito: obstrução duradoura da via biliar + infecção. 
Quadro Clínico 
Não-grave: TRÍADE DE CHARCOT → febre + icterícia + 
dor abdominal. 
Grave: PÊNTADE DE REYNOLDS → tríade + hipotensão 
+ redução do sensório. 
 
 
Diagnóstico 
- USG, colangioRM, CPRE: detecta etiologia ou apenas 
a dilatação biliar. 
Tratamento 
Antibiótico + drenagem biliar. 
 Obstrução baixa: CPRE. 
Obstrução alta: drenagem transhepática 
percutânea. 
TUMOR PERIAMPULAR 
1 – CA cabeça de pâncreas. 
2 – CA ampola de Vater. 
3 – Colangiocarcinoma. 
4 – Duodeno. 
- Esses CAs têm como característica ter uma 
icterícia colestática + vesícula palpável indolor. 
CA Cabeça 
de Pâncreas 
- Marcador tumoral: CA 19.9. 
- Principal tipo histológico: AdenoCA 
ductal. 
CA Ampola 
de Vater 
- Pode ter Necrose esporádica: alívio 
da icterícia + melena. 
 
Quadro Clínico 
Icterícia colestática progressiva + vesícula de 
courvoisier (vesícula palpável e indolor) + 
emagrecimento. 
Diagnóstico 
1° exame: USG abdome. 
Padrão-ouro: TC abdome. 
Tratamento 
Curativo (raro – diagnóstico tardio): cirurgia de 
Whipple (duodenopancreatectomia). 
TUMOR DE KLATSKIN – COLANGIOCARCINOMA 
PERIHILAR 
- Colangiocarcinoma mais comum. 
Quadro Clínico 
Icterícia colestática progressiva + emagrecimento. 
 
 
Mateus Castro 
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A vesícula e as vias biliares ficam secas, não 
tendo aumento de volume pois o tumor fica 
geralmente no ponto de formação do ducto 
hepático comum. A clínica é parecida com os 
tumores periampulares, mas como a bili não 
desce para a vesícula, ela não fica palpável. 
USG: vesícula murcha + dilatação de via biliar intra-
hepática. 
Confirmação diagnóstica: ColangioRM e/ou TC. 
Classificação de Bismuth 
Tipo I - Hepático Comum 
Tipo II - Junção dos hepáticos. 
Tipo III IIIa: hepático direito. 
IIIb: hepático esquerdo. 
Tipo IV - Ambos os hepáticos. 
 
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA 
1 – Esteatose alcoólica: pode ocorrer em apenas uma 
libação alcoólica. 
2 – Hepatite alcoólica: libação no bebedor crônico. 
3 – Cirrose hepática: uso crônico de bebida. 
HEPATITE ALCOÓLICA 
Bebedor crônico faz libação → Acetaldeido → 
Agressão hepática. 
Quadro Clínico 
Hepatite: Febre, icterícia, dor, TGO > TGP, 
transaminases até 400 U/L. 
Leucocitose: reação leucemoide (leucocitose intensa). 
Tratamento 
Quadro grave (Maddrey > 32): corticoide por 28 dias. 
Nos hepatopatas deve ser prescrito Prednisolona. 
Alternativa: Pentoxifilina. 
SÍNDROME DE MIRIZZI 
Presença de cálculo impactado no ducto cístico, 
obstruindo a vesícula e realizando efeito de massa 
sobre o ducto hepático. 
Importância de Prova 
Complicação da colecistite: colestase – não é mais uma 
colecistite pura e simples. 
Tratamento: colecistectomia (aberta?). 
Classificação de Csendes 
Tipo I: apenas obstrução. 
Tipo II, III e IV: obstrução e fístula (< 1/3, 1/3 a 2/3, 
completa). 
DOENÇA AUTOIMUNE DA VIA BILIAR 
Icterícia colestática + prurido / Cirrose (sal biliar) 
Colangite Biliar Primária 
(CBP) 
Colangite Esclerosante 
Primária (CEP) 
- Lesão dos ductos do 
espaço porta. 
- Lesão das grandes vias 
biliares. 
- Mulher. - Homem. 
- Associações Possíveis: 
AR, Sjögren, Hashimoto 
- Associação principal: 
Retocolite Ulcerativa. 
- Antimitocôndria. - p-ANCA. 
 
