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1 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 2 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Sumário DISPNEIA ......................................................................................................................................................................... 3 TOSSE CRÔNICA .............................................................................................................................................................. 9 PNEUMONIAS ............................................................................................................................................................... 13 SÍNDROMES BACTERIANAS ........................................................................................................................................... 19 SÍNDROMES FEBRIS ...................................................................................................................................................... 24 SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA .......................................................................................................... 29 SÍNDROMES DIARREICAS .............................................................................................................................................. 36 INTOXICAÇÕES .............................................................................................................................................................. 45 SÍNDROMES ICTÉRICAS ................................................................................................................................................. 49 SÍNDROME METABÓLICA (HAS / DM) ........................................................................................................................... 61 SÍNDROMES ENDÓCRINAS ............................................................................................................................................ 71 PREVENÇÃO DE DOENÇAS ............................................................................................................................................ 80 GERIATRIA ..................................................................................................................................................................... 81 TERAPIA INTENSIVA ...................................................................................................................................................... 85 3 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 DISPNEIA DOENÇA VASCULAR DO PULMÃO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TVP > TEP a. Clínica – súbito! Dor torácica pleurítica Hemoptise Sibilância Taquipneia – principal sinal Dispneia – principal sintoma TVP (íleofemoral) – sinal de Homans (dor à dorsiflexão) TEP maciço: Hipotensão – choque obstrutivo Cor pulmonale (IVD por alteração pulmonar) – turgência jugular Aumenta BNP e troponina b. Exames complementares ▪ ECG Taquicardia sinusal – mais comum S1Q3T3 (S em D1 + Q em D3 + T invertida em D3) – mais específico Inversão da onda T V1-V4 ▪ RX TÓRAX Sinal de Westermark: oligoemia localizada Sinal da corcova de Hampton: hipotransparência triangular periférica (infarto pulmonar) Sinal de Fleischner/Palla: distensão da artéria pulmonar ▪ ECOCARDIOGRAMA Disfunção de VD – pior prognóstico *Sinal de McConnel: hipocinesia do VD, poupando ápice ▪ MARCADORES BNP, troponina – pior prognóstico D-dímero – alto VPN c. Diagnóstico 1) Avaliar a probabilidade ESCORE DE WELLS TVP 3 Sem outro diagnóstico mais provável 3 FC > 100 1.5 Imobilização ou cirurgia recente 1.5 Episódio prévio de TVP/TEP 1.5 Hemoptise 1 Malignidade 1 E – episódio prévio M – malignidade B – batata inchada O – outro diagnóstico L – lung bleeding I – imobilização A – alta FC 4 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 BAIXA PROBABILIDADE ≤ 4 ALTA PROBABILIDADE > 4 D-dímero < 500: sem TEP > 500: imagem Imagem AngioTC Cintilografia – gestante Doppler MMII Arteriografia – padrão-ouro *Iniciar tratamento na suspeita! d. Tratamento Anticoagulação por 3m *O anticoagulante NÃO dissolve o trombo (o próprio organismo o faz), apenas evita o aumento do trombo! TEP não grave Heparina + Warfarin 5mg/dia > 2x RNI 2-3 > suspende Heparina Heparina por 5 dias > Dabigatrana 150mg 2x/dia Rivaroxabana 15mg 2x/dia TEP maciço – instabilidade Trombólise (rtPA, estreptoquinase) até 14 dias Filtro de VCI: se contraindicação/falha da anticoagulação *Preferir HNF se DRC ou risco de sangramento – antídoto: protamina EMBOLIA GORDUROSA Fraturas de ossos longos e pelve > micropartículas de gordura na circulação provenientes da MO amarela > obstrução + vasculite (após 12-72h) a. Clínica Alteração neurológica Hipoxemia Rash petequial *TC: vidro fosco b. Tratamento Suporte Metilprednisolona (?) c. Prevenção Tratamento ortopédico precoce DOENÇAS DO PARÊNQUIMA PULMONAR ESPIROMETRIA VEF1: volume expiratório forçado no 1º segundo CVF: capacidade vital forçada OBSTRUTIVO – asma, DPOC RESTRITIVO – pneumopatias intersticiais difusas VEF1 Muito reduzido Reduzido CVF Reduzido Reduzido VEF1/CVF (Tiffenau) < 70% Normal ou aumentada *Misto: CVF prevista - VEF1 prevista > 12% Obstrutivo: dificuldade em colocar o ar pra fora – ar tem dificuldade de sair no 1º s, mas o paciente prolonga o tempo de expiração pra compensar Restritivo: pulmão fica duro (fibrose) – entra menos ar, sai menos ar (proporcional) 5 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 SE VEF1 60-80%: Repetir SE OBSTRUTIVO: Prova broncodilatadora – diferencia asma x DPOC VEF1 > 200ml + > 12% = ASMA! SE CLÍNICA DE ASMA + ESPIROMETRIA INICIAL NORMAL: Teste provocativo (metacolina, histamina, carbacol): diminui VEF1 > 20% *Parâmetro mais sensível (altera 1º): FEF 25-75% DPOC Obstrução crônica e geralmente irreversível Inflamação > fibrose > bronquite crônica obstrutiva Enzimas proteolíticas > destruição dos septos alveolares > enfisema pulmonar a. Fator de risco Tabagismo – bronquite + enfisema centroacinar (lobos superiores) Deficiência de alfa1-antitripsina – enfisema panacinar (lobos inferiores), p-ANCA positivo Fogão a lenha b. Clínica Obstrução ao fluxo de ar Hiperinsuflação – ar entra, mas não sai todo Hipoventilação MVF diminuído Dispneia Cianose de extremidades Retenção crônica de CO2 Cor pulmonale Hipoxemia crônica > vasoconstrição de artéria pulmonar > IVD *No DPOC, o drive respiratório responde à hipoxemia (o normal é responder à retenção de CO2) – a hiperóxia reduz ventilação, piorando a retenção de CO2 (encefalopatia hipercápnica) Gasometria típica – compensado Hipoxemia PaCO2 alta Bic alto BE alto pH normal ou levemente reduzido c. Classificação ESTÁGIO VEF1 (% do previsto) I ≥ 80% II 50-79% III 30-49% IV < 30% Reduz mortalidade: Cessar tabagismo O2 domiciliar (se indicação) Cirurgia pneumorredutora H. influenzae não tipável, S. pneumoniae e M. catarrhalis 6 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 d. Tratamento ▪ EXACERBAÇÃO AGUDA – piora aguda dos sintomas respiratórios com necessidade de mudança no tto A – ATB ATB 5-7 dias se escarro purulento ou aumentado / piora da dispneia / VNI / IOT B – BRONCODILATADOR DE CURTA DURAÇÃO B2 agonista (Fenoterol 10-20gts) + anticolinérgico (Ipratrópio 20-40gts) 3x 20/20min C – CORTICOIDE SISTÊMICO Prednisona VO, Metilprednisolona IV por 5-7 dias D – DAR O2 Alvo: 88-92% VNI: acidose respiratória / hipoxemia persistente / fadiga IOT: redução do nível de consciência / falha VNI ▪ DE MANUTENÇÃO 0-1 exacerbação/ano ≥ 2 exacerbações/anoou 1 internação A: pouco sintoma C: pouco sintoma CAT < 10 / mmRC 0-1 B: muito sintoma D: muito sintoma CAT ≥ 10 / mmRC ≥ 2 Todos Cessar tabagismo Vacina (pneumococo e influenza) Avaliar O2 domiciliar Broncodilatador de curta duração SOS – B2 agonista (Salbutamol, Fenoterol) B + C + D + Broncodilatador de longa duração – B2 agonista (Formoterol) e/ou anticolinérgico (Tiotrópio) Reabilitação D + Corticoide inalatório – se > 300 eosinófilos/asma O2 domiciliar – min 15h por dia paO2 ≤ 55 em repouso satO2 ≤ 88% em repouso paO2 56-59 + policitemia (Ht > 55%) ou cor pulmonale *Gasometria deve ser coletada após 4-6 semanas da exacerbação! ASMA Inflamação crônica (alergia, poluição, idiossincrática..) às custas de eosinófilos (IgE), com episódios de hiper- reatividade brônquica (broncoespasmo) a. Clínica – variável, intermitente, exacerbado por gatilhos, pior à noite Tosse Dispneia Sibilância – passagem de ar pela via aérea estreita Aperto no peito b. Tratamento ▪ CRISE ASMÁTICA – FR: maior resposta ao broncodilatador Clínica e Peak-Flow (pico de fluxo expiratório) LEVE / MODERADA PFE > 50% GRAVE PFE ≤ 50% Alcalose respiratória Frases incompletas FC > 120 Compensado: retenção de CO2 + pH normal Descompensado: retenção de CO2 + pH alterado Gasometria: alcalose respiratória – taquipneia 7 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 MUITO GRAVE – IOT! Sonolência, confusão mental Acidose respiratória MV reduzido, sem sibilos (tórax silencioso) O2 Alvo: 93-95% B2 agonista de curta duração – Fenoterol, Salbutamol 3 doses de 20/20min Sem melhora ou grave: + Ipratrópio Corticoide sistêmico (VO / IV) Iniciar na 1ª hora *Não tem diferença entre