Tutoria Transtorno bipolar

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1 Lara Mendonça P6 FITS 
Tutoria 01 MT1 
Calma Betty... 
1. COMPREENDER O TRANSTORNO 
BIPOLAR (DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO 
E TRATAMENTO); 
O transtorno bipolar (TB) é umas das 10 principais 
causas de incapacidade em todo o mundo. Além 
disso, essa população tem alto risco de morte por 
suicídio e baixa expectativa de vida quando 
comparada à população geral. Esse transtorno 
caracteriza-se pela presença de episódios 
depressivos e maníacos, que, na maioria das 
vezes, podem iniciar antes dos 25 anos de idade. 
Apesar da gravidade do transtorno, o tempo até 
receber o diagnóstico clínico adequado é, muitas 
vezes, prolongado para uma parcela grande dos 
indivíduos, que, se não tratados adequadamente, 
podem apresentar quadros mais severos, com 
prejuízos cognitivos e sociais e maior 
refratariedade ao tratamento. 
De acordo com a Organização Mundial da Saúde 
(OMS), o TB está entre as 10 principais causas de 
anos de vida ajustados por incapacidade em 
adultos jovens. Pessoas com esse transtorno têm, 
aproximadamente, 20 a 30 vezes mais 
probabilidade de morrer por suicídio quando 
comparadas à população geral. Na verdade, o TB 
pode responder por um quarto de todos os 
suicídios. Além disso, foi relatado que a 
expectativa de vida diminui em nove anos para 
esses pacientes, em virtude não só do suicídio, mas 
também por um aumento na taxa de mortalidade 
relacionada a doenças cardiovasculares. Sabe-
se, ainda, que há um atraso médio de 10 anos 
entre o aparecimento dos primeiros sintomas e o 
diagnóstico formal, e que apenas 20% dos 
pacientes que estão vivenciando um episódio 
depressivo bipolar são diagnosticados 
corretamente no primeiro ano em que buscam 
tratamento.3 
 
Um estudo prospectivo demonstrou que durante 
aproximadamente metade do tempo os 
pacientes se apresentavam sintomáticos (TB tipo I: 
46,6%; TB tipo II: 55,8%), sendo que os sintomas 
depressivos tiveram grande predominância sobre 
os de mania ou hipomania (a razão foi de 3:1 e de 
37:1, respectivamente, para o TB tipo I e o TB tipo 
II).4 O curso longitudinal do transtorno é 
heterogêneo, mas, em média, o risco de 
recorrência aumenta com o número de episódios 
anteriores, e uma parcela dos pacientes 
apresenta trajetória perniciosa associada a 
prejuízo neurocognitivo e refratariedade ao 
tratamento. Além disso, o número de episódios 
está associado a diminuição do limiar para o 
desenvolvimento de novos episódios e risco 
aumentado de demência em longo prazo. O 
curso progressivo da doença em pa-cientes com 
episódios múltiplos é chamado de progressão 
clínica, cuja base biológica é definida como 
neuroprogressão. 
Diagnóstico 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I 
O TB tipo I é caracterizado pela presença de pelo 
menos um episódio maníaco ao longo da vida. 
Cabe destacar que esse episódio pode ter sido ou 
não acompanhado por um episódio depressivo 
ao longo da vida. 
 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II 
O TB tipo II é confirmado quando há a presença 
de pelo menos um episódio hipomaníaco e um 
episódio depressivo ao longo da vida. 
DSM-5: Os critérios para transtorno bipolar 
tipo I representam o entendimento 
moderno do transtorno maníaco-
depressivo clássico, ou psicose afetiva, 
descrito no século XIX. Diferem da 
descrição clássica somente no que se 
refere ao fato de não haver exigência de 
psicose ou de experiência na vida de um 
episódio depressivo maior. No entanto, a 
vasta maioria dos indivíduos cujos sintomas 
atendem aos critérios para um episódio 
maníaco também tem episódios 
depressivos maiores durante o curso de 
suas vidas. 
 
