2 ANEMIAS - Parte 2 - Anemias hemolíticas

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ANEMIAS PARTE 2
Anemia hemolítica 
- Panorama clínico inicial pode envolver aspectos como: 
• Síndrome anêmica
• Esplenomegalia
• Icterícia leve
• Calculo biliar de bilirrubinato de cálcio - esse calculo aparece à radiografia e, é em 
função desse tipo de calculose biliar que, quando da esplenectomia, faz-se também a 
cistectomia. 
- Os exames laboratoriais mostram
• Anemia normocromica com aumento do volume corpuscular médio (VCM)
• Há reticulocitose
• Aumento do LDH
• Aumento da bilirrubina indireta - hemólise faz com que haja grande liberação de grupos 
heme, que se dissociam em ferro e protoporfirina, o que aumenta a bilirrubina indireta.
• Na hemólise, há diminuição da haptoglobina, proteína que se liga de forma irreversível 
às globinas formadas. Como há muitas globinas formadas pela hemólise, as 
haptoglobinas acabam diminuindo, pois estão ligadas.
- Para o diagnostico de anemia hemolitica, duas questões devem ser aventadas: ou essa 
hemacia é estranha, malformada, ou essa hemácia está marcada com anticorpos 
(autoanticorpos). 
• Exames iniciais: 
- Hematoscopia - verifica a estrutura das hemacias
- Teste de aglutinação direta - coombs direto - verifica se existem autoanticorpos 
contra aquela hemácia e é isso que está causando a hemolise
- Outros: eletroforese, fragilidade osmótica,…
• A hemólise é intra ou extravascular?
- Se for intravascular, teremos hemoglobinemia, hemoglobinúria, hemossiderinúria.
Alterações encontradas na hematoscopia
ACANTÓCITO ou hemácia em espora. Sua presença fala a 
favor de insuficiência hepática grave 
HEMÁCIA EM ALVO: A variante falcêmica que mais apresenta 
celulas em alvo é a hemoglobinopatia SC e essa doença se 
apresenta com retinopatia, e necrose da cabeça de fêmur
- As anemias hemofílicas podem se manifestar com complicações chamadas crises anémicas 
agudas, quando há agudizacao extrema da anemia (Hemoglobina muuuuito baixa!). Sao quatro 
tipos de crises anêmicas agudas
- Anemias hemolíticas não autoimunes hereditárias 
• Membrana - esferocitose
• Enzima - deficiência de G6PD
• Hemoglobinopatias - falciforme e talassemias 
- Anemias hemolíticas não autoimunes adquiridas
• Hiperesplenismo
• Síndrome hemolítico-urêmica
• Hemoglobinúria paroxistica noturna 
CRISES ANÊMICAS AGUDAS
Aplásica
Paciente com hemólise cronica compensada que, após acometimento infeccioso pelo 
Parvovirus B19 apresenta descompensacao. O parvovirus B19 acomete os eritroblastos na 
medula, o que impede a formação de reticulócitos. Como era a reticulocitose que mantinha 
esse paciente com uma anemia hemolitica compensada, há desequilíbrio que cursa com 
anemia e reticulocitopenia. 
A causa é, portanto, a infecção pelo parvovirus B19, que tem tropismo pelos eritroblastos. 
O tratamento é a transfusão e expectante, no sentido de “deixar a infecção passar”, quando 
não há mais afecção dos eritroblastos a hemolise tende a compensar novamente. 
Megaloblastica
Paciente com emolisse cronica compensada que tem redução de acido folico, apresenta 
diminuição na produção de reticulócitos (reticulocitopenia) e desequilíbrio, o que cursa com: 
anemia, reticulocitopenia e neutrofilos hipersegmentados (pois a carência de acido folico 
prejudica a divisão do material genetico). 
Causa é a carência de acido folico, tratamento é a suplementacao com ácido fólico, o 
diagnostico diferencial com a anemia aplásica é justamente a presença de neutrofilos 
hipersegmentados. 
Hemólise 
aguda grave
Há intensa hemólise intravascular, causada por carência da enzima G6PD ou por picada da 
aranha marrom (Loxocelles). A intensidade da hemólise com geração de altas quantidades 
de hemoglobina, gera dano renal com hemoglobinúria. Excesso de pigmento filtrado nos 
rins gera Insuficiência Renal Aguda com oligúria e hemoglobinuria. O quadro é de anemia 
acentuada (hemoglobina muito baixa), associada a lesão renal. 
Sequestro 
esplênico É uma crise anêmica característica da Anemia Falciforme. 
SEQUÊNCIA
Havendo questão de prova com anemia 
hemolítica, procure o COOMBS DIRETO, 
para saber se é uma anemia hemolítica 
autoimune. Coombs negativo, não é 
autoimune, entao podemos pensar em 
anemias hemofílicas não-autoimunes 
hereditárias ou hemolíticas.