IV e VO! Refratário: considerar Sulfato de Magnésio IV Na hora da alta: Manter corticoide VO por 5-7 dias (criança: 3-5 dias) Iniciar ou otimizar tratamento crônico – aumentar step ▪ DE MANUTENÇÃO *Últimas 4 semanas 1 (SOS) CI dose baixa (Budesonida) + B2 de longa (Formoterol) SN ou CI dose baixa (Budesonida) + B2 de curta (Salbutamol) SN LEVE 2 SOS ou CI dose baixa (Budesonida) 3 CI dose baixa (Budesonida) + B2 de longa (Formoterol) MODERADA 4 CI dose média + B2 de longa (Formoterol) 5 Especialista (anti-IgE/IL-5/tiotrópio) GRAVE *Iniciar na etapa 2 ou 3 (se grave) Se controlada por 3m: reduzir etapa Se não controlada: avaliar adesão > aumentar etapa FIBROSE CÍSTICA – autossômica recessiva Mutação genética > acúmulo de Cl e Na dentro da célula > deslocamento da água para o intracelular > desidratação + aumento da viscosidade das secreções mucosas > inflamação + fibrose a. Clínica Tosse produtiva crônica, dispneia, IVAS / PNM de repetição, baqueteamento digital Pólipos nasais Insuficiência pancreática exócrina Diarreia crônica com esteatorreia Colestase Íleo meconial (1º dia de vida) A – atividades limitadas B – broncodilatador de alívio > 2x/sem C – calada da noite (sintoma noturno) D – dia (sintoma diurno) > 2x/sem 0 Controlada 1-2 Parcialmente controlada 3-4 Não controlada < 6 ANOS SOS: B2 de curta (Salbutamol) 2, 3, 4: CI dose baixa > “dobrada” 8 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 b. Diagnóstico Teste do suor com cloro ≥ 60 – 2 ocasiões Mutação do gene CFTR Teste do pezinho (teste do tripsionogênio imunorreativo – IRT) > Repetir após 2 semanas > Teste do suor (2x) / Mutação CFTR c. Tratamento Inalação com salina hipertônica ATB – Pseudomonas, S. aureus Oxigenioterapia (= DPOC) Reposição de enzimas pancreáticas e vitaminas lipossolúveis (KEDA) PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS DIFUSAS – restritivas ✓ Fibrose pulmonar idiopática: estertores em velcro nas bases + baqueteamento digital ✓ Pneumonite por hipersensibilidade: tabagismo protege + aprisionamento de ar + linfocitose ✓ Granulomatose de células de Langerhans: pneumotórax (cistos) + hemoptise + grânulos de Birbeck ✓ Sarcoidose: adenopatia hilar bilateral + alteração cutânea (eritema nodoso) + uveíte TC: vidro fosco (alveolite, fase precoce) > faveolamento (fibrose, fase tardia) subpleurais Teste de difusão do CO – 1º exame que altera Diagnóstico: biópsia pulmonar a céu aberto / guiada por toracoscopia Fibrose superior Fibrose inferior Silicose Sarcoidose – granulomas não caseosos Granulomatose de células de Langerhans Pneumonite por hipersensibilidade Fibrose pulmonar idiopática Asbestose Vidro fosco (alveolite) + Faveolamento (fibrose) Sarcoidose – adenopatia hilar bilateral simétrica PNEUMOCONIOSE – doença ocupacional por inalação de partícula Inalação de micropartícula (< 10 micro) > inflamação (alveolite) > fibrose (doença restritiva) SARCOIDOSE Tosse – adenopatia hilar Uveíte anterior Eritema nodoso Nefrocalcinose / Nefrolitíase (hipercalcemia) – produção de vit D ativa Paralisia facial periférica 9 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Diagnóstico História ocupacional + RX + espirometria com padrão restritivo SILICOSE FR: mineração, jateamento de vidro/areia Infiltrado micronodular em lobos superiores > fibrose + linfonodo com calcificação em casca de ovo (periférica) + associação com TB ASBESTOSE FR: amianto (construção civil) Opacidades em lobos inferiores + espessamento pleural + placas pleurais calcificadas + derrame pleural exsudativo Mesotelioma *Síndrome de Caplan: nódulos reumatoides periféricos + pneumoconiose (silicose, carvão) TOSSE CRÔNICA Classificação Aguda *Resolução espontânea! < 3 semanas Infecção – IVAS Irritação (alergia) Congestão Crônica > 8 semanas Tosse de VAS (alergia) – gotejamento pós-nasal Asma DRGE TUBERCULOSE a. Características Etiologia: Mycobacterium tuberculosis – bacilo de Koch (BAAR) Alta infectividade + baixa patogenicidade Transmissão: aerossóis – gotículas, tosse, fala, espirro Doença urbana (aglomeração!) EVOLUÇÃO DA PRIMOINFECÇÃO – infância < 3 semanas: proliferação/disseminação de bacilo por todo o corpo 3-8 semanas: imunidade celular específica (LT e IFN-gama) > granuloma caseoso (nódulo de Ghon no RX) 90% > cura ou controle da infecção (ILTB) 10% > doença – primária (adoece 1º contato) x pós-primária (adoece depois, por reinfecção ou reativação) b. Clínica PULMONAR – 80-85% ▪ TB PRIMÁRIA – paucibacilífera Criança – após o 1º contato “Pneumonia arrastada” que não melhora com ATB RX: infiltrado persistente (>2 semanas) + linfonodomegalia hilar ipsilateral TB MILIAR < 2 anos não vacinadas / imunodeprimidos Disseminação hematogênica descontrolada – “sepse” RX: infiltrado micronodular difuso bilateral ▪ TB PÓS-PRIMÁRIA – bacilífera Adolescente/adulto – reativação ou reinfecção Tosse prolongada, febre vespertina, sudorese noturna, perda de peso RX: infiltrado + cavitação Estritamente aeróbio! 10 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Complicação: Aspergiloma (bola fúngica) c. Diagnóstico ≥ 2: Tosse ≥ 3 semanas (sintomático respiratório) e/ou febre, sudorese noturna, perda de peso, inapetência RX de tórax compatível Microbiológico (escarro) *Sempre: TR para HIV ADULTO CRIANÇA (< 10 anos) TRM-TB (de escolha!): identifica DNA do bacilo (vivo ou morto), avalia resistência à Rifampicina Baciloscopia (BAAR): 2 amostras (no momento da consulta e na manhã do dia seguinte), acompanhamento do tratamento Cultura: se dúvida ou resistência Lavado gástrico Sistema de pontuação ≥ 30-40 C – clínica (sintomas ≥ 2 semanas) – 15pts H – história de contato (< 2 anos) – 10pts I – imagem (RX alterado ≥ 2 semanas) – 15pts L – latente (PT ≥ 10mm) – 10pts D – desnutrição(peso < p10) – 5pts *Vulneráveis: cultura + teste de sensibilidade EXTRAPULMONAR – não é bacilífera! ▪ TB PLEURAL Forma extrapulmonar mais comum – exceto HIV e criança (TB ganglionar) Clínica: adulto jovem com febre + perda de peso + dor torácica pleurítica Toracocentese: exsudato + diminuição de glicose + linfomonocitário (no início: pnm) + ADA > 40 Diagnóstico: biópsia pleural 90% *Baciloscopia, cultura e TRM-TB tem baixa sensibilidade! ▪ TB MENÍNGEA Não vacinados / imunodeprimidos Meningite arrastada, subaguda + alteração de par craniano (II, III, IV, VI, VII) + HIC Líquor: aumento de proteínas + diminuição de glicose + lifomonocitário (no início: pnm) TC: hidrocefalia Diagnóstico: cultura / baciloscopia – tem baixa sensibilidade *Forma mais sequelante! ▪ TB GENITURINÁRIA EAS: piúria + cultura negativa US: corrosões calicinais + hidronefrose Diagnóstico: cultura de urina (3 amostras) + urografia excretora Lobo superior: apical (1) e posterior (2) Lobo inferior: superior (6) 11 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 ▪ TB ESQUELÉTICA Mal de Pott: dor lombar + dor à palpação + sudorese noturna d. Tratamento Rifampicina (R) / Isoniazida (I) / Pirazinamida (P) / Etambutol (E) *< 10 anos: sem Etambutol (RIP) – risco de neurite óptica CASO NOVO / RETRATAMENTO 6 meses MENÍNGEA / OSTEOARTICULAR 12 meses 2 RIPE + 4 RI 2 RIPE + 10 RI + corticoide por 4-8 semanas (se meníngea) *Gestante: + vitamina B6 (piridoxina) *HIV: RIPE > TARV após 2 semanas *Multirresistente (R+I): CLEPT 18m – quinolona Efeitos adversos P > I > R Hepatotóxicas R – rimfanpicina Urina/suor laranjas NIA Penias I Neuropatia – consumo de vit B6 (piridoxina) P Hiperuricemia Rabdomiólise E – etambutolho Neurite óptica *Suspender se: TGO/TGP > 3x + sintomas, TGO/TGP > 5x ou icterícia e. Acompanhamento Baciloscopia mensal *TRM-TB não serve, já que identifica bacilo vivo e morto CRITÉRIOS DE FALÊNCIA BAAR positivo ao fim do tratamento BAAR 2+/3+ até o 4º mês BAAR que volta a ser positivo e se mantém por 2m Conduta: cultura + tratamento por sensibilidade f. Controle Busca ativa de sintomáticos respiratórios (tosse ≥ 3 semanas ou qualquer tosse + índios, HIV, presos, imigrantes, situação de rua) Notificação Tratamento diretamente observado (TDO) – observar 24 doses em 2m e 48 doses nos próximos meses (= 3-4 dias/semana) Vacina BCG – previne formas graves (miliar, meníngea) Avaliação de contactantes AVALIAÇÃO DE CONTACTANTES – anamnese + exame físico Sintomático Pesquisar TB ativa (doença) Escarro + RX Assintomático Pesquisar TB latente (risco de doença) PT ≥ 5mm / IGRA (< 10 anos: + RX) Positivo: tratar TB latente Negativo: repetir em 8 semanas *Contactante HIV SEMPRE trata TB latente, independente dos exames! Deixa de ser bacilífero após 15 dias de tratamento! 12 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 TB LATENTE (ILTB) – infecção sem doença (assintomático) Indicações de tratamento: PT ≥ 5mm / IGRA + contactante ou imunossupressão (corticoide, inibidor de TNF-alfa) PT ≥ 10mm / IGRA + dezbilitados (DM, silicose, dialítico, QT) Aumento > 10mm na 2ª PT em < 1 ano (conversão) Tratamento Isoniazida 270 doses em 9-12m Rifampicina 120 doses em 4-6m – se > 50 anos, < 10 anos, hepatopata *Isoniazida + Rifapentina 12 doses em 3m (1x/semana) – novidade! QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA RN CONTACTANTE DE BACILÍFERO Não vacinar BCG > Isoniazida / Rifampicina por 3m > PT - PT ≥ 5mm: + 3m de Isoniazida / + 1m de Rifampicina > não vacina - PT < 5mm: vacinar BCG PARACOCCIOIDOMICOSE / BLASTOMICOSE SUL-AMERICANA – TB rural a. Etiologia Paracoccidioides brasiliensis – solo de áreas rurais (TB rural!) *Não é contagiosa! b. Clínica AGUDA – < 30 anos CRÔNICA – > 30 anos “Mononucleose-like”: febre + linfonodomegalia + hepatoesplenomegalia Sintomas respiratórios arrastados Lesão cutâneo-mucosa RX: infiltrado pulmonar bilateral em “asa de morcego” c. Diagnóstico Escarro / raspado / aspirado linfonodal: “roda de leme” d. Tratamento Leve: Itraconazol 6-18m Grave: Anfotericina B HISTOPLASMOSE – TB da caverna a. Etiologia Histoplasma capsulatum – cavernas (fezes de morcego), galinheiros (fezes de aves) *Não é contagiosa! 13 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 b. Clínica AGUDA CRÔNICA – pneumopatas Síndrome gripal Sintomas respiratórios arrastados RX: infiltrado pulmonar, micronódulos difusos = TB! c. Diagnóstico Cultura / sorologia / biópsia de medula d. Tratamento Leve: Itraconazol 12m Grave: Anfotericina B OUTROS Bronquiectasia Brônquios dilatados com paredes espessadas de forma irreversível – consequência de inflamação crônica Acúmulo de secreção > tosse mucopurulenta + infecções de repetição (H. influenzae, Pseudomonas) + roncos/estertores RX: sinal do trilho de trem TC: sinal do anel de sinete, árvore em brotamento, cistos Aspergilose Infecção pulmonar oportunista mais comum em imunodeprimidos FR: imunodepressão Broncopulmonar alérgica (ABPA): asma/fibrose cística + novo infiltrado + bronquiectasia central + eosinofilia – tto: Itraconazol + Prednisona Aspergiloma: cavidade (TB, sarcoidose, bronquiectasia) Invasiva: “PNM” + TC com sinal do halo / do ar crescente – tto: Voriconazol Actinomicose – bactéria gram positiva (Actynomices) Crônico + progressão através dos tecidos + parece CA Forma trajeto fistuloso Infecção refratária a ATB Biópsia: grânulos de enxofre Tto: Penicilina a longo prazo PNEUMONIAS PNEUMONIA DA COMUNIDADE a. Fisiopatologia Microaspiração de agentes que colonizam a orofaringe – mais comum Inalação de aerossol – Legionella (ar condicionado) Hematogênica – S. aureus (endocardite de valva direita) Extensão direta – foco torácico, pleural b. Etiologia 1) S. pneumoniae 2) Mycoplasma 3) Chlamydia pneumoniae 4) Vírus 5) Haemophilus influenzae 6) Legionella TÍPICO ATÍPICO Parede celular de peptideoglicano Cora pelo Gram Parede celular de fosfolipídeo Não cora pelo Gram Responde à Macrolídeo 14 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Responde à B-lactâmico (penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos) Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Legionella, Vírus c. Clínica STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Diplococo gram positivo Mais comum Diagnóstico: antígeno urinário RX: derrame pleural, pneumonia redonda/pseudotumoral MYCOPLASMA - Síndrome gripal Miringite bolhosa + anemia hemolítica autoimune + Stevens- Johnson (eritema multiforme, “lesões em alvo”) + fenômeno de Raynaud + Guillain-Barré Aumenta IgM CHLAMYDIA PNEUMONIAE Intracelular gram negativo Quadro leve Febre + tosse/dispneia + sintomas de VAS (faringite, laringite, sinusite) C. trachomatis: linfogranuloma, tracoma (ceratoconjuntivite crônica) C. psitacci: PNM + pássaros VÍRUS INFLUENZA A - Febre alta súbita + odinofagia + tosse seca + fadiga + mialgia Síndrome respiratória aguda grave: síndrome gripal + dispneia / satO2 < 95% / taquipneia / hipotensão / piora na doença de base RX: vidro fosco Diagnóstico: swab nasofaríngeo + PCR Tratamento: oseltamivir até 48h – se SRAG ou risco alto *Risco alto: < 5 anos, > 60 anos, imunodeprimido / comorbidade (exceto HAS), indígena, IMC > 40, grávida / puérpera HAEMOPHILUS INFLUENZAE Cocobacilo gram negativo Quadro típico Bacteriano mais comum da DPOC LEGIONELLA Bacilo gram negativo Quadro típico grave Sinal de Faget + diarreia / dor abdominal + hiponatremia + aumento de TGO/TGP Relação com ar condicionado Diagnóstico: antígeno urinário MORAXELLA CATARRHALIS Diplococo gram negativo DPOC + uso de corticoide por longo prazo KLEBSIELLA Bastonete gram negativo Quadro grave Etilista e diabético RX: pneumonia do lobo pesado STAPHYLOCOCCUS AUREUS Coco gram positivo em cachos Quadro grave RN, lactente, pós influenza, usuário de drogas IV, fibrose cística, bronquiectasia RX: pneumatocele, derrame pleural, PNM necrosante (< 2cm), abscesso (≥ 2cm) Complicação: piopneumotórax PSEUDOMONAS Bacilo gram negativo Quadro grave Fibrose cística, bronquiectasia, neutropenia, corticoide Quando investigar etiologia? Refratários Graves/UTI Como? Escarro: exame direto e cultura Hemocultura 15 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Antígeno urinário – pneumococo, legionella Testes moleculares *Escarro confiável: < 10 células epiteliais + > 25 neutrófilos d. Clínica TÍPICA – mais comum: Pneumococo ATÍPICA – mais comum: Mycoplasma Febre alta Tosse com expectoração, dispneia, dor torácica pleurítica Crepitações, aumento do FTV, broncofonia RX: broncopneumonia x lobar Febre baixa Tosse seca Exame respiratório pobre RX: intersticial – dissociação clínicorradiológica! e. Diagnóstico Clínica + Imagem (detectar complicações!) RX USG – maior sensibilidade e especificidade que RX TC – maior sensibilidade que USG *Exame físico tem baixa sensibilidade e especificidade! Derrame pleural Lobo pesado (Klebsiella) Redonda (S. pneumoniae) Pneumatocele – S. aureus f. Prognóstico Procalcitonina – indica etiologia bacteriana, mortalidade PCR g. Tratamento 1) ONDE? CURB-65 Confusão mental - Ureia ≥ 43 / 50 Respiração FR ≥ 30 Baixa PA PAS < 90 / PAD ≤ 60 65 Idade ≥ 65 16 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 0-1: Ambulatório 1 (se CRB65)-2: Considerar internação ≥ 3: Internação 4-5: Avaliar UTI 2) UTI? IDSA/ATS Maiores Necessidade de VM Choque séptico Menores C / U / R / B Temperatura < 36 P/F ≤ 250 Multilobar Leucócitos < 4.000 Plaquetas < 100.000 1 maior ou 3 menores = UTI 3) MEDICAMENTO Hígido B-lactâmico Macrolídeo Doxiciclina Amoxicilina +/- Clavulanato 7 dias Azitromicina 3-5 dias / Claritromicina 7 dias Comorbidades / ATB prévio / Grave / Internado em enfermaria B-lactâmico + Macrolídeo 5-7 dias Quinolona respiratória Cefalosporina de 3ª / Ampi+Sulbactam + Macrolídeo Levofloxacino Internado em UTI B-lactâmico + Macrolídeo B-lactâmico + Quinolona respiratória Cefalosporina de 3ª / Ampi+Sulbactam + Macrolídeo OU Levofloxacino Alergia à B- lactâmico e Macrolídeo Quinolona respiratória 5-7 dias Levofloxacino *EA: rotura de tendão, neuropatia, aneurisma de aorta, psicopatias + Corticoide se: Quadro mais grave h. Controle Clínico em 48-72h Radiológico após 4-6 semanas se: fumantes > 50 anos, internados, sintomas persistentes *As alterações no RX demoram desaparecer! COMPLICAÇÕES DERRAME PLEURAL 1) TORACOCENTESE RX perfil com altura > 5cm RX decúbito lateral com altura > 1cm Critérios de Light (pelo menos 1 = exsudato) PTN pleura / sérica > 0.5 LDH pleura / sérica > 0.6 LDH pleura > 2/3 da sérica ou > 200 PNM recorrente acometendo sempre o mesmo lobo: obstrução brônquica > broncoscopia 17 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 2) ANÁLISE DO LÍQUIDO PARAPNEUMÔNICO – não purulento (exsudato) EMPIEMA – purulento Simples pH e glicose normais Complicado Bacteriologia positiva Glicose < 40-60 pH < 7.2 LDH > 1000 Líquido purulento Conduta Simples Manter ATB Complicado / Empiema Manter ATB + Drenagem *Criança: pleuroscopia + drenagem Não melhorou: Reavaliar ATB e dreno Fase fibrinopurulenta: tPA ou Dnase intrapleural + novo dreno / pleuroscopia + lise de aderências Fase organizada: videotoracoscopia + decorticação / drenagem torácica aberta PNEUMONIA HOSPITALAR a. Fisiopatologia Microaspiração b. Classificação NOSOCOMIAL / ADQUIRIDA NO HOSPITAL ASSOCIADA A VM ≥ 48h de internação ≥ 48h de IOT PRECOCE TARDIA < 5 dias Germes da PAC > 5 dias Germes nosocomiais c. Etiologia – > 5 dias! Pseudomonas aeruginosa (+MDR) – grave / internação > 5d / ATB < 3m S. aureus (+MRSA) Acinetobacter baumannii Gram negativos Sempre investigar etiologia!!! d. Fatores de risco VM – principal! e. Diagnóstico Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + ≥ 2 sinais de infecção: Febre Leucocitose / Leucopenia Secreção purulenta Piora da oxigenação Se PH < 5d: germes da PAC! 18 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 f. Tratamento Duração: 7 dias Responde em 48-72h Sempre avaliar cultura para descalonamento TERAPIA TRIPLA: 2 contra Pseudomonas (gram negativos) + 1 contra Staphylo MRSA (gram positivo) Cobre Pseudomonas Cefalosporina antipseudomonas Cefepime, Ceftazidima B-lactâmico/Inibidor da B-lactamase Piperacilina/Tazobactam Carbapenêmico antipseudomonas Imipenem, Meropenem + Pseudomonas MDR Aminoglicosídeo Amicacina, Gentamicina, Tobramicina Quinolona Ciprofloxacino, Levofloxacino + Staphylococcus MRSA Vancomicina Linezolida *Daptomicina NÃO pega pulmão! Sem risco de MDR/MRSA + baixo risco de morte B-lactâmico: Cefepime Piperacilina/Tazobactam Imipenem, Meropenem Aztreonam Com risco de MDR – prevalência >10% ou desconhecida, bacilos gram negativos no escarro, fibrose cística, bronquiectasias + Aminoglicosídeo Quinolona (Cipro/Levofloxacino) Com risco de MSRA – prevalência >10% ou desconhecida + Vancomicina Linezolida Com risco de morte – choque séptico, VM para PNMh, ATB IV < 3m, PVM ≥ 5 dias, SDRA, diálise Um de cada grupo acima ESBL AmpC Carbapenêmico Ceftazidima-Avibactam KPC MBL Polimixina B BRONCOASPIRAÇÃO a. Localização – à direita Parte posterior do lobo superior Parte superior do lobo inferior BRONCOASPIRAÇÃO Horas: pneumonite > suporte Dias: pneumonia > tratamento (Clindamicina ou Amoxicilina/Clavulanato) 19 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 b. Etiologia Polimicrobiana – anaeróbios + aeróbios c. Fatores de risco Dentes em mau estado + macroaspiração (etilista, rebaixamento do nível de consciência, distúrbios da deglutição) d. Clínica Evolução lenta Escarro purulento e fétido RX: cavitação com nível hidroaéreo – abscesso e. Tratamento – por 3 semanas Clindamicina Amoxicilina/clavulanato Cirurgia: sem melhora em 7-10 dias ou abscesso > 6-8cm SÍNDROMES BACTERIANAS ENDOCARDITE INFECCIOSA a. Fisiopatologia Lesão endotelial > formação de trombo/vegetação (plaquetas + fibrina) > endocardite trombótica não bacteriana (ETNB) > bacteremia (Staphylo e Strepto – gram positivos) > endocardite bacteriana b. Fatores de risco Uso de drogas EV Prótese valvar – maior risco! Cardiopatia estrutural (prolapso mitral) *Ostium secundum NÃO é FR! c. Etiologia VALVA NATIVA Subaguda – insidiosa Streptococcus viridans – mais comum, manipulação dentária Enterococcus faecalis Streptococcus gallolyticus (bovis) – fazer colonoscopia (associação com CA colorretal) Aguda – toxemiante Staphylococcus aureus – usuário de droga IV, lesão de pele VALVA PROTÉTICA < 2m da troca Staphylococcus epidermidis (coagulase negativo) Staphylococcus aureus (coagulase positivo) Gram negativo 2m – 1 ano Mistura > 1 ano da troca = nativa *Hemocultura com S. aureus = eco! *Hemocultura negativa: HACEK, Bartonella (piolho) Iniciar ATB apenas se a PNEUMONITE evoluir para PNEUMONIA! Usuário de droga EV: S. aureus MRSA – tricúspide, sem sopro, PNM multilobar necrosante, sem lesão valvar prévia20 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 d. Clínica Febre (95%) Sopro (85%) – mitral e. Diagnóstico Critérios de Duke Definitivo 2 maiores 1 maior + 3 menores 5 menores Provável 1 maior + 1 menor 3 menores MAIORES HEMOCULTURA – 5-15% tem hemocultura negativa Agentes típicos em 2 amostras (3 amostras em sítios diferentes) Persistentemente positivas (> 12h ou 3/4) Coxiella burnetti – sorologia ou 1 cultura positiva ECOCARDIOGRAMA Vegetação Abscesso Deiscência Nova regurgitação valvar MENORES – 5 Fs FATOR DE RISCO Predisposição Uso de drogas EV FEBRE ≥ 38 FENÔMENOS VASCULARES Embolia arterial – para qualquer órgão Embolia pulmonar séptica Aneurisma micótico – êmbolo na vasa vasorum Hemorragia craniana Petéquias conjuntivais Manchas de Janeway – região palmar e plantar, indolores FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS Manchas de Roth – lesão retiniana Nódulos de Osler – dolorosos GNDA – consumo de complemento FR + FALTOU UMA HEMOCULTURA Hemocultura que não preenche critério maior *Só vale 1 de cada! Nódulos de Osler Manchas de Janeway Manchas de Roth f. Tratamento VALVA NATIVA – 4-6 semanas Subaguda Aguardar culturas Vancomicina + Ceftriaxona Aguda/Drogas IV Vancomicina + Cefepime/Gentamicina VALVA PROTÉTICA – ≥ 6 semanas ≤ 1 ano Vancomicina + Gentamicina + Cefepime/Rifampicina 21 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 > 1 ano = Nativa *Rifampicina: atua nos biofilmes (S. aureus aderente à valva) *Repetir hemocultura após 4-6 semanas g. Profilaxia QUANDO? Gengiva, dentes (periapical) Perfuração da mucosa oral / respiratória PARA QUEM? Prótese valvar EI prévia Cardiopatia cianótica não operada Correção incompleta de cardiopatia congênita COM QUÊ? Amoxicilina 2g VO 1h antes do procedimento Outros: Cefalexina, Clindamicina, Azitromicina INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO a. Epidemiologia Mulheres com vida sexual ativa b. Etiologia E. coli (gram negativo) – fímbrias c. Classificação BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA Assintomático + urocultura com ≥ 100.000 ou ≥ 100 (cateterizado) Tratar se: gestante, procedimento urológico invasivo, pós-transplante, neutropênicos CISTITE – ITU baixa Disúria, polaciúria, urgência urinária, noctúria + sem febre Diagnóstico: clínico / EAS (piúria, nitrito positivo) / urocultura (não é obrigatório!) Tratamento: Fosfomicina (dose única) SMX-TMP (3 dias) Nitrofurantoína (5-7 dias) B-lactâmico (5-7 dias) *Cistite intersticial é NÃO infecciosa! PIELONEFRITE – ITU alta Febre + dor no flanco, calafrio, sinal de Giordano +/- cistite Diagnóstico: EAS (piúria!!! – alto VPN) + urocultura TC com contraste se: dúvida, falha terapêutica, abscesso/obstrução Tratamento NÃO COMPLICADA COMPLICADA Trato urinário normal Trato urinário anormal (cateter, cálculo, abscesso..) Gestantes / homens / crianças Imunodeprimidos Ambulatorial: Quinolona / Ceftriaxona 7-14 dias Hospitalar: Pipetazo / Cefepime / Imipenem – cobrir Pseudomonas 14-21 dias SONDA VESICAL: Ocorre colonização (EAS com piúria + bacteriúria) – retirar sonda! *Se sintomas: tratar 22 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 *NÃO USAR: Nitrofurantoína, Fosfomicina *Urocultura após 2-4 semanas Profilaxia – recorrente (≥ 3/6m), pós-coito Nitrofurantoína / SMX-TMP doses baixas por 6 meses Complicações Pielonefrite enfisematosa E. coli FR: DM / obstrução Gás no rim – gram negativos Abscesso retroperitoneal Sem resposta > 48-72h Piúria maciça + massa em flanco + queda do estado geral US/TC + drenagem Pielonefrite xantogranulomatosa Cálculo coraliforme Massa palpável + VHS aumentado + anemia Gram negativo INFECÇÕES CUTÂNEAS ERISIPELA CELULITE Superficial Vermelha / aspecto “casca da laranja” (linfedema) / bolhas Bem definida Dor intensa FR: alteração na drenagem linfática/venosa, intertrigo, DM *Pode gerar linfedema/elefantíase se for de repetição Streptococcus pyogenes Profunda – subcutânea Rósea Mal definida Dor FR: trauma Streptococcus pyogenes / Staphylococcus aureus Penicilina / Cefalosporina de 1ª 10-14 dias Cefalosporina de 1ª 10-14 dias IMPETIGO Crostas melicéricas Não bolhoso (S. aureus / S. pyogenes) x Bolhoso (S. aureus) Tratamento: higienização com antisséptico + ATB tópico (mupirocina) SD DA PELE ESCALDADA / RITTER Infecção por S. aureus (ex: conjuntivite, faringoamigdalite, otite) > após 1-2 dias, toxina cai no sangue > bolhas estéreis + sinal de Nikolsky Tratamento: suporte + Oxacilina ECTIMA Crosta dura, grossa, seca, aderente – deixa cicatriz S. aureus / S. pyogenes Tratamento: higienização com antisséptico + ATB tópico (mupirocina) SD DO CHOQUE TÓXICO Estafilocócico: absorvente interno / Estreptocócico: varicela Tratamento: Clindamicina MORDIDA DE ANIMAIS Rastejam: Morganela morgani Não rastejam: Pasteurela multocida Tratamento: Amox-Clavulanato / Pipetazo – são produtoras de B-lactamase 23 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Impetigo Sd. da pele escaldada Ectima OSTEOMIELITE Infecção > necrose isquêmica a. Classificação HEMATOGÊNICA (20%) Crianças (mais comum!): metáfise de ossos longos Adultos: vértebra lombar Aguda/subaguda Febre, dor, leucocitose, aumento de VHS/PCR *Anemia falciforme: Salmonella! SECUNDÁRIA POR INFECÇÃO CONTÍGUA (80%) Adulto Crônico – ex: pé diabético, fratura exposta, celulite *Lesão penetrante no pé: Pseudomonas! b. Etiologia Staphylococcus aureus Salmonela – principal na anemia falciforme! Pseudomonas – principal na lesão penetrante no pé! c. Diagnóstico RX: alterações tardias (> 10 dias) – pouco sensível RM: maior acurácia – muito sensível e específico Cintilografia: se prótese – pouco específico, muito sensível PCR/VHS – alto VPN, exclui doença Hemocultura d. Tratamento – 4-6 semanas (6-8 semanas, se vertebral) Oxacilina Cefazolina Vancomicina + Ceftriaxona – Samonella (anemia falciforme) OUTROS ABSCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO Polimicrobiana – E. coli / Klebsiella Causa mais comum: infecção das vias biliares Diagnóstico: US / TC – múltiplos, à direita Tratamento: Ceftriaxona + Metronidazol (cobre ameba) / Pipetazo + drenagem *Diagnóstico diferencial com abscesso amebiano! 24 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 EQUINOCOCOSE / HIDATIDOSE Transmissão: fezes de cães – ovelha é hosp. intermediário Cisto hepático (cistos filhos > calcificação) – ruptura: anafilaxia Diagnóstico: US / TC – “vitória-régia” Tratamento: cirurgia PROSTATITE BACTERIANA Idoso + febre + sintomas urinários baixos + recorrência Tratamento: quinolona 4-6 semanas MRSA Vancomicina Qualquer lugar Linezolida Pulmão Daptomicina Bacteremia *MRSA comunitário: SMX-TMP, Clindamicina, Doxiciclina SÍNDROMES FEBRIS ARBOVIROSES Viroses transmitidas por artrópodes Vetor: Aedes aegypt – fêmea Pode transmitir ao mesmo tempo Dengue, Chikungunya e Zika Período de incubação: 3-15 dias DENGUE a. Sobre Agente: Flavivírus – sorotipo 1/2/3/4/5 Imunidade sorotipo-específica (homóloga) permanente + imunidade sorotipo-diferente (heteróloga) temporária Infecção sequencial: maior risco de formas graves (acometimento de vasos sanguíneos + plaquetas) Período de transmissão (viremia): 1 dia antes da febre até 6º dia de doença b. Clínica – amplo espectro CASO SUSPEITO Febre < 7 dias + ≥ 2: Mialgia intensa – “febre quebra-ossos” Dor retro-orbitária Artralgia Exantema (2-4d após febre) Petéquias / prova do laço positiva Vômitos Leucopenia com linfocitose *Melhora da febre:3-4d – maior risco de agravar COM SINAIS DE ALARME – avisa que vai agravar! Extravasamento plasmático Aumento do Ht Lipotímia / hipotensão postural Ascite / derrame pleural / derrame pericárdico Disfunção orgânica leve Dor abdominal contínua Vômitos persistentes Hepatomegalia > 2cm Letargia / irritabilidade Plaquetas Sangramento de mucosas 25 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 GRAVE Extravasamento plasmático grave Hipotensão PA convergente (PAS – PAD < 20) Pulso fino e rápido TEC > 2s Extremidades frias Disfunção orgânica grave Encefalite Hepatite Miocardite Sangramento grave Hemorragia digestiva / SNC c. Diagnóstico < 5d: antígeno NS1 / isolamento viral – se negativo, NÃO exclui > 5d: sorologia (ELISA IgM) QUANDO SOLICITAR? Epidemia: grupo C e D Sem epidemia: todos PROVA DO LAÇO – avalia fragilidade capilar (risco de agravamento) Calcular média da PA (PAS + PAD / 2) Manter manguito insuflado com o valor médio da PA por 3 (criança) ou 5 (adulto) minutos No local com maior concentração de petéquias, desenhar quadrado de 2.5cm de lado Positiva Criança ≥ 10 Adulto ≥ 20 d. Tratamento 1) SINTOMÁTICOS Paracetamol ou dipirona – NÃO pode AAS/AINE! 2) SUPORTE A B C D “Não é B, C, D” Prova do laço positiva / espontâneo Risco social Gestante / Lactente / Comorbidade Sinal de alarme Grave Ambulatorial Hemograma Hospitalar Hospitalar (CTI) 60ml/kg/d VO (1/3 de SRO + 2/3 de líquidos) Até 48h afebril = Grupo A 20ml/kg IV 2h (até 3x) 20ml/kg IV 20min (até 3x) Em 48h ou sinais de alarme: Reavaliação Ht normal: grupo A Ht aumentado: grupo C Melhorou: 25ml/kg IV 6h Não melhorou: grupo D Melhorou: grupo C Não melhorou: Nora / Albumina CHIKUNGUNYA a. Sobre Togaviridae / Alphavirus 26 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 b. Clínica – maioria é sintomático AGUDA 3-10 dias Febre articular Artralgia/artrite simétrica e distal em mão, pé e punho Leucopenia com linfopenia Sorologia + PCR Repouso articular Analgesia – NÃO pode AINE/AAS Crioterapia Fisioterapia SUBAGUDA < 3m Artralgia nas mesmas articulações Sorologia + Prednisona CRÔNICA > 3m Dor/deformidade *Maior risco: mulheres > 45a, artropatia prévia Sorologia + Hidroxicloroquina ou Metotrexato *Subaguda e crônica: causadas pela resposta imune! DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA Febre Alta Ausente ou baixa Rash Menos frequente: 2-4d após febre Mais frequente: 1-2d junto com a febre Dica Mialgia + dor retro-orbitária Artralgia/artrite Rash pruriginoso + conjuntivite não purulenta Prova Mais letal (choque hipovolêmico por extravasamento plasmático) Mais mórbida (artropatia deformante) Transmissão vertical e sexual *Há reação cruzada entre Dengue e Zika! SÍNDROMES FEBRIS ICTÉRICAS FEBRE AMARELA Flavivírus (RNA) – hepatotrópico Transmissão Ciclo urbano – extinto Ciclo silvestre Vetor: Aedes aegypt Hospedeiro: homem Vetor: Haemagogus Hospedeiro: macaco (epizootia) *Homem é hospedeiro acidental! a. Clínica – período de incubação: 3-6d LEVE (90%) GRAVE – fígado + rim Febre Sinal de Faget – dissociação pulso-temperatura Ecoturismo Icterícia – aumento de BD + TGO > TGP Hematêmese Oligúria b. Diagnóstico < 5d: isolamento viral > 5d: sorologia (ELISA IgM) c. Tratamento Suporte LEPTOSPIROSE Leptospira interrogans (espiroqueta) Reservatório: rim de ratos/camundongos Transmissão: contato prolongado com água contaminada – penetra em pele íntegra 27 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 a. Clínica – vasculite infecciosa LEVE – Anictérica ÍCTERO-HEMORRÁGICA – doença de Weil Febre Sufusão conjuntival Dor nas panturrilhas *Fase imune: meningite asséptica, uveíte Icterícia rubínica – aumento de BD + GGT + FA Hemorragia alveolar Oligúria – com hipocalemia b. Diagnóstico Inespecífico Aumento de CPK Plaquetopenia Específico Microaglutinação – padrão-ouro c. Tratamento LEVE GRAVE Doxiciclina Penicilina cristalina – de escolha Ceftriaxona MALÁRIA Plasmodium vivax (mais comum) / falciparum (mais grave) / malariae (mais raro) Terçã: vivax, falciparum / Quartã: malariae Vetor: Anopheles a. Ciclo 2 etapas: hepática e eritrocitária Principal alvo: hemácias Forma hipnozoíta (latente): P. vivax b. Clínica Febre em crises Anemia hemolítica – icterícia com aumento de BI Região Norte c. Diagnóstico Gota espessa – de escolha Teste rápido – regiões não endêmicas d. Tratamento P. vivax Cloroquina + Primaquina P. falciparum Artemeter + Lumefantrina Graves – qualquer espécie Artesunato + Clindamicina *Primaquina: CI na gestação FEBRE AMARELA LEPTOSPIROSE MALÁRIA “Dicas” Sinal de Faget + ecoturismo Sufusão conjuntival + enchente Febre em crises + região Norte Hemograma Leucopenia Leucocitose Anemia Bilirrubina BD – lesão hepatocelular BD – colestase BI – hemólise Bioquímica TGO > TGP FA + GGT LDH Proteção natural: traço falcêmico e talassemias – a deformidade da Hm impede o desenvolvimento do plasmodium 28 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 LEISHMANIOSE VISCERAL Leishmania chagasi Vetor: Luztomyia (flebotomíneo) Reservatório: cães a. Clínica – baixa patogenicidade: maioria não adoece Baixa resposta celular Febre arrastada Hepatoesplenomegalia Pancitopenia Hiperglobulinemia policlonal (inversão da relação AG) – o sistema imune humoral tenta compensar a baixa resposta celular *Febre com um bação por um tempão b. Diagnóstico Parasitológico (amastigotas): aspirado de MO (S: 70%) / esplênico (S: 95%) Sorologia: IFI / antígeno rk39 – fica positivo para sempre Reação de Montenegro: negativa (baixa resposta celular) c. Tratamento Glucantine (antimonial pentavalente) – aumenta intervalo QT Anfotericina B lipossomal – gestante, grave (icterícia), insuficiências, imunodeprimido, < 1 ano, > 50 anos, intolerantes *Acompanhar por 1 ano! – risco de recidiva OUTRAS DOENÇA DE LYME – Borrelia burgdoferi (bactéria) *Carrapato Localizada: eritema migratório (“em alvo”) Disseminada: acometimento neurológico (meningoencefalite, paralisia facial) + cardíaco (BAV) Persistente: artrite Diagnóstico Cultura / Sorologia Tratamento Doxiciclina FEBRE MACULOSA – Rickettsia rickettsii (bactéria) *Carrapato Febre alta Cefaleia, mialgia Rash maculopapular palmoplantar (2º a 5º dia), evolução centrípeta > rash petequial Diagnóstico Sorologia / Cultura Tratamento Doxiciclina HANTAVIROSE – Vírus *Roedores silvestres Síndrome cardiopulmonar – depressão miocárdica + ins respiratória *Transmissão pode ocorrer por aerossol! Diagnóstico Sorologia Tratamento Suporte Eritema migratório Leishmania vive dentro do macrófago e o acompanha pelo sistema reticuloendotelial (fígado, baço, medula óssea) 29 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA a. Epidemiologia Principal forma de transmissão: sexual – anal receptivo > vaginal receptivo Mais comum em homem (2.6 : 1) Aumento em extremos de idade b. Etiologia Retrovírus – RNA fita simples > DNA HIV 1 (pandemia) e HIV 2 (África) Principal alvo: linfócitos TCD4 helper c. Fisiopatologia Envelope do HIV é reconhecido pelos receptores do LT > RNA do vírus dentro da célula > transcriptase reversa converte RNA em DNA dupla fita > integrase integra o DNA do vírus ao DNA da célula (< 72h!) > proteínas virais são produzidas através do maquinário celular > protease “monta” o vírus > vírus, ao sair da célula, leva um pedaço da membrana > LT morre *Ativação imune persistente > inflamação crônica > envelhecimentoprecoce > maior risco CV e de neoplasia Glicoproteínas (GP120/CD4, GP41/CCR5) – para grudar nas células Enzimas de replicação (transcriptase reversa, integrase, protease) Alvos: células dendríticas / macrófagos > linfócitos T helper CD4 Infecção pelo HIV > 10 anos > AIDS d. Fases da infecção Infecção aguda – altamente infectante Aumenta CV + Diminui CD4 Diagnóstico: CV após 10 dias (< 10d: fase de eclipse – não detecta) Síndrome mononucleose-like: febre, rash, linfonodomegalia, faringite Soroconversão Diagnostico: sorologia após 30 dias – janela imunológica Diminui CV + Aumenta CD4 – mas nunca mais volta ao normal Set point Ponto de equilíbrio entre CV e CD4 – quanto mais alto, pior *Controladores de elite: set point baixo, melhor prognóstico Latência clínica CV aumentando lentamente + CD4 diminuindo lentamente Assintomático (2-12 anos) Linfonodomegalia generalizada persistente (≥ 3m) – exceto inguinal *Tem latência clínica, mas não virológica, pois o vírus continua replicando!!! Sintomático CD4 < 200-350 Doenças relacionadas ao HIV – precoce x AIDS (avançada) Após 10 anos HLTV: paraparesia espástica tropical / linfoma 30 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 e. Clínica – AIDS HIV positivo + CD4 < 200 e/ou doença definidora DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS PULMÃO Pneumocistose TB extrapulmonar NEURO Toxoplasmose Criptococose LEMP – vírus JC GASTROINTESTINAL Candidíase esofágica Criptosporidiose intestinal crônica MEDULA ÓSSEA Histoplasmose disseminada RETINA CMV – “ketchup com queijo” (CD4 < 50) CORAÇÃO Associado ao HIV RIM Associado ao HIV – GEFS colapsante NEOPLASIA Linfoma não-Hodgkin Sarcoma de Kaposi – herpes vírus 8 Colo uterino invasivo *NÃO são: candidíase oral, leucoplasia pilosa, herpes-zóster f. Diagnóstico > 18 meses 1 IE positivo: CV > positivo > repetir IE 1 TR positivos: repetir TR IE/TR negativo, mas suspeito: repetir em 30 dias – soroconversão? Testes discordantes: Western-Blot ou Imunoblot – mais específico < 18 meses CARGA VIRAL 1) Ao nascimento 2) 2 semanas 3) 2 semanas após fim do AZT 4) 8 semanas após fim do AZT Se > 5.000: repetir imediatamente ANTI-HIV 12 meses Se positivo: repetir com 18 meses g. Tratamento TARV Indicação: Todos – objetiva zerar a transmissão sexual *Prioritários: sintomáticos, CD4 < 350, gestante, TB ativa, hepatite B/C, risco CV elevado (> 20%) Regras: TARV não é uma emergência – exceto estupro, acidente Iniciou, não para mais Mínimo 3 drogas Diagnóstico na vigência de IO: aguardar 2 semanas para iniciar TARV Gestante / Criança / TB ativa: genotipagem pré-tratamento sem adiar o inicio da TARV! SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE: melhora imunológica com piora clínica – aumento do CD4 gera resposta imune exacerbada 31 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Drogas: Inibidores da transcriptase reversa Tenofovir (TDF) Lamivudina (3TC) Efavirenz (EFV) Entricitabina (FTC) Inibidores da integrase Dolutegravir (DTG) Raltegravir (RAL) Inibidores da protease Atazanavir/Ritonavir (ATV/r) Esquemas: 1ª LINHA Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) TUBERCULOSE Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV) GESTANTE Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV) ou Dolutegravir (DTG) Efeitos adversos: Tenofovir (TDF) Tenefrovir Nefrotoxicidade Osteoporose Efavirenz (EFV) Efavironha Psicose Rash Resistência ao tratamento – fazer genotipagem! Dolutegravir (DTG) Defeito do tubo neural (?) – usar após 1º trimestre Cefaleia Acompanhamento: CD4 e CV 6/6m – se 2 CD4 > 350 consecutivos: não pedir mais FALHA VIROLÓGICA CV detectável após 6m Rebote após supressão Conduta: Genotipagem + trocar esquema (considerar inibidores de fusão – enfurvitida / antagonistas do CCR5 – maraviroque) *Infecções / vacinação recente: aumentam CV e diminuem CD4 (transativação heteróloga do CD4) – porque geram ativação de LTCD4 para montar uma resposta imune e, consequentemente, levam a uma maior proliferação do HIV > repetir após 60 dias h. Profilaxia ▪ PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO – PrEP Relação anal ou vaginal, sem preservativo, nos últimos 6m / DST recorrente / PEP recorrente: HSH Transexuais Profissionais do sexo Casais sorodiscordantes Truvada: Tenofovir (TDF) + Entricitabina (FTC) uso contínuo (enquanto exposto) Anal: proteção após 7 dias Vaginal: proteção após 20 dias 32 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 ▪ PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO – PEP Tempo Até 72h Material Sangue Fluido genital “Puncionáveis” (pleural, líquor, amniótico..) Porta de entrada Percutâneo Mucosa Pele não íntegra Mordedura com sangue Fonte e exposto – TR Exposto positivo ou fonte negativa: não fazer Exposto negativo e fonte positiva/desconhecida: fazer Repetir TR Após 30-90 dias – avaliar soroconversão Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) por 28 dias ▪ PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL – maior risco: intraparto PRÉ-NATAL Iniciar TARV + genotipagem 1º trimestre: TDF + 3TD + EFV 2º ou 3º trimestre: TDF + 3TC + DTG PARTO Avaliar CV > 34 semanas CV > 1.000 OU DESCONHECIDA: AZT IV 3h antes até clampeamento do cordão + cesárea eletiva (38 semanas, bolsa íntegra, dilatação < 4cm) CV < 1.000: AZT IV 3h antes até clampeamento do cordão + parto por indicação obstétrica CV INDETECTÁVEL: parto por indicação obstétrica PUERPÉRIO MÃE Manter TARV + aleitamento contraindicado (cabergolina) RN – até 48h (idealmente < 4h) Baixo risco (TARV na gestação + CV indetectável 3º trimestre): AZT por 28 dias Alto risco: > 37s: AZT + 3TC + RAL por 28 dias 34-37s: AZT + 3TC por 28 dias + NVP por 14 dias < 34s: AZT por 28 dias *Após término do AZT, iniciar SMX-TMP até 2ª CV indetectável – profilaxia Pneumocistose PNEUMOAIDS PNEUMOCISTOSE – CD4 < 200 Pneumocystis jirovecii Pneumonia “arrastada” – febre, tosse seca, dispneia progressiva, ausculta normal RX: normal / infiltrado bilateral peri-hilar que poupa ápice Diagnóstico: clínico-radiológico – associação com candidíase, hipoxemia, aumento de LDH Tratamento: SMX-TMP (+ corticoide se paO2 ≤ 70 em AA) *NÃO faz derrame nem linfonodomegalia! Profilaxia primária – SMX-TMP CD4 < 200 Candidíase oral Febre > 2 semanas 33 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 TUBERCULOSE – qualquer CD4 Mycobacterium tuberculosis Febre, tosse, sudorese noturna, perda de peso CD4 > 350: forma apical, cavitária / CD4 < 350: forma miliar, difusa Diagnóstico: escarro (TR ou baciloscopia) Solicitar cultura + teste de sensibilidade Tratamento: RIPE 6m (2RIPE + 4RI) + TARV (TDF + 3TC + EFV ou DTG) em até 2 semanas Profilaxia primária (TB latente) – Isoniazida 270 doses por 9-12m Contactante CD4 < 350 PT ≥ 5mm ou IGRA positivo RX: cicatriz de TB nunca tratada CD4 > 350 CD4 < 350 COMPLEXO DO MYCOBACTERIUM AVIUM (MAC) – CD4 < 50 Febre, perda de peso, enterite Tratamento: Macrolídeo + Etambutol Profilaxia primária – Macrolídeo 1x/semana CD4 < 50 NEOPLASIAS SARCOMA DE KAPOSI – CD4 < 200 Herpes 8 Lesões cutâneas violáceas Tratamento: local (ex: crioterapia) / QT LINFOMA NÃO HODGKIN – CD4 < 200 Imunoblástico Massa pulmonar, derrame pulmonar, linfonodomegalia Tratamento: QT Se já estiver usando DTG: usar dose dobrada (2x/dia) 34 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 NEUROAIDS 1) MENINGITE NEUROCRIPTOCOCOSE – CD4 < 100 Cryptococcus neoformans Transmissão inalatória Meningite subaguda – febre, cefaleia, confusão mental Diagnóstico: punção lombar (aumentoda pressão, aumento de células mononucleares e proteínas, diminuição da glicose) + tinta nanquim / cultura / antígeno criptocócico Tratamento: Anfotericina B por 2 semanas > Fluconazol por 8 semanas +/- punção de alívio (se PIC > 25cmH2O) *Raramente tem sinais meníngeos 2) LESÃO FOCAL NEUROTOXOPLASMOSE – CD4 < 100 Toxoplasma gondii Sinal focal, febre, cefaleia, convulsão Diagnóstico: clínico-radiológico – TC: múltiplas lesões hipodensas com realce em anel, principalmente em gânglios da base + edema perilesional Tratamento: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico por 6 semanas *Tem que melhorar em 14 dias! Profilaxia primária – SMX-TMP CD4 < 100 IgG + LINFOMA 1º DO SNC – CD4 < 50 Igual neurotoxo, mas não melhora em 14 dias Relação com Epstein-Barr (EBV) TC: lesão única Tratamento: RT paliativa 3) LESÃO DIFUSA LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP) – CD4 < 200 Vírus JC “Múltiplos AVCs”: déficits focais que vão se somando – doença progressiva RM (T2): hiperintensidade (desmielinização) Tratamento: TARV COMPLEXO DEMENCIAL – CD4 < 200 HIV Síndrome demencial: perda cognitiva, alteração comportamental, déficit motor TC: atrofia, dilatação ventricular Tratamento: TARV DIGESTÓRIO LEUCOPLASIA PILOSA EBV Lesão branca não exsudativa e não removível, principalmente na borda lateral da língua CD4 < 50: Linfoma 1ª do SNC, MAC, retinite por CMV 35 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 CMV Úlceras esofágicas longitudinais e serpiginosas, grandes e profundas Biópsia: inclusões intranucleares (“olhos de coruja”) Tratamento: Ganciclovir IV 14-21 dias IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS ≥ 2 PNM em 1 ano ≥ 2 sinusites graves em 1 ano ≥ 2 infecções sistêmicas (septicemia) ≥ 2 meses de ATB ≥ 4 OMA em 1 ano Dificuldade para ganhar peso Infecções de pele recorrentes Candidíase persistente Necessidade de ATB IV HF HUMORAL Mais comum Manifestação após 6m – anticorpos maternos Infecções por bactérias encapsuladas – PNM de repetição CELULAR Manifestação precoce! Infecções oportunistas – candidíase persistente Quadros graves FAGOCITOSE Manifestação precoce Infecções de pele (abscessos), atraso na queda do coto umbilical *Resposta normal às infecções virais! COMPLEMENTO Qualquer idade CH50 diminuído – C1-C4: doença autoimune / C5-C9: infecção meningocócica DEFICIÊNCIA DE IGA Mais comum Assintomático ou não Infecções de mucosas Pouca IgA, com IgM e IgG normais AGAMAGLOBULINEMIA LIGADA AO X Infecções bacterianas de repetição após 6m NÃO tem tecido linfoide! IMUNODEFICIÊNCIA COMBINADA GRAVE Infecções pulmonares graves + infecções oportunistas + retardo do crescimento Efeitos adversos à BCG!! Linfopenia grave + anergia cutânea IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL IVAS/PNM + diarreia SD DE WISKOTT-ALDRICH Dermatite atópica + plaquetopenia + infecções polissacarídicas (pneumococo) Pouco IgM SD DE CHEDIÁK-HIGASHI Albinismo + infecções bacterianas (S. aureus) + neuropatia + disfunção plaquetária Tratamento: vitamina C / transplante de MO 36 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 DOENÇA GRANULOMATOSA CRÔNICA Defeito na fagocitose Abscessos de repetição + atraso na queda do coto umbilical Infecções bacterianas (S. aureus) e fúngicas Tratamento: transplante de MO / quimioprofilaxia *Hipogamaglobulinemia transitória da infância: ocorre quando a substituição dos anticorpos maternos pelos anticorpos próprios da criança dura um tempo maior que o esperado SÍNDROMES DIARREICAS Duração Aguda Crônica < 3 semanas > 3 semanas Topografia Alta – int. delgado Baixa – cólon Muito volume – não absorve Pouca frequência Sem tenesmo – cólon preservado Pouco volume – absorve Alta frequência (≥ 10/dia) Tenesmo, urgência fecal – cólon comprometido Mecanismo Inflamatória/invasiva – disenteria Presença de sangue, muco e/ou pus Osmótica Melhora com jejum, gap fecal alto (> 125) Secretória Não melhora com jejum, gap fecal baixo (< 50) *Gap fecal = 290 x 2 (Na + K) DIARREIA AGUDA a. Causas ▪ INFECÇÕES Vírus – mais comum Norovírus (adultos) Rotavírus (crianças) – mais comum na população geral Bactérias E. coli enterotoxigênica Diarreia do viajante (turista!) E. coli entero-hemorrágica O157:H7 Síndrome hemolítico-urêmica (toxina Shiga), sem febre Shigella Alterações do SNC (convulsão), síndrome hemolítico-urêmica Campylobacter jejuni Síndrome de Guillain-Barré, pseudoapendicite (adenite mesentérica) Salmonela Infecções à distância (osteomielite, abscesso, meningite, artrite) S. aureus Duração curta, período de incubação curto (horas) Clostridium difficile Colite pseudomembranosa Yersinia Pseudoapendicite (adenite mesentérica) COLITE PSEUDOMEMBRANOSA – Clostridium difficile (pode fazer parte da flora normal!) Fator de risco: uso prévio de ATB (Clinda/Cefalosporina/Quinolona), idosos, antiácidos Diagnóstico: toxina nas fezes (A e B) / antígeno GDH / cultura / PCR / NAAT / colonoscopia com pseudomembrana (apenas em 50%) Tratamento: Leve/Moderada/Grave: Vancomicina / Fidaxomicina VO Colite fulminante: Vancomicina VO + Metronidazol IV Grave: leucócitos > 15.000, Cr ≥ 1.5 Fulminante: hipotensão, íleo paralítico, megacólon 37 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Recorrência < 6m: Bezlotoxumabe IV (anti-toxina B) ≥ 3 recorrências: transplante de microbiota fecal CÓLERA – Vibrio cholerae Fator de risco: desastres naturais, ausência de saneamento básico Clínica: diarreia aquosa MUITO volumosa (“água de arroz”) + desidratação rápida e intensa Diagnóstico: campo escuro / PCR Tratamento: SRO + Doxiciclina (adultos) / Eritromicina (crianças, gestantes) *Notificação compulsória! b. Conduta Investigar se sinais de alarme: Desidratação Fezes francamente sanguinolentas Febre ≥ 38.5 Sem melhora > 48h Idosos ≥ 70 anos Imunocomprometidos Uso recente de ATB Exames: Hemograma Bioquímica Exame das fezes – lactoferrina, toxina, cultura, EPF c. Tratamento Hidratação Loperamida – NÃO fazer na disenteria! ATB por 3-5 dias (quinolona - ciprofloxacina) – se sinais de alarme *Se suspeita de E. coli entero-hemorrágica (disenteria + afebril): NÃO prescrever ATB!!! DIARREIA CRÔNICA DOENÇA CELÍACA a. Fisiopatologia Predisposição genética (HLA-DQ2, HLA-DQ8) + contato com glúten (trigo, centeio, cevada) + fator ambiental (gatilho) > reação imunomediada ao glúten > destruição da mucosa intestinal *Todos os celíacos tem o HLA-DQ2/DQ8, mas pessoas normais também podem ter! – alto VPN b. Clínica – variável, criança que iniciou introdução alimentar Assintomático Disabsorção parcial (cálcio, ferro, esteatorreia) – osteoporose, anemia ferropriva refratária Disabsorção total Manifestações neuropsiquiátricas (depressão, miopatia, ataxia) Déficit de crescimento / atraso puberal Atrofia glútea Associações: dermatite herpetiforme (pruriginosa), síndrome de Down, deficiência de IgA Complicações: linfoma não Hodgkin Lactoferrina = diarreia inflamatória 38 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 85% dos pacientes com dermatite herpetiforme tem DC! c. Diagnóstico – sorologia > biópsia 1) Sorologia: antigliadina / antiendomísio / antitransglutaminase IgA 2) EDA + biópsia da porção mais distal do duodeno: atrofia de vilosidades com infiltrado linfocitário + hiperplasia de criptas + Marsh 2-3 – não é patonomônico! *Se antitransglutaminase > 10x + antiendomísio ou dermatite herpetiforme: diagnóstico *Não pode excluir o glúten antes dos anticorpos e biópsia d. Tratamento Excluir glúten da dieta *Controle: sorologia 6m / 12m / anual – sorologias negativam DOENÇADE WHIPPLE Etiologia: Tropheryna whipplei Homens, 50 anos, zona rural Clínica: esteatorreia + artralgia/artrite migratória + miorritmia oculomastigatória Biópsia de intestino delgado: macrófagos PAS positivo Tratamento: Ceftriaxona IV por 2 semanas + SMX/TMP por 1 ano PARASITAS INTESTINAIS ▪ PROTOZOÁRIOS Características: Unicelulares – não são visíveis a olho nu! Não causam eosinofilia Maioria assintomática – tratar sempre! Transmissão fecal-oral Ciclo evolutivo: Ingestão (cisto) > intestino (trofozoíta) > fezes (cisto) Diagnóstico: EPF – trofozoíta ou cisto Antígenos/anticorpos fecais Sorologia – se forma extraintestinal Tratamento: “..nidazol” – metro/sec/ti Nitazoxanida – cobre tudo, inclusive vírus 39 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Amebíase – Entamoeba hystolitica Giardíase – Giardia lamblia Invasiva – cólon Disenteria Ameboma – formação de granulomas na parede intestinal (massa abdominal palpável) Abscesso hepático – dor no QSD, febre, leucocitose, sinal de Torres (NÃO drena!) Tratamento: - Assintomático: só Teclosan/Etofamida - Sintomático: + Teclosan/Etofamida ATENÇÃO! Entamoeba coli, Iadomoeba butschlii, Endolimax nana NÃO trata, pois são amebas comensais! Não invasiva – int. delgado Atapeta o intestino delgado Má absorção Tratamento: Albendazol por 5 dias – pega helminto e giárdia, mas NÃO pega ameba! *Mais comum ▪ HELMINTOS Características: Visíveis a olho nu Causam eosinfolia Maioria assintomática – tratar sempre! Transmissão fecal-oral / pele / carne Ciclo evolutivo: Ingestão (ovo) > larva > intestino (verme) > fezes (ovo) Tratamento: “..bendazol” (me/tia/al) Nitazoxanida ASCARIDÍASE – Ascaris lumbricoides a. Ciclo evolutivo Ingestão do ovo > ovo eclode no intestino > larva perfura parede do intestino e cai na circulação > larva no pulmão > inflamação no pulmão > larva sobe pela traqueia, chega na glote e é deglutida > larva se transforma em verme no intestino > verme faz oviposição > ovo nas fezes Ciclo pulmonar – Síndrome de Loeffler Tosse seca Infiltrado pulmonar migratório Eosinofilia SANTA Strongyloides stercoralis Ascaris lumbricoides Necator americanus Toxocara canis Ancylostoma duodenale b. Clínica Síndrome de Loeffler Obstruções – intestinal, colédoco, apêndice.. 40 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 c. Diagnóstico EPF – ovo d. Tratamento “..bendazol” Levamisol Pirantel Ivermectina SUBOCLUSÃO INTESTINAL 1) Suporte: SNG aberta + hidratação 2) Piperazina + óleo mineral 3) Após eliminação: “..bendazol” TOXOCARÍASE – Toxocara canis a. Ciclo evolutivo Hospedeiro definitivo: cachorro Hospedeiro acidental: homem Cachorro elimina ovos nas fezes > ingestão do ovo (criança come areia) > ovo eclode no intestino e libera larva > larva perfura intestino e cai na corrente sanguínea > síndrome de Loeffler > larva não consegue retornar para o intestino (não conhece o caminho) > larva disseminada por todo o organismo b. Clínica – criança! Síndrome de Loeffler Hepatomegalia Febre Eosinofilia intensa c. Diagnóstico Sorologia (ELISA) d. Tratamento Albendazol + corticoide (se grave) ANCILOSTOMÍASE – Ancylostoma duodenale, Necator americanos a. Ciclo evolutivo Verme adulto no intestino > oviposição > ovo nas fezes > no solo, o ovo eclode e libera larva rabditoide (RN) > larva filarioide (infectante, fura) > fura a pele e cai na circulação > síndrome de Loeffler > verme no intestino > verme fica sugando sangue Transmissão: cutânea! b. Clínica Síndrome de Loeffler Lesão cutânea Anemia ferropriva c. Diagnóstico EPF – ovo Ascaris do cachorro – larva migrans visceral 41 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 d. Tratamento “..bendazol” Pirantel ESTRONGILOIDÍASE – Strongyloides stercoralis a. Ciclo evolutivo Verme adulto no intestino > oviposição (fêmea partenogenética – não precisa do macho!) > ovo eclode no intestino e libera larva rabditoide (RN) > larva rabditoide sai nas fezes > no solo, larva rabditoide se transforma em larva filarioide (fura) > pele > síndrome de Loeffler > verme no intestino Imunossupressão: Larva rabditoide se transforma em larva filarioide no próprio intestino > autoinfestação + translocação de bactérias intestinais > sepse por bactérias gram negativas entéricos b. Clínica Síndrome de Loeffler Lesão cutânea Larva currens – dermatite serpenginosa Forma disseminada e sepse – autoinfestação! *Antes de qualquer imunossupressão, afastar estrongiloidíase! c. Diagnóstico EPF (Baermann-Moraes) – larvas d. Tratamento Ivermectina Albendazol / Tiabendazol ENTEROBÍASE/OXIURÍASE – Enterobius vermiculares a. Ciclo evolutivo Ingestão do ovo (autoinfestação – coça ânus e leva mão na boca) > ovo eclode no intestino e libera larva > larva vai para margem anal à noite fazer oviposição b. Clínica Prurido anal noturno Corrimento vaginal na infância c. Diagnóstico Fita gomada (Graham) d. Tratamento “..bendazol” / Pirvínio / Pirantel TRICURÍASE/TRICOCEFALÍASE – Trchuris trichiura a. Clínica Prolapso retal – invade parede retal > fraqueza da musculatura FR para forma disseminada: HTLV-1 (paraparesia espástica tropical) 42 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 b. Diagnóstico EPF – ovo c. Tratamento “..bendazol” Ivermectina TENÍASE a. Ciclo evolutivo Hospedeiro intermediário: Taenia solium (porco) / Taenia saginata (boi) Hospedeiro definitivo: homem Ingestão de carne mal cozida com larva > cisticerco no intestino > cisticerco se transforma em verme adulto > oviposição > ovos + proglótides saem nas fezes > porco/boi ingere o ovo > ovo eclode e libera cisticerco dentro do boi/porco, se disseminando (músculo!) Transmissão: ingestão de carne crua ou malcozida b. Clínica Quadro intestinal inespecífico c. Diagnóstico EPF com ovos ou proglótides d. Tratamento Praziquantel / Niclosamida HIMENOLEPÍASE – Hymenolepis nana Tênia anã Diagnóstico: EPF Tratamento: Praziquantel / Niclosamida TRIQUINOSE – Trichinella Transmissão: ingestão de carne de porco malcozida Clínica: edema periorbitário + miosite + eosinofilia + aumento de CPK, LDH Tratamento: Mebendazol / Albendazol DOENÇAS INTESTINAIS INFLAMATÓRIAS a. Clínica DOENÇA DE CHRON (DC) RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU) Características Transmural Boca ao ânus – qualquer parte do TGI Não contínua, salteado Fístulas, úlceras Mais comum: íleo terminal (50%) Diarreia + dor abdominal + emagrecimento FR: tabagismo Só mucosa Limitada ao reto e cólon Poupa ânus Progressão contínua e ascendente Mais comum: reto (50%) Diarreia baixa com sangue e muco *Pode acometer o íleo terminal por ileíte de refluxo 43 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Diagnóstico ASCA positivo, p-anca negativo Imagem: “pedras de calçamento”, úlceras Biópsia: granuloma não caseoso – muito específico! p-anca positivo, ASCA negativo Imagem: mucosa eritematosa, friável, edemaciada, pseudopólipos / perda de haustrações (“cano de chumbo”) Biópsia: criptite (microabscessos) *Principal FR: HF DC – pedras de calçamento RCU Manifestações extra-intestinais – mais comuns na DC CUTÂNEAS Eritema nodoso (nódulos dolorosos) – atividade de doença Pioderma gangrenoso – independente, RCU HEPATOBILIARES Cálculos biliares (diminuição da reabsorção de sais biliares > cálculos de colesterol) – DC Colangite esclerosante – independente, RCU ARTICULARES– mais comum Artrite periférica (migratória) – atividade de doença, DC UROLÓGICAS Nefrolitíase (cálcio gruda na gordura não absorvida e sobra oxalato > hiperoxalúria) – DC Fístulas (entero-vesical) – DC LABORATORIAIS EPF com lactoferrina e calprotectina – prediz recaída e diagnóstico de bolsite R – reposta imune com febre, leucocitose, PCR C – colangite esclerosante (RCU) U – uveíte E – eritema nodoso (DC) / pioderma gangrenoso (RCU) D – dor articular / espondilite anquilosante (DC) C – cálculos renais e biliares Eritema nodoso Pioderma gangrenoso 44 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 b. Tratamento 1) FARMACOLÓGICO Derivados 5-ASA – anti-inflamatório tópico Sulfassalazina: age no cólon Pentasa: age em todo o intestino Imunomoduladores Azatioprina Mercaptopurina Metotrexato Imunobiológicos – 1ª escolha para doença moderada/grave (top-down) Anti-TNF Anti-integrina Corticoide Apenas na crise!! DC Leve: derivado 5-ASA – step up Moderada/grave: imunobiológico + imunomodulador – top down RCU Leve/moderada: derivado 5-ASA + corticoide Grave/fulminante: ATB + corticoide + imunobiológico 2) CIRURGIA RCU DC Indicações: Casos refratários Displasia/CA Complicações – megacólon, sangramento maciço Indicações: C(hr)omplicações – obstrução/perfuração intestinal, abscesso, sangramento maciço Eletiva: protocolectomia com IPAA (bolsa ileal com anastomose anal/retal) Urgência: colectomia + ileostomia (à Hartmann) *Não tira o reto! Ressecção segmentar – cuidado com síndrome do intestino curto! *Múltiplas estenoses: estricturoplastia c. Complicações ▪ MEGACOLÓN TÓXICO – principalmente RCU Inflamação acomete camada muscular > perda do tônus > afinamento da parede intestinal + dilatação Clínica: distensão, dor, febre, leucocitose, anemia, taquicardia, hipotensão, rebaixamento do nível de consciência RX: cólon > 6cm Tratamento: ATB (gram -, anaeróbios) + corticoide IV ▪ CA COLORRETAL – principalmente RCU FR: extensão e duração da doença Rastreio: colonoscopia + biópsia anual após 8-10 anos de doença SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL a. Características Distúrbio funcional Atividade de doença: Artrite + Eritema nodoso 45 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Mulheres (30-50 anos) Associação com alteração psiquiátrica (80%) – depressão b. Clínica Dor abdominal Alternância entre diarreia e constipação Muco nas fezes (50%) c. Diagnóstico Exclusão + critérios de ROMA IV *Solicitar: hemograma, PCR, antitransglutaminase, EPF Critérios de ROMA IV Dor abdominal ≥ 1x/semana há pelo menos 3 meses + pelos menos 2: Relação com evacuação Alteração na frequência Alteração na forma das fezes d. Tratamento Sintomático TUMOR NEUROENDÓCRINO INTESTINAL Derivado de células enterocromafins – amarelado (teor elevado de lipídeos) + cora com cromato de potássio (serotonina) Apêndice > delgado Risco de metástase: 1-2cm (50%), > 2cm (90%) – principalmente no íleo Síndrome carcinoide (10%): produção de serotonina > diarreia + flush cutâneo + lesão orovalvar direita – associada à metástase hepática!!! Diagnóstico: dosagem de 5-HIAA urinária Localização: PET-CT Tratamento: ressecção segmentar + octreotide pré anestesia INTOXICAÇÕES Abordagem geral SUPORTE CLÍNICO Prioridades: via aérea e circulação DESCONTAMINAÇÃO – diminuir absorção Oral Lavagem gástrica – até 1h, substância NÃO corrosiva Carvão ativado 1g/kg – até 4h Vômito (?) Cutânea Água ANTÍDOTO Se existir.. PARACETAMOL / ACETAMINOFENO Dose máxima: 4g/dia Intoxicação: 10g/dia *Metabolizado pelo P450 – potencializador (estimula p450): álcool 24h: sintomas gerais inespecíficos 24-48h: insuficiência hepática / hepatite fulminante (hepatotoxicidade) + insuficiência renal (NTA) 1-2 semanas: recuperação Suporte clínico Controlar a falência hepática: hipoglicemia, coagulopatia *Se grave: avaliar transplante hepático 46 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Descontaminação Carvão ativado < 4h Antídoto N-acetilcisteína < 8h ou de acordo com nomograma (nível sérico) DIGITAL (DIGOXINA) Inibe Na/K-ATPase no miócito cardíaco > aumenta força de contração *Dose terapêutica muito próxima da dose tóxica Fatores de risco: I – insuficiência renal D – doença cardíaca A – alterações eletrolíticas (hipocalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia) D – drogas (amiodarona, BCC, ciclosporina, diurético) I – idade avançada Náuseas/vômitos, dor abdominal, alteração visual (borramento, cromatopsia / xantopsia) Hipercalemia Alteração elétrica cardíaca: - Mais comum e mais precoce: extrassístole ventricular - Mais específicos: TV bidirecional, taquicardia atrial com BAV - Mais raros: FA *Efeito digitálico: infra de ST em “pá de pedreiro” – não indica intoxicação Suporte clínico Correção eletrolítica (potássio) + cuidado com arritmia (fenitoína – antiarrítmico) Descontaminação Carvão ativado < 4h Antídoto Anti-Fab – se arritmia grave ou hipercalemia CARBAMATOS Inibidor de acetilcolinesterase Pesticidas – chumbinho (rato!) Neostigmina / Rivastigmina *Reversíveis Síndrome colinérgica Miose Broncoconstrição Incontinência urinária Bradicardia Salivação excessiva Miofasciculações Fraqueza muscular + Antídoto Atropina (muscarínico) + Pralidoxima (nicotínico) ORGANOFOSFORADOS Inibidor de acetilcolinesterase Pesticidas Gás sarin *Irreversíveis OPIOIDE Depressão respiratória Miose Náuseas, vômitos Prurido Constipação Suporte clínico IOT – se depressão respiratória Descontaminação IV/intratecal: não tem como VO: carvão ativado < 4h Antídoto Naloxone BENZODIAZEPÍNICO Sedação – depressão do SNC *NÃO altera pupila! Antídoto Flumazenil BETABLOQUEADOR Bradiarritmia Redução da contratilidade cardíaca Antídoto Glucagon ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Inibe a recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina – ou seja, aumentam Amitriptilina Nortriptilina Imipramina Síndrome anticolinérgica (boca seca, retenção urinária, midríase, diminuição da motilidade intestinal, sem suor) Alteração neurológica (convulsão, sedação) Antídoto Bicarbonato de sódio – se convulsão, hipotensão, alteração no ECG 47 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Hipotensão Alteração cardíaca (QRS largo, aVR positivo) ANTIEPILÉPTICOS Ataxia, nistagmo, sonolência - Intoxicação por antidepressivo tricíclico (QRS largo + aVR positivo) Intoxicação digitálica (TV bidirecional) ANIMAIS PEÇONHENTOS OFIDISMO – cobra PEÇONHENTA Fosseta loreal (buraco entre o nariz e o olho) – exceto coral Presa avantajada – exceto coral Cauda Lisa: Jararaca Chocalho: Cascavel Escamas: Surucucu 48 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 BOTRÓPICO – Jararaca *Mais comum Proteolítica: necrose, edema, bolhas Coagulante: CIVD, aumento do tempo de coagulação – NÃO forma trombo, mas consome fatores de coagulação Hemorrágica Medidas gerais Repouso + limpeza da região Profilaxia antitetânica Notificação compulsória Medidas específicas Soro antiofídico IV Casos especiais Desbridamento – botrópico, laquético Hidratação venosa, manitol, bicarbonato (prevenção de IRA) – crotálico Neostigmina – elapídico LAQUÉTICO – Surucucu = Botrópico + sintomas parassimpáticos + floresta CROTÁLICO – Cascavel *Mais mata (IRA) Neurotóxica: “miastenia gravis” – fraqueza muscular craniocaudal Miotóxica: rabdomiólise + IRA (NTA) *Mínima lesão local! ELAPÍDICO – Coral Neurotóxica: “miastenia gravis” *Sempre grave – acomete musculatura
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