 
2 Lara Mendonça P6 FITS 
 
TRANSTORNO CICLOTÍMICO 
O transtorno ciclotímico é caracterizado por 
cronicidade e oscilações do humor. O diagnóstico 
é realizado quando, por um período de pelo 
menos dois anos (um ano para crianças e 
adolescentes), o sujeito apresenta vários períodos 
de sintomas hipomaníacos e depressivos, sem 
jamais atender a todos os critérios para um 
episódio de mania, hipomania ou depressão 
maior. 
Muitas substâncias de abuso, alguns 
medicamentos prescritos e várias condições 
médicas podem estar associados a um fenômeno 
semelhante ao episódio maníaco. Esse fato é 
reconhecido nos diagnósticos de transtorno 
bipolar e transtorno relacionado induzido por 
substância/ medicamento e transtorno bipolar e 
transtorno relacionado devido a outra condição 
médica. O reconhecimento de que muitos 
indivíduos, especialmente crianças e, em menor 
grau, adolescentes, vivenciam fenômenos 
semelhantes ao transtorno bipolar que não 
atendem aos critérios para transtorno bipolar tipo 
I, transtorno bipolar tipo II ou transtorno ciclotímico 
reflete-se na disponibilidade da categoria outro 
transtorno bipolar e transtorno relacionado 
especificado. De fato, critérios específicos para 
um transtorno que envolva hipomania de curta 
duração são parte da Seção III, na esperança de 
estimular mais estudos desse transtorno. 
 
 
Critério diagnóstico DSM-5 
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é 
necessário o preenchimento dos critérios a seguir 
para um episódio maníaco. O episódio maníaco 
pode ter sido antecedido ou seguido por 
episódios hipomaníacos ou depressivos maiores. 
Episódio Maníaco 
A. Um período distinto de humor anormal e 
persistentemente elevado, expansivo ou irritável e 
aumento anormal e persistente da atividade 
dirigida a objetivos ou da energia, com duração 
mínima de uma semana e presente na maior parte 
do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, 
se a hospitalização se fizer necessária). 
B. Durante o período de perturbação do humor e 
aumento da energia ou atividade, três (ou mais) 
dos seguintes sintomas (quatro se o humor é 
apenas irritável) estão presentes em grau 
significativo e representam uma mudança notável 
do comportamento habitual: 
1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-
se descansado com apenas três horas de sono). 
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para 
continuar falando. 
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que 
os pensamentos estão acelerados. 
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito 
facilmente por estímulos externos insignificantes ou 
irrelevantes), conforme relatado ou observado. 
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja 
socialmente, no trabalho ou escola, seja 
sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., 
atividade sem propósito não dirigida a objetivos). 
7. Envolvimento excessivo em atividades com 
elevado potencial para consequências dolorosas 
(p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de 
compras, indiscrições sexuais ou investimentos 
financeiros insensatos). 
C. A perturbação do humor é suficientemente 
grave a ponto de causar prejuízo acentuado no 
funcionamento social ou profissional ou para 
necessitar de hospitalização a fim de prevenir 
dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem 
características psicóticas. 
DSM-5: O transtorno bipolar tipo II, que 
requer um ou mais episódios 
depressivos maiores e pelo menos um 
episódio hipomaníaco durante o curso 
da vida, não é mais considerado uma 
condição “mais leve” que o transtorno 
bipolar tipo I, em grande parte em 
razão da quantidade de tempo que 
pessoas com essa condição passam 
em depressão e pelo fato de a 
instabilidade do humor vivenciada ser 
tipicamente acompanhada de prejuízo 
grave no funcionamento profissional e 
social 
 