Anemia hemolítica AUTOIMUNE 
- Aos exames, se encontra COOMBS DIRETO positivo e MICROESFERÓCITOS
- As hemácias são “marcadas” por autoanticorpos, que podem ser quentes ou frios, o que faz 
com que elas sejam reconhecidas e destruídas quando de sua passagem pelo baco. 
ESFEROCITOSE 
- Anemia hemolítica não autoimune hereditária 
- O esferocito é uma hemacia que não tem a forma caracteristica, porque perdeu ou lesionou sua 
membrana. Os esferocitos tem alta fragilidade, por uma serie de fatores, a tensão nas paredes 
é alta, deformabilidade é baixa, a concentração de hemoglobina é alta (as hemoglobinas se 
repelem entre si), os esferocitos tem fragilidade osmotica elevada. 
- A clínica característica de esferocitose é em crianças com esplenomegalia, que tem anemia 
hemolítica hipercromica (aumento da concentração de hemoglobina - CHCM) e presença de 
esferocitos. 
- O teste de fragilidade osmotica é o exame para diagnostico.
- Esplenectomia é o tratamento clássico, mas deve ser realizado após os 5 anos de idade e se 
houver anemia grave (Hb < 8 e reticulocitos > 10%) ou repercussões clinicas. 
Deficiência de G6PD 
- Anemia hemolítica não autoimune hereditária
- As hemácias estão sofrendo oxidação constantemente durante sua atividade. Há, na extração e 
fornecimento de oxigenio, formação de radicais livres dentro da hemacia. A enzima G6PD é 
responsável por estimular a atividade do glutation, que remove os radicais livres de dentro da 
celula. Na imensa maioria das vezes, no entanto, a deficiência de G6PD não causa 
repercussões clinicas, pois ainda existe atividade de retirada dos radicais livres, mesmo que 
mais lenta. As situações que provocam superoxidacao é que fazem com que a deficiência de 
G6PD haja morte precoce das hemacias pelo acumulo de radicais livres e, portanto, 
sintomatologia. 
Anticorpos quentes 
IgG 
Anticorpos frios
IgM
75% dos casos 25% dos casos
Causa idiopática, na maioria das vezes. 
Pode ser secundária a algumas patologias, como Lupus, 
viroses ou leucemia.
Pode ser secundária a drogas, como penicilina ou 
metildopa. 
Micoplasma, mieloma, macroglobulinemia
Trata-se a causa ou utiliza-se rituximab
Tratamento é feito com corticoterapia ou 
imunossupressao (rituximab, anti-CD20)
Em último caso, esplenectomia
A esplenectomia não é indicada, pois, na anemia 
hemolítica autoimune por IgM, a hemólise é no fígado, 
pelas células de kupferr
- As principais causas de superoxidacao e sintomatologia da anemia da deficiência de G6PD 
sao:
• Infeccao, que é a mais comum 
• Drogas, são menos comuns, mas caem em prova: Sulfas, Primaquina, Dapsona, 
Naftalina, Nitrofurantoina. 
- Como o G6PD tem atividade diminuida, o glutation não funciona direito, formam-se 
Corpúsculos de Heinz dentro das hemácias (precipitados de hemoglobina, que não foram 
retirados).
- O diagnostico é feito com a visualizacao destes corpúsculos de Heinz, bem como com a 
medida da atividade da G6PD.
- Prevenir as “crises" é o melhor tratamento possível. Havendo infeccao, o portador da 
deficiência deve procurar atendimento médico. 
Hemoglobinuria Paroxistica Noturna 
- Anemia hemolítica genética adquirida extrautero.
- Há uma mutação que deixa a hemacia mais propensa à adesão de complemento. As hemácias 
revestidas por complemento são destruídas pelo sistema imune.
- A doença é genetica, mas se manifesta comumente aos 30-40 anos com a tríade: 
• Hemólise
• Pancitopenia 
• Tromboses abdominais - Sindrome de Budd-Chiari: trombose das veias hepáticas, 
comprometendo o sistema de drenagem hepatica. Cursa com hepatomegalia, ascite, e 
varizes esofagicas. 
- Diagnostica-se esta condição pela determinação de queda no complemento (reducao no CD55 
e CD 59), por consumo na opsonizacao de hemácias. 
- Para tratar, utilizo medicamentoanti-complemento: eculizumab
Anemia FALCIFORME 
- A hemoglobina S tem uma característica importante, que é a tendência à polimerizacao. 
Quando há desoxigenação ou desidratação, as hemoglobinas S sofrem polimerizacao, 
alterando sua formação dentro da hemácia, o que altera a conformação da hemácia. A hemácia 
adquire formato afoiçado, passando a ser chamadas de drepanocitos. Quando da oxigenação, 
a hemoglobina S despolimeriza, perdendo a conformação “enfileirada" e a hemácia volta ao 
formato normal. O que ocorre é que essa alteração constante no formato pela polimeracao/
despolimeracao, para de acontecer apos alguns dias. 
- Fenômenos vaso-oclusivos são devidos a uma maior expressão de moléculas de adesão na 
membrana dos drepanocitos e também à lesão endotelial gerada pelo fluxo turbulento das 
hemácias afoiçadas - fluxo laminar prejudicado.
- As manifestações clínicas ocorrem normalmente após os 6 meses de vida, afinal, até essa 
idade, predomina a hemoglobina fetal. Após os 6 meses, a hemoglobina S é que “assume o 
comando”. 
TIPOS DE CRISES VASO-OCLUSIVAS
Síndrome mão-pé
Também chamada dactilite, é, usualmente, a primeira menifestacao da anemia falciforme.
Existem três lugares muito esmolares no corpo: baço, medula óssea, medula renal. Nestes 
locais, a hemoglobina desidrata e, com isso, há polimerizacao da hemoglobina S. A 
síndrome mao-pé acontece até os 2-3 anos, acomete as extremidades (aumento da taxa de 
extração de oxigênio, ossos com medulas hiperosmolares). Os ossos, nessas criancas, são 
muito porosos, pouco calcificados, possibilitando que a reação inflamatória acometa 
regiões exteriores à medula óssea, inflamando dedos. Há dor e edema. Radiografia é 
normal, pois a isquemia óssea não é visível. 
Crise óssea
É a principal crise álgica osteoarticular da anemia falciforme, a mais comum. 
Acomete pessoas com mais de 3 anos de idade, com ossos mais calcificados, que não 
permitem o extravasamento do processo inflamatório. A dor da isquemia se manifesta em 
ossos longos, porém, sem dactilite. Radiografia é normal, pois a isquemia óssea não é 
visível. 
Sequestro esplênico
Cursa com anemia grave e esplenomegalia em criança menor de 5 anos. 
Três ambientes hiperosmolares, que propiciam a polimerizacao das hemoglobinas S - 
medula ossea, medula renal e baço. Havendo intensa polimerizacao no sistema venoso 
esplênico, o fluxo sangüíneo de drenagem do baco fica prejudicado, ocasionando 
congestão sangüínea neste órgão. O fluxo esplênico lentificado, proporciona maior 
atividade de retirada das hemácias pelas células do sistema reticuloendotelial, o que gera 
anemia. O prejuízo ao fluxo sangüíneo no baço cursa com formação de "plugues 
eritrocitários” na microcirculacao esplênica, interrupção da oxigenação em porções do 
órgão, isquemia e necrose, num processo continuo que, até os 5 anos de vida, destrói todo 
o parenquima esplênico. O processo é chamado autoesplenectomia e é em virtude disso 
que é muito rara a ocorrência de esplenomegalia em crianças maiores de 5 anos*** 
Após a primeira crise de sequestro esplênico, é realizada a esplenectomia cirurgica, pois a 
mortalidade aumenta muito em crises posteriores. 
*** A esplenomegalia em crianças com anemia falciforme maiores de 5 anos apenas ocorre 
se a criança produzir hemoglobina fetal. 
Síndrome torácica 
aguda
É mais comum em hospitalizações e se mostra como infiltrado pulmonar novo associado a 
um dos sintomas: febre, tosse, dor toracica, expectoração purulenta, dispneia e/ou 
hipoxemia. O paciente com síndrome torácica aguda evolui em 36-48 horas para 
desconforto respiratório agudo. 
Essa síndrome é a principal causa de mortalidade em portadores de anemia falciforme e o 
principal gatilho para deflagrar síndrome torácica aguda é a pneumonia. Logo, se um 
paciente com anemia falciforme é atendido com suspeita de pneumonia, devera ser 
admitido para monitorização e tratamento. 
Acidente vascular 
encefálico
Em criancas, se manifesta como AVE isquemico, após vaso-oclusao. 
Nos adultos, o mais comum é haver AVE hemorrágico, provocado pela fragilização cronica 
provocada pelo fluxo turbulento das hemácias de formato alterado (drepanocitos), que 
cursa com lesão endotelial. 
