1 ANEMIAS - Parte 1 - ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

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Naiana Magalhães 
ANEMIAS - Parte 1 - Hipoproliferativas 
Hematopoiese
- Na vida fetal, a hematopoiese é realizada pelos órgãos do sistema reticuloendotelial: figado, 
baco, linfonodos. No inicio da vida extrauternina, inicia-se, entao, a hematopoiese medular. A 
medula óssea vermelha começa a ser infiltrada por tecido gorduroso aos 5 anos de idade, 
dando origem a medula óssea amarela. Há territórios remanescentes de medula óssea 
vermelha em alguns locais ainda na vida adulta (iliaco, umero, esterno). 
- As células adultas da hematologia são as plaquetas, hemácias e os leucocitos, que são 
originadas de um progenitor comum, a célula tronco (stem cell), que é, portanto, totipotente. 
- A célula tronco inicia sua maturação diferenciando-se em precursor de uma das duas 
linhagens: linfoide ou mieloide. 
- A linhagem linfoide dará origem aos linfocitos T ou B. 
- Já a linhagem mieloide pode dar origem a mieloblastos, monoblastos, eritroblastos e 
megacarioblastos, que sofrerão diferenciação até se tornarem plaquetas, hemácias e 
outros tipos de leucócitos que não são linfocitos. 
• Mieloblastos sofrem maturação para se tornarem granulocitos (basofilos, neutrofilos 
ou eosinófilos). 
• Monoblastos se mataram em monócitos, que são chamados de macrófagos 
quando deixam o ambiente da corrente sanguinea. 
• Eritroblastos sofrem maturação na medula óssea, sendo liberados como 
reticulócitos na corrente sanguínea, que, após 1 ou 2 dias, se tornam hemácias 
• Megacarioblasto origina megacariócito que fragmenta-se em diversas plaquetas.
 
Célula 
tronco
Linfoide
timo Linfocito T
Linfocito B
Mieloide
Mieloblasto Granulocito
Basófilo
Neutrófilo
Eosinófilo
Monoblasto Monócito Macrofago
Eritroblasto Reticulócito Eritrócito
Megacarioblasto Megacariócito Plaquetas
Naiana Magalhães 
Eritropoiese
- Para que a medula realize eritropoiese, alguns substratos devem ser fornecidos a ela:
• Eritropoetina (EPO) - hormonio renal indispensável ao processo de formação de 
hemácias. 
• Ferro - principal componente da hemoglobina, elemento essencial ao transporte do 
oxigënio pela hemacia. Não havendo hemoglobina, não ha eritropoiese, pois não tem 
sentido existirem hemaceas que não são capazes de carregar oxigenio. 
• B12 e ácido fólico - importantes substratos à síntese de material genético que ocorre na 
multiplicação de precursores eritroides. 
- Ao longo da eritropoiese, os precursores de hemacias adultas perdem o núcleo.
- Hemácias tem tempo de vida total de 120 dias sendo retiradas da circulação pelo baço. 
- Hemacias adultas que tenham atingido essa idade não são capazes de passar pelas 
fenestrações dos capilares esplênicos, por terem perdido sua maleabilidade, ficando retidas na 
circulação do baço. Hemacias senescentes são, entao, destruídas por macrófagos esplênicos. 
- A morte fisiológica das hemácias que atingiram a senescência é chamada de hemocaterese. 
- Hemólise é diferente de hemocaterese, por ser a morte prematura das hemácias, patológica, 
antes de seu tempo ideal de vida se completar. 
Investigação de anemias
1. OLHAR RETICULÓCITOS 
Diante de um quadro de anemia, a investigação do número de reticulocitos permite enquadrar o 
paciente em um de dois grupos: 
Medula consegue responder Medula não consegue responder
Hiperproliferativa - medula saudável que tem substrato 
para formação de novos eritrócitos 
Hipoproliferativa - medula nao consegue produzir por 
carência de nutrientes ou eritropoetina
Reticulocitose ( > 2%) Sem reticulocitose (< 2%)
A medula libera na corrente sanguínea 
reticulócitos, que já são anucleados
HEMÓLISE x HEMOCATERESE
Naiana Magalhães 
2. OLHAR MORFOLOGIA DAS HEMÁCIAS 
O Volume Corpuscular Médio (VCM) permite classificar entre micro/normo/macrocítica.
A Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) permite classificar entre hipo/normo/hipercromica. 
Hemácia
- Facilita o entendimento pensar na hemácia como um saco cheio de hemoglobina, cuja função 
primordial e essencial é o transporte de oxigênio. 
- A hemácia varia de tamanho e de cor de acordo com seu conteúdo (hemoglobina). 
- Disturbios do grupamento heme:
• A deficiencia de ferro na anemia ferropriva faz com que não haja grupamentos heme e, 
portanto, menos hemoglobina nos saquinhos das hemácias - anemia microcitica, 
hipocromica.
• A doença cronica faz com que o ferro do organismo não seja disponibilizado 
adequadamente para a eritropoiese, fazendo com que o saquinho da hemácia fique 
vazio - microcítica, hipocromica.
• Disturbios em que há deficiencia de protoporfirina, impedindo a formação do 
grupamento heme com acumulo de ferro, também impede o preenchimento do 
saquinho das hemácias - anemia sideroblastica - microcítica e hipocromica
- Disturbios de fabricação das cadeias de globina - talassemias:
• Defeito quantitativo nas cadeias de globina faz com que não haja formação de 
hemoglobina, o saquinho das hemácias ficará também vazio - microcítica, hipocromica. 
Possibilidades:
1. Anemia hemolítica
2. Sangramento agudo
Possibilidades:
1. Anemias carenciais (ferropriva, B12, folato)
2. Doença renal cronica (diminui eritropoetina)
3. Anemia da doença cronica 
4. Anemia sideroblástica
Medula consegue responder Medula não consegue responder
Hemoglobina é formada pela uniao de 
grupamentos HEME e cadeias de GLOBINA. 
HEME = ferro + protoporfirina
GLOBINA = 2 cadeias alfa + 2 cadeias beta
Naiana Magalhães 
REFERENCIAS
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
- Ferropriva
- Doença cronica
- Megaloblástica
- Sideroblástica
Microcítica e 
hipocromica
Ferropriva
Doença cronica
Sideroblastica
Talassemias
Normocítica 
Normocromica
Ferropriva
Doença crônica
Doença renal cronica
Hemólise
Macrocitica Megaloblastica
Hemolise
Abuso de alcool
Hipercromica Esferocitose hereditaria
HEMOGRAMA
Série 
vermelha
Hemácias 4 - 6 milhões/mm3
AnemiaHemoglobina 12 - 17 g/dL
Hematocrito 36 - 50%
Reticulócitos 0,5 - 2% Hipoproliferativa 
Hiperproliferativa
VCM 80 - 100 fL Microcítica
Macrocítica
HCM 28 - 32 pg Hipocrômica
Hipercromica
CHCM 32 - 35% Similar ao HCM
RDW 10 - 14% Indice de variação de tamanho das hemácias - Anisiocitose
Série 
branca
Leucócitos 5.000 - 11.000 / mm3
Plaquetas 150.000 - 400.000 / mm3
Naiana Magalhães 
ANEMIA FERROPRIVA
- É o tipo de anemia mais prevalente, uma forma de anemia carencial, se manifestando 
clinicamente por sintomas da síndrome anêmica e sintomas da carência nutricional. 
- A principal causa de anemia ferropriva, já que a maior parte do ferro corporal (75%) está nas 
hemácias circulantes, é a perda de sangue por hemorragia crônica, especialmente do trato 
digestório. 
• Qualquer pessoa com mais de 50 anos com anemia ferropriva deve ser, portanto, 
investigada por meio de colonoscopia e endoscopia para sangramento digestivo 
cronico. 
- As alterações laboratoriais na anemia ferropriva ocorrem em maneira cronológica, como a 
seguir:
Síndrome 
anêmica
Palidez cutânea
Astenia
Cefaleia
Angina
Carência 
Nutricional
Sintomas que qualquer grande carência nutricional pode causar:
Glossite - lingua desprovida de papilas linguais (papilas atrofiadas)
Quelite angular - laceraçao no ângulo da boca 
Sintomas da carência de ferro:
Perversao do apetite (pica)
Coiloniquia - unha em formato de colher
Síndrome de Plummer-Vinson - Disfagia associada a surgimento 
de membrana no lumen do esófago pela privação de ferro. 
O ferro ingerido é absorvido no intestino delgado proximal de 
acordo com a necessidade nutricional do organismo. Depois de 
absorvido, o ferro circula na corrente sangüínea ligado à 
transferrina (proteína carreadora produzida pelo fígado) até chegar 
à medula óssea. Os precursores de hemácias recebem, então, o 
ferro, para gerar novos grupamentos Heme e formar novos 
reticulocitos. O ferro excedente é armazenado no organismo em 
estoques de ferritina para que possa ser utilizado em casos de 
carência desse metal posteriormente. A maior parte do ferro 
corporal, no entanto,circula nas hemácias. Após a hemocaterese, 
as cadeias de globina não são reaproveitadas, ao passo que o 
grupamento heme sofre alguns processos diferentes: (1) a 
protoporfirina é metabolizada no fígado em biliverdina e bilirrubina; 
(2) o ferro é reaproveitado, ligado à transferrina para ser utilizado na 
formação de novas hemácias. A perda de ferro pela pele e trato 
gastrintestinal é irrisória e não deve ser considerada. 
Naiana Magalhães 
- As alterações contidas nos números 1, 2 e 3 da tabela dizem respeito à cinética de ferro. As 
alterações nos números 4, 5, 6 são parâmetros do hemograma. 
- As causas de anemia ferropriva devem ser investigadas e tratadas, lembrando que as causas 
podem ser diferenciadas de acordo com a idade:
• Crianças - prematuridade, gemelaridade, desmame, ancilostomíase (parasitose que 
induz sangramento),… 
• Adultos - gestação, hipermenorreia, disabsorcao (doenca celiaca), perda cronica de 
sangue pelo trato gastrointestinal (causa mais importante),… 
- O tratamento deve incluir a reposição de ferro, a vigilância da resposta e normalização durante 
certo período. 
1 Diminuição da FERRITINA < 30 (normal 30 - 100 ng/dL) Antes da anemia propriamente dita, há consumo do estoque de ferro
2
Aumento da TRANSFERRINA Com a percepção de diminuição do ferro, o fígado tenta compensar com o aumento do transportador
Aumento do TIBC > 360 
(normal 250 - 360 mcg/dL)
TIBC é a capacidade total de ligação de ferro 
É a capacidade total que o organismo tem de ligar ferro às transferrinas, 
quanto mais transferrina, portanto, maior a capacidade total de ligação.
TIBC aumenta juntamente à transferrina
Laboratorialmente é mais fácil dosar TIBC do que transferrina
3
DIminuicao do Ferro sérico < 30 
(normal 60 - 150 mcg/dL) Somente após a redução do ferro sérico há o desencadear do quadro 
de anemia propriamente dito, porque é aí que a medula passou a 
receber menos ferro.
Redução na saturação de 
transferrina < 10% 
(normal 20 - 40%)
4 Anemia
A anemia é inicialmente normocítica e normocrômica 
Inicialmente, a medula produz menor quantidade de hemácias ainda 
com qualidade semelhante à ideal 
Com o processo acentuado, a anemia ferropriva começa a se 
apresentar como a anemia microcítica e hipocromica clássica
5 Aumento do RDW Há, no sangue periférico da anemia ferropriva, hemácias de vários tamanhos e, portanto um alta ANISIOCITOSE
6 Trombocitose
Hemacias e plaquetas tem precursor comum na linhagem mieloide. A 
medula tenta estimular a proliferação dessa colónia a fim de compensar 
a anemia. Como não há ferro, substrato para formação de hemácias, 
não há aumento desse tipo celular, mas a anemia ferropriva cursa com 
plaquetose.
Dose 300mg (ou 60mg de ferro elementar) 3 vezes ao dia
Resposta Aumento de reticulócitos já no 
segundo dia de tratamento Pico entre 5-10 dias
Normalizacao 2 meses em média
Duracao 6 meses após a normalização da anemia OU
Após a normalização da ferritina > 50ng/dL
Naiana Magalhães 
ANEMIA DA DOENCA CRONICA ou anemia da inflamação crônica
- É desenvolvida em pacientes com doença crônica com componente inflamatório (infeccoes, 
inflamacoes, neoplasias).