Tratamento 
Retardar evolução: ác. Ursodesoxicólico (CBP x CEP). 
Caso avançado: transplante hepático. 
Anotações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mateus Castro 
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GINECOLOGIA I 
SÍNDROMES DE TRANSMISSÃO SEXUAL 
CORRIMENTO VAGINAL 
BAIXO ALTO 
- Vulvovaginite OU 
- Cervicite. 
Junto com alterações 
sistêmicas = DIP. 
Vulvovaginite: colo está normal. 
VULVOVAGINITE 
Vaginose Bacteriana 
Agente: Gardnerella vaginalis. 
Diagnóstico: 3 de 4 critérios de Amsel. 
Critérios de Amsel 
1 – Corrimento branco-acinzentado, fino e 
homogêneo e fétido. 
2 – pH vaginal > 4,5. 
3 – Teste das aminas (whiff) positivo: piora 
o cheiro. 
4 – Clue cells (célula alvo ou célula guia). 
No MS o padrão-ouropara o diagnóstico de vaginose é 
Critério de Nugest (gram). 
Tratamento: 
1 – Metronidazol 250mg – 2cp VO 12/12h por 7 dias. 
- Na vaginose pode fazer o tratamento tópico, 
como alternativa. 
- Explicar sobre efeito antabuse like. 
- Pode fazer na gestante. 
- Não precisa tratar parceiro sexual. 
- Somente na presença de Gardnerella no PCCU 
não deve tratar. Somente se paciente tiver 
clínica. 
Candidíase 
Agente: Candida Albicans. 
Diagnóstico: corrimento branco aderido, em nata de 
leite, pH < 4,5 e pseudo-hifas. Tem como principal 
característica o prurido, ardor, hiperemia vulvar. 
 - Candida gosta de pH ácido. 
Tratamento: 
1 – Miconazol creme 7 noites. 
2 – Nistatina 14 noites. 
3 – Fluconazol 150mg VO dose única (usado na 
candidíase recorrente). 
 
Candidíase recorrente: 4 ou mais episódios no ano. 
Esquema de tratamento: Fluconazol 150mg VO 1cp 
dias 1, 4 e 7 e após 1cp por semana por 6 meses. 
Tricomoníase 
Agente: Trichomonas vaginalis. 
- O achado desse agente na vagina de uma 
criança é achado de abuso sexual, pois se trata 
de uma IST. 
Diagnóstico: corrimento amarelo esverdeado, 
bolhoso, pH >5, colo em framboesa, protozoário 
móvel. 
Tratamento: 
1 – Metronidazol 250mg – 2cp VO 12/12h por 7 dias. 
2 – Convocar e tratar o parceiro: 2g VO dose única. 
- O tratamento da tricomoníase não pode ser 
tópico, precisa ser sistêmico. 
VÍNCULO CEREBRAL 
Vulvovaginite Corrimento Exame 
Vaginose Acinzentado e 
homogêneo. 
Clue Cells. 
Candidíase Branco, nata e 
aderido. 
Pseudo-hifas e 
esporos. 
Tricomoníase Amarelo 
esverdeado e 
bolhoso. 
Protozoário 
móvel. 
 
Diagnóstico Diferencial 
Vaginose Citolítica 
Diagnóstico: leucorreia, prurido, pH < 4,5 – 
sem patógenos à microscopia e aumento de 
lactobacilos e citólise. 
 
Tratamento: Alcalinizar com bicarbonato 
(banho de assento). 
 
- Simula candidíase. 
Vaginite Atrófica 
Diagnóstico: amarelado, prurido, pH >5, sem 
patógenos à microscopia, aumento de 
polimorfonucleares e de células basais e 
parabasais. 
 