- Tratamento da anemia falciforme é dividido em tratamento crônico, tratamento das crises 
e terapia transfusional:
DISFUNÇÕES CRÔNICAS
Lesão renal
O ambiente da medula renal é hiperosmolar, o que propicia a polimerizacao da 
hemoglobina S. Assim, a lesão renal é causada pela isquemia e necrose das papilas 
renais (área pouco vascularizada, que sofre com a falta de oxigenação). A lesão 
glomerular decorrente da anemia falciforme é a Glomeruloesclerose Focal e Segmentar 
(GEFS)
Lesão ossea
A medula óssea, devido à sua hiperosmolaridade, causa intensa polimerizacao da 
hemoglobina S, o que prejudica a devida oxigenação do tecido ósseo. Desenvolve-se, 
assim, osteopenia, isquemia e necrose de cabeça do fémur e osteomielite por Salmonela e 
Staphilococcus aureus
TRATAMENTO CRONICO
Prevencao
• Suplementacao com ácido fólico
• Vacinação e Penicilina (VO dos 2-3 meses até, pelo menos, os 5 anos), pois a maior 
causa de mortalidade nesse grupo é a infecção por germes encapsulados
• Atenção à febre, qualquer caso de febre requer internação!
Estímulo à 
produção de HbF
HIDROXIUREIA
Pacientes que produzem hemoglobina fetal possuem maior e melhor sobrevida, logo, o 
estimulo à produção desse tipo de hemoglobina é indicado em um grupo de pacientes:
• Tenham muitas crises álgicas ( mais do que 2-3 crises por ano)
• Prevenção secundaria de síndrome torácica aguda ou AVE
• Anemia grave sintomática
Transplante de 
medula
É indicado em Menores de 16 anos
A compatibilidade é muito menor que na população em geral e o risco de complicações 
é maior
CRISES VASO-OCLUSIVAS
Hidratacao Não é indicada hiper hidratacao!
O2 Suplementar O2 se a Saturação for menor que 92%
Analgesia Incluir opioides 
Antibioticoterapia
Utilizar beta-lactamicos se:
• Febre > 38,5
• Hipotensão
• Hb < 5
• Leucócitos > 30.000
TRATAMENTO TRANSFUSIONAL
Transfusão 
simples
A transfusão simples é indicada quando há anemia grave sintomática:
• Hb < 5,5 em crianças
• Hb < 6 no adulto 
Exsanguíneo-
transfusao 
Quadros agudos graves
• AVE
• Síndrome torácica aguda
• Priapismo
Regularmente, a fim de manter hemoglobina entre 
9-10 e HbS inferior a 30%, quando não houve 
resposta à hidroxiureia ou como prevenção 
secundaria de síndrome torácica aguda ou AVE
Beta-Talassemia 
- Na pessoa normal, 97% das hemoglobinas são HbA. 
- Na talassemia, há duas informações mutadas que a pessoa pode receber: beta zero - B0 (não 
produz beta) ou beta mais - B+ (“mais ou menos produz”). Existem três formas de heranca, 
portanto: B0-B0 (talassemia major), B+-B+ (talassemia intermedia) e B-B0 ou B-B+ (talassemia 
menor)
- Na Talassemia Major, acontece anemia gravíssima, há esplenomegalia gerada pela alta 
atividade do baco. Hipoxia renal, secreção aumentada de eritropoetina. A medula óssea, no 
entanto, é extremamente afetada pelas cadeias de globina livres na circulacao. O estímulo 
gerado pela eritropoetina à medula óssea age de maneira a provocar inflamacao naquele local, 
com edema, alterações ósseas (fascies em esquilo) e baixa estatura. A eritropoetina estimula 
também a produção de hemacias pelo tecido hepático, que sofre hipertrofia, aparecendo com 
hepatomegalia. Não há captação do ferro transportado pela transferrina na medula óssea e 
esse íon (fe) acaba por se depositar em tecidos, intoxicando o organismo, num processo 
chamado hemocromatose. 
- O tratamento inclui: Transfusão cronica, que diminui a anemia e a eritropoetina circulantes; 
Quelante do ferro; Esplenectomia; e Transplante de medula óssea.
- A talassemia intermédia tem quadro clinico parecido com o da talassemia major, porém de 
menor gravidade. Seu tratamento depende da sintomatologia apresentada. 
- Na talassemia minor, a imensa maioria dos pacientes é assintomatica. A anemia é levemente 
hipocromica, mas muito microcítica:VCM muito baixo (<75). 
- Diferencia-se da anemia ferropriva, porque na talassemia menor o RDW (índice de anisocitose) 
é normal e, alem disso, a cinética do ferro é normal. 
- Não necessita de tratamento, por ser assintomatica, mas necessita de aconselhamento 
genético, pois, o descendente de duas pessoas com talassemia minor, pode apresentar 
talassemia major. 
Talassemia Major
B0-B0
Não produz beta, não formando hemoglobina A. 
Forma-se hemoglobina fetal, em compensação, HbF.
No entanto, muitas cadeias alfa livres ficam circulando e essa 
globina livre é extremamente toxica aos tecidos. 
Talassemia Intermédia 
B+/B+
Talassemia Minor 
Tem um B normal
B/B0 ou B/B+