3 Lara Mendonça P6 FITS 
D. O episódio não é atribuível aos efeitos 
fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de 
abuso, medicamento, outro tratamento) ou a 
outra condição médica. Nota: Um episódio 
maníaco completo que surge durante tratamento 
antidepressivo (p. ex., medicamento, 
eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um 
nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico 
desse tratamento, é evidência suficiente para um 
episódiomaníaco e, portanto, para um 
diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. 
Nota: Os Critérios A-D representam um episódio 
maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na 
vida é necessário para o diagnóstico de transtorno 
bipolar tipo I. 
Episódio Hipomaníaco 
A. Um período distinto de humor anormal e 
persistentemente elevado, expansivo ou irritável e 
aumento anormal e persistente da atividade ou 
energia, com duração mínima de quatro dias 
consecutivos e presente na maior parte do dia, 
quase todos os dias. 
B. Durante o período de perturbação do humor e 
aumento de energia e atividade, três (ou mais) 
dos seguintes sintomas (quatro se o humor é 
apenas irritável) persistem, representam uma 
mudança notável em relação ao 
comportamento habitual e estão presentes em 
grau significativo: 
1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-
se descansado com apenas três horas de sono). 
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para 
continuar falando. 
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que 
os pensamentos estão acelerados. 
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito 
facilmente por estímulos externos insignificantes ou 
irrelevantes), conforme relatado ou observado. 
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja 
socialmente, no trabalho ou escola, seja 
sexualmente) ou agitação psicomotora. 
7. Envolvimento excessivo em atividades com 
elevado potencial para consequências dolorosas 
(p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de 
compras, indiscrições sexuais ou investimentos 
financeiros insensatos). C. O episódio está 
associado a uma mudança clara no 
funcionamento que não é característica do 
indivíduo quando assintomático. 
D. A perturbação do humor e a mudança no 
funcionamento são observáveis por outras 
pessoas. 
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto 
de causar prejuízo acentuado no funcionamento 
social ou profissional ou para necessitar de 
hospitalização. Existindo características psicóticas, 
por definição, o episódio é maníaco. 
F. O episódio não é atribuível aos efeitos 
fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de 
abuso, medicamento, outro tratamento). 
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que 
surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., 
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que 
persiste em um nível de sinais e sintomas além do 
efeito fisiológico desse tratamento, é evidência 
suficiente para um diagnóstico de episódio 
hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela 
para que 1 ou 2 sintomas (principalmente 
aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação 
após uso de antidepressivo) não sejam 
considerados suficientes para o diagnóstico de 
episódio hipomaníaco nem necessariamente 
indicativos de uma diátese bipolar. 
Nota: Os Critérios A-F representam um episódio 
hipomaníaco. Esses episódios são comuns no 
transtorno bipolar tipo I, embora não necessários 
para o diagnóstico desse transtorno. 
Tratamento 
Uma das principais diretrizes para tratamento 
farmacológico do TB chama-se Canadian 
Network for Mood and Anxiety Treatments 
(CANMAT). O CANMAT divide as medicações em 
quatro linhas, baseando-se no nível de evidência 
dos estudos. O nível 1 consiste em metanálises 
com pequeno intervalo de confiança ou estudos 
duplos-cegos replicados e ensaio clínico 
randomizado, que inclui placebo ou comparação 
de controle ativo (n ≥ 30 em cada braço de 
tratamento ativo). O nível 2 refere-se a metanálises 
com grande intervalo de confiança ou um ensaio 
clínico randomizado duplo-cego controlado com 
placebo ou condição de comparação de 
controle ativo (n ≥ 30 em cada braço de 
 
4 Lara Mendonça P6 FITS 
tratamento ativo). O nível 3 envolve, pelo menos, 
um ensaio clínico randomizado duplo-cego 
controlado com placebo ou condição de 
comparação de controle ativo (n = 10-29 em 
cada braço de tratamento ativo) ou dados 
administrativos do sistema de saúde. Por fim, o 
nível 4 refere-se a ensaios clínicos não controlados, 
relatos de caso e opinião de especialistas. 
 
Durante a primeira avaliação, o clínico deve 
identificar em qual fase da doença o paciente se 
encontra para, a partir disso, decidir qual a melhor 
medicação. Além disso, nessa etapa, deve-se 
considerar os exames complementares do 
paciente: 
 
Para a escolha do fármaco para o tratamento do 
episódio depressivo, primeiramente, o médico 
deve revisar os princípios gerais do manejo dos 
sintomas depressivos. 
AVALIAR: 
•Comportamentos de risco (risco de suicídio, em 
especial a presença de características mistas, 
agitação psicomotora e heteroagressividade). 
•Grau de insight. 
•Capacidade de aderir ao tratamento. 
•Suporte psicossocial. 
•Uso de nicotina, cafeína, álcool e outras 
substâncias de abuso (os pacientes devem ser 
estimulados a limitá-lo). 
•Reinício de medicamentos se sua 
descontinuação recente coincidir com uma 
recaída depressiva. 
 
REVISAR STATUS DE MEDICAÇÃO: 
•Níveis séricos 
•Adesão ao tratamento. 
REVISAR SINTOMAS SECUNDÁRIOS: 
•Medicamentos em uso. 
•Comorbidades psiquiátricas. 
•Uso de substâncias. 
•Outras condições médicas. 
 
 
 
 
 
5 Lara Mendonça P6 FITS 
 
 
 
Caso o paciente apresente um quadro com 
sintomas maníacos, o clínico deve avaliar os 
seguintes tópicos antes da administração de um 
fármaco. 
AVALIAR: 
•Comportamentos de risco (risco de suicídio, em 
especial a presença de características mistas, 
agitação psicomotora e heteroagressividade). 
•Grau de insight. 
•Capacidade de aderir ao tratamento. 
•Suporte psicossocial. 
 
 
REVISAR STATUS DE MEDICAÇÃO: 
•Níveis séricos. 
•Adesão ao tratamento. 
•Antidepressivos e estimulantes devem ser 
descontinuados. 
REVISAR SINTOMAS SECUNDÁRIOS: 
•Medicamentos em uso. 
•Comorbidades psiquiátricas. 
•Uso de substâncias. 
•Outras condições médicas. 
 
 
 
6 Lara Mendonça P6 FITS 
 
2. COMPREENDER A ANAMNESE E O 
EXAME PSIQUIÁTRICO; 
A entrevista médica psiquiátrica se reveste de 
algumas características distintas, especiais e 
singulares, comparada ao exame clínico não 
psiquiátrico. Isso se deve à própria natureza do 
fato e do sofrimento mental e, pelas 
peculiaridades do exame, o psiquiatra tem sido 
descrito como um especialista em relações 
interpessoais. 
O psiquiatra exercerá uma atitude de 
compreensão empática (o sofrer com o paciente) 
para que seja possível a real identificação do 
fenômeno psicopatológico. Essa prática encerra o 
princípio básico da psicopatologia 
fenomenológica, que propicia ao médico 
observar o fe-nômeno mental buscando ao 
máximo apreendê-lo e o mais plenamente 
descrevê-lo. 
Durante todo o tempo do exame, o psiquiatra 
buscará informações detalhadas, claras, 
confiáveis e passíveis de descrição em termos 
psicopatológicos. A boa identificação do 
fenômeno mental é que ensejará a possibilidade 
de sumarizá-lo em sua conceituação maior, o 
diagnóstico clínico. 
Além da observação e da descrição 
fenomenológica, de maneira muito ampla, a 
entrevista psiquiátrica tem finalidades para além 
das diagnósticas. Desde seu início, abriga uma 
atitude terapêutica, estabelecendo-se, logo ao 
primeiro encontro, as bases nas quais será 
edificado o vínculo entre profissional e paciente. 
A habilidade para se empreender uma entrevista 
eficiente dependerá, em grande grau, da 
aprendizagem e do treinamento das técnicas de 
comunicação médica, em comparação a um 
“talento” inato do entrevistador. Isso não significa, 
entretanto, que o temperamento e as 
características de personalidade do profissional 
não sejam importantes – eles têm forte influência 
no “estilo” da entrevista. 
ENTREVISTA INICIAL 
O primeiro encontro entre o médico e o seu 
paciente é, provavelmente, o momento mais 
significativo para todo o desenvolvimento do 
processo diagnóstico/terapêutico, bem como 
para o estabelecimento de uma boarelação de 
confiança. 
Habitualmente, a primeira consulta é extensa e 
requer que o profissional esteja atento aos mínimos 
detalhes. Todas as informações disponibilizadas 
podem conter valor diagnóstico e, portanto, 
devem ser levadas em consideração. 
Da perspectiva do médico, as primeiras 
impressões percebidas sobre o paciente – às 
vezes, aquelas que ocorrem ainda na sala de 
espera – já podem suscitar ideias sobre o quadro 
mental e terão importância na condução da 
entrevista. 
De forma semelhante, o contato inicial do 
paciente com seu médico costuma ter 
significativo efeito em seus pensamentos, 
sentimentos e comportamentos durante o exame. 
Se o médico aparenta afabilidade, acolhimento e 
atitudes confiáveis, as tensões iniciais serão 
minimizadas. Em contrapartida, se o entrevistador 
demonstra postura mais rígida, muito séria/sisuda, 
pouco acolhedora, o entrevistado pode assumir 
atitude mais defensiva e sentir dificuldade para 
expressar sua condição mental. 
Uma entrevista psiquiátrica costuma assemelhar-
se mais a uma “conversa” do que a um 
interrogatório médico stricto sensu. Entrevistadores 
mais experientes podem desenvolver a 
capacidade de conduzir uma avaliação de 
forma leve e natural, obtendo informações 
relevantes e confiáveis ao utilizar suas técnicas de 
forma sutil e discreta, embora seguindo os 
princípios básicos para a identificação da 
psicopatologia. 
Tem sido descrito que “a habilidade do 
entrevistador se revela pelas perguntas que 
formula, por aquelas que evita formular e pela 
decisão de como e quando falar ou apenas 
calar”. 
 
 
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Apesar de não ficar evidente para o paciente, o 
psiquiatra deve ter em mente um roteiro para a 
condução da entrevista. Se não o fizer, correrá o 
risco de não investigar questões relevantes e não 
conseguir obter as informações necessárias no 
tempo disponível. 
Esse roteiro semiestruturado divide a entrevista 
psiquiátrica, didaticamente, em três fases 
principais: a) fase de abertura; b) corpo da 
entrevista; e c) fase de fechamento. 
Fase de abertura 
Os primeiros minutos da entrevista (5 a 10 minutos) 
têm significativa influência sobre todo o seu 
andamento. Recomenda-se iniciar com o 
cumprimento habitual, seguindo-se de uma breve 
apresentação do médico. Em algumas situações, 
pode ser necessário fazer um resumo, 
esclarecendo sobre o motivo da 
entrevista/consulta, como em uma interconsulta 
ou perícia judicial. 
É adequado que a primeira pergunta seja 
abrangente, permitindo ao paciente falar 
livremente sobre seus problemas por alguns 
minutos. Nesse momento, as primeiras hipóteses 
diagnósticas já poderão surgir para o médico, o 
que implica certo direcionamento de seu 
raciocínio clínico. Esses momentos iniciais 
determinarão conforto e sensação de 
tranquilidade, que já poderão atenuar o 
sofrimento do paciente, além de instituir um bom 
vínculo com o profissional. 
Corpo da entrevista 
O corpo da entrevista, em geral, tem duração 
média de 30-40 minutos. Nessa fase, são coletados 
os dados necessários para compor a história 
clínica, podendo ser direcionada de acordo com 
o contexto da avaliação (emergência 
psiquiátrica, interconsulta, consulta ambulatorial, 
evolução em serviço de internamento, perícia 
judicial). 
O médico lançará mão de diferentes habilidades 
técnicas como um guia para essa fase da 
entrevista, permitindo a obtenção de informações 
confiáveis, válidas e úteis. 
Ao mesmo tempo em que “conversa” com seu 
paciente, o entrevistador observa seus 
comportamentos e reações emocionais, estando 
atento ao que é dito, como é dito e o que parece 
estar sendo evitado de ser dito. Nessa fase, o 
profissional manterá sua atenção muito mais 
focada no paciente do que no registro/anotação 
de dados – poderá escrevê-los ou digitá-los, 
porém, a sugestão é que o faça de maneira 
resumida, como -tópicos para anotações mais 
detalhadas a posteriori. Isso o deixará livre para a 
manutenção do exame atento, que permitirá a 
identificação do quadro clínico do paciente e seu 
sofrimento mental. 
Fase de fechamento (finalização) 
Nos 5 a 10 minutos finais da entrevista, é 
importante que o médico assuma uma postura 
mais didática, oferecendo feedback de suas 
impressões sobre os sintomas descritos, as 
hipóteses diagnósticas e as opções terapêuticas 
para o paciente. 
Quando indicado o uso de algum medicamento, 
torna-se imprescindível esclarecer os efeitos 
esperados, o tempo para resposta, possíveis 
efeitos colaterais e como proceder, caso eles se 
manifestem. Diante de indivíduos com significativo 
comprometimento cognitivo ou do juízo crítico, é 
adequado transmitir as informações para um 
terceiro (familiar, responsável legal, equipe de 
enfermagem em serviços hospitalares ou de casas 
de moradia coletiva do tipo “pensão protegida”). 
Entrevistas posteriores 
Os encontros subsequentes seguem moldes 
semelhantes aos da entrevista inicial, objetivando 
o aprofundamento da investigação diagnóstica, 
a verificação dos resultados de exames 
complementares, o acompanhamento da 
evolução das manifestações psicopatológicas, 
assim como o monitoramento da adesão e a 
resposta às estratégias terapêuticas 
implementadas. 
A depender do contexto e da necessidade, o 
intervalo entre as consultas pode variar de uma 
vez por mês, em casos leves ou moderados de 
seguimento ambulatorial, até duas ou três vezes 
por semana, quando existem sintomas graves 
(ideação suicida, agressividade, psicose) ou 
durante internamento. 
Uma particularidade na psiquiatria é que, não 
raramente, os pacientes seguem em tratamento 
com o mesmo profissional ao longo de anos e até 
décadas, criando uma relação de confiança e 
 
8 Lara Mendonça P6 FITS 
intimidade, às vezes mais sólida do que aquelas 
que expressa com amigos e familiares. 
3. DIFERENCIAR OS TIPOS DE DEPRESSÃO 
(DSM-5); 
Diferentemente do DSM-IV, este capítulo 
“Transtornos Depressivos” foi separado do capítulo 
anterior “Transtornos Bipolares e Transtornos 
Relacionados”. A característica comum desses 
transtornos é a presença de humor triste, vazio ou 
irritável, acompanhado de alterações somáticas e 
cognitivas que afetam significativamente a 
capacidade de funcionamento do indivíduo. O 
que difere entre eles são os aspectos de duração, 
momento ou etiologia presumida. 
O transtorno depressivo maior representa a 
condição clássica desse grupo de transtornos. Ele 
é caracterizado por episódios distintos de pelo 
menos duas semanas de duração (embora a 
maioria dos episódios dure um tempo 
consideravelmente maior) envolvendo alterações 
nítidas no afeto, na cognição e em funções 
neurovegetativas, e remissões interepisódicas. O 
diagnóstico baseado em um único episódio é 
possível, embora o transtorno seja recorrente na 
maioria dos casos. Atenção especial é dada à 
diferenciação da tristeza e do luto normais em 
relação a um episódio depressivo maior. O luto 
pode induzir grande sofrimento, mas não costuma 
provocar um episódio de transtorno depressivo 
maior. Quando ocorrem em conjunto, os sintomas 
depressivos e o prejuízo funcional tendem a ser 
mais graves, e o prognóstico é pior comparado 
com o luto que não é acompanhado de 
transtorno depressivo maior. A depressão 
relacionada ao luto tende a ocorrer em pessoas 
com outras vulnerabilidades a transtornos 
depressivos, e a recuperação pode ser facilitada 
pelo tratamento com antidepressivos. Uma forma 
mais crônica de depressão, o transtorno 
depressivo persistente (distimia), pode ser 
diagnosticada quando a perturbação do humor 
continua por pelo menos dois anos em adultos e 
um ano em crianças. Esse diagnóstico, novo no 
DSM-5, inclui as categorias diagnósticas do DSM-IV 
de transtorno depressivo maior crônico e distimia. 
Após cuidadoso exame científico das evidências, 
o transtorno disfórico pré-menstrual foideslocado 
de um apêndice do DSM-IV (“Conjunto de 
Critérios e Eixos Propostos para Estudos 
Adicionais”) para a Seção II do DSM-5. Quase 20 
anos de pesquisa adicional sobre essa condição 
confirmaram uma forma de transtorno depressivo 
específico e responsivo a tratamento que inicia 
em algum momento após a ovulação e remite 
poucos dias após a menstruação, causando 
impacto significativo no funcionamento. Muitos 
substâncias de abuso, alguns medicamentos e 
diversas condições médicas podem estar 
associados a fenômenos semelhantes à 
depressão. Esse fato é reconhecido nos 
diagnósticos de transtorno depressivo induzido por 
substância/medicamento e de transtorno 
depressivo devido a outra condição médica. 
Transtorno depressivo maior 
Critérios diagnósticos 
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas 
estiveram presentes durante o mesmo 
período de duas semanas e representam 
uma mudança em relação ao 
funcionamento anterior; pelo menos um 
dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) 
perda de interesse ou prazer. 
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase 
todos os dias, conforme indicado por relato 
subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem 
esperança) ou por observação feita por outras 
pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em 
crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.) 
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer 
em todas ou quase todas as atividades na maior 
parte do dia, quase todos os dias (indicada por 
relato subjetivo ou observação feita por outras 
pessoas). 
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar 
fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 
5% do peso corporal em um mês), ou redução ou 
aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: 
Em crianças, considerar o insucesso em obter o 
ganho de peso esperado.) 
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias. 
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os 
dias (observáveis por outras pessoas, não 
meramente sensações subjetivas de inquietação 
ou de estar mais lento). 
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os 
dias. 
 
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7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva 
ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase 
todos os dias (não meramente autorrecriminação 
ou culpa por estar doente). 
8. Capacidade diminuída para pensar ou se 
concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por 
relato subjetivo ou observação feita por outras 
pessoas). 
9. Pensamentos recorrentes de morte (não 
somente medo de morrer), ideação suicida 
recorrente sem um plano específico, uma 
tentativa de suicídio ou plano específico para 
cometer suicídio. 
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social, 
profissional ou em outras áreas importantes da 
vida do indivíduo. 
C. O episódio não é atribuível aos efeitos 
fisiológicos de uma substância ou a outra 
condição médica. 
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio 
depressivo maior. 
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., 
luto, ruína financeira, perdas por um desastre 
natural, uma doença médica grave ou 
incapacidade) podem incluir os sentimentos de 
tristeza intensos, ruminação acerca da perda, 
insônia, falta de apetite e perda de peso 
observados no Critério A, que podem se 
assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais 
sintomas possam ser entendidos ou considerados 
apropriados à perda, a presença de um episódio 
depressivo maior, além da resposta normal a uma 
perda significativa, também deve ser 
cuidadosamente considerada. Essa decisão 
requer inevitavelmente o exercício do julgamento 
clínico baseado na história do indivíduo e nas 
normas culturais para a expressão de sofrimento 
no contexto de uma perda. 
 D. A ocorrência do episódio depressivo maior não 
é mais bem explicada por transtorno 
esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno 
esquizofreniforme, transtorno delirante, outro 
transtorno do espectro da esquizofrenia e outro 
transtorno psicótico especificado ou transtorno da 
esquizofrenia e outro transtorno psicótico não 
especificado. 
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um 
episódio hipomaníaco. Nota: Essa exclusão não se 
aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou 
do tipo hipomaníaco são induzidos por substância 
ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra 
condição médica. 
Transtorno depressivo persistente (Distimia) 
Critérios diagnósticos 
Este transtorno representa uma consolidação do 
transtorno depressivo maior crônico e do 
transtorno distímico definidos no DSM-IV. 
 A. Humor deprimido na maior parte do dia, na 
maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou 
por observação feita por outras pessoas, pelo 
período mínimo de dois anos. 
Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode 
ser irritável, com duração mínima de um ano. 
 B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou 
mais) das seguintes características: 
 1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso. 
 2. Insônia ou hipersonia. 
 3. Baixa energia ou fadiga. 
 4. Baixa autoestima. 
 5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar 
decisões. 
 6. Sentimentos de desesperança. 
 C. Durante o período de dois anos (um ano para 
crianças ou adolescentes) de perturbação, o 
indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos 
Critérios A e B por mais de dois meses. 
 D. Os critérios para um transtorno depressivo maior 
podem estar continuamente presentes por dois 
anos. 
 E. Jamais houve um episódio maníaco ou um 
episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os 
critérios para transtorno ciclotímico. 
 F. A perturbação não é mais bem explicada por 
um transtorno esquizoafetivo persistente, 
esquizofrenia, transtorno delirante, outro transtorno 
do espectro da esquizofrenia e outro transtorno 
psicótico especificado ou transtorno do espectro 
 
10 Lara Mendonça P6 FITS 
da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não 
especificado. 
 G. Os sintomas não se devem aos efeitos 
fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de 
abuso, medicamento) ou a outra condição 
médica (p. ex., hipotireoidismo). 
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social, 
profissional ou em outras áreas importantes da 
vida do indivíduo. 
Nota: Como os critérios para um episódio 
depressivo maior incluem quatro sintomas que 
estão ausentes da lista de sintomas para 
transtorno depressivo persistente (distimia), um 
número muito limitado de 
indivíduos terá sintomas depressivos que 
persistiram por mais de dois anos, mas não irá 
satisfazer os 
critérios para transtorno depressivo persistente. 
Caso tenham sido satisfeitos todos os critérios para 
um episódio depressivo maior em algum momento 
durante o episódio atual da doença, tais 
indivíduos 
devem receber diagnóstico de transtorno 
depressivo maior. De forma alternativa, um 
diagnóstico de 
outro transtorno depressivo especificado ou 
transtorno depressivo não especificado é 
justificado. 
Especificar se: 
Com sintomas ansiosos:(p. 184) 
Com características mistas:(p. 184-185) 
Com características melancólicas:(p. 185) 
Com características atípicas:(p. 185-186) 
Com características psicóticas congruentes com o 
humor:(p. 186) 
Com características psicóticas incongruentes com 
o humor:(p. 186) 
Com início no periparto:(p. 186-187) 
Especificar se: 
Em remissão parcial:(p. 188) 
Em remissão completa:(p. 188) 
Especificar se: 
Início precoce: Se o início ocorre antes dos 21 anos 
de idade. 
Início tardio: Se o início ocorre aos 21 anos ou mais. 
Especificar se (para os dois anos mais recentes de 
transtorno depressivo persistente): 
Com síndrome distímica pura: Não foram 
satisfeitos todos os critérios para um episódio 
depressivo maior pelo menos nos dois anos 
precedentes. 
Com episódio depressivo maior persistente: Foram 
satisfeitos todos os critérios para um episódio 
depressivo maior duranteo período precedente 
de dois anos. 
Com episódios depressivos maiores intermitentes, 
com episódio atual: São satisfeitos 
atualmente todos os critérios para um episódio 
depressivo maior, mas houve períodos de pelo 
menos oito semanas pelo menos nos dois anos 
precedentes com sintomas abaixo do limiar para 
um episódio depressivo maior completo. 
Com episódios depressivos maiores intermitentes, 
sem episódio atual: Não são satisfeitos 
atualmente todos os critérios para um episódio 
depressivo maior, mas houve um ou mais episódios 
depressivos maiores pelo menos nos dois anos 
precedentes. 
Especificar a gravidade atual: 
Leve (p. 188) 
Moderada (p. 188) 
Grave (p. 188) 
Transtorno disfórico pré-menstrual 
Critérios diagnósticos 
A. Na maioria dos ciclos menstruais, pelo 
menos cinco sintomas devem estar 
presentes na semana final antes do início 
da menstruação, começar a melhorar 
poucos dias depois do início da 
 