Tratamento: Estrogênio tópico. 
 
- É comum em pacientes pós-menopausa. 
Mateus Castro 
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CERVICITE 
Agente: Gonococo e Clamídia (principais agentes). 
Fatores de risco: transmissão sexual. 
Diagnóstico: corrimento cervical purulento, colo 
hiperemiado, friável, sinusorragia (sangramento pós 
coito) e dispareunia. 
Tratamento: Ceftriaxone 500mg IM + Azitromicina 1g 
VO em dose única. 
BARTOLINITE 
Agente: Gonococo e Clamídia e outros. 
Tratamento: drenagem (aumenta a recorrência), 
marsupialização e barlinectomia. 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
Agente: Gonococo e Clamídia. 
Diagnóstico 
3 Critérios Maiores 
DOR: hipogástrica + anexial + mobilização colo. 
+ 1 Critério Menor 
Febre, leucocitose, VHS/PCR aumentado, cervicite. 
OU 1 Critério Elaborado 
1 – Endometrite (na biópsia). 
2 – Abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco. 
3 – DIP na laparoscopia. 
 
Tratamento 
Classificação de Monif: 
1 – Estágio 1: DIP não complicada. 
2 – Estágio 2: DIP com peritonite. 
3 – Estágio 3: Oclusão trompa/abscesso. 
4 – Estágio 4: Abscesso > 10cm ou roto. 
O primeiro estágio do tratamento é diferenciar 
se o tratamento será hospitalar ou 
ambulatorial. O único que é ambulatorial é o 
estágio 1, a partir do estágio 2 é hospitalar. 
Ambulatorial Hospitalar 
- Monif 1. - Monif > 1. 
- Gestantes. 
- Sem melhora após 72h. 
Ao iniciar um tratamento ambulatorial, o retorno da 
paciente deve ser em 48 – 72h para ver se tem melhora 
do quadro – sem melhora, interna a paciente. 
 
Esquema Ambulatorial 
Ceftriaxone 500mg IM dose única + 
Metronidazol 500mg VO 12/12h 14 dias + 
Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias. 
Esquema Hospitalar 
Ceftriaxone 1g EV + 
Metronidazol 400mg 12/12h EV + 
Doxiciclina 100mg 12/12h VO 14 dias. 
 
Opção: Clinda + Genta IV. 
 
Complicações 
1 – Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: aderência peri-
hepática (em cordas de violino). 
DIP em Usuárias de DIU 
1 – Não precisa remover (trata e observa). 
2 – Mas se remover, usa ATB antes da remoção. 
CORRIMENTO URETRAL 
Uretrite = Cervicite 
Principais agentes: Gonococo e Clamídia. 
GRAM Disponível? 
Diplococo Gram negativo intracelular 
 
Positivo: trata gonococo e clamídia. 
Negativo: trata clamídia. 
 
ÚLCERAS GENITAIS 
Investigação das úlceras genitais: 
1 – Lesões múltiplas? 
2 – Lesões dolorosas? 
3 – Tem fistulização de linfonodos? 
Múltiplas SIM: Herpes / Cancro / Donovanose 
Dolorosas SIM: Herpes (base limpa) / Cancro 
Mole (base sujo e purulento e fétido) 
Fistulização 
Linfonodos 
SIM: Cancro (buraco único) e 
Linfogranuloma (múltiplos buracos). 
 
CANCRO MOLE 
Agente: Haemophilus ducreyi. 
Diagnóstico: múltiplas úlceras dolorosas, com fundo 
sujo e adenopatia que fistuliza por 1 único orifício. 
 