• Infecção cronica - Tubeculose
• Inflamação cronica - Lupus, vasculites, artrite reumatoide
• Neoplasias - desencadeiam inflamação nos tecidos acometidos
- A patogenese envolve a liberação pelo fígado de substancia HEPCIDINA frente ao ambiente 
rico em citocinas inflamatórias produzidas pela doença de base. A hepcidina age sobre o 
fígado, diminuindo sua síntese de transferrina, e sobre os estoques de ferro, prendendo o ferro. 
- O tratamento da doença de base é a melhor terapêutica para a anemia da doença cronica, 
pois, saindo do quadro de intensa inflamacao, os estoques de ferro começam a disponibilizar 
este metal e há, entao, maior produção de hemácias pela medula. 
Cinética do ferro
Ferro serico diminuido Está preso aos estoques
Saturacao de transferrina 
normal ou reduzida 
Reduzida caso o ferro serico diminua mais que a 
transferrina
Ferritina aumentada aumento dos estoques pela ação da hepcidina
TIBC diminuido TIBC acompanha a transferrina
Hemograma VCM e HCM
Inicialmente e mais comumente normais 
Hipocromica e microcitica caso a doença de base seja mais 
agressiva 
Olhando apenas a ferritina e TIBC é possível diferenciar a anemia 
da doença crônica da anemia ferropriva.
Naiana Magalhães 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
- Possui duas possíveis causas: (1) carência de vitamina B12 e (2) carência de folato.
- A hemácia formada em um ambiente em que não há formação de material genético é, em 
resultado da não-duplicacao do DNA, uma célula precursora de hemacia é gerada (célula cujo 
citoplasma se duplicou, mas não se separou) - MACRO-OVALÓCITOS. 
- As demais celulas também nao tem síntese normal de material genético para sua correta 
multiplicacao. Comecam a se formar em neutrofilos, por exemplo, múltiplos segmentos 
nucleares em neutrofilos - NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS, cuja presença é 
patognomonica de anemia megaloblástica. 
- Apenas o tamanho aumentado das hemácias não geraria anemia, a princípio. Maaaaaas… os 
macrófagos esplênicos acabam por eliminar as células grandes precursoras de hemácias 
geradas pela medula (macro-ovalócitos), gerando uma ERITROPOIESE INEFICAZ. 
• Não é possível classificar esse processo como hemólise apenas pelo fato de que a 
célula eliminada na microcirculacao esplênica não é uma hemácia, mas um precursor. 
• Mesmo as hemácias geradas nesse processo, são maiores e não permanecem na 
circulação por muito tempo, sendo logo sequestradas.
- Assim, a anemia megaloblastica cursa com 
• anemia macrocítica sem reticulocitose
• Marcadores de hemólise aumentados: LDH (lactato desidrogenase), bilirrubina indireta
• Possível pancitopenia, pois a multiplicação das demais linhagens também não é eficaz.
O ácido fólico ingerido é inativo. A ativação do ácido fólico é que permite que ele atue 
diretamente sobre o núcleo celular na produção de material genetico. A vitamina B12 
é quem ativa e otimiza o processo de ativação do ácido fólico para que ele possa 
realizar suas funcoes. Logo, a carência de ambos repercute na síntese de DNA: o 
ácido folico, diretamente, e a Vit B12, indiretamente. A ativação do ácido fólico 
necessita converter homocisteina em metionina através da atuação da vitamina B12. 
Portanto, a carência de B12 ou de acido fólico faz com que haja acúmulo de 
homocisteína e redução na síntese de DNA.
Lembrar 
O ácido fólico (folato) é obtido através da dieta (folhas - vegetais), 
enquanto que a vitamina B12 vem dos animais. O local de 
absorção do folato é o intestino delgado proximal. 
A reacao de ativação do acido folico depende da vitamina B12 
e consome homocisteina 
Naiana Magalhães 
- As causas da deficiência de folato podem ser agrupadas
- Com relação à carencia de B12, pode ser dividida segundo suas causas em:
- As manifestações clinicas também se manifestam de acordo com a carência nutricional e a 
síndrome anêmica
Nutrição pobre Abuso alcoolico
Aumento da necessidade Gestante
Hemolise cronica 
Redução na absorção Doença celiaca
Drogas - Fenitoina 
Redução na regeneração Metotrexate - impede reutilização de folato
Estomago 
Acidez libera B12 da proteina alimentar
B12 se liga ao Ligante R salivar
Produção de fator intrinseco
Anemia perniciosa 
Anticorpo anti-celula parietal e anti-FI
Gastrectomia 
Nao há produção de FI
Duodeno 
Enzimas pancreáticas desfazem ligação 
entre ligante R e B12
Ligação da B12 ao Fator Intrinseco
Pancreatite cronica 
Liberação insuficiente das enzimas pancreáticas 
Ileo distal 
Reconhecimento do fator intrinseco 
pelo enterocito
Absorção da B12 e FI
Doenças do ileo 
Doença de Crohn, tuberculose intestinal
Diphylobothrium latum 
É um parasita do peixe, possivelmente ingerido 
em alimentos crus, que compete com o 
enterocito pela vitamina B12
Metabolismo da B12 (cobalamina) 
A vitamina B12 é ingerida em alimentos de origem animal juntamenteà 
proteína alimentar. No estomago, é desligada da proteina e ligada ao 
ligante R advindo da saliva. Ao acessar o duodeno, enzimas separam a 
cobalamina deste ligante e ela se liga ao fator intrinseco (ligacao 
essencial à absorção dessa vitamina). O fator intrínseco é produzido pelo 
estomago, mas so se liga à B12 no duodeno. Juntas, cobalamina e fator 
intrínseco, percorrem o intestino até o ileo, onde o enterócito reconhece 
o fator intrínseco como substância que deseja absorver e, entao, 
absorve a vitamina B12. O estoque humano de B12 dura de 4-6 anos
Naiana Magalhães 
- O laboratorio da anemia megaloblástica é característico
- O tratamento depende de qual elemento figura na carência. Deve-se, portanto, realizar 
reposição de B12, ácido fólico.
• Cuidado! A quantidade de potassio dentro das células é elevada. Como o 
corpo estará retomando a produção de celulas, irá usar o pouco potássio 
extracelular para essa producao elevada, o que pode gerar hipocalemia. 
• Cuidado! A reposição de ácido folico pode mascar a deficiência de vitamina 
B12, o que piora o quadro neurologico. 
Síndrome 
anêmica 
Palidez cutânea
Astenia
Cefaleia
Angina
Carência 
Nutricional
Glossite
Quelite
Diarreia
Carência de B12 
Doença autoimune associada 
(vitiligo, tireoidite de Hashimoto)
Sindrome neurologica
Anemia macrocitica 
Aumento de neutrofilos segmentados
Pancitopenia leve (reducao de plaquetas e leucocitos)
Aumento de LDH e bilirrubina indireta (lembra hemólise)
Aumento da homocisteina (carencia de folato ou B12)
Aumento de ácido metilmalonico (causado unicamente pela deficiencia de B12!)
Deficiência 
de B12
Repor por via parenteral, se faltar fator intrínseco, via oral pode 
ser utilizada se vegetariano completo
1000 microgramas/dia IM por 7 dias 
+ semanal por 4 semanas
+ Mensal por 6 meses
Deficiencia 
de ácido 
fólico
5mg/dia via oral
Vitamina B12 degrada acido metilmalonico, o que provoca 
toxicidade neuronal, pela destruição causada por esse ácido à 
bainha de mielina.
Naiana Magalhães 
ANEMIA SIDEROBLASTICA
- É a anemia gerada pela deficiência de protoporfirina, incapacidade de gerar o grupamento 
heme (formado por ferro e protoporfirina)
• Hereditaria
• Adquirida - alcool, diminuicao de vitamina B6, intoxicação por chumbo.
- Nao tendo protoporfirina, há acumulo de ferro, que é expresso pelo laboratório com aumento 
de ferro serico, ferritina, saturação de transferrina. 
- Há risco de desenvolvimento de Hemocromatose - acúmulo de ferro nos órgãos
- O acumulo de ferro nas células eritrocitarias gera alguns achados no mielograma: 
sideroblastos em anel; e a hematoscopia de sangue periferico: hemácias com corpúsculos de 
pappenheimer (particulas de ferro endocitadas).
- O tratamento da causa hereditaria é difícil, podendo ser feita com reposição de B6. As causas 
adquiridas se tratam através da terapêutica voltada para a causa. 
Anemia microcítica e hipocromica
Aumento de ferro serico
Aumento de ferritina
Aumento da saturação de transferrina