11 Lara Mendonça P6 FITS 
menstruação e tornar-se mínimos ou 
ausentes na semana pós-menstrual. 
B. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve estar 
presente: 
1. Labilidade afetiva acentuada (p. ex., 
mudanças de humor; sentir-se repentinamente 
triste ou chorosa ou sensibilidade aumentada à 
rejeição). 
2. Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento 
nos conflitos interpessoais. 
3. Humor deprimido acentuado, sentimentos de 
desesperança ou pensamentos 
autodepreciativos. 
4. Ansiedade acentuada, tensão e/ou 
sentimentos de estar nervosa ou no limite. 
C. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve 
adicionalmente estar presente para atingir um 
total de cinco sintomas quando combinados com 
os sintomas do Critério B. 
1. Interesse diminuído pelas atividades habituais 
(p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos). 
2. Sentimento subjetivo de dificuldade em se 
concentrar. 
3. Letargia, fadiga fácil ou falta de energia 
acentuada. 
4. Alteração acentuada do apetite; comer em 
demasia; ou avidez por alimentos específicos. 
5. Hipersonia ou insônia. 
6. Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle. 
7. Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço 
das mamas, dor articular ou muscular, sensação 
de “inchaço” ou ganho de peso. 
Nota: Os sintomas nos Critérios A-C devem ser 
satisfeitos para a maioria dos ciclos menstruais que 
ocorreram no ano precedente. 
D. Os sintomas estão associados a sofrimento 
clinicamente significativo ou a interferência no 
trabalho, na escola, em atividades sociais 
habituais ou relações com outras pessoas (p. ex., 
esquiva de atividades sociais; diminuição da 
produtividade e eficiência no trabalho, na escola 
ou em casa). 
E. A perturbação não é meramente uma 
exacerbação dos sintomas de outro transtorno, 
como transtorno depressivo maior, transtorno de 
pânico, transtorno depressivo persistente (distimia) 
ou um transtorno da personalidade (embora 
possa ser concomitante a qualquer um desses 
transtornos). 
F. O Critério A deve ser confirmado por avaliações 
prospectivas diárias durante pelo menos dois 
ciclos sintomáticos. (Nota: O diagnóstico pode ser 
feito provisoriamente antes dessa confirmação.) 
G. Os sintomas não são consequência dos efeitos 
fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de 
abuso, medicamento, outro tratamento) ou de 
outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo). 
Transtorno depressivo induzido por 
substância/medicamento 
Diagnóstico diferencial 
A. Uma perturbação proeminente e persistente do 
humor que predomina no quadro clínico, 
caracterizada por humor depressivo ou 
diminuição acentuada de interesse ou prazer em 
todas ou quase todas as atividades. 
 B. Existem evidências, a partir da história, do 
exame físico ou de achados laboratoriais, de (1) e 
(2): 
 1. Os sintomas no Critério A desenvolveram-se 
durante ou logo após intoxicação ou abstinência 
de substância ou após exposição a 
medicamento. 
 2. A substância/medicamento envolvida é capaz 
de produzir os sintomas no Critério A. 
 C. A perturbação não é mais bem explicada por 
um transtorno depressivo não induzido por 
substância/medicamento. Tais evidências de um 
transtorno depressivo independente podem 
incluir: 
Os sintomas precedem o início do uso da 
substância/medicamento; os sintomas persistem 
por um período substancial (p. ex., cerca de um 
mês) após a cessação da abstinência aguda ou 
intoxicação grave; ou existem outras evidências 
sugerindo a existência de um transtorno 
depressivo independente, não induzido por 
substância/medicamento (p. ex., história de 
 
12 Lara Mendonça P6 FITS 
episódios recorrentes não relacionados a 
substância/medicamento). 
 D. A perturbação não ocorre exclusivamente 
durante o curso de delirium. 
 E. A perturbação causa sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social, 
profissional ou em outras áreas importantes da 
vida do indivíduo. 
Transtorno depressivo devido a outra condição 
médica 
Critérios diagnósticos 
A. Um período proeminente e persistente de 
humor deprimido ou de diminuição acentuada de 
interesse ou prazer em todas ou quase todas as 
atividades que predomina no quadro clínico. 
 B. Existem evidências, a partir da história, do 
exame físico ou de achados laboratoriais, de que 
a perturbação é consequência fisiopatológica 
direta de outra condição médica. 
 C. A perturbação não é mais bem explicada por 
outro transtorno mental (p. ex., transtorno de 
adaptação com humor depressivo em resposta 
ao estresse de ter uma condição médica grave). 
 D. A perturbação não ocorre exclusivamente 
durante o curso de delirium. 
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social, 
profissional ou em outras áreas importantes da 
vida do indivíduo.