Mateus Castro 
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Tratamento: 
1 – Azitromicina 1g dose única VO OU 
2 – Ceftriaxone 500mg IM. 
HESPES GENITAL 
Agente: Herpes simplex. 
Diagnóstico: vesículas e úlceras dolorosas e limpas. 
Adenopatia dolorosa que não fistuliza. 
Tratamento: 
1 – Aciclovir 400mg 3x/dia por 7 dias (na 1° infecção) 
ou por 5 dias (casos de recorrência). 
- Nos casos de muita recorrência (> 6x/ano) 
deve fazer tratamento supressivo por 6 meses. 
Gestante 
- Mesmo tratamento, mas para evitar recidivas avaliar 
aciclovir > 36 semanas. 
- Lesão ativa no parto = cesárea. 
SÍFILIS 
Agente: Treponema pallidum. 
Formas Clínicas 
Primária Cancro duro: úlcera única, indolor 
que some. 
Secundária Condiloma plano e cutaneomucosa 
não ulcerada. 
Terciária Gomas, tabes dorsalis e aneurisma 
aórtico. 
 
Diagnóstico Laboratorial 
1 – Teste treponêmico (teste rápido): positiva 
primeiro. 
2 – Teste não treponêmico (VDRL): demora 1 – 3 sem 
para positivar. 
RECOMENDAÇÃO MS: Solicitar os 2 testes para o 
diagnóstico. 
 - Ideal iniciar com teste rápido. 
- Pedir 3° teste se discordarem. E esse teste 
deve ser treponêmico (FTA-Abs). 
Gestante com 1 teste positivo deve iniciar o 
tratamento e faz sorologia confirmatória, diferente da 
1°. 
Ex: se 1° foi VDRL o 2° deve ser treponêmico. 
O padrão-ouro de diagnóstico de sífilis 1° é a pesquisa 
em campo escuro. 
Tratamento 
Penicilina benzatina é a melhor droga. 
Primária / Secundária / Latente Recente 
1 dose de 2,4 milhões UI, IM. 
Terciária / Latente Tardia / Indeterminada 
3 doses de 2,4 milhões UI, IM – cada dose é 
feita em 1 semana. 
 
Controle de Cura 
- VDRL mensal (gestante) e trimestral (gineco). 
Tratamento Inadequado Na Gestação 
1 – Tratamento incompleto ou com outra medicação 
que não foi penicilina. 
- A única droga que confere prevenção de 
transmissão vertical de sífilis é a penicilina. 
2 – Tratamento iniciado há < 30 dias do parto. 
LINFOGRANULOMA 
Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3. 
Diagnóstico: pápula/úlcera indolor, adenopatia 
dolorosa que fistuliza em “bico de regador” – vaza pus 
por vários orifícios. 
Tratamento: 
1 – Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 – 21 dias. 
C Ervicite 
L Infogranuloma 
A Denite fistuliza 
M Últiplos orifícios 
I Munofluorescência 
Di Oxiciclina 
A Zitromicina 
 
DONOVANOSE 
Agente: Klebsiella granulomatis. 
Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica. Na 
biópsia tem achado de corpúsculos de Donovan. 
Tratamento: 
1 – Azitromicina 1g VO 1x/semana 21 dias OU 
2 – Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias. 
Mateus Castro 
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RESUMO MINISTÉRIO DA SAÚDE – ÚLCERA SEM 
LABORATÓRIO 
ÚLCERA > 4 SEMANAS 
SIM NÃO 
Tratar: sífilis, cancro 
mole, linfogranuloma e 
donovanose. 
TEM VESÍCULAS? 
 
SIM: Tratar herpes. 
NÃO: Tratar sífilis e 
cancro mole. 
 
VIOLÊNCIA SEXUAL 
Contracepção 
1 – Levonorgestrel 1,5 mg VO dose única. 
Profilaxia ISTs 
Virais HIV: Tenofovir + Lamivudina + 
Dolutegravir. Pode ser feita até 72h. 
HBV: Vacina + Imunoglobulina. 
NãoVirais 
- Azitromicina 1g VO dose única 
- Penicilina Benzatina 2,4M UI IM 
- Ceftriaxone 500mg IM 
- Metronidazol 2g VO. 
O profissional deve comunicar a polícia. 
Anotações: